ostra niewydolność oddechowa (ARDS)

Wprowadzenie

Pacjent ma trudności z oddychaniem. Saturacja tlenu spada. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej pokazuje zagęszczenia. Czy to już ostry zespół niewydolności oddechowej (ARDS)?

Na to pytanie nie można odpowiedzieć na podstawie jednego objawu lub obrazu. Kluczowe są przebieg w czasie, przyczyna, utlenowanie oraz pytanie, czy zmiany w obrazowaniu wyjaśniają zaburzenie oddychania. Zapalenie płuc może wywołać ARDS. Również sepsa z jamy brzusznej. Zatorowość płucna, w przeciwieństwie, często powoduje ciężką duszność bez obecności ARDS.

Co oznacza ARDS?

Ostry zespół niewydolności oddechowej (ARDS) to ostra, zapalnie pośredniczona uszkodzenie płuc. Ponieważ bariera pęcherzykowo‑włośniczkowa jest zaburzona, do tkanki płucnej i pęcherzyków dostaje się płyn. Wymiana gazowa pogarsza się.

Niedomoga oddechowa rozwija się w ciągu tygodnia po znanym wyzwalaczu lub po wystąpieniu bądź zaostrzeniu objawów ze strony układu oddechowego. W obrazowaniu widoczne są obustronne zagęszczenia, których nie da się w pełni wyjaśnić wysiękami opłucnowymi, niedodmą ani innymi ogniskowymi zmianami. Niewydolność serca lub przeciążenie objętościowe nie mogą być głównym wyjaśnieniem zaburzenia oddechowego. Nie każdy pacjent w przebiegu ARDS rozwija później zwłóknienie płuc.

Röntgen + Artefakte

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

Współczynnik Horovitza

Współczynnik Horovitza opisuje zależność między ciśnieniem parcjalnym tlenu w tętnicach (PaO₂) z analizy gazometrii a frakcją wdychanego tlenu (FiO₂) faktycznie wdychaną:

PaO₂/FiO₂ = PaO₂ w mmHg ÷ FiO₂ jako liczba dziesiętna

Na powietrzu atmosferycznym FiO₂ wynosi około 0,21. Jeśli pacjent otrzymuje tlenoterapię, użyj FiO₂ obowiązującego w czasie wykonania gazometrii. Jeśli jest ustawiona np. na 0,50, podziel PaO₂ przez 0,50.

Przykład: PaO₂ 75 mmHg przy FiO₂ 0,50 → 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Zgodnie z definicją berlińską ARDS ocenia się przy stosunku ≤ 300 mmHg pod odpowiednim dodatnim ciśnieniem drog powietrznych: łagodny 201–300, umiarkowany 101–200, ciężki ≤ 100 mmHg. Nowsza, globalna definicja uwzględnia — w określonych warunkach — także pacjentów na wysokoprzepływowej terapii tlenem. Samo niskie P/F nie wystarcza do rozpoznania ARDS.

Przypadek 1: Zapalenie płuc wywołane wirusem grypy A z rozwojem ARDS

Przebieg i wywiad

50‑letni mężczyzna, 178 cm wzrostu i 82 kg masy, zgłasza cztery dni gorączki, suchego kaszlu, bólu głowy i bólu mięśni. Od rana ma także duszność w spoczynku. Jego żona miała potwierdzoną infekcję grypy A w poprzednim tygodniu.

W wywiadzie nadciśnienie tętnicze. Przyjmuje amlodipinę 5 mg p.o. raz na dobę. Brak innych przewlekłych leków i alergii na leki. Nie stwierdzono przewlekłej choroby serca ani płuc.

Badanie wstępne, badania laboratoryjne i radiografia

Pacjent jest przytomny i zorientowany, ale z powodu duszności mówi tylko krótkimi zdaniami. Słyszalne są obustronne trzeszczenia w podstawach płuc.

PCR z wymazu z nosogardzieli wykrywa wirusa grypy A. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej początkowo pokazuje plamiste zagęszczenia w obu dolnych polach płucnych. Nie ma dużego wysięku opłucnowego. Pobierane są posiewy krwi i materiał z dróg oddechowych. Nie można wykluczyć współinfekcji bakteryjnej przy przyjęciu.

Leczenie wstępne – zalecenia medyczne

1. Rozpocznij tlen przez maskę Venturiego z FiO₂ 0,40. Ciągłe monitorowanie SpO₂ i wysiłku oddechowego oraz powtórzenie gazometrii tętniczej w trakcie podawania tlenu.

2. Rozpocznij oseltamiwir 75 mg p.o. co 12 godzin. Leczenie rozpoczyna się natychmiast mimo czterodniowego czasu od początku objawów, ponieważ pacjent jest hospitalizowany z ciężkim zapaleniem płuc wywołanym grypą. Początkowo planowane jest pięć dni leczenia; czas trwania zostanie ponownie oceniony w przypadku ciężkiego przebiegu.

3. Do wykluczenia współinfekcji bakteryjnej rozpocznij ceftriakson 2 g i.v. co 24 godziny oraz azytromycynę 500 mg i.v. co 24 godziny.

4. Leczyć pacjenta na oddziale monitorowanym. Bacznie monitorować częstość oddechów, zapotrzebowanie na tlen, ciśnienie krwi i poziom świadomości.

Norsechowanie i ponowne badania diagnostyczne

Po około 30 godzinach zapotrzebowanie na tlen wzrasta. Pacjent oddycha 38 razy na minutę, wymaga CPAP i wydaje się coraz bardziej wyczerpany.

Pogorszenie może wystąpić pomimo już podawanego oseltamiwiru: grypa wywołała zapalne uszkodzenie płuc, które nie ustępuje natychmiast po rozpoczęciu terapii przeciwwirusowej. Dodatkowo ponownie oceniane są możliwość współinfekcji bakteryjnej, przeciążenie objętościowe i niewydolność serca.

Kontrolne zdjęcie rentgenowskie teraz pokazuje rozległe, częściowo zlewne zagęszczenia w obu płucach. Echokardiografia nie wykazuje niewydolności lewej komory, która mogłaby w pierwszej kolejności wyjaśniać zaburzenie oddechowe. Nie ma dużych wysięków opłucnowych.

Na CPAP z PEEP 8 cmH₂O i FiO₂ 0,50 ciśnienie parcjalne tlenu w tętnicach (PaO₂) wynosi 75 mmHg:

Współczynnik Horovitza: 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Ostry przebieg, obustronne zagęszczenia i hipoksemia odpowiadają umiarkowanemu ARDS. Do tej pory posiewy krwi są ujemne. Po intubacji, wymaganej z powodu wyczerpania, wydzielina z tchawicy jest dodatkowo wysyłana do badań mikrobiologicznych.

Dalsze leczenie – zalecenia medyczne

1. Intubuj i zastosuj wentylację oszczędzającą płuca.

2. Ustaw początkową objętość oddechową na 440 ml. Przy wzroście 178 cm przewidywana masa ciała wynosi około 73 kg; 440 ml odpowiada mniej więcej 6 ml/kg przewidywanej masy ciała. Utrzymuj ciśnienie plateau poniżej 30 cmH₂O. Dostosowuj PEEP i FiO₂ na podstawie powtarzanych gazometrii i reakcji krążeniowej.

3. Kontynuuj oseltamiwir 75 mg co 12 godzin przez zgłębnik nosowo‑żołądkowy. Ponownie oceń czas trwania terapii po pięciu dniach na podstawie przebiegu klinicznego.

4. Początkowo kontynuuj ceftriakson i azytromycynę do oceny powtórnych badań diagnostycznych. Posiewy krwi i wydzieliny tchawiczej pozostają ujemne; dalsza ocena kliniczna również nie wykazuje dowodów zapalenia płuc bakteryjnego. Po tej ponownej ocenie oba antybiotyki są odstawione.

5. Wykonaj pozycjonowanie na brzuchu (prone positioning), jeśli utrzymuje się istotna hipoksemia mimo zoptymalizowanej wentylacji.

Jasna przyczyna: Udowodniona infekcja wirusem grypy A wywołała zapalenie płuc. Zapalenie następnie uszkodziło oba płuca i doprowadziło do umiarkowanego ARDS. Dodatkowe zapalenie płuc o etiologii bakteryjnej nie zostało wykryte w tym przypadku.

Przypadek 2: Perforowane zapalenie uchyłków z wstrząsem septycznym i ARDS

Przebieg i wywiad

67‑letni mężczyzna, 175 cm wzrostu i 75 kg masy, przyjęty z powodu nasilającego się bólu w lewym dolnym brzuchu i gorączki. Jego żona zgłasza, że od kilku godzin jest zdezorientowany i oddaje bardzo mało moczu. Nie ma kaszlu ani plwociny.

W wywiadzie cukrzyca typu 2 i nadciśnienie tętnicze. Przyjmuje Metforminę 1.000 mg p.o. dwa razy dziennie i Ramipryl 5 mg p.o. raz dziennie. Brak znanych alergii na leki. Wcześniejsza kolonoskopia wykazała uchyłkowatość.

Badanie wstępne, badania laboratoryjne i radiografia

Pacjent jest zdezorientowany i spocony. Niższy odcinek brzucha bolesny przy ucisku z odruchem obronnym.

Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazuje perforowane zapalenie uchyłków esicy z wolnym powietrzem i płynem śródbrzusznym. Początkowe zdjęcie klatki piersiowej nie wykazuje jeszcze obustronnych nacieków płucnych. Szacunkowy klirens kreatyniny wynosi początkowo około 35 ml/min. Pacjent jest we wstrząsie septycznym z ostrą dysfunkcją nerek.

Leczenie wstępne – zalecenia medyczne

1. Po natychmiastowym pobraniu posiewów krwi rozpocznij Piperacylinę/Tazobaktam 4 g/0,5 g i.v. co 8 godzin. Dawka uwzględnia aktualnie szacowany klirens kreatyniny 35 ml/min; funkcja nerek i dawkowanie będą oceniane codziennie.

2. Podawaj początkowo roztwór krystaliczny zbilansowany w bolusach 500 ml i.v. Po każdym bolusie ponownie oceniaj ciśnienie krwi, perfuzję obwodową, objawy ze strony układu oddechowego i odpowiedź na podanie objętości. Dla 75 kg wytyczną początkową referencyjną ilością 30 ml/kg jest 2.250 ml w ciągu trzech godzin; dalsze podawanie kierowane jest powtarzaną oceną.

3. Jeśli utrzymuje się hipotonia, rozpocznij Noradrenalinę i.v. w pompie w dawce 0,05 µg/kg/min. Dla 75 kg odpowiada to 3,75 µg/min. Titracja według ciśnienia krwi i perfuzji narządowej; początkowy cel to ciśnienie perfuzyjne średnie około 65 mmHg.

4. Zorganizuj pilne chirurgiczne opanowanie źródła zakażenia w jamie brzusznej. Wielokrotnie monitoruj mleczany, kreatyninę i diurezę.

5. Wstrzymaj Metforminę i Ramipryl dopóki utrzymuje się wstrząs septyczny i ostra dysfunkcja nerek.

Perforowany odcinek jelita został leczony chirurgicznie, a jama brzuszna odkażona. Opanowanie źródła zakażenia jest istotną częścią terapii sepsy; same antybiotyki nie usuną perforacji.

Pogorszenie i ponowne badania diagnostyczne

Kilka godzin po operacji zapotrzebowanie na tlen znacząco wzrasta. Nowe zdjęcie klatki piersiowej pokazuje rozległe obustronne nacieki. Nie ma dużych wysięków opłucnowych. Echokardiografia nie wykazuje niewydolności lewej komory, która mogłaby w pierwszej kolejności wyjaśniać to znalezisko.

Pacjent jest intubowany. Przy PEEP 10 cmH₂O i FiO₂ 0,80 PaO₂ wynosi 64 mmHg:

Współczynnik Horovitza: 64 ÷ 0,80 = 80 mmHg.

To odpowiada ciężkiemu ARDS. Później w posiewach krwi rośnie Escherichia coli; potwierdzona jest wrażliwość na Piperacylinę/Tazobaktam. Źródło zakażenia zostało chirurgicznie opanowane, ale już uruchomiona uogólniona odpowiedź zapalna uszkodziła oba płuca.

Dalsze leczenie – zalecenia medyczne

1. Wentylacja chroniąca płuca z początkową objętością oddechową 420 ml. Przy wzroście 175 cm masa ciała obliczeniowa wynosi około 71 kg; 420 ml odpowiada w przybliżeniu 6 ml/kg. Utrzymuj ciśnienie plateau poniżej 30 cmH₂O.

2. Z powodu ciężkiego ARDS wykonuj ułożenie na brzuchu przez ponad dwanaście godzin na dobę pod nadzorem intensywnej terapii.

3. Kontynuuj Piperacylinę/Tazobaktam 4 g/0,5 g i.v. co 8 godzin, o ile funkcja nerek i wrażliwość patogenu uzasadniają to zalecenie. Określ klirens kreatyniny i dawkowanie codziennie.

4. Dawkuj Noradrenalinę według odpowiedzi krążeniowej. Podawaj dalsze płyny tylko po ponownej ocenie zapotrzebowania na objętość. Monitoruj mleczany, diurezę i bilans płynów.

Jasna przyczyna: perforujące zapalenie uchyłków esicy wywołało wstrząs septyczny. Powstała w odpowiedzi systemowa odpowiedź zapalna następnie spowodowała obustronne uszkodzenie płuc i ciężkie ARDS.

Przypadek 3: Zachłyśnięcie treścią żołądkową z ARDS

Przypadek i anamneza

42-letni mężczyzna, 180 cm wzrostu i 78 kg, przyjęty po uogólnionym napadzie drgawkowym. Jego partnerka zaobserwowała, że wymiotował podczas następnego upośledzenia świadomości. Potem zaczął silnie kaszleć. Przed napadem nie miał gorączki ani dolegliwości oddechowych.

Znana padaczka. Przepisano lewetyracetam 1.000 mg p.o. dwa razy dziennie; pacjent opuścił kilka dawek. Nie wiadomo o innych przewlekłych lekach ani alergiach na leki. Brak chorób serca lub płuc.

Badanie wstępne, laboratoryjne i radiografia

Pacjent jest ponownie pobudliwy i potrafi chronić drogi oddechowe. Kaszle uporczywie. Na podstawie prawej podstawy słychać trzeszczenia.

Zdjęcie klatki piersiowej wykazuje przeważający po prawej stronie zacienienie w zależnych partiach płuca. Bezpośredni początek po wymiotach podczas upośledzenia świadomości sugeruje zachłyśnięcie treścią żołądkową z chemicznym uszkodzeniem płuc.

Wstępne leczenie – zlecenia medyczne

1. Kontroluj drogi oddechowe, odciągaj widoczne treści w razie potrzeby i podawaj tlen. Ściśle monitoruj poziom świadomości, SpO₂ i pracę oddychania.

2. Podawaj lewetyracetam 1.000 mg niezawodnie co 12 godzin. Dopóki pacjent nie może bezpiecznie połykać, podawaj go dożylnie.

3. Nie rozpoczynaj antybiotyków. Obserwowany przebieg i początkowy brak wyraźnych oznak infekcji sugerują chemiczne zapalenie płuc po aspiracji. Ponownie oceniaj temperaturę, wydzielinę, markery zapalenia i przebieg kliniczny.

Pogorszenie stanu i powtórne badania

Po 18 godzinach częstość oddechów wzrasta do 36/min; pacjent potrzebuje coraz więcej tlenu i staje się wyczerpany. Kolejne zdjęcie rentgenowskie pokazuje teraz plamiste nacieki w obu płucach. Nadal nie ma gorączki; ponowna ocena nie wykazuje przekonujących dowodów dodatkowego bakteryjnego zapalenia płuc.

Pacjent zostaje intubowany. Przy PEEP 8 cmH₂O i FiO₂ 0,60 PaO₂ wynosi 90 mmHg:

Wskaźnik Horovitza: 90 ÷ 0,60 = 150 mmHg.

Przebieg i nowe obustronne zmiany są zgodne z umiarkowanym ARDS po aspiracji.

Dalsze leczenie – zlecenia medyczne

1. Wentylacja chroniąca płuca z początkową objętością oddechową 450 ml. Przy wzroście 180 cm masa ciała obliczeniowa wynosi około 75 kg; 450 ml odpowiada 6 ml/kg. Utrzymuj ciśnienie plateau poniżej 30 cmH₂O.

2. Dostosuj PEEP i FiO₂ na podstawie gazometrii i odpowiedzi krążeniowej. Ponownie oceniaj wydzieliny z dróg oddechowych, temperaturę i wyniki obrazowe w czasie.

3. Kontynuuj lewetyracetam 1.000 mg i.v. co 12 godzin, dopóki nie będzie możliwe wiarygodne przyjmowanie doustne.

4. Nie przepisuj antybiotyków, chyba że przebieg kliniczny zasugeruje infekcję bakteryjną. Sam ARDS nie dowodzi zapalenia płuc o etiologii bakteryjnej.

Jasna przyczyna: napad spowodował upośledzenie świadomości z zachłyśnięciem treścią żołądkową. Chemiczne uszkodzenie płuc rozwinęło się obustronnie i spowodowało umiarkowane ARDS.

Przypadek 4: Zatorowość płucna z hipoksemią – nie ARDS

Przypadek i anamneza

49-letnia kobieta, ważąca 70 kg, nagle rozwija duszność, płytki ból w klatce piersiowej nasilający się przy oddychaniu i kołatania serca. Jej lewa noga jest opuchnięta od poprzedniego dnia.

Po złamaniu podudzia dwa tygodnie wcześniej kończyna była unieruchomiona; od tego czasu była mało ruchoma. Nie stwierdzono chorób serca ani płuc ani wcześniejszych zakrzepów. Nie przyjmuje leków przewlekle i nie ma znanych alergii na leki. Nie występuje aktywne krwawienie.

Badanie wstępne, badania laboratoryjne i radiografia

Lewa noga jest jednostronnie opuchnięta. EKG wykazuje tachykardię zatokową. Zdjęcie klatki piersiowej nie wykazuje nowych obustronnych zacienień. TK angiografia płucna uwidacznia obustronną zatorowość płucną. Wstępne echo serca nie wykazuje wyraźnego obciążenia prawej komory.

Na powietrzu pokojowym współczynnik Horovitza wynosi:

60 ÷ 0,21 ≈ 286 mmHg.

Wartość wskazuje na zaburzenie utlenowania. Nie stwierdza tu ARDS, ponieważ TK wykazuje inną przyczynę, a niezbędne do ARDS obustronne zacienienia płuc są nieobecne.

Wstępne leczenie – zalecenia lekarza

1. Rozpocznij apiksaban 10 mg p.o. dwa razy dziennie przez siedem dni. Następnie kontynuuj apiksaban 5 mg p.o. dwa razy dziennie. Pacjentka może niezawodnie przyjmować tabletki i zgodnie z danymi nie ma przeciwwskazań do tego leczenia.

2. Podawaj tlen zgodnie z mierzoną hipoksemią. Monitoruj SpO₂, ciśnienie krwi, tętno i objawy w szpitalu.

3. Monitoruj objawy krwawienia podczas leczenia przeciwzakrzepowego. Dalszy czas trwania terapii zostanie ustalony z uwzględnieniem czynnika prowokującego.

Pogorszenie stanu i powtórne badania

Kilka godzin później tętno wzrasta do 138/min, a zapotrzebowanie na tlen rośnie. Ciśnienie krwi pozostaje stabilne. Powtórne echo serca wykazuje teraz powiększoną prawą komorę z upośledzoną funkcją; troponina jest podwyższona. Kontrolne zdjęcie klatki piersiowej nadal nie wykazuje nowych obustronnych zacienień charakterystycznych dla ARDS.

Zmiany wskazują na narastające obciążenie prawej komory spowodowane zatorowością płucną. Pacjentka jest zagrożona rozwojem wstrząsu, ale w momencie ponownej oceny nadal jest hemodynamicznie stabilna.

Dalsze leczenie – zalecenia lekarza

1. Kontynuuj apiksaban w rozpoczętej dawce terapeutycznej.

2. Monitoruj na odpowiednim oddziale z częstymi kontrolami ciśnienia krwi, tętna, zapotrzebowania na tlen, poziomu świadomości i objawów krwawienia.

3. Wcześnie poinformuj zespół odpowiedzialny za potencjalną reperfuzję. Nie wykonuj trombolizy systemowej dopóki pacjentka pozostaje hemodynamicznie stabilna. Jeśli wystąpi wstrząs, natychmiast ponownie oceń potrzeby reperfuzji i ryzyko krwawienia.

Jasna przyczyna: unieruchomienie kończyny po złamaniu sprzyjało zakrzepicy żylnej. Doprowadziło to do zatorowości płucnej, która wyjaśnia nagłą duszność, hipoksemię i późniejsze obciążenie prawej komory. W tym przypadku nie stwierdzono ARDS.

ARDS w skrócie wyjaśniony

Ostry zespół dysfunkcji oddechowej (ARDS) to zapalna kontuzja płuc rozwijająca się w ciągu jednego tygodnia. Płyn wnika do pęcherzyków i upośledza wymianę gazową. Typowe cechy to obustronne zacienienia i znaczna hipoksemia. Objawów nie należy w pierwszej kolejności tłumaczyć niewydolnością serca lub przeciążeniem objętościowym.

Wskaźnik Horovitza oblicza się z parcjalnego ciśnienia tlenu we krwi tętniczej (PaO₂) i rzeczywistego ułamka wdechowego tlenu (FiO₂): PaO₂ ÷ FiO₂. Przykład: 75 mmHg ÷ 0,50 = 150 mmHg. Wartość ≤ 300 mmHg jest kryterium ARDS; sama wartość nie dowodzi rozpoznania.