острый респираторный дистресс‑синдром (ARDS)

Введение

Пациенту тяжело дышать. Насыщение кислородом падает. На рентгенограмме грудной клетки видны затемнения. Является ли это уже острым респираторным дистресс‑синдромом (ARDS)?

На этот вопрос нельзя ответить, опираясь на один лишь симптом или изображение. Решающее значение имеют временной ход, причина, оксигенация и вопрос, объясняют ли данные визуализации нарушение дыхания. Пневмония может спровоцировать ARDS. Абдоминальный сепсис — тоже. Тромбоэмболия лёгочной артерии, напротив, часто вызывает выраженную одышку без наличия ARDS.

Что означает ARDS?

Острый респираторный дистресс‑синдром (ARDS) — это острое воспалительно опосредованное повреждение лёгких. При нарушении альвеолокапиллярного барьера в лёгочную ткань и альвеолы поступает жидкость. Газообмен ухудшается.

Нарушение дыхания развивается в течение одной недели после известного триггера или после начала либо ухудшения респираторных симптомов. Визуализация показывает двусторонние затемнения, которые не полностью объясняются плевральными выпотами, ателектазами или другими очаговыми изменениями. Сердечная недостаточность или перегрузка объёмом не должны быть основной причиной нарушения дыхания. Не у каждого пациента впоследствии развивается лёгочный фиброз.

Röntgen + Artefakte

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

Коэффициент Хоровица

Коэффициент Хоровица описывает отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO₂) из газового анализа крови к фракции вдохнутого кислорода (FiO₂), которую пациент фактически вдыхает:

PaO₂/FiO₂ = PaO₂ in mmHg ÷ FiO₂ as a decimal number

На комнатном воздухе FiO₂ примерно 0,21. Если пациент получает кислородную терапию, используйте значение FiO₂ на момент газового анализа крови. Если, например, оно установлено на 0,50, разделите PaO₂ на 0,50.

Пример: PaO₂ 75 mmHg with FiO₂ 0,50 → 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Согласно берлинскому определению, ARDS оценивают при отношении ≤ 300 mmHg при адекватном положительном дыхательном давлении: лёгкая 201–300, умеренная 101–200, тяжёлая ≤ 100 mmHg. В более позднем глобальном определении учитываются при определённых условиях пациенты на высокопотоковой кислородной терапии. Низкий коэффициент сам по себе недостаточен для диагноза ARDS.

Случай 1: Пневмония, вызванная вирусом гриппа A, с развитием ARDS

Клиническая картина и анамнез

50‑летний мужчина, рост 178 cm, масса 82 kg, поступил с четырёхдневной лихорадкой, сухим кашлем, головной болью и миалгией. С утра также отмечает одышку в покое. Его жена на предыдущей неделе имела подтверждённую инфекцию гриппа A.

У него имеется артериальная гипертензия. Принимает amlodipine 5 mg p.o. один раз в сутки. Других хронических лекарств или аллергий неизвестно. Хронических заболеваний сердца или лёгких нет.

Первичный осмотр, лаборатория и рентгенография

Пациент в сознании и ориентирован, но из‑за одышки говорит только короткими фразами. Прослушиваются билилатеральные базальные крепитации.

PCR из назофарингеального мазка выявляет вирус гриппа A. Первоначальная рентгенограмма грудной клетки показывает очаговые затемнения в обоих нижних отделах лёгких. Большого плеврального выпота нет. Взятие кровяных культур и респираторного материала произведено. На момент поступления нельзя исключить бактериальную коинфекцию.

Первичное лечение – назначения

1. Начать кислород через маску Вентури с FiO₂ 0,40. Непрерывно мониторировать SpO₂ и работу дыхания и повторить газовый анализ крови, находясь на кислороде.

2. Начать oseltamivir 75 mg p.o. every 12 hours. Лечение начинают немедленно, несмотря на начало симптомов четыре дня назад, поскольку пациент госпитализирован с тяжёлой пневмонией, вызванной гриппом. Изначально планируется пятидневный курс; длительность будет пересмотрена при тяжёлом течении.

3. До исключения бактериальной коинфекции начать ceftriaxone 2 g i.v. every 24 hours и azithromycin 500 mg i.v. every 24 hours.

4. Лечить пациента в отделении с мониторингом. Тщательно отслеживать частоту дыхания, потребность в кислороде, артериальное давление и уровень сознания.

Ухудшение и повторная диагностика

Через примерно 30 часов потребность в кислороде увеличивается. Пациент дышит 38 раз в минуту, требуется CPAP, он выглядит всё более истощённым.

Ухудшение может происходить несмотря на уже начатый oseltamivir: грипп вызвал воспалительное повреждение лёгких, которое не разрешается немедленно после начала противовирусной терапии. Дополнительно оценивают возможность бактериальной коинфекции, перегрузки объёмом и сердечной недостаточности.

Контрольная рентгенограмма теперь показывает обширные, частично сливающиеся затемнения в обоих лёгких. Эхокардиография не выявила левожелудочковой недостаточности, которая могла бы первично объяснить нарушение дыхания. Больших плевральных выпотов нет.

На CPAP с PEEP 8 cmH₂O и FiO₂ 0,50 артериальный PaO₂ составляет 75 mmHg:

Коэффициент Хоровица: 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Острый характер, двусторонние затемнения и гипоксемия соответствуют умеренному ARDS. К настоящему времени кровяные культуры отрицательны. После интубации, требовавшейся из‑за истощения, дополнительные посевы трахеальных секретов отправлены для микробиологического исследования.

Дальнейшая терапия – назначения

1. Интубировать и применять защитную вентиляцию лёгких.

2. Установить начальный дыхательный объём 440 ml. При росте 178 cm расчётная масса тела примерно 73 kg; 440 ml соответствует приблизительно 6 ml/kg расчётной массы тела. Поддерживать плато‑давление ниже 30 cmH₂O. Корректировать PEEP и FiO₂ на основе повторных газов крови и гемодинамического ответа.

3. Продолжать oseltamivir 75 mg every 12 hours через назогастральный зонд. Пересмотреть длительность терапии через пять дней на основе клинического течения.

4. Изначально продолжать ceftriaxone и azithromycin до оценки результатов повторной диагностики. Посевы крови и трахеальных секретов остаются отрицательными; дальнейшая клиническая оценка также не даёт данных в пользу бактериальной пневмонии. После этой переоценки оба антибиотика отменяют.

5. Проводить позиционирование впрок (prone positioning), если выраженная гипоксемия сохраняется несмотря на оптимизированную вентиляцию.

Ясная причина: подтверждённая инфекция гриппа A вызвала вирусную пневмонию. Воспаление впоследствии повредило оба лёгких и привело к умеренному ARDS. Дополнительная бактериальная пневмония в этом случае не была обнаружена.

Случай 2: Перфорированный дивертикулит с септическим шоком и ARDS

Клиническая картина и анамнез

67‑летний мужчина, рост 175 cm, масса 75 kg, поступил с нарастающей болью в левом нижнем отделе живота и лихорадкой. Жена сообщает, что он находится в спутанном состоянии уже несколько часов и выделяет очень мало мочи. Кашля и мокроты нет.

У него сахарный диабет 2‑го типа и артериальная гипертензия. Принимает Metformin 1.000 mg p.o. дважды в сутки и Ramipril 5 mg p.o. один раз в сутки. Аллергии к лекарствам неизвестны. Ранее при колоноскопии отмечалась дивертикулёз.

Первичный осмотр, лаборатория и рентгенография

Пациент дезориентирован и обильно потеет. Нижняя часть живота болезненна, имеется напряжение мышц брюшной стенки.

Абдоминальная КТ показывает перфорированный дивертикулит сигмовидной кишки с наличием свободного воздуха и внутрибрюшной жидкости. Изначальная рентгенограмма грудной клетки ещё не показывает двусторонних инфильтратов лёгких. Первоначально оценённый клиренс креатинина составляет примерно 35 ml/min. Пациент в состоянии септического шока с острым нарушением функции почек.

Первичное лечение – назначения

1. После немедленного взятия кровяных культур начать Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. every 8 hours. Дозирование учитывает текущий оценочный клиренс креатинина 35 ml/min; функция почек и доза будут пересматриваться ежедневно.

2. Давать сбалансированный кристаллоидный раствор сначала болюсами по 500-ml i.v. После каждого болюса проводить повторную оценку артериального давления, периферической перфузии, респираторных данных и объёмной реакции. Для веса 75 kg рекомендованный руководствами исходный ориентир 30 ml/kg составляет 2.250 ml в течение трёх часов; дальнейшее введение определяется повторной оценкой.

3. Если гипотензия сохраняется, начать Noradrenaline i.v. в инфузионном насосе со скоростью 0,05 µg/kg/min. Для 75 kg это соответствует 3,75 µg/min. Титровать в зависимости от артериального давления и перфузии органов; начальная цель — среднее артериальное давление примерно 65 mmHg.

4. Организовать срочное оперативное устранение источника в брюшной полости. Повторно контролировать лактат, креатинин и диурез.

5. При продолжающемся септическом шоке и острой почечной дисфункции временно прекратить приём Metformin и Ramipril.

Перфорированный сегмент кишечника хирургически устранён, брюшная полость очищена. Контроль источника инфекции — важная часть терапии сепсиса; антибиотики сами по себе перфорацию не устраняют.

Ухудшение и повторная диагностика

Несколько часов после операции потребность в кислороде резко возрастает. Новая рентгенограмма грудной клетки показывает обширные двусторонние инфильтраты. Больших плевральных выпотов нет. Эхокардиография не выявила левожелудочковой недостаточности, которая могла бы в первую очередь объяснить эти изменения.

Пациент интубирован. При PEEP 10 cmH₂O и FiO₂ 0,80 PaO₂ составляет 64 mmHg:

Коэффициент Хоровица: 64 ÷ 0,80 = 80 mmHg.

Это соответствует тяжёлому ARDS. Впоследствии в кровяных культурах вырастает Escherichia coli; чувствительность к Piperacillin/Tazobactam подтверждена. Источник инфекции был хирургически устранён, но системный воспалительный ответ, уже запущенный, повредил оба лёгких.

Дальнейшая терапия – назначения

1. Защитная вентиляция лёгких с начальным дыхательным объёмом 420 ml. При росте 175 cm расчётная масса тела около 71 kg; 420 ml соответствует примерно 6 ml/kg. Поддерживать плато‑давление ниже 30 cmH₂O.

2. В связи с тяжёлым ARDS проводить позиционирование впрок более двенадцати часов в сутки под контролем отделения интенсивной терапии.

3. Продолжайте Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g в/в каждые 8 часов, пока функция почек и чувствительность возбудителя поддерживают это назначение. Определять клиренс креатинина и корректировать дозировку ежедневно.

4. Титруйте Noradrenaline в соответствии с ответом циркуляции. Проводите дополнительную инфузию жидкости только после переоценки объёмной потребности. Контролируйте лактат, диурез и водный баланс.

Ясная причина: перфоративный сигмовидный дивертикулит вызвал септический шок. Последующая системная воспалительная реакция привела к двустороннему повреждению лёгких и тяжёлому ARDS.

Случай 3: аспирация желудочного содержимого с ARDS

Клиническая картина и анамнез

42-летний мужчина, рост 180 cm, масса 78 kg, поступил после генерализованного припадка. Его партнёр заметил, что он рвотил во время последующего снижения сознания. Затем у него начался сильный кашель. До припадка у него не было ни лихорадки, ни респираторных жалоб.

У него известна эпилепсия. Назначен Levetiracetam 1.000 mg перорально два раза в сутки; он пропустил несколько приёмов. Другие хронические препараты или аллергии на лекарства не выявлены. Сердечно‑лёгочных заболеваний нет.

Первичный осмотр, лаборатория и рентгенография

Пациент снова пробуждаем и может обеспечивать проходимость дыхательных путей. Кашель сохраняется. На правой базе выслушиваются крепитации.

Рентгенография грудной клетки показывает преобладающую справа инфильтрацию в зависимых отделах лёгких. Немедленное возникновение после рвоты во время снижения сознания указывает на аспирацию желудочного содержимого с химическим повреждением лёгких.

Начальное лечение — врачебные назначения

1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей, при необходимости отсосайте видимый материал и подавайте кислород. Тщательно контролируйте уровень сознания, SpO₂ и напряжённость дыхания.

2. Вводите Levetiracetam 1.000 mg регулярно каждые 12 часов. Пока пациент не может безопасно глотать, вводите препарат в/в.

3. Не начинайте антибиотики. Наблюдаемое течение и изначальное отсутствие явных признаков инфекции указывают на химический аспирационный пневмонит. Переоцените температуру, секреты, показатели воспаления и клиническое течение.

Нестабилизация и повторная диагностика

Через 18 часов частота дыхания увеличивается до 36/min; пациент требует растущих концентраций кислорода и становится истощён. Контрольная рентгенограмма теперь показывает очаговые инфильтраты в обоих лёгких. Лихорадка по‑прежнему отсутствует; переоценка не даёт убедительных данных в пользу присоединившейся бактериальной пневмонии.

Пациент интубирован. При PEEP 8 cmH₂O и FiO₂ 0,60 PaO₂ составляет 90 mmHg:

Коэффициент Хоровица: 90 ÷ 0,60 = 150 mmHg.

Клиническое течение и новые двусторонние изменения соответствуют умеренному ARDS, развившемуся после аспирации.

Дальнейшая терапия — врачебные назначения

1. Искусственная вентиляция лёгких с защитной тактикой и начальным ударным объёмом 450 ml. При росте 180 cm рассчитанная масса тела составляет примерно 75 kg; 450 ml соответствуют 6 ml/kg. Поддерживайте давление плато ниже 30 cmH₂O.

2. Корректируйте PEEP и FiO₂ на основании газов крови и реакции циркуляции. Переоценяйте секреты дыхательных путей, температуру и данные визуализации со временем.

3. Продолжайте Levetiracetam 1.000 mg в/в каждые 12 часов, пока надёжный приём внутрь невозможен.

4. Не назначайте антибиотики, если клиническое течение не указывает на бактериальную инфекцию. Только наличие ARDS не доказывает бактериальную пневмонию.

Ясная причина: припадок привёл к нарушению сознания с аспирацией желудочного содержимого. Химическое повреждение лёгких распространилось на оба лёгких и вызвало умеренный ARDS.

Случай 4: тромбоэмболия лёгочной артерии с гипоксемией — не ARDS

Клиническая картина и анамнез

49-летняя женщина, масса тела 70 kg, внезапно развила одышку, плевритическую боль в груди и сердцебиение. Левая нога отёчна с предыдущего дня.

Две недели назад был перелом голени; нога была иммобилизована; с тех пор пациентка малоактивна. Нет известных заболеваний сердца или лёгких или предшествующих тромбозов. Она не принимает долгосрочных препаратов и не имеет известных аллергий на лекарства. Активного кровотечения нет.

Первичный осмотр, лабораторные исследования и рентгенография

Левая нога односторонне отёчна. ЭКГ показывает синусовую тахикардию. Рентгенография грудной клетки не выявляет новых двусторонних инфильтратов. КТ‑ангиография лёгких демонстрирует двустороннюю тромбоэмболию лёгочной артерии. Первичная эхокардиография не выявляет выраженной перегрузки правых отделов сердца.

При дыхании комнатным воздухом коэффициент Хоровица:

60 ÷ 0,21 ≈ 286 mmHg.

Значение указывает на нарушение оксигенации. Оно не устанавливает ARDS в данном случае, поскольку КТ демонстрирует другую причину, а требуемые для ARDS двусторонние зоны затемнения в лёгких отсутствуют.

Начальное лечение — распоряжения врача

1. Начать apixaban 10 mg перорально два раза в сутки в течение семи дней. Затем продолжать apixaban 5 mg перорально два раза в сутки. Пациентка может надёжно принимать таблетки и, согласно данным случая, у неё нет противопоказаний к этой терапии.

2. Подавайте кислород в соответствии с выраженностью гипоксемии. В стационаре контролируйте SpO₂, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и симптомы.

3. Контролируйте признаки кровотечения во время антикоагуляции. Дальнейшая длительность лечения будет определена с учётом провоцирующего фактора риска.

Нестабилизация и повторная диагностика

Несколько часов спустя частота сердечных сокращений повышается до 138/min и растёт потребность в кислороде. Артериальное давление остаётся стабильным. Повторная эхокардиография теперь показывает увеличенный правый желудочек с нарушением функции; тропонин повышен. Контрольная рентгенограмма грудной клетки по‑прежнему не выявляет новых двусторонних инфильтратов, характерных для ARDS.

Данные указывают на нарастающую перегрузку правых отделов сердца вследствие тромбоэмболии лёгочной артерии. Пациентка находится в группе риска развития шока, но на момент переоценки гемодинамика остаётся стабильной.

Дальнейшая терапия — распоряжения врача

1. Продолжайте apixaban в начатой терапевтической дозе.

2. Наблюдайте в соответствующем отделении с частым контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений, потребности в кислороде, уровня сознания и признаков кровотечения.

3. Раннее оповестите команду, ответственную за возможную реперфузию. Не выполняйте системную тромболизис, пока пациентка остаётся гемодинамически стабильной. При развитии шока необходимость реперфузии и риск кровотечения должны быть немедленно переоценены.

Ясная причина: иммобилизация ноги после перелома способствовала развитию венозного тромбоза. Это привело к тромбоэмболии лёгочной артерии, что объясняет внезапную одышку, гипоксемию и последующую перегрузку правых отделов сердца. В этом случае ARDS отсутствует.

Кратко об ARDS

Острый респираторный дистресс‑синдром (ARDS) — это воспалительное повреждение лёгких, которое развивается в течение одной недели. Жидкость попадает в альвеолы и нарушает газообмен. Типичными признаками являются двусторонние затемнения и выраженная гипоксемия. Симптомы не должны объясняться преимущественно сердечной недостаточностью или перегрузкой объёма.

Коэффициент Хоровица рассчитывается из парциального давления артериального кислорода (PaO₂) и действительно вдыхаемой доли кислорода (FiO₂): PaO₂ ÷ FiO₂. Пример: 75 mmHg ÷ 0,50 = 150 mmHg. Значение ≤ 300 mmHg является критерием ARDS; само по себе оно не доказывает диагноз.