Έναρξη θεραπείας

Στην ασθενή θα χορηγηθεί Sertralin ως θεραπεία. Η ημερήσια δόση αυξάνεται σύμφωνα με το στο κουίζ επισημασμένο σχήμα:

Η ασθενής ενημερώνεται ότι στην αρχή μπορεί να εμφανιστούν ναυτία, διάρροια, κεφαλαλγία και διαταραχές ύπνου.

2η επανεξέταση μετά ένα μήνα

Υπό Sertralin 100 mg ημερησίως η ασθενής αναφέρει μικρή βελτίωση στη διάθεση. Αντί να τρώει μόνο βραδινό, ξαναέχει πρωινό και βραδινό. Η προηγούμενη επιθυμία θανάτου δεν υφίσταται πλέον. Τα γαστρεντερικά συμπτώματα της πρώτης εβδομάδας θεραπείας έχουν υποχωρήσει πλήρως.

Η ενέργειά της παραμένει όμως μειωμένη. Τα οικιακά καθήκοντα μπορεί να τα εκτελεί συνήθως μόνο αργά το απόγευμα ή το βράδυ. Επομένως Sertralin αυξάνεται σε 200 mg ημερησίως και συμφωνείται νέα επανεξέταση μετά ένα μήνα.

3η επανεξέταση έναν ακόμη μήνα αργότερα

Παρά την αύξηση της δόσης, η διάθεσή της παραμένει καταθλιπτική. Παρατηρεί απώλεια βάρους· η καθημερινή της λειτουργικότητα είναι περίπου τόσο περιορισμένη όσο και στο προηγούμενο ραντεβού. Επομένως η φαρμακευτική αγωγή αλλάζει σε Bupropion .

Ως πιθανές παρενέργειες συζητούνται αϋπνία, ανησυχία, ξηροστομία και κεφαλαλγία. Μια ύφεση θα πρέπει να αξιολογηθεί μετά από περίπου 8–12 εβδομάδες.

Ερώτηση

Η ασθενής λαμβάνει για περίπου δέκα εβδομάδες Bupropion . Δεν έχει εμφανιστεί σαφής βελτίωση των καταθλιπτικών ενοχλημάτων της. Πώς προχωράτε;

Βελτίωση, αλλά με ανεπιθύμητες παρενέργειες

Για τη θεραπεία λαμβάνει αρχικά η ασθενής Fluoxetin 20 mg μία φορά ημερησίως. Μετά από τέσσερις εβδομάδες αξιολογείται το αποτέλεσμα. Εφόσον τα καταθλιπτικά συμπτώματα δεν έχουν ακόμη επαρκώς υποχωρήσει, η δόση αυξάνεται σε 40 mg μία φορά ημερησίως. Μετά από κάποιο διάστημα η ασθενής απαλλάσσεται από τα καταθλιπτικά συμπτώματα, αναφέρει όμως μειωμένη λίμπιντο.

Στη συνέχεια η λήψη υπό ιατρική παρακολούθηση αλλάζει σε 40 mg κάθε δεύτερη μέρα. Σε μεταγενέστερο έλεγχο η ασθενής δηλώνει ότι είναι ικανοποιημένη με αυτό το σχήμα λήψης.

Υποθυρεοειδισμός με οξείες αυτοκτονικές σκέψεις

Σε ένα άλλο σενάριο, η 42χρονη ασθενής αναφέρει, πέρα από τα καταθλιπτικά της συμπτώματα, ευαισθησία στο κρύο και δυσκοιλιότητα. Δεν έχει αντιληφθεί πρήξιμο στον λαιμό. Σε αντίθεση με το πρώτο σενάριο εκφράζει επανειλημμένες αυτοκτονικές σκέψεις και δεν μπορεί να είναι βέβαιη ότι δεν θα κάνει κακό στον εαυτό της όταν είναι μόνη στο σπίτι.

Ιστορικό (Αναμνηστικό)

Η ασθενής εδώ και αρκετές εβδομάδες έχει σχεδόν καθόλου ενδιαφέρον ή ευχαρίστηση. Δυσκολεύεται να κινητοποιηθεί για καθημερινές εργασίες, συλλογίζεται πολύ και ξυπνά γύρω στις πέντε το πρωί. Μετά δεν μπορεί να ξανακοιμηθεί. Την ημέρα νιώθει εξουθενωμένη. Τις τελευταίες τρεις εβδομάδες τα συμπτώματα επιδεινώθηκαν σημαντικά. Στο σπίτι έγινε πιο εύερεθστη, φώναξε πολλές φορές τα παιδιά της και είχε συγκρούσεις με τον σύζυγό της.

Σε στοχευμένες ερωτήσεις αναφέρει επίσης:

👨‍⚕️ Σας έχει κρυώσει πιο συχνά τελευταία;

👩 Ναι. Μου είναι κρύο ακόμη κι όταν στην οικογένειά μου έχει αρκετή ζέστη.

👨‍⚕️ Έχει αλλάξει η αφόδευσή σας;

👩 Ναι. Κάποιες φορές μπορώ να πάω στην τουαλέτα μόνο κάθε τρεις ή τέσσερις μέρες.

Στη συνέχεια της συνομιλίας η ασθενής λέει ότι δεν αξίζει πια η ζωή γι’ αυτήν.

👨‍⚕️ Σκεφτήκατε να αφαιρέσετε τη ζωή σας;

👩 Ναι. Αυτές οι σκέψεις επανέρχονται.

👨‍⚕️ Έχετε ένα συγκεκριμένο σχέδιο ή έχετε ήδη προετοιμάσει κάτι;

👩 Δεν έχω προετοιμάσει τίποτα. Αλλά δεν ξέρω αν είμαι σίγουρη όταν μείνω πάλι μόνη στο σπίτι.

Στην οικογένεια υπάρχει διπολική διαταραχή στον αδελφό της και αγχώδης διαταραχή στη sœur της. Στην ίδια την ασθενή είναι γνωστή αρτηριακή υπέρταση και έμφραγμα μυοκαρδίου με ανύψωση του ST πριν από τρεις μήνες. Λαμβάνει Captopril και από το έμφραγμα Acetylsalicylsäure και Clopidogrel. Για την ημικρανία της χρησιμοποιεί περιστασιακά Ibuprofen ή Naproxen.

Εξέταση και εργαστήριο

Η ασθενής είναι ξύπνια και προσανατολισμένη. Φαίνεται ατημέλητη, διατηρεί λίγο οπτική επαφή και μιλά αργά. Η συγκέντρωσή της είναι περιορισμένη· σε πολλές ερωτήσεις απαντά «Δεν ξέρω». Ο θυρεοειδής δεν είναι ψηλαφητά διογκωμένος.

Διάγνωση

Το αυξημένο TSH και η μειωμένη ελεύθερη θυροξίνη επιβεβαιώνουν έναν εμφανή πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό. Αυτός μπορεί να συμβάλλει στην εξάντληση, στην επιβράδυνση και στη μειωμένη διάθεση. Ταυτόχρονα υπάρχει καταθλιπτικό επεισόδιο με οξείες αυτοκτονικές σκέψεις. Ο τρέχων κίνδυνος πρέπει να αντιμετωπιστεί ανεξάρτητα από την πάθηση του θυρεοειδούς.

Άμεση προσέγγιση

Επειδή η ασθενής δεν μπορεί να δηλώσει με βεβαιότητα ότι δεν θα κάνει κακό στον εαυτό της στο σπίτι, παραμένει υπό προσωπική επίβλεψη έως την ψυχιατρική εκτίμηση έκτακτης ανάγκης. Σε αυτή την περίπτωση εισάγεται εθελοντικά στο νοσοκομείο.

Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας οι αυτοκτονικές της σκέψεις επαναξιολογούνται τακτικά. Σε συζητήσεις καταγράφονται πιθανή πρόθεση, η αλλαγή στις σκέψεις και οι προστατευτικοί παράγοντες. Επιπλέον, λόγω της νόσου του αδελφού, γίνεται στοχευμένη ερώτηση για προηγούμενες μανιακές ή υπομανιακές φάσεις. Σε αυτό το σενάριο δεν προκύπτουν ενδείξεις.

Θεραπεία

Εξαιτίας του εμφράγματος πριν από τρεις μήνες, η θεραπεία του υποθυρεοειδισμού ξεκινά προσεκτικά με L-Thyroxin 25 µg μία φορά την ημέρα το πρωί. Παρακολουθούνται για νέο εμφάνιση παλμών ή θωρακικού άλγους.

Παράλληλα, υπό ψυχιατρική επίβλεψη, ξεκινά η θεραπεία του καταθλιπτικού επεισοδίου. Η ασθενής λαμβάνει Sertralin 25 mg μία φορά την ημέρα για επτά ημέρες. Εφόσον ανέχεται το φάρμακο, η δόση στη συνέχεια αυξάνεται σε 50 mg μία φορά την ημέρα. Επιπλέον γίνονται ψυχοθεραπευτικές συνεδρίες. Εξαιτίας της ταυτόχρονης λήψης Acetylsalicylsäure και Clopidogrel, στους ελέγχους γίνεται στοχευμένη ερώτηση για σημεία αιμορραγίας.

Εξιτήριο και πορεία

Κατά την περαιτέρω νοσηλεία η ασθενής αναφέρει ότι οι αυτοκτονικές σκέψεις έχουν μειωθεί σε συχνότητα. Πριν το εξιτήριο μπορεί να αποστασιοποιηθεί από άμεσο αυτοκτονικό κίνδυνο. Μαζί της ορίζεται ποιον να επικοινωνήσει άμεσα σε περίπτωση επανεμφάνισης των σκέψεων. Συμφωνούνται άμεσο ραντεβού με ψυχίατρο και τακτικά ραντεβού ψυχοθεραπείας.

Μια εβδομάδα μετά το εξιτήριο ελέγχονται η διάθεση, οι αυτοκτονικές σκέψεις, η λειτουργικότητα στην καθημερινότητα και η ανεκτικότητα των φαρμάκων. Η ασθενής εξακολουθεί να έχει καταθλιπτικά συμπτώματα, αλλά αρνείται τρέχουσα αυτοκτονική πρόθεση.

Οκτώ εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας του θυρεοειδούς το TSH είναι 6,4 mIU/l. Η ασθενής κρυώνει λιγότερο και έχει σπανιότερη δυσκοιλιότητα. Εφόσον L-Thyroxin δεν προκάλεσε καρδιακά συμπτώματα, η δόση αυξάνεται σε 50 µg ημερησίως. Οι τιμές του θυρεοειδούς θα ελεγχθούν μετά από άλλες οκτώ εβδομάδες.

Η ψυχιατρική παρακολούθηση συνεχίζεται. Σε κάθε ραντεβού τα καταθλιπτικά συμπτώματα και οι πιθανές αυτοκτονικές σκέψεις ρωτώνται ξανά άμεσα.

Απραγία μετά την εξεταστική φάση: Μια περίπτωση με κατανάλωση μεθυλφαινιδάτης

Ένας 21χρονος φοιτητής μηχανολογίας στο Πανεπιστήμιο της Βασιλείας παρουσιάζεται λόγω πρωινής κόπωσης και απραξίας, αυξημένου ύπνου τα Σαββατοκύριακα και πολλών επεισοδίων υπερφαγίας.

Τα συμπτώματα επιδεινώθηκαν τις τελευταίες περίπου τρεις εβδομάδες, ξεκινώντας μια εβδομάδα μετά το τέλος των εξετάσεων του εξαμήνου. Είχε παλαιότερα ελαφρές διακυμάνσεις στη διάθεση. Προς το παρόν δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ανύψωσης της διάθεσης· περιγράφει όμως τον εαυτό του ως κάποιον που κανονικά είναι πάντα γεμάτος ενέργεια.

Αναφέρει ότι σε αυτήν την περίοδο «κάπως δεν αισθανόταν ο εαυτός του». Συνεχώς τον βασάνιζαν αρνητικές σκέψεις. Τον προηγούμενο μήνα απουσίασε πολλές φορές χωρίς δικαιολογία. Γι’ αυτό λέει: «Απλώς δεν μπορούσα να σηκωθώ και να ντυθώ.»

Κατά τη διάρκεια της εξεταστικής είχε λάβει μεθυλφαινιδάτη για να είναι πιο αποδοτικός και να βελτιώσει τη διάθεσή του. Στις δύο τελευταίες εξετάσεις αύξησε τη δόση σε 100 mg ημερησίως.

Αρνείται αυτοκτονικές σκέψεις. Ωστόσο αναφέρει δυσπιστία προς το περιβάλλον του και αισθάνεται την ημέρα ανήσυχος και τεταμένος.

Ποιο μέτρο είναι το πιο πιθανολογούμενο;

1. Έναρξη θεραπείας με Risperidon σε κατάλληλη δοσολογία
2. Θεραπεία με αντικαταθλιπτικό
3. Αναμονή μέχρι να αποβληθεί πλήρως η ουσία και, εφόσον χρειαστεί, χρήση πιο ήπιων φαρμάκων
4. Νοσηλεία

Πώς κατατάσσονται οι παρακάτω ουσίες όσον αφορά τη δραστικότητα και το δυναμικό εξάρτησης;

• Methylphenidat
• Methamphetamin
• Κοκαΐνη
• Ecstasy

Ποια διάγνωση είναι αυτή τη στιγμή πιο πιθανή;

1. Διπολική διαταραχή τύπου II
2. Ουσιοεξαρτώμενη καταθλιπτική διαταραχή
3. Διαταραχή προσωπικότητας
4. Διαταραχή προσαρμογής

Εάν αυτός ο ασθενής συνεχίσει να παρακολουθείται χρόνια αργότερα: Ποια διάγνωση είναι πιο πιθανό να του τεθεί στη διάρκεια της ζωής του;

1. Γνωστική διαταραχή ή άνοια
2. Ψυχωτική διαταραχή
3. Διαταραχή άγχους
4. Αφективή διαταραχή

Ποιο μέτρο είναι πιο πιθανό να ενδείκνυται εάν τα περιγραφόμενα ενοχλήματα επιμένουν μετά από δύο μήνες παρά μικρή βελτίωση, ενώ το άγχος έχει υποχωρήσει;

1. Θεραπεία με Σερτραλίνη
2. Συνταγογράφηση του Βουπροπιόνης
3. Έναρξη θεραπείας με Χαλοπεριδόλη
4. Προτίμηση ψυχοθεραπευτικής αγωγής

Σύνδρομο σεροτονίνης: Οξεία σύγχυση και μυϊκή άκαμπτη κατάσταση σε ποδηλάτη

Ένας 38χρονος ποδηλάτης προσκομίζεται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Οι σύντροφοί του αναφέρουν ότι από την πρωινή προπόνηση εμφανίζει επανειλημμένα αδυναμία και ανησυχία. Η κατανάλωση τροφών με ζάχαρη επίσης δεν προκάλεσε βελτίωση.

Στην αίθουσα ανάπαυσης του αθλητικού συλλόγου παραπονιόταν για ζάλη και ίλιγγο. Τις τελευταίες ώρες είχε επίσης παρουσιάσει πολλαπλές κενώσεις εντέρου.

Στο ΤΕΠ ο ασθενής μιλά ασυντόνιστα και είναι χρονικά και τοπικά αποπροσανατολισμένος. Ισχυρά ιδρώνει και έχει ταχυκαρδία.

Στην καρδιολογική συμβουλευτική εξέταση ως μοναδικό εύρημα καταγράφηκε συστολική ταχυκαρδία. Ξεκίνησε αγωγή με β-αποκλειστή. Η νευρολογική εξέταση απέκλεισε οξέα εγκεφαλικά επεισόδια και επιληψία.

Ο ασθενής παραμένει ανήσυχος και αναπτύσσει μυϊκή ακαμψία. Μετά την άφιξη της οικογένειάς του, η συμπληρωματική αναμνησία έδειξε ότι λαμβάνει για πολλούς μήνες Citalopram για καταθλιπτική διαταραχή. Η σύζυγός του αναφέρει ότι τις τελευταίες εβδομάδες πήρε αυτοβούλως επιπλέον το Amitriptylin της, που το χρησιμοποιεί για ημικρανία.

Η τοξικολογική εξέταση ήταν θετική για Tramadol. Σε ερώτηση η σύζυγός του δηλώνει: «Εκτός από τα γνωστά φάρμακά του, κατά καιρούς έπαιρνε και μερικά άλλα δισκία.»

Σημαντικές διαφορικές διαγνώσεις:

• Κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο (NMS)

• Κακοήθης υπερθερμία

• Κατάτονια

Σιδηροπενική αναιμία: διερεύνηση, θεραπεία και πορεία

Στην κλινική εξέταση παρατηρείται ελαφρά ωχρότητα. Στο εργαστήριο το αιμογλοβίνη είναι 10,8 g/dl, το MCV 76 fl, το MCH 24 pg και το φερριτίνη 11 µg/l. Τα ευρήματα συμφωνούν με σιδηροπενική αναιμία.

Στην αναζήτηση της αιτίας η ασθενής αναφέρει ότι σπάνια τρώει κρέας. Αρνείται έντονες γυναικολογικές αιμορραγίες. Το τεστ για λανθάνουσα αιμορραγία κοπράνων είναι αρνητικό. Μειωμένη πρόσληψη σιδήρου επομένως μπορεί να συμβάλλει στην έλλειψη. Το αρνητικό τεστ κοπράνων όμως δεν αποκλείει με ασφάλεια γαστρεντερική απώλεια αίματος, ειδικά με ταυτόχρονη λήψη ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης και περιστασιακή λήψη ιβουπροφαίνης ή ναπροξενίου.

Η ασθενής ξεκινά Tardyferon® Depot-Σιδηρούχο(II)-θειϊκό 80 mg, δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης μια φορά ημερησίως. Το παίρνει ολόκληρο με νερό και το ανέχεται καλά.

Τέσσερις εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας ελέγχονται το αίμα και η φερριτίνη. Η αιμογλοβίνη ανέβηκε στα 12,0 g/dl και η φερριτίνη στα 19 µg/l. Η ασθενής αναφέρει ότι αισθάνεται σωματικά πιο ανθεκτική. Επειδή οι αποθήκες σιδήρου δεν έχουν ακόμη επαρκώς αναπληρωθεί, συνεχίζει τη θεραπεία.

Τέσσερις μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας γίνεται περαιτέρω έλεγχος. Η αιμογλοβίνη είναι πλέον 13,1 g/dl και η φερριτίνη 42 µg/l. Η αναιμία δεν ανιχνεύεται πλέον και οι αποθήκες σιδήρου έχουν αναρρώσει. Η ασθενής ανέχθηκε καλά τη σιδηροθεραπεία καθ’ όλη τη διάρκεια.