简介
一名患者呼吸困难加重。血氧饱和度下降。胸片显示浸润影。这已经是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）吗？
不能仅凭单一症状或影像得出答案。关键是病程、病因、供氧状况以及影像所见能否解释呼吸障碍。肺炎可触发ARDS。腹部败血症也可。相比之下，肺栓塞常导致严重呼吸困难，但并非一定伴有ARDS。
ARDS 是什么意思？
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性、炎症介导的肺损伤。由于肺泡毛细血管屏障受损，液体进入肺间质和肺泡，气体交换受损。
呼吸功能障碍在已知诱因出现后一周内或呼吸症状出现或加重后一周内发生。影像学显示双侧浸润影，不能完全用胸腔积液、肺不张或其他局灶性病变解释。心力衰竭或容量过负荷不得成为呼吸障碍的主要解释。并非每位患者随后都会发生肺纤维化。
Horovitz 比值
Horovitz 比值描述动脉血气中动脉氧分压（PaO₂）与实际吸入氧浓度（FiO₂）之间的关系：
PaO₂/FiO₂ = 以 mmHg 表示的 PaO₂ ÷ 以小数表示的 FiO₂
在吸空气时 FiO₂ 约为 0,21。如果患者正在接受氧疗，则使用血气分析时的 FiO₂。例如若设置为 0,50，则用 PaO₂ 除以 0,50。
示例：PaO₂ 75 mmHg，FiO₂ 0,50 → 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg。
根据柏林定义，在适当的正气道压下若比值 ≤ 300 mmHg 则评估为 ARDS：轻度 201–300， 中度 101–200，重度 ≤ 100 mmHg。较新的全球定义在一定条件下考虑了接受高流量氧疗的患者。单纯低比值不足以诊断 ARDS。
病例 1：甲型流感肺炎并出现 ARDS
病例与病史
50 岁男性，身高 178 cm，体重 82 kg，发热、干咳、头痛和肌痛 4 天。今晨出现静息呼吸困难。其妻在上周曾确诊甲型流感感染。
具有已知动脉高血压。口服阿莫洛地平（amlodipine）5 mg，每日一次。无其他慢性用药或药物过敏史。无慢性心脏或肺部疾病。
初查体、化验和影像
患者清醒且定向，但因呼吸困难仅能短语讲话。双侧基底部听到干湿啰音。
| 检查项 | 数值 |
|---|---|
| 体温 | 39,0 °C |
| 血压 | 116/70 mmHg |
| 心率 | 114/min |
| 呼吸频率 | 31/min |
| 室内空气下 SpO₂ | 87 % |
| 室内空气下 PaO₂ | 56 mmHg |
| 白细胞计数 | 8,9 G/l |
| CRP | 108 mg/l |
| 降钙素原 | 0,12 ng/ml |
| 肌酐 | 0,9 mg/dl |
鼻咽拭子 PCR 检出甲型流感。胸片最初显示双下肺带状斑片状浸润影。无大量胸腔积液。采集血培养和呼吸道标本。入院时不能排除细菌合并感染。
初始治疗 — 医嘱
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通过温控面罩（Venturi mask）起始吸氧，FiO₂ 0,40。持续监测 SpO₂ 和呼吸工作度，并在吸氧条件下重复动脉血气分析。
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开始口服奥司他韦（oseltamivir）75 mg，每 12 小时一次。尽管症状已出现 4 天，但因患者住院且为严重流感性肺炎，立即开始治疗。初步计划疗程为 5 天；若病情严重则重新评估疗程。
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在排除细菌合并感染前，开始头孢曲松（ceftriaxone）2 g 静脉注射，每 24 小时一次，并加阿奇霉素（azithromycin）500 mg 静脉注射，每 24 小时一次。
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将患者安排在监护病房治疗。密切监测呼吸频率、需氧量、血压和意识水平。
病情恶化与复查诊断
约 30 小时后需氧量增加。患者呼吸频率 38 次/分，需要 CPAP 并且显得越来越疲劳。
即使已给予奥司他韦，病情仍可恶化：流感已触发炎性肺损伤，起始抗病毒治疗并不能立即使其消退。还需重新评估细菌合并感染、容量过负荷和心力衰竭。
复查胸片现示双肺广泛、部分融合的浸润影。超声心动图未见可主要解释呼吸障碍的左室衰竭。无大量胸腔积液。
在 CPAP、PEEP 8 cmH₂O、FiO₂ 0,50 下，动脉 PaO₂ 为 75 mmHg：
Horovitz 比值：75 ÷ 0,50 = 150 mmHg。
急性发作、双侧浸润影和低氧血症与中度 ARDS 相符。迄今血培养为阴性。因疲劳需行气管插管后，追加送取气管分泌物作微生物学检测。
后续治疗 — 医嘱
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气管插管并实施肺保护性通气。
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将初始潮气量设为 440 ml。以 178 cm 身高计算，预测体重约 73 kg；440 ml 大约相当于每 kg 预测体重 6 ml。保持平台压（plateau pressure）低于 30 cmH₂O。根据重复血气和循环反应调整 PEEP 与 FiO₂。
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通过鼻胃管继续给予奥司他韦 75 mg 每 12 小时。根据临床过程在五天后重新评估疗程。
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在复查诊断评估前继续使用头孢曲松和阿奇霉素。血培养和气管分泌物培养均为阴性；进一步临床评估亦无细菌性肺炎证据。复评后两种抗生素均停用。
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如在优化通气后仍存在显著低氧血症，则行俯卧位通气。
明确病因：确诊的甲型流感感染引起了病毒性肺炎。继发炎症损伤累及双肺，导致中度 ARDS。本例未检出额外细菌性肺炎。
病例 2：憩室穿孔导致脓毒性休克并伴 ARDS
病例与病史
67 岁男性，身高 175 cm，体重 75 kg，因左下腹疼痛加重及发热入院。其妻报告他数小时来出现意识混乱且尿量极少。无咳嗽或咳痰。
既往有 2 型糖尿病和动脉高血压。口服二甲双胍（Metformin）1.000 mg，每日两次；雷米普利（Ramipril）5 mg，每日一次。无药物过敏史。既往结肠镜提示憩室病变。
初查体、化验和影像
患者意识混乱并大量出汗。下腹压痛伴反跳及板状腹。
| 检验项 | 数值 |
|---|---|
| 体温 | 38,8 °C |
| 血压 | 78/44 mmHg |
| 心率 | 128/min |
| 呼吸频率 | 27/min |
| 室内空气下 SpO₂ | 94 % |
| 白细胞计数 | 20,4 G/l |
| 乳酸 | 5,2 mmol/l |
| 肌酐 | 2,1 mg/dl |
腹部 CT 示乙状结肠憩室穿孔伴游离气与腹腔积液。初始胸片尚未见双侧肺浸润。初步估计肌酐清除率约 35 ml/min。患者为脓毒性休克并伴急性肾功能损伤。
初始治疗 — 医嘱
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在立即采血培养后，开始使用哌拉西林/他唑巴坦（Piperacillin/Tazobactam）4 g/0,5 g 静脉注射，每 8 小时一次。剂量考虑到目前估计的肌酐清除率 35 ml/min；肾功能和剂量将每日复评。
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初始给予平衡晶体液，静脉推注 500 ml 量的冲击液。每次推注后评估血压、外周灌注、呼吸情况和容量反应。按指南 75 kg 的初始参考量 30 ml/kg 为 2.250 ml 于三小时内；随后给液由重复评估指导。
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若仍有低血压，静脉滴注去甲肾上腺素（Noradrenaline）于输注泵，起始剂量 0,05 µg/kg/min。对 75 kg 者相当于 3,75 µg/min。根据血压和器官灌注调整滴定；初始目标为平均动脉压约 65 mmHg。
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安排紧急腹部手术以控制感染源。反复监测乳酸、肌酐和尿量。
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在脓毒性休克和急性肾功能不全持续期间暂停二甲双胍和雷米普利。
穿孔肠段行外科处理并清创腹腔。感染源控制是脓毒症治疗的关键部分；单靠抗生素无法消除穿孔。
病情恶化与复查诊断
术后数小时内需氧量明显增加。新胸片显示双侧广泛渗出性浸润。无大量胸腔积液。超声心动图未见左心衰竭可主要解释该影像学改变。
患者行气管插管。在 PEEP 10 cmH₂O、FiO₂ 0,80 下，PaO₂ 为 64 mmHg：
Horovitz 比值：64 ÷ 0,80 = 80 mmHg。
这符合重度 ARDS。血培养随后长出大肠埃希氏菌（Escherichia coli）；对哌拉西林/他唑巴坦的敏感性得到证实。感染源已手术处理，但系统性炎性反应已对双肺造成损伤。
后续治疗 — 医嘱
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肺保护性通气，初始潮气量420 ml。身高175 cm时计算体重约71 kg；420 ml约相当于6 ml/kg。保持平台压低于30 cmH₂O。
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由于重度ARDS，在重症监护监测下每天俯卧位超过十二小时。
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在肾功能和病原体敏感性支持此方案的前提下，继续静脉注射哌拉西林/他唑巴坦4 g/0.5 g，每8小时一次。每日测定肌酐清除率并调整给药剂量。
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根据循环反应滴定去甲肾上腺素。仅在重新评估容量需求后给予进一步液体。监测乳酸、尿量和液体平衡。
明确病因：乙状结肠憩室穿孔引发脓毒性休克。由此产生的全身炎性反应随后导致双侧肺损伤和重度ARDS。
病例3：胃内容物误吸合并ARDS
病例与病史
一名42岁男性，身高180 cm，体重78 kg，于一次全身性癫痫发作后入院。其伴侣观察到他在随后意识受损期间呕吐，随后开始剧烈咳嗽。发作前他既无发热也无呼吸道不适。
既往有癫痫病史。处方为左乙拉西坦（Levetiracetam）1.000 mg p.o. 每日两次；他漏服过几次。无其他长期用药或药物过敏史。无心脏或肺脏疾病史。
初诊检查、化验与影像学
患者已可被唤醒并能保护气道。持续咳嗽。右下肺底可闻湿罗音。
| 检查结果 | 数值 |
|---|---|
| 体温 | 37,4 °C |
| 血压 | 134/82 mmHg |
| 心率 | 108/min |
| 呼吸频率 | 30/min |
| 室内空气下SpO₂ | 88 % |
| 白细胞计数 | 12,5 G/l |
| CRP | 18 mg/l |
| 肌酐 | 0,9 mg/dl |
胸片显示依赖性肺区域右侧为主的不透亮影。发作期间呕吐后即刻出现，提示胃内容物误吸导致化学性肺损伤。
初始处理——医嘱
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控制气道，根据需要吸引可见物质并给予吸氧。密切监测意识水平、SpO₂和呼吸工作量。
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按时给予左乙拉西坦1.000 mg，每12小时一次。只要患者不能安全吞咽，则改为静脉给药。
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不开始抗生素。观察到的病程及最初缺乏明确感染证据提示为化学性误吸性肺炎。重新评估体温、分泌物、炎症指标和临床病程。
病情恶化与复查诊断
18小时后呼吸频率增至36/min；患者需氧量增加并出现疲惫。随访胸片现为双肺片状浸润。仍无发热；复评未发现明确的继发细菌性肺炎证据。
患者被插管。在PEEP 8 cmH₂O和FiO₂ 0,60下，PaO₂为90 mmHg：
Horovitz 指数：90 ÷ 0,60 = 150 mmHg。
病程及新的双侧影像改变与误吸后发生的中度ARDS相符。
后续治疗——医嘱
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肺保护性通气，初始潮气量450 ml。身高180 cm时计算体重约75 kg；450 ml相当于6 ml/kg。保持平台压低于30 cmH₂O。
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根据血气分析和循环反应调整PEEP与FiO₂。随时间重新评估气道分泌物、体温和影像学结果。
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只要不能可靠口服摄入，继续每12小时静脉给药左乙拉西坦1.000 mg。
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除非临床病程提示细菌感染，否则不予抗生素。单有ARDS并不能证明细菌性肺炎。
明确病因：癫痫发作导致意识受损并误吸胃内容物。化学性肺损伤进展至双肺并导致中度ARDS。
病例4：肺栓塞合并低氧血症——非ARDS
病例与病史
一名49岁女性，体重70 kg，突发呼吸困难、胸膜性胸痛和心悸。其左腿自前一日即出现肿胀。
两周前小腿骨折后患肢被固定；此后活动受限。既往无明确心肺疾病或既往血栓史。无长期用药史且无已知药物过敏。无活动性出血。
初诊检查、化验与影像学
| 检查项 | 数值 |
|---|---|
| 血压 | 118/72 mmHg |
| 心率 | 124/min |
| 呼吸频率 | 29/min |
| 室内空气下SpO₂ | 90 % |
| 室内空气下PaO₂ | 60 mmHg |
| 肌酐 | 0,8 mg/dl |
左腿单侧肿胀。心电图示窦性心动过速。胸片未见新的双侧浑浊影。肺动脉CT血管造影证明双侧肺栓塞。初始超声心动图未见明显右心受压表现。
在室内空气下Horovitz比值为：
60 ÷ 0,21 ≈ 286 mmHg。
该数值提示氧合受损。但在此并不确立ARDS诊断，因为CT显示了另一明确病因，且缺乏ARDS所需的双侧肺不透亮影。
初始处理——医师医嘱
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开始口服阿哌沙班（apixaban）10 mg，每日两次，连续7天。随后改为阿哌沙班5 mg，每日两次维持。患者能可靠口服服药，且根据病史信息无该治疗禁忌。
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根据测得的低氧给予氧疗。在院内监测SpO₂、血压、心率和症状。
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在抗凝期间监测出血迹象。进一步的治疗时长将综合诱发危险因素决定。
病情恶化与复查诊断
数小时后心率升至138/min且需氧量增加。血压仍稳定。复查超声心动图现右心室扩大并功能受损；肌钙蛋白升高。随访胸片仍未见新的双侧ARDS样不透光影。
上述发现提示因肺栓塞导致右心受压加重。患者存在发展为休克的风险，但复评时血流动力学仍然稳定。
后续治疗——医师医嘱
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继续按已启动的治疗剂量给予阿哌沙班。
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在适当病房监护，频繁检查血压、心率、需氧量、意识水平及出血征象。
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及早通知可能进行再灌注的团队。只要患者血流动力学稳定，不行系统性溶栓。如发生休克，须立即重新评估再灌注与出血风险。
明确病因：骨折后患肢制动促成静脉血栓形成，继发肺栓塞，解释了突发呼吸困难、低氧血症及随后出现的右心受压。本例不存在ARDS。
简要说明ARDS
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是发生于一周内的炎性性肺损伤。液体进入肺泡并损害气体交换。典型特征为双侧不透亮影与明显低氧血症。症状不应主要由心力衰竭或容量负荷解释。
Horovitz 比值由动脉氧分压（PaO₂）与 实际吸入的 氧分数（FiO₂）计算：PaO₂ ÷ FiO₂。举例：75 mmHg ÷ 0,50 = 150 mmHg。值≤300 mmHg为ARDS的一个标准；但该数值单独并不能确诊。