acute respiratory distress-syndroom (ARDS)

Inleiding

Een patiënt heeft moeite met ademhalen. De zuurstofsaturatie daalt. De thoraxfoto toont afwijkingen. Is dit al acute respiratory distress syndrome (ARDS)?

Het antwoord kan niet uit één symptoom of afbeelding worden afgeleid. Cruciaal zijn het beloop in de tijd, de oorzaak, de oxygenatie en de vraag of de beeldvorming het ademhalingsprobleem verklaart. Een pneumonie kan ARDS uitlokken. Een sepsis van de buik kan dat ook. Een longembolie veroorzaakt daarentegen vaak hevige dyspneu zonder dat er ARDS aanwezig is.

Wat betekent ARDS?

Het Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is een acute, door ontsteking gemedieerde longschade. Omdat de alveolo‑capillaire barrière verstoord is, treedt er vocht in het longweefsel en de alveolen. De gaswisseling verslechtert.

De respiratoire beperking ontwikkelt zich binnen één week na een bekende trigger of na het begin of verergeren van respiratoire klachten. De beeldvorming laat bilaterale afwijkingen zien die niet volledig verklaard worden door pleuravocht, atelectasen of andere gelokaliseerde bevindingen. Hartfalen of overbelasting met vocht mag niet de voornaamste verklaring zijn voor de ademhalingsstoornis. Niet elke patiënt ontwikkelt later pulmonaire fibrose.

Röntgen + Artefakte

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

De Horovitz‑quotient

De Horovitz‑quotient beschrijft de relatie tussen de arteriële zuurstofpartiële druk (PaO₂) uit de bloedgasanalyse en de fractie geïnspireerde zuurstof (FiO₂) die daadwerkelijk wordt ingeademd:

PaO₂/FiO₂ = PaO₂ in mmHg ÷ FiO₂ als decimaal getal

Op kamerlucht is FiO₂ ongeveer 0,21. Indien de patiënt zuurstoftherapie krijgt, gebruik dan de FiO₂ op het moment van de bloedgasanalyse. Als deze bijvoorbeeld is ingesteld op 0,50, deel dan de PaO₂ door 0,50.

Voorbeeld: PaO₂ 75 mmHg met FiO₂ 0,50 → 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Volgens de Berlijnse definitie wordt ARDS ingedeeld aan een quotient van ≤ 300 mmHg onder passende positieve luchtwegdruk: mild 201–300, matig 101–200, ernstig ≤ 100 mmHg. De meer recente globale definitie houdt onder bepaalde voorwaarden ook patiënten met high‑flow zuurstoftherapie rekening mee. Een lage quotient alleen is niet voldoende voor de diagnose ARDS.

Casus 1: Influenza A‑pneumonie met ontwikkeling van ARDS

Casus en anamnese

Een 50‑jarige man, 178 cm lang en 82 kg, presenteert zich met vier dagen koorts, droge hoest, hoofdpijn en myalgie. Sinds vanochtend heeft hij ook kortademigheid in rust. Zijn vrouw had de vorige week een bevestigde influenza A‑infectie.

Hij heeft bekende arteriële hypertensie. Hij gebruikt amlodipine 5 mg per os eenmaal daags. Verder zijn geen chronische medicaties of medicatieallergieën bekend. Er is geen chronische hart‑ of longaandoening.

Aanvankelijk onderzoek, laboratorium en röntgen

De patiënt is wakker en georiënteerd maar spreekt door de dyspneu slechts in korte zinnen. Bilaterale basale crepitaties zijn hoorbaar.

PCR van een nasofaryngeale swab detecteert influenza A. De thoraxfoto toont aanvankelijk ongelijkmatige afwijkingen in beide onderste longvelden. Er is geen grote pleurale effusie. Bloedkweken en een respiratoir monster worden afgenomen. Bij opname kan een bacteriële coinfectie niet worden uitgesloten.

Initiële behandeling – medische orders

1. Start zuurstof via Venturi‑masker met FiO₂ 0,40. Continueer bewaking van SpO₂ en ademarbeid en herhaal de arteriële bloedgasanalyse terwijl de patiënt zuurstof krijgt.

2. Start oseltamivir 75 mg per os elke 12 uur. De behandeling wordt onmiddellijk gestart ondanks dat de symptomen vier dagen geleden zijn begonnen omdat de patiënt is opgenomen met ernstige influenza‑pneumonie. Aanvankelijk is vijf dagen behandeling gepland; de duur wordt bij een ernstig beloop herbeoordeeld.

3. Totdat een bacteriële coinfectie is uitgesloten, start ceftriaxon 2 g i.v. elke 24 uur en azithromycine 500 mg i.v. elke 24 uur.

4. Behandel de patiënt op een monitoringafdeling. Volg ademhalingsfrequentie, zuurstofbehoefte, bloeddruk en bewustzijnsniveau nauwgezet.

Verslechtering en herhaalde diagnostiek

Na ongeveer 30 uur neemt de zuurstofbehoefte toe. De patiënt ademt 38 keer per minuut, heeft CPAP nodig en lijkt steeds uitgeputter.

De verslechtering kan optreden ondanks dat oseltamivir al is gestart: de influenza heeft een inflammatoire longschade veroorzaakt die niet direct oplost na het begin van antivirale therapie. Een bacteriële coinfectie, vochtoverbelasting en hartfalen worden aanvullend herbeoordeeld.

De follow‑up thoraxfoto toont nu uitgebreide, deels confluerende afwijkingen in beide longen. Echocardiografie toont geen linksventrikel‑falen dat primair de ademhalingsstoornis zou verklaren. Er zijn geen grote pleurale effusies.

Op CPAP met PEEP 8 cmH₂O en FiO₂ 0,50 is de arteriële PaO₂ 75 mmHg:

Horovitz‑quotient: 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Het acute beloop, de bilaterale afwijkingen en de hypoxemie zijn consistent met matig ARDS. Tot nu toe zijn de bloedkweken negatief. Na intubatie die nodig was vanwege uitputting, worden tracheale secreties aanvullend voor microbiologisch onderzoek opgestuurd.

Vervolgtherapie – medische orders

1. Intubeer en pas lung‑protective ventilatie toe.

2. Stel het initiële teugvolume in op 440 ml. Bij een lengte van 178 cm is het voorspelde lichaamsgewicht ongeveer 73 kg; 440 ml komt ongeveer overeen met 6 ml/kg voorspeld lichaamsgewicht. Houd de plateaudruk onder 30 cmH₂O. Pas PEEP en FiO₂ aan op basis van herhaalde bloedgassen en circulatoire respons.

3. Blijf oseltamivir 75 mg elke 12 uur via de maagsonde toedienen. Beoordeel de behandelduur na vijf dagen opnieuw op basis van het klinische beloop.

4. Zet ceftriaxon en azithromycine aanvankelijk voort tot de herhaalde diagnostiek is geëvalueerd. Bloed‑ en trachealsecretiekweken blijven negatief; verdere klinische beoordeling levert ook geen bewijs voor bacteriële pneumonie. Na deze herbeoordeling worden beide antibiotica gestaakt.

5. Voer prone positioning uit als aanhoudende significante hypoxemie persisteert ondanks geoptimaliseerde ventilatie.

Duidelijke oorzaak: De bewezen influenza A‑infectie veroorzaakte een virale pneumonie. De ontsteking beschadigde vervolgens beide longen en leidde tot matig ARDS. Een aanvullende bacteriële pneumonie werd in dit geval niet gedetecteerd.

Casus 2: Geperforeerde diverticulitis met septische shock en ARDS

Casus en anamnese

Een 67‑jarige man, 175 cm lang en 75 kg, wordt opgenomen vanwege toenemende linkeronderbuikpijn en koorts. Zijn vrouw meldt dat hij al enkele uren verward is en zeer weinig urine produceert. Hij heeft geen hoest of sputum.

Hij heeft type 2 diabetes mellitus en arteriële hypertensie. Hij gebruikt Metformine 1.000 mg per os twee keer daags en Ramipril 5 mg per os eenmaal daags. Geen medicatieallergieën bekend. Diverticulose werd eerder bij colonoscopie vastgesteld.

Aanvankelijk onderzoek, laboratorium en röntgen

De patiënt is gedesoriënteerd en geprofuseerd zwetend. De onderbuik is pijnlijk met defensie.

De abdominale CT toont een geperforeerde sigmoidale diverticulitis met vrij lucht en intra‑abdominaal vocht. De initiële thoraxfoto toont nog geen bilaterale pulmonale infiltraten. De aanvankelijk geschatte creatinineclearance is ongeveer 35 ml/min. De patiënt verkeert in septische shock met acute nierfunctiestoornis.

Initiële behandeling – medische orders

1. Na onmiddellijke afname van bloedkweken, start Piperacilline/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. elke 8 uur. De dosering houdt rekening met de momenteel geschatte creatinineclearance van 35 ml/min; de nierfunctie en dosis worden dagelijks herbeoordeeld.

2. Geef aanvankelijk gebalanceerde kristalloïde infusieoplossing in bolussen van 500 ml i.v. Na elke bolus herbeoordeel bloeddruk, perifere perfusie, respiratoire bevindingen en volumeantwoord. Voor 75 kg is de richtlijngebaseerde initiële referentiehoeveelheid van 30 ml/kg 2.250 ml binnen drie uur; voortzetting wordt gestuurd door herhaalde beoordeling.

3. Als hypotensie aanhoudt, start Noradrenaline i.v. als infuuspomp op 0,05 µg/kg/min. Voor 75 kg komt dit overeen met 3,75 µg/min. Titreer volgens bloeddruk en orgaanperfusie; het initiële streefdoel is een gemiddelde arteriële druk van ongeveer 65 mmHg.

4. Regel urgente operatieve source control van de buik. Continueer herhaalde monitoring van lactaat, creatinine en urineproductie.

5. Pauzeer Metformine en Ramipril zolang septische shock en acute nierfunctiestoornis aanhouden.

Het geperforeerde darmsgment wordt chirurgisch behandeld en de buikholte wordt gedecontamineerd. Source control is een essentieel onderdeel van sepsistherapie; antibiotica alleen verhelpen de perforatie niet.

Verslechtering en herhaalde diagnostiek

Enkele uren na de operatie neemt de zuurstofvraag sterk toe. De nieuwe thoraxfoto toont uitgebreide bilaterale infiltraten. Er zijn geen grote pleurale effusies. Echocardiografie toont geen linksventrikel‑falen dat deze bevinding primair zou verklaren.

De patiënt wordt geïntubeerd. Onder PEEP 10 cmH₂O en FiO₂ 0,80 is de PaO₂ 64 mmHg:

Horovitz‑quotient: 64 ÷ 0,80 = 80 mmHg.

Dit correspondeert met ernstig ARDS. Bloedkweken groeien later Escherichia coli; gevoeligheid voor Piperacilline/Tazobactam wordt bevestigd. De bron van de infectie werd chirurgisch behandeld, maar de reeds op gang gekomen systemische ontstekingsreactie had beide longen beschadigd.

Vervolgtherapie – medische orders

1. Longprotectieve ventilatie met een initiële teugvolume van 420 ml. Bij een lichaamslengte van 175 cm is het berekende lichaamsgewicht ongeveer 71 kg; 420 ml komt overeen met ongeveer 6 ml/kg. Houd de plateau druk beneden 30 cmH₂O.

2. Vanwege ernstig ARDS: breng de patiënt meer dan twaalf uur per dag in buikligging (prone positioning) onder intensieve bewaking.

3. Ga door met Piperacilline/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. elke 8 uur zolang de nierfunctie en de kiemgevoeligheid deze behandeling ondersteunen. Bepaal dagelijks de creatinineklaring en de dosering.

4. Titreer Noradrenaline naar circulatoir respons. Geef aanvullende vloeistoffen alleen na herbeoordeling van het volumebehoefte. Controleer lactaat, diurese en vochtbalans.

Duidelijke oorzaak: een geperforeerde diverticulitis van het sigmoïd veroorzaakte een septische shock. De resulterende systemische inflammatoire respons veroorzaakte vervolgens bilaterale longschade en ernstig ARDS.

Casus 3: Aspiratie van maaginhoud met ARDS

Casus en voorgeschiedenis

Een 42-jarige man, 180 cm lang en 78 kg, wordt opgenomen na een gegeneraliseerde epileptische aanval. Zijn partner zag dat hij tijdens de daaropvolgende verlaagde bewustzijnssituatie heeft gebraakt. Daarna begon hij hevig te hoesten. Voor de aanval had hij geen koorts of ademhalingsklachten.

Hij heeft bekende epilepsie. Levetiracetam 1.000 mg p.o. twee keer daags is voorgeschreven; hij heeft meerdere doses gemist. Verder geen chronische medicatie of medicatieallergieën bekend. Geen hart- of longaandoeningen.

Aanvangsonderzoek, laboratorium en radiografie

De patiënt is weer prikkelbaar en kan zijn luchtweg beschermen. Hij hoest aanhoudend. Crepitaties zijn hoorbaar aan de rechterbasis.

De thoraxfoto toont een rechtsdominante densiteit in afhankelijke longregio’s. De directe aanvang na braken tijdens verlaagd bewustzijn wijst op aspiratie van maaginhoud met chemische longschade.

Aanvangsbehandeling – medische orders

1. Bescherm de luchtweg, zuig zichtbaar materiaal indien nodig en geef zuurstof. Bewaak nauwlettend het bewustzijnsniveau, SpO₂ en de ademarbeid.

2. Geef Levetiracetam 1.000 mg betrouwbaar elke 12 uur. Zolang de patiënt niet veilig kan slikken, intraveneus toedienen.

3. Start geen antibiotica. Het waargenomen beloop en de aanvankelijk ontbrekende duidelijke aanwijzingen voor infectie spreken voor een chemische aspiratiepneumonitis. Herbeoordeel temperatuur, secreties, ontstekingswaarden en het klinische beloop.

Verslechtering en herhaalde diagnostiek

Na 18 uur stijgt de ademfrequentie naar 36/min; de patiënt heeft toenemende zuurstofbehoefte en raakt uitgeput. De controlex foto toont nu patchy infiltraat in beide longen. Hij heeft nog steeds geen koorts; herbeoordeling levert geen overtuigend bewijs voor een bijkomende bacteriële pneumonie.

De patiënt wordt geïntubeerd. Bij PEEP 8 cmH₂O en FiO₂ 0,60 is de PaO₂ 90 mmHg:

Horovitz-quotient: 90 ÷ 0,60 = 150 mmHg.

Het beloop en de nieuwe bilaterale bevindingen zijn consistent met matig ARDS na aspiratie.

Vervolgtherapie – medische orders

1. Longprotectieve ventilatie met een initiële teugvolume van 450 ml. Bij een lichaamslengte van 180 cm is het berekende lichaamsgewicht ongeveer 75 kg; 450 ml komt overeen met 6 ml/kg. Houd de plateau druk beneden 30 cmH₂O.

2. Pas PEEP en FiO₂ aan op basis van bloedgasanalyse en circulatoire respons. Herbeoordeel luchtwegsecreties, temperatuur en beeldvormende bevindingen in de tijd.

3. Ga door met levetiracetam 1.000 mg i.v. elke 12 uur zolang betrouwbare orale inname niet mogelijk is.

4. Schrijf geen antibiotica voor tenzij het klinische beloop wijst op een bacteriële infectie. Alleen ARDS bewijst geen bacteriële pneumonie.

Duidelijke oorzaak: de aanval leidde tot verlaagd bewustzijn met aspiratie van maaginhoud. De chemische longschade verspreidde zich naar beide longen en veroorzaakte matig ARDS.

Casus 4: Longembolie met hypoxemie – geen ARDS

Casus en voorgeschiedenis

Een 49-jarige vrouw, 70 kg, ontwikkelt plots dyspneu, pleurale pijn en hartkloppingen. Haar linker been is sinds de vorige dag gezwollen.

Na een onderbeenfractuur twee weken geleden werd het been geïmmobiliseerd; sindsdien is ze slecht mobiel geweest. Geen bekende hart- of longaandoeningen of eerdere tromboses. Ze gebruikt geen chronische medicatie en heeft geen bekende medicatieallergieën. Er is geen actieve bloeding.

Aanvangsonderzoek, laboratoriumonderzoek en radiografie

Het linkerbeen is unilateraal gezwollen. Het ECG toont sinustachycardie. De thoraxfoto toont geen nieuwe bilaterale densiteiten. CT-pulmonalisangiografie toont een bilaterale longembolie. De initiële echocardiografie toont geen duidelijke rechterventrikelbelasting.

Bij kamerlucht is de Horovitz-verhouding:

60 ÷ 0,21 ≈ 286 mmHg.

De waarde duidt op een oxygenatiestoornis. Het bewijst hier geen ARDS, omdat de CT een andere oorzaak aantoont en de voor ARDS benodigde bilaterale longdensiteiten ontbreken.

Aanvangsbehandeling – artsenorders

1. Start apixaban 10 mg p.o. twee keer daags gedurende zeven dagen. Daarna vervolg met apixaban 5 mg p.o. twee keer daags. De patiënt kan betrouwbaar tabletten innemen en volgens de casusinformatie zijn er geen contra-indicaties voor deze behandeling.

2. Geef zuurstof naar de gemeten hypoxemie. Bewaak SpO₂, bloeddruk, hartfrequentie en symptomen in het ziekenhuis.

3. Controleer op tekenen van bloeding tijdens anticoagulatie. De verdere behandelingstijd wordt bepaald rekening houdend met de uitlokkende risicofactor.

Verslechtering en herhaalde diagnostiek

Enkele uren later stijgt de hartfrequentie naar 138/min en neemt de zuurstofbehoefte toe. De bloeddruk blijft stabiel. Herhaalde echocardiografie toont nu een vergroot rechterventrikel met verminderde functie; troponine is verhoogd. De vervolgthoraxfoto laat nog steeds geen nieuwe bilaterale ARDS-densiteiten zien.

De bevindingen wijzen op toenemende rechterhartbelasting door de longembolie. De patiënt loopt risico op het ontwikkelen van shock, maar op het moment van herbeoordeling is ze nog hemodynamisch stabiel.

Vervolgtherapie – artsenorders

1. Vervolg apixaban op de geïnitieerde therapeutische dosis.

2. Bewaken op een geschikte afdeling met frequente controles van bloeddruk, hartfrequentie, zuurstofbehoefte, bewustzijnsniveau en tekenen van bloeding.

3. Informeer het team verantwoordelijk voor mogelijke reperfusie vroegtijdig. Voer geen systemische trombolyse uit zolang de patiënt hemodynamisch stabiel blijft. Als shock optreedt, moeten reperfusie en bloedingsrisico onmiddellijk worden herbeoordeeld.

Duidelijke oorzaak: immobilisatie van het been na de fractuur bevorderde een veneuze trombose. Dit leidde tot een longembolie die de plotselinge dyspneu, hypoxemie en later rechterhartbelasting verklaart. In dit geval is er geen ARDS.

ARDS kort uitgelegd

Het acute respiratory distress syndrome (ARDS) is een inflammatoire longschade die zich binnen een week ontwikkelt. Vloeistof komt in de alveoli en belemmert de gasuitwisseling. Typische kenmerken zijn bilaterale densiteiten en sterke hypoxemie. De symptomen mogen niet primair worden verklaard door hartfalen of volumebelasting.

De Horovitz-verhouding wordt berekend uit de arteriële zuurstofpartiële druk (PaO₂) en de werkelijk geïnhaleerde fractIE van zuurstof (FiO₂): PaO₂ ÷ FiO₂. Voorbeeld: 75 mmHg ÷ 0,50 = 150 mmHg. Een waarde ≤ 300 mmHg is een ARDS-criterium; de waarde alleen bewijst de diagnose niet.