سندروم زجر تنفسی حاد (ARDS)

مقدمه

بیماری در تنفس دچار دشواری است. اشباع اکسیژن کاهش می‌یابد. رادیوگرافی قفسه سینه نشان‌دهنده کدورت‌ها است. آیا این در حال حاضر سندروم زجر تنفسی حاد (ARDS) است؟

پاسخ را نمی‌توان از یک علامت یا تصویر منفرد نتیجه گرفت. عناصر حیاتی عبارتند از سیر زمانی، علت، اكسيژناسيون و سوال اینکه آیا یافته‌های تصویری توضیح‌دهنده اختلال تنفسی هستند یا خیر. پنومونی می‌تواند ARDS را تحریک کند. سپسیس شکمی نیز می‌تواند. در مقابل، آمبولی ریوی اغلب تنگی‌نفس شدید ایجاد می‌کند بدون اینکه ARDS وجود داشته باشد.

ARDS چه مفهومی دارد؟

سندروم زجر تنفسی حاد (ARDS) یک ضایعه حاد ریوی واسطه‌شده توسط التهاب است. از آنجا که حاجز آلوئول-مویرگی دچار اختلال می‌شود، مایع وارد بافت ریه و آلوئول‌ها می‌گردد. تبادل گازی تضعیف می‌شود.

اختلال تنفسی ظرف یک هفته بعد از یک محرک شناخته‌شده یا بعد از شروع یا تشدید علائم تنفسی ایجاد می‌شود. تصویربرداری کدورت‌های دوطرفه را نشان می‌دهد که به‌طور کامل توسط پلورال افیوژن‌ها، آتلکتازی یا یافته‌های موضعی دیگر توضیح داده نمی‌شوند. نارسایی قلبی یا بار حجم نباید توضیح اصلی برای اختلال تنفسی باشد. هر بیمار لزوماً متعاقب آن فیبروز ریوی پیدا نمی‌کند.

Röntgen + Artefakte

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

نسبت هوروویتس

نسبت هوروویتس رابطه بین فشار جزئی اکسیژن شریانی (PaO₂) از آنالیز گازهای خونی و کسری اکسیژن استنشاقی (FiO₂) واقعی است که بیمار استنشاق می‌کند:

PaO₂/FiO₂ = PaO₂ بر حسب mmHg ÷ FiO₂ به صورت عدد اعشاری

در هوای محیط FiO₂ حدوداً 0,21 است. اگر بیمار تحت درمان با اکسیژن باشد، از مقدار FiO₂ در لحظه آنالیز گاز خونی استفاده کنید. اگر مقدار آن، برای مثال، روی 0,50 تنظیم شده باشد، PaO₂ را بر 0,50 تقسیم کنید.

مثال: PaO₂ 75 mmHg با FiO₂ 0,50 → 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

براساس تعریف برلین، ARDS با نسبت ≤ 300 mmHg در حضور فشار مثبت هوایی مناسب ارزیابی می‌شود: خفیف 201–300، متوسط 101–200، شدید ≤ 100 mmHg. تعریف جهانی اخیر تحت شرایط خاص بیماران دریافت‌کننده اکسیژن با جریان بالا را نیز در نظر می‌گیرد. یک نسبت پایین به‌تنهایی برای تشخیص ARDS کافی نیست.

مورد 1: پنومونی ناشی از آنفلوانزا A با پیشرفت به ARDS

شرح حال و سابقه

مردی 50 ساله، قد 178 cm و وزن 82 kg، با چهار روز تب، سرفه خشک، سردرد و میالژی مراجعه می‌کند. از صبح نیز در حالت استراحت دچار تنگی‌نفس شده است. همسر او هفته قبل عفونت تاییدشده آنفلوانزای A داشته است.

او سابقه فشار خون شریانی دارد. روزانه یک بار amlodipine 5 mg p.o. استفاده می‌کند. داروهای مزمن یا آلرژی دارویی دیگری گزارش نشده است. بیماری قلبی یا ریوی مزمن وجود ندارد.

معاینه اولیه، آزمایشات و رادیوگرافی

بیمار هوشیار و جهت‌یافته است اما به‌خاطر تنگی‌نفس تنها جملات کوتاه می‌گوید. کریپ‌های قاعده‌ای دوطرفه شنیده می‌شود.

PCR از سواب نازوفارنکس آنفلوانزا A را شناسایی می‌کند. رادیوگرافی قفسه سینه در ابتدا کدورت‌های لکه‌ای در هر دو ناحیه تحتانی ریه را نشان می‌دهد. افیوژن پلور بزرگ وجود ندارد. کشت‌های خون و نمونه تنفسی گرفته می‌شوند. در زمان پذیرش هم‌عفونت باکتریال را نمی‌توان رد کرد.

درمان اولیه – دستورات پزشکی

1. اکسیژن را از طریق ماسک Venturi با FiO₂ 0,40 آغاز کنید. SpO₂ و تلاش تنفسی را بطور مداوم پایش کنید و آنالیز گاز شریانی را در حالی که بیمار تحت اکسیژن است تکرار نمایید.

2. شروع Oseltamivir 75 mg p.o. هر 12 ساعت. درمان فوراً آغاز می‌شود علی‌رغم اینکه علائم از چهار روز قبل شروع شده‌اند چون بیمار با پنومونی شدید آنفلوانزا بستری شده است. در ابتدا پنج روز درمان برنامه‌ریزی می‌شود؛ طول درمان در صورت سیر شدید مورد بازنگری قرار می‌گیرد.

3. تا زمان رد شدن هم‌عفونت باکتریال، Ceftriaxone 2 g i.v. هر 24 ساعت و Azithromycin 500 mg i.v. هر 24 ساعت آغاز شود.

4. بیمار را در واحد پایش درمان کنید. فرکانس تنفس، نیاز اکسیژن، فشار خون و سطح هوشیاری را به‌دقت پایش نمایید.

وخیم‌شدن و تکرار اقدامات تشخیصی

پس از حدود 30 ساعت نیاز به اکسیژن افزایش می‌یابد. بیمار 38 بار در دقیقه نفس می‌کشد، به CPAP نیاز دارد و ظاهراً به‌تدریج خسته می‌شود.

تشدید ممکن است علی‌رغم شروع Oseltamivir رخ دهد: آنفلوانزا ضایعه التهابی ریوی را ایجاد کرده که فوراً با شروع ضدویروس برطرف نمی‌شود. هم‌عفونت باکتریال، بار حجمی و نارسایی قلبی مجدداً ارزیابی می‌شوند.

رادیوگرافی پیگیری اکنون کدورت‌های گسترده و تا حدودی همجوش در هر دو ریه را نشان می‌دهد. اکوکاردیوگرافی نارسایی بطنی چپ که به‌صورت اصلی اختلال تنفسی را توضیح دهد نشان نمی‌دهد. افیوژن پلور بزرگ وجود ندارد.

در CPAP با PEEP 8 cmH₂O و FiO₂ 0,50 فشار شریانی PaO₂ برابر 75 mmHg است:

نسبت هوروویتس: 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

سیر حاد، کدورت‌های دوطرفه و هیپوکسمی با ARDS متوسط سازگار هستند. تاکنون کشت‌های خون منفی بوده‌اند. پس از لوله‌گذاری که به‌خاطر خستگی لازم شد، ترشحات تراکئال نیز برای آزمایش میکروبیولوژیک فرستاده می‌شوند.

درمان بعدی – دستورات پزشکی

1. لوله‌گذاری تراشه و اعمال تهویه محافظت‌کننده ریوی.

2. حجم جریان تنفسی اولیه را روی 440 ml تنظیم کنید. در قد 178 cm وزن پیش‌بینی‌شده حدود 73 kg است؛ 440 ml تقریباً معادل 6 ml/kg وزن پیش‌بینی‌شده است. فشار پلاتو را زیر 30 cmH₂O نگه دارید. PEEP و FiO₂ را بر اساس گازهای خونی تکراری و پاسخ گردش خون تنظیم نمایید.

3. Oseltamivir 75 mg هر 12 ساعت از طریق لوله نازوگاستریک ادامه یابد. پس از پنج روز براساس سیر بالینی طول درمان بازنگری شود.

4. Ceftriaxone و Azithromycin را در ابتدا تا زمان ارزیابی مجدد تشخیصی ادامه دهید. کشت‌های خون و ترشحات تراشه منفی می‌مانند؛ ارزیابی بالینی بیشتر نیز مدرکی برای پنومونی باکتریال نشان نداد. پس از این بازنگری هر دو آنتی‌بیوتیک قطع می‌شوند.

5. در صورت ادامه هیپوکسمی قابل توجه علی‌رغم تهویه بهینه، قراردهی به صورت دمر (prone positioning) انجام شود.

علت روشن: عفونت اثبات‌شده آنفلوانزا A باعث پنومونی ویروسی شد. التهاب متعاقب آن هر دو ریه را آسیب زد و منجر به ARDS متوسط شد. پنومونی باکتریال اضافی در این مورد تشخیص داده نشد.

مورد 2: دیورتیکولیت منفجرشده با شوک سپتیک و ARDS

شرح حال و سابقه

مردی 67 ساله، قد 175 cm و وزن 75 kg، به‌خاطر درد رو به افزایش ناحیه پایین و چپ شکم و تب بستری می‌شود. همسر او گزارش می‌دهد که او چند ساعت است دچار سردرگمی شده و ادرار بسیار کمی داشته است. سرفه یا خلط ندارد.

او مبتلا به دیابت نوع 2 و فشار خون شریانی است. Metformin 1.000 mg p.o. دو بار در روز و Ramipril 5 mg p.o. روزی یک بار مصرف می‌کند. آلرژی دارویی شناخته‌شده ندارد. دیورتیکولوزیس در کولونوسکوپی قبلی مشاهده شده بود.

معاینه اولیه، آزمایشات و رادیوگرافی

بیمار هشیاری مختل و عرق‌ریزان است. ناحیه تحتانی شکم حساس و همراه با‌ دفاع شکمی است.

CT شکم نشان‌دهنده دیورتیکولیت سیگموئید منفجرشده با هوای آزاد و مایع داخل شکمی است. رادیوگرافی قفسه سینه اولیه هنوز نفوذهای ریوی دوطرفه را نشان نمی‌دهد. کلیرانس کراتینین اولیه تقریباً 35 ml/min برآورد می‌شود. بیمار در شوک سپتیک با نارسایی حاد کلیوی قرار دارد.

درمان اولیه – دستورات پزشکی

1. پس از نمونه‌گیری فوری کشت‌های خونی، Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. هر 8 ساعت آغاز شود. دوز با توجه به کلیرانس کراتینین فعلی حدود 35 ml/min تنظیم شده است؛ عملکرد کلیه و دوز روزانه بازنگری خواهند شد.

2. در ابتدا محلول کریستالوئید متعادل را به‌صورت بولوس‌های 500-ml وریدی تجویز کنید. پس از هر بولوس فشار خون، پرفیوژن محیطی، یافته‌های تنفسی و پاسخ حجمی را بازنگری کنید. برای وزن 75 kg مقدار مرجع اولیه بر اساس رهنمود 30 ml/kg برابر 2.250 ml در عرض سه ساعت است؛ ادامه مصرف براساس ارزیابی مکرر هدایت شود.

3. اگر هیپوتانسیون ادامه یابد، Noradrenaline i.v. را به‌صورت سرم‌سنجی با دوز 0,05 µg/kg/min شروع کنید. برای 75 kg این معادل 3,75 µg/min است. بر اساس فشار خون و پرفیوژن اعضا تیتراسیون کنید؛ هدف اولیه میانگین فشار شریانی حدود 65 mmHg است.

4. ترتیب کنترل منبع جراحی فوری شکم را بدهید. لاکتات، کراتینین و مدفوع ادراری را مکرراً پایش کنید.

5. در حالی که شوک سپتیک و نارسایی حاد کلیه پابرجاست، Metformin و Ramipril را متوقف کنید.

قطعه روده پرفوره به‌صورت جراحی درمان و حفره شکمی پاک‌سازی می‌شود. کنترل منبع بخش ضروری درمان سپسیس است؛ آنتی‌بیوتیک‌ها به‌تنهایی سوراخ شدن را رفع نمی‌کنند.

وخیم‌شدن و تکرار اقدامات تشخیصی

چند ساعت پس از عمل نیاز به اکسیژن به‌طور قابل توجهی افزایش می‌یابد. رادیوگرافی قفسه سینه جدید نفوذهای گسترده دوطرفه را نشان می‌دهد. افیوژن پلور بزرگ وجود ندارد. اکوکاردیوگرافی نارسایی قلب چپ را که این یافته را به‌صورت اصلی توضیح دهد نشان نمی‌دهد.

بیمار لوله‌گذاری می‌شود. تحت PEEP 10 cmH₂O و FiO₂ 0,80، PaO₂ برابر 64 mmHg است:

نسبت هوروویتس: 64 ÷ 0,80 = 80 mmHg.

این مطابق با ARDS شدید است. کشت‌های خون بعداً Escherichia coli رشد می‌دهند؛ حساسیت به Piperacillin/Tazobactam تأیید می‌شود. منبع عفونت جراحی شده بود، اما پاسخ التهابی سیستمی که قبلاً ایجاد شده بود، هر دو ریه را آسیب زده بود.

درمان بعدی – دستورات پزشکی

1. تهویه محافظت‌کننده ریوی با حجم جاری اولیه 420 ml. در قد 175 cm وزن محاسبه‌شده حدود 71 kg است؛ 420 ml تقریباً معادل 6 ml/kg است. فشار پلاتو را زیر 30 cmH₂O نگه دارید.

2. به‌دلیل ARDS شدید، انجام قراردهی به صورت دمر بیش از دوازده ساعت در روز تحت پایش مراقبت‌های ویژه الزامی است.

3. Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. هر 8 ساعت را تا زمانی که عملکرد کلیه و حساسیت میکروبی از این دستور حمایت کنند ادامه دهید. کلیرانس کراتینین و دوز را روزانه تعیین کنید.

4. Noradrenaline را براساس پاسخ گردش خون تنظیم کنید. مایعات بیشتر را تنها پس از ارزیابی مجدد نیاز حجمی تجویز کنید. لاکتات، ادرار و تراز مایعات را پایش نمایید.

علت روشن: دیورتیکولیت سیگموئید پرفوره باعث شوک سپتیک شد. پاسخ التهابی سیستمیک ناشی از آن متعاقباً سبب آسیب دوطرفه ریه و ARDS شدید گردید.

مورد 3: آسپیراسیون محتویات معده با ARDS

شرح حال و سابقه

مردی 42 ساله، قد 180 cm و وزن 78 kg، پس از یک تشنج عمومی بستری می‌شود. همراه او مشاهده کرده است که در حین کاهش هوشیاری قی کرده است. سپس شروع به سرفه شدید کرده است. پیش از تشنج تب یا شکایت تنفسی نداشته است.

او صرع شناخته‌شده دارد. Levetiracetam 1.000 mg p.o. دو بار در روز تجویز شده؛ چند دوز را فراموش کرده بود. داروهای مزمن یا آلرژی دارویی دیگری گزارش نشده است. بیماری قلبی یا ریوی وجود ندارد.

معاینه اولیه، آزمایشات و رادیوگرافی

بیمار دوباره بیدارپذیر است و قادر به حفاظت از راه هوایی خود می‌باشد. سرفه‌های مداوم دارد. کریپ‌ها در قاعده راست شنیده می‌شوند.

رادیوگرافی قفسه سینه کدورت غالباً سمت راست در نواحی وابسته ریه را نشان می‌دهد. شروع فوری پس از قی در حالی که هوشیاری کاهش یافته بود نشان‌دهنده آسپیراسیون محتویات معده با ضایعه شیمیایی ریوی است.

درمان اولیه – دستورات پزشکی

1. راه هوایی را کنترل کنید، در صورت نیاز مواد قابل رویت را مکش نمایید و اکسیژن دهید. سطح هوشیاری، SpO₂ و تلاش تنفسی را به‌دقت پایش کنید.

2. Levetiracetam 1.000 mg را به‌طور قاطع هر 12 ساعت تجویز کنید. تا زمانی که بیمار نتواند با ایمنی بلع کند، دارو را به‌صورت وریدی بدهید.

3. آنتی‌بیوتیک شروع نکنید. سیر مشاهده‌شده و نبود علائم اولیه واضح عفونت نشان‌دهنده پنومیت شیمیایی آسپیراسیون است. دما، ترشحات، شاخص‌های التهابی و سیر بالینی را بازنگری کنید.

وخیم‌شدن و تکرار اقدامات تشخیصی

پس از 18 ساعت فرکانس تنفسی به 36/min افزایش می‌یابد؛ نیاز به اکسیژن افزایشی دارد و بیمار خسته می‌شود. رادیوگرافی پیگیری اکنون نفوذهای لکه‌ای در هر دو ریه را نشان می‌دهد. او هنوز تب ندارد؛ بازنگری شواهد قانع‌کننده‌ای برای پنومونی باکتریال اضافی به‌دست نمی‌دهد.

بیمار لوله‌گذاری می‌شود. تحت PEEP 8 cmH₂O و FiO₂ 0,60 فشار شریانی PaO₂ برابر 90 mmHg است:

نسبت هوروویتس: 90 ÷ 0,60 = 150 mmHg.

سیر و یافته‌های دوطرفه جدید با ARDS متوسط پس از آسپیراسیون سازگار هستند.

درمان بعدی – دستورات پزشکی

1. تهویه محافظت‌کننده ریوی با حجم جاری اولیه 450 ml. در قد 180 cm وزن محاسبه‌شده حدود 75 kg است؛ 450 ml معادل 6 ml/kg می‌باشد. فشار پلاتو زیر 30 cmH₂O نگه داشته شود.

2. PEEP و FiO₂ را بر اساس آنالیزهای گاز خونی و پاسخ گردش خون تنظیم کنید. ترشحات راه هوایی، دما و یافته‌های تصویربرداری را در طول زمان بازنگری نمایید.

3. Levetiracetam 1.000 mg i.v. هر 12 ساعت را تا زمانی که امکان دریافت خوراکی مطمئن وجود نداشته باشد ادامه دهید.

4. آنتی‌بیوتیک تجویز نکنید مگر اینکه سیر بالینی دلالت بر عفونت باکتریال داشته باشد. خود ARDS اثبات‌کننده پنومونی باکتریال نیست.

علت روشن: تشنج منجر به کاهش هوشیاری و آسپیراسیون محتویات معده شد. ضایعه شیمیایی ریوی به هر دو ریه گسترش یافت و منجر به ARDS متوسط شد.

مورد 4: آمبولی ریوی با هیپوکسمی – نه ARDS

شرح حال و سابقه

زن 49 ساله‌ای، وزن 70 kg، ناگهان دچار تنگی‌نفس، درد پلئوریتیک قفسه سینه و تپش قلب می‌شود. ساق چپ او از روز قبل متورم بوده است.

دو هفته پیش پس از شکستگی ساق، اندام دچار بی‌حرکتی شده بود؛ از آن زمان تحرک او کم بوده است. سابقه قلبی یا ریوی شناخته‌شده یا ترومبوز قبلی وجود ندارد. داروی طولانی‌مدت مصرف نمی‌کند و آلرژی دارویی گزارش نشده است. خون‌ریزی فعالی وجود ندارد.

معاینه اولیه، آزمایشات و رادیوگرافی

ساق چپ به‌طور یک‌طرفه متورم است. ECG تاکیکاردی سینوسی را نشان می‌دهد. رادیوگرافی قفسه سینه کدورت دوطرفه جدیدی نشان نمی‌دهد. CT آنژیوگرافی ریوی آمبولی ریوی دوطرفه را نشان می‌دهد. اکوکاردیوگرافی اولیه نشانه بار قابل توجه بطن راست را نشان نمی‌دهد.

در هوای محیط نسبت هوروویتس:

60 ÷ 0,21 ≈ 286 mmHg.

این مقدار نشان‌دهنده اختلال اکسیژناسیون است. در اینجا ARDS را اثبات نمی‌کند، زیرا CT علت دیگری را نشان می‌دهد و کدورت‌های دوطرفه مورد نیاز برای ARDS غایب‌اند.

درمان اولیه – دستورات پزشک

1. شروع Apixaban 10 mg p.o. دو بار در روز به مدت هفت روز. سپس Apixaban 5 mg p.o. دو بار در روز ادامه یابد. بیمار قادر به مصرف مطمئن قرص‌ها است و طبق اطلاعات مورد مانعی برای این درمان ندارد.

2. براساس هیپوکسمی اندازه‌گیری‌شده اکسیژن تجویز کنید. SpO₂، فشار خون، ضربان قلب و علائم را در بیمارستان پایش کنید.

3. در حین آنتی‌کواگولاسیون مراقب نشانه‌های خون‌ریزی باشید. مدت زمان ادامه درمان با در نظر گرفتن عامل محرک تعیین خواهد شد.

وخیم‌شدن و تکرار اقدامات تشخیصی

چند ساعت بعد ضربان قلب به 138/min می‌رسد و نیاز به اکسیژن افزایش می‌یابد. فشار خون پایدار است. اکوکاردیوگرافی تکراری اکنون بطن راست بزرگ‌شده با عملکرد مختل را نشان می‌دهد؛ تروپونین افزایش یافته است. رادیوگرافی پیگیری هنوز کدورت‌های دوطرفه ARDS را نشان نمی‌دهد.

یافته‌ها افزایش بار بطن راست به‌دلیل آمبولی ریوی را نشان می‌دهند. بیمار در معرض خطر شوک است، اما در زمان بازنگری هنوز همودینامیک پایدار است.

درمان بعدی – دستورات پزشک

1. Apixaban را در دوز درمانی شروع شده ادامه دهید.

2. در واحد مناسب بستری و با چک‌های مکرر فشار خون، ضربان قلب، نیاز اکسیژن، سطح هوشیاری و نشانه‌های خون‌ریزی پایش شود.

3. تیم مسئول اعمال بازتوانی را زود مطلع کنید. در صورتی که بیمار همودینامیک پایدار بماند، ترومبولیز سیستمیک انجام ندهید. در صورت وقوع شوک، نیاز به بازتوانی و ریسک خون‌ریزی بلافاصله بازنگری می‌شوند.

علت روشن: بی‌حرکت شدن اندام پس از شکستگی موجب ترومبوز و سپس آمبولی ریوی شد که تنگی‌نفس ناگهانی، هیپوکسمی و سپس بار بطن راست را توضیح می‌دهد. در این مورد ARDS وجود ندارد.

خلاصه‌ای از ARDS

سندروم زجر تنفسی حاد (ARDS) یک ضایعه التهابی ریوی است که ظرف یک هفته ایجاد می‌شود. مایع وارد آلوئول‌ها می‌شود و تبادل گازی مختل می‌گردد. ویژگی‌های شایع شامل کدورت‌های دوطرفه و هیپوکسمی شدید است. علائم نباید در درجه اول توسط نارسایی قلبی یا بار حجمی توضیح داده شوند.

نسبت هوروویتس از فشار جزئی اکسیژن شریانی (PaO₂) و کسری اکسیژن واقعاً استنشاقی (FiO₂) محاسبه می‌شود: PaO₂ ÷ FiO₂. مثال: 75 mmHg ÷ 0,50 = 150 mmHg. مقدار ≤ 300 mmHg یکی از معیارهای ARDS است؛ مقدار به‌تنهایی تشخیص را اثبات نمی‌کند.