akut respirator disstres sindromu (ARDS)

Giriş

Xəstə tənəffüs üçün mübarizə aparır. Oksigen satürasiyası düşür. Sinə rentgeni opasiteliklər göstərir. Bu artıq akut respirator disstres sindromudur (ARDS)?

Cavabı tək bir simptomdan və ya görüntüdən çıxarmaq olmaz. Əsas məqamlar zaman kəsiyi, səbəb, oksigenləşmə və radioloji tapıntıların tənəffüs pozğunluğunu izah edib-etməməsi sualıdır. Pnevmoniya ARDS-i tetikləyə bilər. Qarın mənbəli sepsis də səbəb ola bilər. Əksinə, pulmonar emboliya çox vaxt şiddətli dispone səbəb olur, amma ARDS ilə müşayiət olunmaya bilər.

ARDS nə deməkdir?

Akut Respirator Disstres Sindromu (ARDS) kəskin, iltihab vasitəsilə yaranan ağciyər zədələnməsidir. Alveolokapilyar baryer pozulduqda maye ağciyər toxumasına və alveollara daxil olur. Qaz mübadiləsi pisləşir.

Tənəffüs pozğunluğu məlum bir tetikdən sonra və ya tənəffüs simptomlarının başlanğıcı və ya ağırlaşmasından bir həftə ərzində inkişaf edir. Görüntüləmə ikitərəfli opasiteliklər göstərir ki, bunlar plevral effuziyalar, atelektaziyalar və ya digər lokalizasiya olunmuş tapıntılarla tam izah edilmir. Tənəffüs pozğunluğunun əsas səbəbi ürək çatışmazlığı və ya maye yükü olmamalıdır. Hər xəstə sonradan ağciyər fibrozuna çevrilmir.

Röntgen + Artefakte

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

Horovitz nisbəti

Horovitz nisbəti arterial oksigenin qismən təzyiqi (PaO₂) ilə həqiqətən inhalə olunan oksigen fraksiyası (FiO₂) arasındakı əlaqəni təsvir edir:

PaO₂/FiO₂ = PaO₂ mmHg-də ÷ FiO₂ onluq ədədi kimi

Təmiz hava (room air) üçün FiO₂ təxminən 0,21-dir. Xəstə oksigen terapiyası alırsa, arterial qan qazı analizi zamanı faktiki təyin edilmiş FiO₂-dən istifadə edin. Məsələn, əgər FiO₂ 0,50 kimi təyin edilibsə, PaO₂-ni 0,50-yə bölün.

Nümunə: PaO₂ 75 mmHg və FiO₂ 0,50 → 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Berlin tərifinə görə, uyğun pozitiv hava yolu təzyiqində nisbət ≤ 300 mmHg olduqda ARDS qiymətləndirilir: yüngül 201–300, orta 101–200, ağır ≤ 100 mmHg. Daha sonrakı qlobal tərif müəyyən şərtlər daxilində yüksək axınlı oksigen terapiyası alan xəstələri də nəzərə alır. Yalnız aşağı nisbət ARDS diaqnozu üçün kifayət deyil.

Hal 1: İnfluenza A pnevmoniyası və ARDS inkişafı

Hal və anamnez

50 yaşlı kişi, boyu 178 sm və çəkisi 82 kq, dörd gündür olan hərarət, quru öskürək, baş ağrısı və miyalji ilə müraciət edir. Səhərdən etibarən istirahətdə də tənəffüs çətinliyi hiss edir. Onun həyat yoldaşında əvvəlki həftə təsdiqlənmiş İnfluenza A infeksiyası olub.

Qanqablığı arterial hipertoniya məlumdur. Hər gün bir dəfə amlodipin 5 mg p.o. qəbul edir. Başqa xroniki dərman və ya dərman allergiyası bilinmir. Xroniki ürək və ya ağciyər xəstəliyi yoxdur.

İlkin müayinə, laboratoriya və radiologiya

Xəstə ayıq və orientasiyalıdır, lakin tənəffüs çətinliyinə görə yalnız qısa cümlələr söyləyir. Hər iki bazalda sürtünmə xırıltıları eşidilir.

Nazofarengeal tampondan götürülən PCR İnfluenza A-nı aşkarlayır. Sinə rentgeni ilkin olaraq hər iki aşağı zonada ləkələnmiş opasiteliklər göstərir. Böyük plevral effuziya yoxdur. Qan mədəniyyətləri və tənəffüs nümunəsi götürülür. Qəbul zamanı bakterial əlavə infeksiya istisna edilə bilməz.

İlkin müalicə – tibbi əmr

1. Venturi maskası ilə FiO₂ 0,40 olan oksigenə başlayın. SpO₂ və tənəffüs işini fasiləsiz monitorinq edin və oksigen altında arterial qan qazı analizini təkrarlayın.

2. Oseltamivir 75 mg p.o. hər 12 saatda bir başlanılsın. Müalicə dərhal başlanır, çünki xəstə şiddətli influenza pnevmoniyası ilə hospitalizə edilib, simptomların başlanmasından dörd gün keçmiş olsa da. Əvvəlcə beş günlük müalicə planlaşdırılır; ağır gediş halında müddət yenidən qiymətləndiriləcək.

3. Bakterial əlavə infeksiya istisna edilənədək, ceftriaxone 2 g i.v. hər 24 saatda bir və azithromycin 500 mg i.v. hər 24 saatda bir başlanılsın.

4. Xəstəni monitorinq bölməsində saxlayın. Tənəffüs tezliyi, oksigen ehtiyacı, qan təzyiqi və şüur səviyyəsini yaxından izləyin.

Pisleşmə və təkrar diaqnostika

Təxminən 30 saat sonra oksigen ehtiyacı artır. Xəstə dəqiqədə 38 dəfə nəfəs alır, CPAP tələb edir və getdikcə tükənmiş görünür.

Pisleşmə oseltamivir verilməsinə baxmayaraq baş verə bilər: İnfluenza iltihabi ağciyər zədələnməsini tetikləmiş və antiviral terapiyanın başlanması ilə dərhal düzəlməyə bilər. Həmçinin bakterial əlavə infeksiya, maye yükü və ürək çatışmazlığı yenidən qiymətləndirilir.

Təqib sinə rentgeni indi hər iki ağciyərdə geniş, qismən birləşmiş opasiteliklər göstərir. Eko-kardioqrafiya tənəffüs pozğunluğunu əsasən izah edəcək sol mədəcik çatışmazlığı göstərmir. Böyük plevral effuziya yoxdur.

CPAP altında PEEP 8 cmH₂O və FiO₂ 0,50 olduqda arterial PaO₂ 75 mmHg-dir:

Horovitz nisbəti: 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Akut gediş, ikitərəfli opasiteliklər və hipoksemiya orta dərəcəli ARDS ilə uyğun gəlir. Bu vaxta qədər qan mədəniyyətləri neqativdir. Tükənmə səbəbindən intubasiyadan sonra traxeal sekresiyalar da mikrobioloji analiz üçün göndərilir.

Sonrakı terapiya – tibbi əmr

1. İntubasiya edin və ağciyər-qoruyucu ventilyasiya tətbiq edin.

2. İlkin tidyal həcm 440 ml təyin edin. 178 cm boyda proqnozlaşdırılan bədən çəkisi təxminən 73 kg-dir; 440 ml təxminən 6 ml/kg proqnozlaşdırılan bədən çəkisinə uyğundur. Plato təzyiqini 30 cmH₂O-dan aşağı saxlayın. PEEP və FiO₂-ni təkrar arterial qan qazı analizlərinə və dövriyyə cavabına əsasən tənzimləyin.

3. Nasogastrik sond vasitəsilə oseltamivir 75 mg hər 12 saatda bir davam etdirilsin. Beş gündən sonra klinik gedişə əsasən müalicə müddəti yenidən qiymətləndiriləcək.

4. Ceftriaxone və azithromycin ilkin olaraq təkrar diaqnostika qiymətləndirilənə qədər davam etdirilsin. Qan və traxeal sekresiya mədəniyyətləri neqativ qalır; əlavə klinik qiymətləndirmə də bakterial pnevmoniya sübutu vermir. Bu yenidən qiymətləndirmədən sonra hər iki antibiotik dayandırılır.

5. Əhəmiyyətli hipoksemiya optimallaşdırılmış ventilyasiyaya baxmayaraq davam edərsə, prona vəziyyətdə yerləşdirmə tətbiq edin.

Şübhəsiz səbəb: Təsdiqlənmiş İnfluenza A infeksiyası viral pnevmoniyaya səbəb oldu. İltihab nəticədə hər iki ağciyəri zədələyərək orta dərəcəli ARDS-yə gətirdi. Bu halda əlavə bakterial pnevmoniya aşkar edilmədi.

Hal 2: Perforasiya olunmuş divertikulitlə septik şok və ARDS

Hal və anamnez

67 yaşlı kişi, boyu 175 sm və çəkisi 75 kq, sol aşağı qarın nahiyəsində artan ağrı və hərarətlə daxil olub. Həyat yoldaşı bildirir ki, o bir neçə saatdır çaşqın və çox az sidik ifraz edib. Öskürək və ifrazatı yoxdur.

Onun tip 2 şəkərli diabeti və arterial hipertoniya var. Metformin 1.000 mg p.o. gündə iki dəfə və Ramipril 5 mg p.o. gündə bir dəfə qəbul edir. Dərman allergiyası məlum deyil. Ön cərcərədə divertikuloz kolonoskopiyada qeydə alınıb.

İlkin müayinə, laboratoriya və radiologiya

Xəstə dezorientasiya olmuş və diapforetikdir. Aşağı qarın mühafizəli olaraq həssasdır.

Abdominal KT perforasiya olunmuş sigmoid divertikulitini, sərbəst qaz və intraabdominal maye göstərir. İlkin sinə rentgeni hələ ikitərəfli ağciyər infiltratları göstərmir. İlkin hesablanan kreatinin klirensi təxminən 35 ml/min-dir. Xəstə septik şokda və kəskin böyrək disfunksiyası ilədir.

İlkin müalicə – tibbi əmr

1. Anında qan mədəniyyətləri götürüldükdən sonra Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. hər 8 saatda bir başlanılsın. Dozlama hazırda hesablanan təxminən 35 ml/min kreatinin klirensini nəzərə alır; böyrək funksiyası və doz gündəlik yenidən qiymətləndiriləcək.

2. İlkin olaraq balanslaşdırılmış kristalloid maye 500 ml boluslarla i.v. verin. Hər bolusdan sonra qan təzyiqi, periferik perfuziya, tənəffüs tapıntıları və həcmə cavabı yenidən qiymətləndirin. 75 kg üçün bələdçi əsaslı ilkin referans miqdarı 30 ml/kg olmaqla üç saat ərzində 2.250 ml-dir; davam edən idarəetmə təkrar qiymətləndirmə ilə yönləndirilir.

3. Əgər hipotoniya davam edərsə, Noradrenalin i.v. infuziya nasosu ilə 0,05 µg/kg/min sürətilə başlayın. 75 kg üçün bu təxminən 3,75 µg/dəq-dir. Qan təzyiqi və orqan perfuziyasına görə titrləyin; ilkin hədəf ortalama arterial təzyiq təxminən 65 mmHg-dir.

4. Təcili cərrahi mənbə nəzarətini təmin edin. Laktat, kreatinin və sidik ifrazını təkrar-təkrar monitorinq edin.

5. Septik şok və kəskin böyrək disfunksiyası davam etdiyi müddətcə Metformin və Ramipril dayandırılsın.

Perforasiya olunmuş bağırsaq seqmenti cərrahi olaraq müalicə olundu və abdominal boşluq dekontaminasiya edildi. Mənbə nəzarəti sepsis terapiyasının vacib hissəsidir; antibiotiklər yalnız perforasiyanı aradan qaldırmır.

Pisleşmə və təkrar diaqnostika

Əməliyyatdan bir neçə saat sonra oksigen tələbatı kəskin artır. Yeni sinə rentgeni geniş ikitərəfli infiltratlar göstərir. Böyük plevral effuziya yoxdur. Eko-kardioqrafiya bu tapıntını əsasən izah edəcək sol ürək çatışmazlığı göstərmir.

Xəstə intubasiya edilir. PEEP 10 cmH₂O və FiO₂ 0,80 altında PaO₂ 64 mmHg-dir:

Horovitz kvotsienti: 64 ÷ 0,80 = 80 mmHg.

Bu ağır ARDS-ə uyğundur. Sonradan qan mədəniyyətlərində Escherichia coli yetişir; Piperacillin/Tazobactam-a həssaslıq təsdiqlənir. İnformasiyanın mənbəyi cərrahi olaraq müalicə edildi, lakin artıq baş vermiş sistemli iltihabi reaksiya hər iki ağciyəri zədələmişdi.

Sonrakı terapiya – tibbi əmr

1. Ağciyər-qoruyucu ventilyasiya ilə ilkin tidyal həcm 420 ml təyin edin. 175 cm boyda hesablanmış bədən çəkisi təxminən 71 kg-dir; 420 ml təxminən 6 ml/kg-ə uyğundur. Plato təzyiqini 30 cmH₂O-dan aşağı saxlayın.

2. Şiddətli ARDS səbəbindən intensiv monitorinq altında gündə on iki saatdan çox prona vəziyyətdə yerləşdirmə tətbiq edin.

3. Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. hər 8 saatda bir, böyrək funksiyası və patogen həssaslığı bu əmrə dəstək verdiyi müddətcə davam etdirilsin. Kreatinin klirensini və dozanı gündəlik müəyyən edin.

4. Noradrenalin dövriyyə cavabına görə titrləşdirilsin. Həcmi yalnız yenidən qiymətləndirmədən sonra verin. Laktat, sidik ifrazı və maye-balansı monitorinq edin.

Şübhəsiz səbəb: Perforasiya olunmuş sigmoid divertikulit septik şoka səbəb oldu. Nəticədə yaranmış sistemli iltihabi reaksiya hər iki ağciyəri zədələyərək ağır ARDS-ə gətirdi.

Hal 3: Mədə məzmununun aspirasiya olunması və ARDS

Hal və anamnez

42 yaşlı kişi, boyu 180 sm və çəkisi 78 kq, generalizə olunmuş tutmadan sonra daxil olub. Onun partneri bildirir ki, o şüurun azalması zamanı qusdu. Sonra güclü öskürməyə başladı. Tutma əvvəl heç bir hərarət və ya tənəffüs şikayəti yox idi.

Məlum epilepsiyası var. Levetirasetam 1.000 mg p.o. gündə iki dəfə təyin olunub; bir neçə dozasını buraxmışdı. Başqa xroniki dərman və ya dərman allergiyası məlum deyil. Ürək və ağciyər xəstəliyi yoxdur.

İlkin müayinə, laboratoriya və radiologiya

Xəstə yenidən oyanıb və hava yolunu qoruya bilir. Davamlı öskürür. Sağ basalarda xırıltılar eşidilir.

Sinə rentgeni asılı vəziyyətli ağciyər bölgələrində sağa üstünlük verən opasitelik göstərir. Şüurun azalması zamanı qusma ilə dərhal başlayan simptomlar mədə məzmununun aspirasiya olunması və kimyəvi ağciyər zədələnməsinə işarə edir.

İlkin müalicə – tibbi əmr

1. Hava yolunu nəzarətdə saxlayın, görünən materialı lazım olduqda aspirasiya edin və oksigen verin. Şüur səviyyəsini, SpO₂ və tənəffüs işini yaxından monitorinq edin.

2. Levetirasetam 1.000 mg hər 12 saatda bir etibarlı şəkildə verin. Xəstə təhlükəsiz şəkildə udma bacarığında olmadıqda venadaxili şəklində verin.

3. Antibiotik başlamaayın. Görünən gediş və ilkin aydın infeksiya əlamətlərinin olmaması kimyəvi aspirasiya pneumoniti olduğunu düşündürür. Temperaturu, sekresiyaları, iltihab göstəricilərini və klinik gedişi yenidən qiymətləndirin.

Pisleşmə və təkrar diaqnostika

18 saat sonra tənəffüs tezliyi 36/min-ə qalxır; xəstə artırılmış oksigenə ehtiyac duyur və tükənir. Təqib rentgeni indi hər iki ağciyərdə ləkələnmiş infiltratlar göstərir. Hələ də hərarət yoxdur; yenidən qiymətləndirmə əlavə bakterial pnevmoniyanın inandırıcı sübutunu vermir.

Xəstə intubasiya edilir. PEEP 8 cmH₂O və FiO₂ 0,60 altında PaO₂ 90 mmHg-dir:

Horovitz kvotsienti: 90 ÷ 0,60 = 150 mmHg.

Gediş və yeni ikitərəfli tapıntılar aspirasiya sonrası orta dərəcəli ARDS ilə uyğun gəlir.

Sonrakı terapiya – tibbi əmr

1. Ağciyər-qoruyucu ventilyasiya ilə ilkin tidyal həcm 450 ml təyin edin. 180 cm boyda hesablanmış bədən çəkisi təxminən 75 kg-dir; 450 ml 6 ml/kg-ə uyğundur. Plato təzyiqini 30 cmH₂O-dan aşağı saxlayın.

2. PEEP və FiO₂-ni arterial qan qazı analizlərinə və dövriyyə cavabına görə tənzimləyin. Hava yolu sekresiyalarını, temperaturu və görüntüləmə tapıntılarını zamanla yenidən qiymətləndirin.

3. Etibarlı oral qəbul mümkün olmadığı müddətcə levetirasetam 1.000 mg i.v. hər 12 saatda bir davam etdirilsin.

4. Klinik gediş bakterial infeksiyanı göstərmədikcə antibiotik təyin etməyin. Yalnız ARDS-in olması bakterial pnevmoniya olduğunu sübut etmir.

Şübhəsiz səbəb: Tutma nəticəsində şüurun azalması və mədə məzmununun aspirasiya olunması baş verdi. Kimyəvi ağciyər zədələnməsi hər iki ağciyərə yayıldı və orta dərəcəli ARDS-ə səbəb oldu.

Hal 4: Pulmonar emboliya ilə hipoksemiya – ARDS deyil

Hal və anamnez

49 yaşlı qadın, çəkisi 70 kq, birdən-birə dispneya, plevral ağrı və ürək döyünməsinin hissi ilə üzləşir. Sol ayağı əvvəlki gündən şişib.

İki həftə əvvəl aşağı bud sınığı səbəbindən ayaq immobilizasiya olunub; o vaxtdan bəri hərəkətsizdir. Məlum ürək və ya ağciyər xəstəliyi və ya əvvəlki trombozlar yoxdur. Uzunmüddətli dərman qəbul etmir və məlum dərman allergiyası yoxdur. Aktiv qanama yoxdu.

İlkin müayinə, laboratoriya və radiologiya

Sol ayaqda unilateral şişlik var. EKG sinus taxikardiyanı göstərir. Sinə rentgeni yeni ikitərəfli opasiteliklər göstərmir. KT pulmonar angioqrafiya ikitərəfli pulmonar emboliya nümayiş etdirir. İlkin ekokardioqrafiya sağ ürək gərginliyini əhəmiyyətli dərəcədə göstərmir.

Təmiz hava üzərində Horovitz nisbəti:

60 ÷ 0,21 ≈ 286 mmHg.

Bu dəyər oksigenləşmə pozğunluğunu göstərir. Burada ARDS təyin etmir, çünki KT başqa bir səbəbi göstərir və ARDS üçün tələb olunan ikitərəfli ağciyər opasitelikləri yoxdur.

İlkin müalicə – həkim əmrləri

1. Apixaban 10 mg p.o. gündə iki dəfə yeddi gün müddətinə başlanılsın. Sonra apixaban 5 mg p.o. gündə iki dəfə davam etdirilsin. Xəstə tabletləri etibarlı şəkildə qəbul edə bilir və verilən halda bu müalicəyə qarşı əks göstəriş yoxdur.

2. Ölçülmüş hipoksemiyaya uyğun oksigen verin. SpO₂, qan təzyiqi, ürək dərəcəsi və simptomları xəstəxanada monitorinq edin.

3. Antikoaqulyasiya zamanı qanama əlamətlərini monitorinq edin. Müalicə müddəti provokasiyaedici risk faktor nəzərə alınmaqla müəyyən ediləcək.

Pisleşmə və təkrar diaqnostika

Bir neçə saat sonra ürək dərəcəsi 138/min-ə qalxır və oksigen tələb artır. Qan təzyiqi sabit qalır. Təkrar ekokardioqrafiya indi genişlənmiş sağ mədəcik və funksiyanın pozulmasını göstərir; troponin yüksəlib. Təqib sinə rentgeni hələ də yeni ikitərəfli ARDS opasitelikləri göstərmir.

Tapıntılar pulmonar emboliyaya bağlı sağ ürək gərginliyinin artdığını göstərir. Xəstə şoka düşmə risqindədir, lakin yenidən qiymətləndirmə zamanı hələ hemodinamik cəhətdən sabitdir.

Sonrakı terapiya – həkim əmrləri

1. Başlanılmış terapevtik doza ilə apixaban davam etdirilsin.

2. Uyğun bölmədə tez-tez qan təzyiqi, ürək dərəcəsi, oksigen tələbatı, şüur səviyyəsi və qanama əlamətləri yoxlanmaqla monitorinq edin.

3. Mümkün reperfüziya üçün məsul komandanı erkən məlumatlandırın. Xəstə hemodinamik cəhətdən sabit qaldığı müddətcə sistemik tromboliz tətbiq etməyin. Şok baş verərsə, reperfüziya və qanama riski dərhal yenidən qiymətləndirilməlidir.

Şübhəsiz səbəb: Sınıqdan sonra ayağın immobilizasiyası venoz trombozu təşviq edib. Bu isə pulmonar emboliyaya gətirib, ani dispneya, hipoksemiya və daha sonra sağ ürək gərginliyini izah edir. Bu durumda ARDS yoxdur.

ARDS qısa izahı

Akut respirator disstres sindromu (ARDS) bir həftə ərzində inkişaf edən iltihabi ağciyər zədələnməsidir. Maye alveollara daxil olur və qaz mübadiləsini pozur. Tipik xüsusiyyətlər ikitərəfli opasiteliklər və əhəmiyyətli hipoksemiyadır. Əlamətlər əsasən ürək çatışmazlığı və ya həcm yükü ilə izah olunmamalıdır.

Horovitz nisbəti arterial oksigen qismən təzyiqi (PaO₂) və faktiki inhalə olunan oksigen fraksiyası (FiO₂) əsasında hesablanır: PaO₂ ÷ FiO₂. Nümunə: 75 mmHg ÷ 0,50 = 150 mmHg. ≤ 300 mmHg dəyəri ARDS kriteriyasındandir; dəyər təkcə diaqnozu sübut etmir.