Початок лікування

У пацієнтки, Sertralin обрано як терапію. Добова доза збільшується відповідно до режиму, позначеного в тесті: Пацієнтку інформують, що на початку можуть виникнути нудота, діарея, головні болі та порушення сну.

2-й повторний огляд через один місяць

На Sertralin 100 mg щоденно пацієнтка повідомляє про незначне покращення настрою. Замість того, щоб їсти тільки ввечері, вона знову снідає й вечеряє. Раніше наявне бажання померти зникло. Гастроінтестинальні скарги з першого тижня лікування повністю зникли. Однак її енергія залишається зниженою. Зазвичай вона може виконувати домашні справи лише пізнього пополудня або ввечері. Тому, Sertralin збільшують до 200 mg щоденно, і призначено ще один повторний огляд через місяць.

3-й повторний огляд ще через місяць

Незважаючи на підвищення дози, її настрій залишається пригніченим. Вона помічає зниження маси тіла; її щоденна функціональність приблизно так само порушена, як на попередньому прийомі. Тому медикаментозну терапію змінюють на Bupropion змінено. Обговорювані можливі побічні ефекти включають інсомнію, збудження, сухість у роті та головні болі. Ремісія має оцінюватися приблизно через 8–12 тижнів. Питання Пацієнтка приймає вже близько десяти тижнів Bupropion Вона не відчуває істотного покращення депресивних симптомів. Як ви діятимете далі?

Покращення, але з небажаними побічними ефектами

Для лікування пацієнтка спочатку отримує Fluoxetin 20 mg один раз на добу. Через чотири тижні перевіряють ефект. Оскільки депресивні симптоми недостатньо зменшились, дозу збільшують до 40 mg один раз на добу. Через деякий час пацієнтка не має депресивних симптомів, але скаржиться на зниження лібідо. Потім прийом під контролем лікаря змінюють на 40 mg через день. На наступному огляді пацієнтка повідомляє, що задоволена цим режимом дозування.

Гіпотиреоз з гострими суїцидальними думками

В іншому сценарії 42-річна пацієнтка повідомляє, що, окрім депресивних симптомів, має підвищену чутливість до холоду та запор. Вона не помічала жодного набряку в ділянці шиї. На відміну від першого сценарію, вона висловлює повторні суїцидальні думки і не може з упевненістю сказати, що не завдасть собі шкоди, коли залишиться одна вдома.

Анамнез

Протягом кількох тижнів у пацієнтки знижений інтерес або здатність отримувати задоволення. Їй важко змусити себе до повсякденних справ, вона часто зациклюється на думках і прокидається приблизно о п’ятій годині ранку. Після цього вона не може знову заснути. Протягом дня вона почувається виснаженою. За останні три тижні симптоми значно посилилися. Вдома вона стала більш дратівливою, кілька разів кричала на дітей і мала конфлікти з чоловіком. У відповідь на прямі запитання вона також повідомляє: 👨‍⚕️ Ви останнім часом частіше відчуваєте холод? 👩 Так. Я навіть мерзну, коли в будинку достатньо тепло для моєї сім’ї. 👨‍⚕️ Чи змінилося у вас випорожнення? 👩 Так. Іноді я можу сходити в туалет лише раз на три-чи чотири дні. У подальшій розмові пацієнтка каже, що життя для неї більше не варте того, щоб жити. 👨‍⚕️ Чи думали ви про те, щоб покінчити з життям? 👩 Так. Ці думки повертаються знову й знову. 👨‍⚕️ Чи маєте ви конкретний план або щось уже підготували? 👩 Я нічого не готувала. Але я не знаю, чи я в безпеці, коли знову залишаюся сама вдома. У її брата є біполярний розлад, а в сестри — тривожний розлад. У самої пацієнтки — артеріальна гіпертензія та інфаркт міокарда з елевацією ST три місяці тому. Вона приймає Captopril і, з моменту інфаркту міокарда, ацетилсаліцилову кислоту та Clopidogrel. Іноді вона використовує Ibuprofen або Naproxen при мігрені.

Обстеження та лабораторні дослідження

Пацієнтка бадьора та орієнтована. Виглядає неохайно, мало встановлює зорового контакту і говорить повільно. Її концентрація знижена; на кілька питань відповідає «Не знаю». Щитоподібна залоза пальпаторно не збільшена.

Діагноз

Підвищений TSH і знижений вільний тироксин підтверджують маніфестний первинний гіпотиреоз. Він може сприяти втомі, загальмованості та пригніченому настрою. Одночасно присутній депресивний епізод з гострими суїцидальними думками. Поточний рівень ризику має лікуватися незалежно від захворювання щитоподібної залози.

Негайне ведення

Оскільки пацієнтка не може з упевненістю сказати, що не завдасть собі шкоди вдома, вона залишається під персональним наглядом до проведення психіатричної невідкладної оцінки. У цьому випадку вона добровільно госпіталізована на стаціонарне лікування. Під час стаціонарного перебування її суїцидальні думки регулярно переоцінюються. В інтерв’ю фіксують можливий намір, зміни в думках і фактори захисту. Через наявність захворювання у брата також цілеспрямовано запитують про попередні маніакальні або гіпоманіакальні фази. У цьому сценарії ознак не виявлено.

Лікування

Через інфаркт міокарда три місяці тому лікування гіпотиреозу починають обережно з L-Thyroxin 25 µg один раз на добу вранці. Новопоява тахікардії або болю в грудях контролюється. Одночасно під психіатричним наглядом розпочинають лікування депресивного епізоду. Пацієнтка отримує Sertralin 25 mg один раз на добу протягом семи днів. Оскільки вона переносить препарат, доза потім підвищується до 50 mg один раз на добу. Також проводяться психотерапевтичні сеанси. Оскільки вона одночасно приймає ацетилсаліцилову кислоту та Clopidogrel, в подальших контрольних оглядах спеціально цікавляться ознаками кровотечі.

Виписка та подальший розвиток

Під час подальшого перебування у стаціонарі пацієнтка повідомляє, що думки про самогубство стали траплятися рідше. Перед випискою вона може відсторонитися від безпосереднього ризику завдання собі шкоди. Разом з нею узгоджено, кого вона повинна негайно контактувати, якщо думки знову посиляться. Домовлено про оперативне психіатричне спостереження та регулярні психотерапевтичні прийоми. Через тиждень після виписки перевіряють настрій, суїцидальні думки, повсякденне функціонування та переносимість ліків. Пацієнтка все ще має депресивні симптоми, але заперечує наявність нинішніх суїцидальних намірів. Через вісім тижнів після початку лікування щитоподібної залози TSH становить 6.4 mIU/l. Пацієнтка відчуває себе менш мерзляво і рідше страждає на запори. Оскільки L-Thyroxin не спричинив кардіальних симптомів, доза підвищується до 50 µg щоденно. Показники функції щитоподібної залози буде перевірено через ще вісім тижнів. Психіатричне спостереження продовжується тим часом. На кожному прийомі знову безпосередньо запитують про депресивні симптоми та можливі суїцидальні думки.

Відсутність життєвого тонусу після іспитів: випадок із вживанням Methylphenidat

21-річний студент машинобудівного факультету Базельського університету звернувся зі скаргами на ранкову втомлюваність і відсутність життєвого тонусу, збільшення сну у вихідні та кілька епізодів переїдання. Скарги погіршувалися приблизно протягом трьох тижнів, починаючи через тиждень після закінчення семестрових іспитів. Він повідомляє, що раніше відчував легкі коливання настрою. Наразі немає явних ознак підвищеного настрою; однак він описує себе як людину, яка зазвичай завжди сповнена енергії. Він повідомляє, що під час цього відчував себе «якось не своїм». Негативні думки постійно крутилися в його голові. За останній місяць він неодноразово без поважної причини не приходив на заняття. Про це він каже: «Я просто не міг встати і одягтися.» Під час іспитів він вживав Methylphenidat, щоб бути більш продуктивним і покращити настрій. Для двох останніх іспитів він збільшив дозу до 100 mg щоденно. Він заперечує наявність суїцидальних думок. Однак повідомляє про недовіру до оточення та відчуває тривогу і напруженість протягом дня. Який захід є найдоцільнішим?

1. Почати лікування Risperidon у відповідній дозі
2. Лікування антидепресантом
3. Чекати, поки речовина повністю виведеться, і за потреби застосувати м’якші препарати
4. Госпіталізація

Як слід класифікувати наступні речовини щодо їхньої потужності та потенціалу залежності?

• Methylphenidat
• Methamphetamin
• Kokain
• Ecstasy

Який діагноз на даний момент є найбільш ймовірним?

1. Біполярний розлад типу II
2. Депресивний розлад, спричинений вживанням речовини
3. Розлад особистості
4. Адаптаційний розлад

Якщо цього пацієнта продовжуватимуть спостерігати протягом років: який діагноз найімовірніше буде встановлено в його житті?

1. Когнітивний розлад або деменція
2. Психотичний розлад
3. Тривожний розлад
4. Афективний розлад

Який захід буде найдоцільнішим, якщо описані скарги зберігаються через два місяці незважаючи на незначне покращення, але тривога вщухла?

1. Лікування Sertralin
2. Призначення Bupropion
3. Почати лікування з Haloperidol
4. Віддати перевагу психотерапевтичному лікуванню

Serotoninsyndrom: Akute Verwirrtheit und Muskelrigidität bei einem Radsportler

Ein 38-jähriger Radsportler wird in die Notaufnahme gebracht. Seine Begleiter berichten, dass er seit dem morgendlichen Training wiederholt unter Schwäche und Unruhe leide. Auch die Einnahme zuckerhaltiger Lebensmittel habe keine Besserung gebracht. Im Ruheraum des Sportvereins habe er über Benommenheit und Schwindel geklagt. In den vergangenen Stunden habe er außerdem mehrfach Stuhlgang gehabt. In der Notaufnahme spricht der Patient zusammenhanglos und ist zeitlich sowie örtlich desorientiert. Er schwitzt stark und ist tachykard. Bei der kardiologischen Mitbeurteilung wird als einziger Befund eine Sinustachykardie festgestellt. Eine Behandlung mit einem Betablocker wird begonnen. Die neurologische Untersuchung schließt akute zerebrale Ereignisse und eine Anfallserkrankung aus. Der Patient bleibt unruhig und entwickelt eine Muskelrigidität. Nach dem Eintreffen seiner Familie ergibt die ergänzende Anamnese, dass er seit mehreren Monaten wegen einer Depression Citalopram einnimmt. Seine Ehefrau berichtet, dass er in den vergangenen Wochen eigenmächtig zusätzlich ihr Amitriptylin eingenommen habe, das sie zur Migränebehandlung verwendet. Die toxikologische Untersuchung fällt positiv auf Tramadol aus. Darauf angesprochen, erklärt seine Ehefrau: „Neben seinen bekannten Medikamenten hat er gelegentlich noch bestimmte andere Tabletten genommen.“

Wichtige Differenzialdiagnosen:

• Malignes neuroleptisches Syndrom (NMS)
• Maligne Hyperthermie
• Katatonie

Залізодефіцитна анемія: обстеження, лікування та перебіг

При огляді відзначається легка блідість. Лабораторія показує гемоглобін 10.8 g/dl, MCV 76 fl, MCH 24 pg та феритин 11 µg/l. Ці дані відповідають залізодефіцитній анемії. У пошуку причини пацієнтка повідомляє, що рідко їсть м’ясо. Вона заперечує рясні гінекологічні кровотечі. Тест на приховану кров у калі негативний. Низьке споживання заліза може бути фактором. Однак негативний тест на кал не виключає надійно шлунково‑кишкову кровотечу, особливо при одночасному прийомі ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелю, а також іноді ібупрофену чи напроксену. Пацієнтка розпочинає Tardyferon® Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg, таблетка пролонгованої дії один раз на добу. Вона приймає препарат цілим, запиваючи водою, і переносить його добре. Через чотири тижні від початку лікування перевіряють загальний аналіз крові і феритин. Гемоглобін підвищився до 12.0 g/dl, феритин до 19 µg/l. Пацієнтка повідомляє про деяке підвищення фізичної витривалості. Оскільки залізні депо ще не відновлені повністю, лікування продовжують. Через чотири місяці від початку лікування проводять ще одну перевірку. Гемоглобін тепер 13.1 g/dl, феритин 42 µg/l. Анемія більше не виявляється, запаси заліза відновлені. Пацієнтка добре переносила терапію залізом протягом усього періоду лікування.