متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)

مقدمة

مريض يعاني صعوبة في التنفس. تشبع الأكسجين في انخفاض. يظهر تصوير الصدر بالأشعة عتامات. هل هذا بالفعل متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)؟

لا يمكن استنتاج الإجابة من عرض واحد أو صورة واحدة. ما هو حاسم هو مسار الزمن، السبب، حالة التأكسج والسؤال عما إذا كانت نتائج التصوير تفسر الاضطراب التنفسي. يمكن أن يثير التهاب رئوي متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. كما يمكن للإنتان المنشأ من البطن أن يفعل ذلك. أما الانصمام الرئوي، فغالبًا يسبب ضيق تنفس شديدًا دون وجود ARDS.

ماذا يعني ARDS؟

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) هي إصابة رئوية حادة وسيطة بالالتهاب. وبسبب اضطراب الحاجز السنخي‑الشعيري يدخل السائل إلى نسيج الرئة والحويصلات الهوائية. يتدهور نقل الغازات.

يتطور الاضطراب التنفسي خلال أسبوع واحد بعد محفز معروف أو بعد بدء أو تفاقم الأعراض التنفسية. يظهر التصوير عتامات ثنائية الجانب لا تفسر بالكامل بوجود انصباب جنبي أو انخماص أو نتائج موضعية أخرى. لا يجب أن يكون فشل القلب أو فرط تحميل السوائل هو التفسير الرئيس للاضطراب التنفسي. ليس كل مريض يتطور لاحقًا إلى تليف رئوي.

Röntgen + Artefakte

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

نسبة هوروفيتز

نسبة هوروفيتز تصف العلاقة بين ضغط جزئي للأكسجين الشرياني (PaO₂) من تحليل غازات الدم وبين نسبة الأكسجين المستنشق فعليًا (FiO₂):

PaO₂/FiO₂ = PaO₂ بوحدة mmHg ÷ FiO₂ كعدد عشري

عند الهواء المحيط تكون FiO₂ حوالي 0,21. إذا كان المريض يتلقى علاجًا بالأكسجين، فاستخدم قيمة FiO₂ في وقت تحليل غازات الدم بدلاً من ذلك. إذا كانت مضبوطة مثلاً على 0,50، اقسم PaO₂ على 0,50.

مثال: PaO₂ 75 mmHg مع FiO₂ 0,50 → 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

وفقًا لتعريف برلين، يتم تقييم ARDS عند نسبة ≤ 300 mmHg تحت ضغط مجرى هوائي إيجابي مناسب: خفيف 201–300، متوسط 101–200، شديد ≤ 100 mmHg. يأخذ التعريف العالمي الأحدث في الاعتبار، في ظل شروط معينة، المرضى على علاج بالأكسجين عالي التدفق. انخفاض النسبة وحده غير كافٍ لتشخيص ARDS.

الحالة 1: التهاب رئوي بفيروس إنفلونزا A مع تطور ARDS

الحالة والتاريخ المرضي

رجل يبلغ من العمر 50 عامًا، طوله 178 سم ووزنه 82 كجم، قدم وهو يعاني من حمى لأربعة أيام، سعال جاف، صداع وألم عضلي. منذ الصباح أصبح لديه أيضًا ضيق نفس في الراحة. زوجته كانت لديها عدوى إنفلونزا A مؤكدة الأسبوع السابق.

يعاني من ارتفاع ضغط الدم المعروف. يتناول amlodipine 5 mg عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا. لا تُعرف أدوية مزمنة أخرى أو حساسية لأدوية. لا يوجد مرض قلبي أو رئوي مزمن.

الفحص الأولي، المختبر والتصوير

المريض يقظ ومتوجه لكن، بسبب الضيق التنفسي، يتكلم فقط بعبارات قصيرة. تُسمع خشخشة قاعدية ثنائية الجانب.

يكشف PCR من مسحة بلعومية‑أنفية عن إنفلونزا A. يظهر تصوير الصدر بالأشعة في البداية عتامات مرتبكة في منطقتيْن قاعديّتيْن للرئتين. لا يوجد انصباب جنبي كبير. تؤخذ عينات من الدم والتنفس للزرع. لا يمكن استبعاد عدوى بكتيرية مصاحبة عند الدخول.

العلاج الأولي – أوامر طبية

1. ابدأ بالأكسجين عبر قناع فينتوري مع FiO₂ 0,40. راقب SpO₂ وبذل المجهود التنفسي بشكل مستمر وأعد تحليل غازات الشرايين أثناء استخدام الأكسجين.

2. ابدأ oseltamivir 75 mg عن طريق الفم كل 12 ساعة. يبدأ العلاج فورًا رغم بدء الأعراض منذ أربعة أيام لأن المريض محجوز بمستشفى بسبب التهاب رئوي إنفلونزا شديد. مبدئيًا مخطط لخمس أيام من العلاج؛ ستعاد مراجعة المدة في حال مسار شديد.

3. حتى يتم استبعاد عدوى بكتيرية مصاحبة، ابدأ ceftriaxone 2 g وريدياً كل 24 ساعة و azithromycin 500 mg وريدياً كل 24 ساعة.

4. عالج المريض في وحدة مراقبة. راقب معدل التنفس، ومتطلبات الأكسجين، وضغط الدم ومستوى الوعي عن كثب.

التدهور وإعادة التقييم التشخيصي

بعد حوالي 30 ساعة زادت متطلبات الأكسجين. يتنفس المريض 38 مرة في الدقيقة، يحتاج إلى CPAP ويبدو منهكًا بشكل متزايد.

قد يحدث التدهور رغم بدء oseltamivir: فقد أثارت الإنفلونزا إصابة رئوية التهابية لا تزول فورًا مع بدء العلاج المضاد للفيروسات. يتم كذلك إعادة تقييم احتمال وجود عدوى بكتيرية مصاحبة، فرط تحميل السوائل وفشل القلب.

يُظهر تصوير الصدر المتابع الآن عتامات واسعة ومتلاصقة جزئيًا في الرئتين كليهما. يُظهر تخطيط صدى القلب عدم وجود فشل بطيني أيسر يفسر الاضطراب التنفسي بشكل أساسي. لا توجد انصبابات جنبية كبيرة.

على CPAP مع PEEP 8 cmH₂O و FiO₂ 0,50 كان PaO₂ 75 mmHg:

نسبة هوروفيتز: 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

المسار الحاد، والعتامات ثنائية الجانب والنقص التأكسجي متسقة مع ARDS متوسط. مزروعات الدم حتى الآن سلبية. بعد التنبيب اللازم بسبب الإرهاق، تُرسل إفرازات القصبة الهوائية كذلك للفحوص الميكروبيولوجية.

العلاج اللاحق – أوامر طبية

1. نَنقِب ونطبق تهوية واقية للرئتين.

2. اضبط حجم الضربة الأولي إلى 440 ml. عند طول 178 cm الوزن الجسماني المتوقع حوالي 73 kg؛ 440 ml تعادل تقريبًا 6 ml/kg من الوزن الجسماني المتوقع. احفظ ضغط اللوح أقل من 30 cmH₂O. اضبط PEEP و FiO₂ بناءً على تكرار غازات الدم واستجابة الدورة الدموية.

3. واصل oseltamivir 75 mg كل 12 ساعة عبر أنبوب أنفي‑معدي. أعد تقييم مدة العلاج بعد خمسة أيام بناءً على المسار الإكلينيكي.

4. واصل ceftriaxone و azithromycin مبدئيًا إلى أن تُقيَّم التشخيصات المتكررة. تظل مزروعات الدم وإفرازات القصبة الهوائية سلبية؛ كما لا تظهر التقييمات الإكلينيكية المزيد من الأدلة على التهاب رئوي بكتيري. بعد هذا التقييم تُوقف كلا المضادين الحيويين.

5. نفِّذ وضعية الانبطاح إذا استمر نقص الأكسجة الملحوظ رغم تحسين إعدادات التهوية.

السبب الواضح: تسببت عدوى إنفلونزا A المثبتة في التهاب رئوي فيروسي. أدت الالتهابات لاحقًا إلى إصابة كلا الرئتين وتطور ARDS متوسط. لم تُكشف عدوى رئوية بكتيرية إضافية في هذه الحالة.

الحالة 2: التهاب رتجي مثقوب مع صدمة إنتانية وARDS

الحالة والتاريخ المرضي

رجل يبلغ 67 عامًا، طوله 175 cm ووزنه 75 kg، نُقل بسبب تزايد ألم أسفل البطن الأيسر وحمى. تُفيد زوجته أنه كان مشوشًا لساعات وقد قل إخراجه للبول كثيرًا. لا يوجد سعال أو بلغم.

يعاني داء السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم. يتناول Metformin 1.000 mg عن طريق الفم مرتين يوميًا و Ramipril 5 mg عن طريق الفم مرة يوميًا. لا تُعرف حساسيات دوائية. لوحظ وجود دُرّاجات (diverticulosis) في تنظير قولون سابق.

الفحص الأولي، المختبر والتصوير

المريض مشوش ومتعرق. البطن السفلى مؤلمة مع انكماشة جدارية.

يُظهر تصوير البطن المقطعي التهاب رتجي سِجْمُويدي مثقوب مع هواء حر وسائل داخل البطن. لا يظهر تصوير الصدر بالأشعة مبدئيًا تسربات رئوية ثنائية الجانب بعد. يُقدّر مبدئيًا تصفية الكرياتينين بحوالي 35 ml/min. المريض في صدمة إنتانية مع خلل كلوي حاد.

العلاج الأولي – أوامر طبية

1. بعد سحب مزروعات الدم فورًا، ابدأ Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g وريدياً كل 8 ساعات. يأخذ الجرعة بالحسبان تصفية الكرياتينين المقدرة حاليًا 35 ml/min؛ ستُعاد مراجعة الوظيفة الكلوية والجرعة يوميًا.

2. أعط محلول كريستالويد متوازن مبدئيًا على دفعات وريدية كل 500‑ml. بعد كل دفعة أعد تقييم ضغط الدم، والتروية المحيطية، والنتائج التنفسية واستجابة الحجم. للوزن 75 kg تكون الكمية المرجعية الأولية المستندة إلى الإرشادات 30 ml/kg أي 2.250 ml خلال ثلاث ساعات؛ يسترشد استمرار الإعطاء بالتقييم المتكرر.

3. إذا استمر انخفاض ضغط الدم، ابدأ Noradrenaline وريدياً عبر مضخة الحقن بمقدار 0,05 µg/kg/min. للوزن 75 kg هذا يعادل 3,75 µg/min. اضبط الجرعة وفق ضغط الدم وتروية الأعضاء؛ الهدف المبدئي هو ضغط متوسط شرياني يقارب 65 mmHg.

4. نظّم السيطرة الجراحية العاجلة على المصدر في البطن. راقب اللاكتات، الكرياتينين وإخراج البول بشكل متكرر.

5. أوقف Metformin و Ramipril بينما تستمر الصدمة الإنتانية والخلل الكلوي الحاد.

عُولِج الجزء المعوي المثقوب جراحيًا وتم تنظيف تجويف البطن. تُعد السيطرة على المصدر جزءًا أساسيًا من علاج الإنتان؛ فالمضادات الحيوية وحدها لا تقضي على الثقب.

التدهور وإعادة التقييم التشخيصي

بعد عدة ساعات من العملية زادت حاجة الأكسجين بشكل ملحوظ. يُظهر تصوير الصدر الجديد تسللات واسعة ثنائية الجانب. لا توجد انصبابات جنبية كبيرة. لا يُظهر تخطيط صدى القلب فشلًا في الجانب الأيسر ليبرر هذا الاكتشاف بشكل أساسي.

تم تنبيب المريض. تحت PEEP 10 cmH₂O و FiO₂ 0,80 كان PaO₂ 64 mmHg:

حاصل هوروفيتز: 64 ÷ 0,80 = 80 mmHg.

هذا يتوافق مع ARDS شديد. تنمو لاحقًا مزروعات الدم Escherichia coli؛ ويؤكد الحساسية لـ Piperacillin/Tazobactam. عولج مصدر العدوى جراحيًا، لكن الاستجابة الالتهابية النظامية التي حدثت كانت قد أضرت بالفعل بكلا الرئتين.

العلاج اللاحق – أوامر طبية

1. تهوية واقية للرئتين بحجم ضربة أولي 420 ml. عند طول 175 cm الوزن الحسابي للجسم حوالي 71 kg؛ 420 ml تعادل تقريبًا 6 ml/kg. احفظ ضغط اللوح أقل من 30 cmH₂O.

2. بسبب ARDS الشديد، نفِّذ وضعية الانبطاح لأكثر من اثنتي عشرة ساعة في اليوم تحت مراقبة عناية مركزة.

3. استمر في إعطاء Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. كل 8 ساعات طالما أن وظيفة الكلى وحساسية الممرض تدعم هذا الأمر. احسب تصفية الكرياتينين والجرعة يوميًا.

4. عدّل جرعة نورادرينالين وفقًا للاستجابة الدورانية. أعطِ سوائل إضافية فقط بعد إعادة تقييم حاجة الحجم. راقب اللاكتات، وناتج البول وتوازن السوائل.

السبب الواضح: أدى انثقاب التهاب رتوج السِّينُوم إلى صدمة إنتانية. أدت الاستجابة الالتهابية الجهازية الناتجة لاحقًا إلى إصابة رئوية ثنائية الجانب وARDS شديد.

الحالة 3: استنشاق محتويات المعدة مع ARDS

الحالة والتاريخ الطبي

رجل يبلغ من العمر 42 سنة، طوله 180 cm ووزنه 78 kg، يُدخَل بعد نوبة صرع عامة. لاحظ شريكه أنه تقيأ أثناء الوعي المضعف اللاحق. ثم بدأ يسعل بشدة. قبل النوبة لم يكن لديه حمى أو شكاوى تنفسية.

يعاني من صرع معروف. وُصف له Levetiracetam 1.000 mg p.o. مرتين يوميًا؛ وقد فاتته عدة جرعات. لا تُعرف أدوية مزمنة أخرى أو حساسية دوائية. لا يوجد مرض قلبي أو رئوي.

الفحص الأولي، الفحوص المخبرية والتصوير الشعاعي

المريض مستعاد الوعي ويمكنه حماية مجرى الهواء. يسعل باستمرار. تُسمَع خشخشة عند قاعدة الرئة اليمنى.

يُظهر تصوير الصدر بالأشعة غشاوة سائدة في مناطق الرئة السفلية على الجانب الأيمن. البدء الفوري بعد التقيؤ أثناء ضعف الوعي يشير إلى استنشاق محتويات المعدة مع إصابة رئوية كيميائية.

العلاج الأولي – أوامر طبية

1. تحكم في مجرى الهواء، قم بشفط المواد المرئية حسب الحاجة وأعطِ أكسجين. راقب مستوى الوعي، وSpO₂، ومجهود التنفس عن كثب.

2. أعطِ Levetiracetam 1.000 mg بانتظام كل 12 ساعة. طالما أن المريض لا يستطيع البلع بأمان، أعطه وريدياً.

3. لا تبدأ بالمضادات الحيوية. المسار الملاحظ وغياب علامات العدوى الواضحة في البداية يشيران إلى التهاب رئوي استنشاقي كيميائي. أعد تقييم الحرارة، والإفرازات، وعلامات الالتهاب ومسار الحالة سريريًا.

تدهور وإعادة الفحوص التشخيصية

بعد 18 ساعة يرتفع معدل التنفس إلى 36/min؛ يحتاج المريض إلى زيادة الأكسجين ويصبح مُنهَكًا. يظهر تصوير المتابعة بقع توغل متناثرة في كلتا الرئتين. لا يزال بلا حمى؛ وإعادة التقييم لا تُظهر دليلًا مقنعًا على وجود التهاب رئوي بكتيري إضافي.

تم تنبيب المريض. تحت PEEP 8 cmH₂O وFiO₂ 0,60 يكون PaO₂ 90 mmHg:

نسبة هوروفيتز: 90 ÷ 0,60 = 150 mmHg.

المسار والمعطيات الثنائية الجديدة تتوافق مع ARDS متوسط بعد الاستنشاق.

العلاج اللاحق – أوامر طبية

1. التهوية الواقية للرئة بحجم التنفّس (tidal volume) الابتدائي 450 ml. عند طول جسم 180 cm فإن الوزن الجسمي المحسوب ≈ 75 kg؛ 450 ml تعادل 6 ml/kg. حافظ على ضغط البلاتو أدنى من 30 cmH₂O.

2. عدّل PEEP وFiO₂ استنادًا إلى تحاليل غازات الدم والاستجابة الدورانية. أعد تقييم إفرازات مجرى الهواء والحرارة ونتائج التصوير مع مرور الوقت.

3. استمر في إعطاء Levetiracetam 1.000 mg i.v. كل 12 ساعة طالما أن تناول الفم غير مضمون.

4. لا تصف مضادات حيوية ما لم يشِر المسار السريري إلى عدوى بكتيرية. وجود ARDS وحده لا يثبت التهاب رئوي بكتيري.

السبب الواضح: أدت النوبة إلى ضعف الوعي مع استنشاق محتويات المعدة. تقدمت الإصابة الرئوية الكيميائية إلى كلتا الرئتين وأدت إلى ARDS متوسط.

الحالة 4: صمة رئوية مع نقص تأكسج – ليست ARDS

الحالة والتاريخ

امرأة تبلغ 49 سنة، وزنها 70 kg، ظهرت لديها فجأة ضيق نفس، ألم صدري جنبي وخفقان. ساقها اليسرى متورمة منذ اليوم السابق.

بعد كسْر في الساق السفلية قبل أسبوعين، وُثِّبت الساق؛ ومنذ ذلك الحين كانت تتحرك قليلًا. لا توجد أمراض قلبية أو رئوية معروفة ولا تاريخ لجلطات سابقة. لا تتناول أدوية مزمنة ولا توجد حساسية دوائية معروفة. لا يوجد نزف نشط.

الفحص الأولي، الفحوص المخبرية والتصوير الشعاعي

الساق اليسرى متورمة من جانب واحد. يُظهر ECG تسرع قلب جيبي. لا يظهر تصوير الصدر أي غشاوات ثنائية جديدة. تُظهر تصوير الأوعية الرئوية بالـCT صمة رئوية ثنائية. يظهر تخطيط صدى القلب الأولي عدم وجود إجهاد ملحوظ في القلب الأيمن.

مع الهواء المحيط نسبة هوروفيتز هي:

60 ÷ 0,21 ≈ 286 mmHg.

تشير القيمة إلى اضطراب في التأكسج. لكنها لا تثبت ARDS هنا، لأن تصوير الـCT يبين سببًا آخر وتغيب الغشاوات الرئوية الثنائية المطلوبة لتشخيص ARDS.

العلاج الأولي – أوامر الطبيب

1. ابدأ apixaban 10 mg p.o. مرتين يوميًا لمدة سبعة أيام. ثم استمر بـ apixaban 5 mg p.o. مرتين يوميًا. يمكن للمريضة تناول الأقراص بشكل موثوق ووفقًا لمعلومات الحالة ليس هناك موانع لهذه المعالجة.

2. أعطِ أكسجينًا حسب مستوى نقص التأكسج المقاس. راقب SpO₂، ضغط الدم، معدل ضربات القلب والأعراض داخل المستشفى.

3. راقب علامات النزف أثناء العلاج بمضادات التخثر. سيتم تحديد مدة العلاج لاحقًا مع مراعاة عامل الخطر المثير.

تدهور وإعادة الفحوص

بعد بضع ساعات يرتفع معدل ضربات القلب إلى 138/min وتزداد حاجة الأكسجين. يظل ضغط الدم مستقرًا. يُظهر تكرار تخطيط صدى القلب الآن توسعًا في البطين الأيمن مع ضعف وظيفي؛ وترتفع مستويات التروبونين. لا يزال تصوير الصدر للمتابعة لا يُظهر غشاوات ARDS ثنائية جديدة.

تشير المعطيات إلى تزايد إجهاد القلب الأيمن نتيجة الصمة الرئوية. المريضة معرضة لخطر تطور الصدمة، لكن عند إعادة التقييم كانت لا تزال مستقرة هيموديناميكيًا.

العلاج اللاحق – أوامر الطبيب

1. استمر في apixaban بالجرعة العلاجية المبدئية.

2. راقبها في وحدة مناسبة مع فحوص متكررة لضغط الدم، معدل ضربات القلب، احتياجات الأكسجين، مستوى الوعي وعلامات النزف.

3. أبلغ فريق الإنعاش المحتمل مبكرًا. لا تُجرِ ذوبانًا تخثريًا نظاميًا ما دام المريض مستقرًا هيموديناميكيًا. إذا حدثت الصدمة، يجب إعادة تقييم الإنعاش وخطر النزف فورًا.

السبب الواضح: أدى تثبيت الساق بعد الكسر إلى تشكّل جلطة وريدية. أدى ذلك إلى صمة رئوية تفسر الضيق التنفسي المفاجئ، نقص التأكسج ولاحقًا إجهاد القلب الأيمن. في هذه الحالة لا يوجد ARDS.

شرح موجز لـ ARDS

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) هي إصابة رئوية التهابية تتطور خلال أسبوع. يتسرب السائل إلى الحويصلات ويعيق تبادل الغازات. من السمات النمطية الغشاوات الثنائية ونقص تأكسج ملحوظ. يجب ألا تُفسَّر الأعراض أساسًا بفشل قلبي أو فرط حجم.

يُحسب معامل هوروفيتز من ضغط الأكسجين الشرياني الجزئي (PaO₂) والملهم فعليًا جزء الأكسجين (FiO₂): PaO₂ ÷ FiO₂. مثال: 75 mmHg ÷ 0,50 = 150 mmHg. قيمة ≤ 300 mmHg تُعد معيارًا لـ ARDS؛ لكن القيمة بمفردها لا تُثبت التشخيص.