Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS)

Introducere

Un pacient se chinuie să respire. Saturația de oxigen scade. Radiografia toracică arată opacități. Este acesta deja sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS)?

Răspunsul nu poate fi extras dintr-un singur simptom sau dintr-o imagine. Cruciale sunt cursul în timp, cauza, oxigenarea și întrebarea dacă constatările imagistice explică tulburarea respiratorie. O pneumonie poate declanșa ARDS. O sepsis abdominală la fel. O embolie pulmonară, în schimb, determină adesea dispnee severă fără ca ARDS să fie prezent.

Ce înseamnă ARDS?

Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) este o leziune pulmonară acută mediată de inflamație. Deoarece bariera alveolo-capilară este perturbată, lichidul pătrunde în țesutul pulmonar și în alveole. Schimbul de gaze se deteriorează.

Tulburarea respiratorie se dezvoltă în decurs de o săptămână de la un factor declanșator cunoscut sau de la debutul ori agravarea simptomelor respiratorii. Imagistica arată opacități bilaterale care nu sunt pe deplin explicate prin revărsate pleurale, atelectazie sau alte constatări localizate. Insuficiența cardiacă sau suprasarcina de volum nu trebuie să fie explicația principală pentru tulburarea respiratorie. Nu toți pacienții dezvoltă ulterior fibroză pulmonară.

Röntgen + Artefakte

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

Raportul Horovitz

Raportul Horovitz descrie relația dintre presiunea parțială arterială a oxigenului (PaO₂) din gazele arteriale și fracția de oxigen inspirată (FiO₂) efectiv inhalată:

PaO₂/FiO₂ = PaO₂ în mmHg ÷ FiO₂ ca număr zecimal

Pe aer ambiental FiO₂ este aproximativ 0,21. Dacă pacientul primește oxigenoterapie, folosiți FiO₂ de la momentul analizei gazelor arteriale. Dacă este setată, de exemplu, la 0,50, împărțiți PaO₂ la 0,50.

Exemplu: PaO₂ 75 mmHg cu FiO₂ 0,50 → 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Conform definiției de la Berlin, ARDS se evaluează la un raport de ≤ 300 mmHg sub o presiune pozitivă a căilor respiratorii adecvată: ușor 201–300, moderat 101–200, sever ≤ 100 mmHg. Definiția globală mai recentă ia în considerare, în anumite condiții, pacienții aflați pe oxigenoterapie de debit mare. Un raport scăzut singur nu este suficient pentru diagnosticul ARDS.

Cazul 1: Pneumonie cu virusul gripal A cu dezvoltare de ARDS

Caz și anamneză

Un bărbat de 50 de ani, înalt 178 cm și 82 kg, se prezintă cu patru zile de febră, tuse uscată, cefalee și mialgii. Din dimineața respectivă are și dispnee în repaus. Soția sa a avut o infecție confirmată cu virusul gripal A în săptămâna precedentă.

Are hipertensiune arterială cunoscută. Ia amlodipină 5 mg p.o. o dată pe zi. Nu se cunosc alte medicamente cronice sau alergii medicamentoase. Nu există boli cronice cardiace sau pulmonare.

Examinare inițială, analize și radiografie

Pacientul este treaz și orientat, dar, din cauza dispneei, vorbește doar în propoziții scurte. Se aud crepitații bazale bilaterale.

PCR dintr-un exsudat nazofaringian detectează virusul gripal A. Radiografia toracică inițială arată opacități parțiale în ambele baze pulmonare. Nu există un revărsat pleural semnificativ. Se recoltează hemoculturi și un specimen respirator. O coinfecție bacteriană nu poate fi exclusă la internare.

Tratament inițial – ordine medicale

1. Începeți oxigen prin mască Venturi cu FiO₂ 0,40. Monitorizați continuu SpO₂ și efortul respirator și repetați analiza gazelor arteriale în timpul administrării de oxigen.

2. Începeți oseltamivir 75 mg p.o. la 12 ore. Tratamentul se inițiază imediat în pofida debutului simptomelor cu patru zile în urmă, deoarece pacientul este hospitalizat cu pneumonie gripală severă. Inițial se planifică cinci zile de tratament; durata va fi reevaluată în caz de evoluție severă.

3. Până la excluderea unei coinfecții bacteriene, începeți ceftriaxonă 2 g i.v. o dată la 24 de ore și Azithromycin 500 mg i.v. o dată la 24 de ore.

4. Tratați pacientul pe o unitate cu monitorizare. Monitorizați îndeaproape frecvența respiratorie, necesarul de oxigen, tensiunea arterială și nivelul de conștiență.

Înrăutățire și investigații repetate

După aproximativ 30 de ore necesarul de oxigen crește. Pacientul respiră de 38 ori pe minut, necesită CPAP și pare tot mai epuizat.

Înrăutățirea poate apărea în ciuda faptului că oseltamivirul a fost deja administrat: gripa a declanșat o leziune inflamatorie pulmonară care nu se rezolvă imediat la începerea terapiei antivirale. Se reevaluează suplimentar posibilitatea unei coinfecții bacteriene, suprasarcina de volum și insuficiența cardiacă.

Radiografia de control arată acum opacități extinse, parțial confluențe, în ambele plămâni. Ecocardiografia nu arată insuficiență ventriculară stângă care să explice în principal tulburarea respiratorie. Nu există revărsate pleurale mari.

Pe CPAP cu PEEP 8 cmH₂O și FiO₂ 0,50 PaO₂ arterial este 75 mmHg:

Raport Horovitz: 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Cursul acut, opacitățile bilaterale și hipoxemia sunt compatibile cu ARDS moderat. Hemoculturile până în prezent sunt negative. După intubația necesară din cauza epuizării, secrețiile traheale sunt trimise suplimentar pentru testare microbiologică.

Terapie ulterioară – ordine medicale

1. Intubați și aplicați ventilație protecătoare pulmonară.

2. Setați volumul tidal inițial la 440 ml. La o înălțime de 178 cm greutatea corporală prezisă este de aproximativ 73 kg; 440 ml corespund aproximativ la 6 ml/kg greutate corporală prezisă. Mențineți presiunea de plateau sub 30 cmH₂O. Ajustați PEEP și FiO₂ în funcție de gazele arteriale repetate și de răspunsul circulator.

3. Continuați oseltamivir 75 mg la 12 ore prin sonda nazogastrică. Reevaluați durata terapiei după cinci zile în funcție de cursul clinic.

4. Continuați ceftriaxona și Azithromycin inițial până la evaluarea investigațiilor repetate. Hemocultura și culturile din secrețiile traheale rămân negative; evaluarea clinică ulterioară nu evidențiază dovezi de pneumonie bacteriană. După această reevaluare, ambele antibiotice sunt întrerupte.

5. Efectuați poziționare prona dacă hipoxemia semnificativă persistă în ciuda ventilației optimizate.

Cauză clară: Infecția demonstrată cu virus gripal A a cauzat o pneumonie virală. Inflamația a lezat ulterior ambii plămâni și a condus la ARDS moderat. O pneumonie bacteriană adițională nu a fost detectată în acest caz.

Cazul 2: Diverticulită perforată cu șoc septic și ARDS

Caz și anamneză

Un bărbat de 67 de ani, înalt 175 cm și 75 kg, este internat pentru durere crescută în cadranul inferior stâng abdominal și febră. Soția relatează că este confuz de câteva ore și a eliminat foarte puțin urină. Nu are tuse sau spută.

Are diabet zaharat tip 2 și hipertensiune arterială. Ia Metformin 1.000 mg p.o. de două ori pe zi și Ramipril 5 mg p.o. o dată pe zi. Nu se cunosc alergii medicamentoase. Diverticuloza a fost notată la o colonoscopie anterioară.

Examinare inițială, analize și radiografie

Pacientul este dezorientat și diaforetic. Abdomenul inferior este dureros, cu semne de apărare.

CT abdominal arată o diverticulită sigmoidiană perforată cu aer liber și lichid intraabdominal. Radiografia toracică inițială încă nu arată infiltrate pulmonare bilaterale. Clearance-ul estimat al creatininei este de aproximativ 35 ml/min. Pacientul este în șoc septic cu disfuncție renală acută.

Tratament inițial – ordine medicale

1. După recoltarea imediată a hemoculturilor, începeți Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. la 8 ore. Dozarea ține cont de clearance-ul creatininei estimat în prezent de 35 ml/min; funcția renală și doza vor fi reevaluate zilnic.

2. Administrați inițial soluție cristaloidă echilibrată în bolusuri i.v. de 500 ml. După fiecare bolus reevaluati tensiunea arterială, perfuzia periferică, constatările respiratorii și răspunsul la volum. Pentru 75 kg cantitatea de referință inițială conform ghidului de 30 ml/kg este 2.250 ml în trei ore; administrarea ulterioară se ghidează prin evaluări repetate.

3. Dacă hipotensiunea persistă, începeți Noradrenalină i.v. prin pompă de perfuzie la 0,05 µg/kg/min. Pentru 75 kg aceasta corespunde la 3,75 µg/min. Titrați după tensiune arterială și perfuzia organelor; ținta inițială este o presiune arterială medie de aproximativ 65 mmHg.

4. Organizați controlul chirurgical urgent al sursei abdominale. Monitorizați repetat lactatul, creatinina și diureza.

5. Pauzați Metformin și Ramipril cât timp persistă șocul septic și disfuncția renală acută.

Segmentul intestinal perforat este tratat chirurgical și cavitatea abdominală este decontaminată. Controlul sursei este o parte esențială a terapiei sepsisului; antibioticele singure nu elimină perforația.

Înrăutățire și investigații repetate

La câteva ore după operație necesarul de oxigen crește marcat. Radiografia toracică nouă arată infiltrate bilaterale extinse. Nu există revărsate pleurale mari. Ecocardiografia nu evidențiază insuficiență cardiacă stângă care să explice în principal această constatare.

Pacientul este intubat. Sub PEEP 10 cmH₂O și FiO₂ 0,80 PaO₂ este 64 mmHg:

Raport Horovitz: 64 ÷ 0,80 = 80 mmHg.

Aceasta corespunde ARDS sever. Hemoculturile ulterior cresc Escherichia coli; sensibilitatea la Piperacillin/Tazobactam este confirmată. Sursa infecției a fost tratată chirurgical, dar răspunsul inflamator sistemic declanșat a lezat deja ambii plămâni.

Terapie ulterioară – ordine medicale

1. Ventilație protecătoare pulmonară cu volum tidal inițial de 420 ml. La 175 cm înălțime greutatea corporală calculată este de aproximativ 71 kg; 420 ml corespund la aproximativ 6 ml/kg. Mențineți presiunea de plateau sub 30 cmH₂O.

2. Datorită ARDS sever, efectuați poziționare prona pentru mai mult de douăsprezece ore pe zi sub monitorizare intensivă.

3. Continuați Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. la 8 ore atât timp cât funcția renală și sensibilitatea agentului patogen susțin această indicație. Determinați clearance-ul creatininei și dozarea zilnic.

4. Titrați Noradrenalină în funcție de răspunsul circulator. Administrați fluide suplimentare doar după reevaluarea necesităților de volum. Monitorizați lactatul, diureza și balanța hidrică.

Cauză clară: O diverticulită sigmoidiană perforată a declanșat șoc septic. Răspunsul inflamator sistemic rezultat a cauzat ulterior leziune pulmonară bilaterală și ARDS sever.

Cazul 3: Aspirarea conținutului gastric cu ARDS

Caz și anamneză

Un bărbat de 42 de ani, înalt 180 cm și 78 kg, este internat după un puseu convulsiv generalizat. Partenera sa a observat că a vomitat în timpul stării de conștiență alterată ulterioare. A început apoi să tușească intens. Înainte de criză nu avusese febră sau plângeri respiratorii.

Are epilepsie cunoscută. I se prescrie Levetiracetam 1.000 mg p.o. de două ori pe zi; a omis mai multe doze. Nu se cunosc alte medicamente cronice sau alergii medicamentoase. Nu există boli cardiace sau pulmonare.

Examinare inițială, analize și radiografie

Pacientul este din nou treaz și poate să-și protejeze căile aeriene. Tușește persistent. Se aud crepitații la baza pulmonară dreaptă.

Radiografia toracică arată o opacitate cu predilecție pe partea dreaptă în regiunile dependente ale plămânilor. Debutul imediat după vărsătură în timpul conștienței alterate sugerează aspirarea conținutului gastric cu leziune chimică pulmonară.

Tratament inițial – ordine medicale

1. Controlați căile aeriene, aspirați materialul vizibil după necesitate și administrați oxigen. Monitorizați îndeaproape nivelul de conștiență, SpO₂ și efortul respirator.

2. Administrați Levetiracetam 1.000 mg regulat la 12 ore. Atâta timp cât pacientul nu poate înghiți în siguranță, administrați intravenos.

3. Nu începeți antibiotice. Evoluția observată și absența inițială a semnelor clare de infecție sugerează o pneumonită chimică prin aspirație. Reevaluati temperatura, secrețiile, markerii inflamatori și cursul clinic.

Înrăutățire și investigații repetate

După 18 ore frecvența respiratorie crește la 36/min; pacientul necesită oxigen în creștere și se epuizează. Radiografia de control arată acum infiltrate parțiale în ambii plămâni. El încă nu are febră; reevaluarea nu oferă dovezi convingătoare ale unei pneumonii bacteriene adiționale.

Pacientul este intubat. Sub PEEP 8 cmH₂O și FiO₂ 0,60 PaO₂ este 90 mmHg:

Raport Horovitz: 90 ÷ 0,60 = 150 mmHg.

Cursul și noile constatări bilaterale sunt compatibile cu ARDS moderat secundar aspirației.

Terapie ulterioară – ordine medicale

1. Ventilație protecătoare pulmonară cu volum tidal inițial de 450 ml. La 180 cm înălțime greutatea corporală calculată este de aproximativ 75 kg; 450 ml corespund la 6 ml/kg. Mențineți presiunea de plateau sub 30 cmH₂O.

2. Ajustați PEEP și FiO₂ pe baza analizelor gazelor arteriale și a răspunsului circulator. Reevaluati secrețiile căilor aeriene, temperatura și constatările imagistice în timp.

3. Continuați Levetiracetam 1.000 mg i.v. la 12 ore atât timp cât aportul oral fiabil nu este posibil.

4. Nu prescrieți antibiotice decât dacă evoluția clinică sugerează o infecție bacteriană. ARDSul în sine nu dovedește prezența unei pneumonii bacteriene.

Cauză clară: Criza convulsivă a dus la conștiință alterată cu aspirarea conținutului gastric. Leziunea chimică pulmonară a evoluat către ambii plămâni și a produs un ARDS moderat.

Cazul 4: Embolie pulmonară cu hipoxemie – nu ARDS

Caz și anamneză

O femeie de 49 de ani, cu o greutate de 70 kg, dezvoltă brusc dispnee, durere pleuritică toracică și palpitații. Piciorul stâng este edematiat de cu o zi.

În urma unei fracturi la gambă cu două săptămâni în urmă piciorul a fost imobilizat; de atunci a fost slab mobilizată. Nu există boli cardiace sau pulmonare cunoscute sau tromboze anterioare. Nu ia medicamente pe termen lung și nu are alergii cunoscute. Nu există sângerare activă.

Examinare inițială, analize și radiografie

Piciorul stâng este edematiat unilateral. ECG arată tahicardie sinusală. Radiografia toracică nu arată opacități bilaterale noi. Angio-CT toracic demonstrează o embolie pulmonară bilaterală. Ecocardiografia inițială nu evidențiază suprasolicitare marcată a cordului drept.

Pe aer ambiental raportul Horovitz este:

60 ÷ 0,21 ≈ 286 mmHg.

Valoarea indică o tulburare a oxigenării. Nu stabilește ARDS aici, deoarece CT-ul demonstrează o altă cauză și lipsesc opacitățile bilaterale necesare pentru ARDS.

Tratament inițial – ordine medicale

1. Începeți apixaban 10 mg p.o. de două ori pe zi timp de șapte zile. Apoi continuați apixaban 5 mg p.o. de două ori pe zi. Pacienta poate lua comprimate în mod fiabil și, conform informațiilor din caz, nu are contraindicații pentru acest tratament.

2. Administrați oxigen în funcție de hipoxemia măsurată. Monitorizați SpO₂, tensiunea arterială, frecvența cardiacă și simptomele în spital.

3. Monitorizați semnele de sângerare în timpul anticoagulării. Durata ulterioară a tratamentului va fi determinată ținând cont de factorul de risc provocator.

Înrăutățire și investigații repetate

Câteva ore mai târziu frecvența cardiacă crește la 138/min și necesarul de oxigen crește. Tensiunea arterială rămâne stabilă. Ecocardiografia repetată arată acum un ventricul drept mărit, cu funcție redusă; troponina este crescută. Radiografia de follow-up încă nu arată opacități bilaterale tip ARDS.

Constatările indică un stres din ce în ce mai mare al ventriculului drept din cauza emboliei pulmonare. Pacienta este în risc de a dezvolta șoc, dar la momentul reevaluării este încă hemodinamic stabilă.

Terapie ulterioară – ordine medicale

1. Continuați apixaban la doza terapeutică inițiată.

2. Monitorizați pe o unitate adecvată cu verificări frecvente ale tensiunii arteriale, frecvenței cardiace, necesarului de oxigen, nivelului de conștiență și semnelor de sângerare.

3. Informați din timp echipa responsabilă pentru o posibilă reperfuzie. Nu efectuați tromboliză sistemică atâta timp cât pacienta rămâne hemodinamic stabilă. Dacă apare șoc, reperfuziunea și riscul de sângerare trebuie reevaluate imediat.

Cauză clară: Imobilizarea membrului inferior după fractură a favorizat o tromboză venoasă. Aceasta a condus la o embolie pulmonară care explică dispneea bruscă, hipoxemia și ulterior suprasolicitarea ventriculului drept. În acest caz nu există ARDS.

ARDS pe scurt

Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) este o leziune inflamatorie pulmonară care se dezvoltă în decurs de o săptămână. Lichidul pătrunde în alveole și afectează schimbul de gaze. Caracteristici tipice sunt opacitățile bilaterale și hipoxemia marcată. Simptomele nu trebuie explicate în mod primar prin insuficiență cardiacă sau suprasarcină de volum.

Raportul Horovitz se calculează din presiunea parțială arterială a oxigenului (PaO₂) și fracția de oxigen efectiv inspirată (FiO₂): PaO₂ ÷ FiO₂. Exemplu: 75 mmHg ÷ 0,50 = 150 mmHg. O valoare ≤ 300 mmHg este criteriu pentru ARDS; valoarea singură nu dovedește diagnosticul.