Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS)

Εισαγωγή

Ένας ασθενής δυσκολεύεται να αναπνεύσει. Ο κορεσμός οξυγόνου πέφτει. Η ακτινογραφία θώρακα δείχνει σκιασμούς. Είναι αυτό ήδη οξύ σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS);

Η απάντηση δεν προκύπτει από ένα μόνο σύμπτωμα ή εικόνα. Κρισιμότερα είναι η πορεία στο χρόνο, η αιτία, η οξυγόνωση και το ερώτημα εάν τα απεικονιστικά ευρήματα εξηγούν τη διαταραχή της αναπνοής. Μία πνευμονία μπορεί να πυροδοτήσει ARDS. Μία σήψη από την κοιλιά επίσης. Αντίθετα, μια πνευμονική εμβολή συχνά προκαλεί σοβαρή δύσπνοια χωρίς να υπάρχει ARDS.

Τι σημαίνει ARDS;

Το Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) είναι οξεία, φλεγμονώδης βλάβη του πνεύμονα. Επειδή το αλεβολοτριχοειδικό φράγμα διαταράσσεται, υγρό εισέρχεται στον πνευμονικό ιστό και στις κυψελίδες. Η ανταλλαγή αερίων επιδεινώνεται.

Η αναπνευστική δυσχέρεια αναπτύσσεται εντός μίας εβδομάδας μετά από γνωστό ερέθισμα ή μετά την έναρξη ή την επιδείνωση αναπνευστικών συμπτωμάτων. Η απεικόνιση δείχνει αμφοτερόπλευρους σκιασμούς που δεν εξηγούνται πλήρως από πλευριτικές συλλογές, ατελεκτασία ή άλλα εντοπισμένα ευρήματα. Η καρδιακή ανεπάρκεια ή η υπερφόρτωση υγρών δεν πρέπει να αποτελεί την κύρια εξήγηση για τη διαταραχή της αναπνοής. Όχι κάθε ασθενής στη συνέχεια αναπτύσσει πνευμονική ίνωση.

Röntgen + Artefakte

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

Ο λόγος Horovitz

Ο λόγος Horovitz περιγράφει τη σχέση μεταξύ της μερικής πίεσης αρτηριακού οξυγόνου (PaO₂) από την ανάλυση αερίων αίματος και του κλάσματος εισπνεόμενου οξυγόνου (FiO₂) που πράγματι εισπνέεται:

PaO₂/FiO₂ = PaO₂ σε mmHg ÷ FiO₂ ως δεκαδικός αριθμός

Σε ατμοσφαιρικό αέρα το FiO₂ είναι περίπου 0,21. Εάν ο ασθενής λαμβάνει οξυγονοθεραπεία, χρησιμοποιήστε το FiO₂ τη στιγμή της ανάλυσης αερίων αίματος. Εάν έχει ρυθμιστεί, για παράδειγμα, σε 0,50, διαιρέστε την PaO₂ με 0,50.

Παράδειγμα: PaO₂ 75 mmHg με FiO₂ 0,50 → 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Σύμφωνα με τον ορισμό του Βερολίνου, το ARDS αξιολογείται σε λόγο ≤ 300 mmHg υπό κατάλληλη θετική πίεση αεραγωγού: ήπιο 201–300, μέτριο 101–200, σοβαρό ≤ 100 mmHg. Ο πιο πρόσφατος παγκόσμιος ορισμός λαμβάνει υπόψη, υπό ορισμένες συνθήκες, ασθενείς σε high‑flow οξυγονοθεραπεία. Ένας χαμηλός λόγος μόνος του δεν είναι επαρκής για τη διάγνωση του ARDS.

Περίπτωση 1: Πνευμονία από Influenza A με ανάπτυξη ARDS

Περίπτωση και ιστορικό

Ένας 50χρονος άνδρας, ύψους 178 cm και βάρους 82 kg, παρουσιάζεται με τετραήμερο πυρετό, ξηρό βήχα, κεφαλαλγία και μυαλγία. Από το πρωί έχει επίσης δύσπνοια σε ηρεμία. Η σύζυγός του είχε επιβεβαιωμένη λοίμωξη από influenza A την προηγούμενη εβδομάδα.

Έχει γνωστή αρτηριακή υπέρταση. Λαμβάνει amlodipine 5 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα. Δεν είναι γνωστά άλλα χρόνια φάρμακα ή φαρμακευτικές αλλεργίες. Δεν υπάρχει χρόνια καρδιακή ή πνευμονική νόσος.

Αρχική εξέταση, εργαστηριακά και ακτινογραφικά

Ο ασθενής είναι ξύπνιος και προσανατολισμένος αλλά, λόγω δύσπνοιας, μιλάει μόνο με σύντομες φράσεις. Ακούγονται διμερείς βασικές ρόγχοι.

PCR από ρινοφαρυγγικό επίχρισμα ανιχνεύει influenza A. Η ακτινογραφία θώρακα αρχικά δείχνει λοβιδώδεις σκιασμούς και στα δύο κατώτερα πνευμονικά πεδία. Δεν υπάρχει μεγάλη πλευριτική συλλογή. Λαμβάνονται αιμοκαλλιέργειες και δείγμα από το αναπνευστικό. Μία βακτηριακή συνλοίμωξη δεν μπορεί να αποκλειστεί κατά την εισαγωγή.

Αρχική θεραπεία – ιατρικές εντολές

1. Ξεκινήστε οξυγόνο μέσω μάσκας Venturi με FiO₂ 0,40. Παρακολουθείτε συνεχώς το SpO₂ και το έργο της αναπνοής και επαναλάβετε την αρτηριακή αεροχημική ανάλυση ενώ ο ασθενής είναι σε οξυγόνο.

2. Ξεκινήστε oseltamivir 75 mg από το στόμα κάθε 12 ώρες. Η θεραπεία ξεκινά άμεσα παρότι τα συμπτώματα ξεκίνησαν πριν τέσσερις ημέρες, επειδή ο ασθενής νοσηλεύεται με σοβαρή πνευμονία από influenza. Αρχικά σχεδιάζονται πέντε ημέρες θεραπείας· η διάρκεια θα επανεκτιμηθεί σε περίπτωση σοβαρής πορείας.

3. Μέχρι να αποκλειστεί βακτηριακή συνλοίμωξη, ξεκινήστε ceftriaxone 2 g i.v. κάθε 24 ώρες και azithromycin 500 mg i.v. κάθε 24 ώρες.

4. Θεραπεύστε τον ασθενή σε μονάδα παρακολούθησης. Παρακολουθείτε στενά την αναπνευστική συχνότητα, την ανάγκη για οξυγόνο, την αρτηριακή πίεση και το επίπεδο συνείδησης.

Επιδείνωση και επανέλεγχοι

Μετά από περίπου 30 ώρες η ανάγκη για οξυγόνο αυξάνεται. Ο ασθενής αναπνέει 38 φορές το λεπτό, χρειάζεται CPAP και φαίνεται ολοένα πιο εξαντλημένος.

Η επιδείνωση μπορεί να συμβεί παρόλο που έχει ήδη δοθεί oseltamivir: η λοίμωξη από influenza προκάλεσε φλεγμονώδη βλάβη του πνεύμονα που δεν υποχωρεί αμέσως με την έναρξη της αντιϊκής θεραπείας. Επανεκτιμώνται επίσης η βακτηριακή συνλοίμωξη, η υπερφόρτωση υγρών και η καρδιακή ανεπάρκεια.

Η επαναληπτική ακτινογραφία θώρακα τώρα δείχνει εκτεταμένους, μερικώς συνεκτικούς σκιασμούς και στους δύο πνεύμονες. Το υπερηχογράφημα καρδιάς δεν δείχνει αριστερινή ανεπάρκεια που να εξηγεί πρωτογενώς τη διαταραχή της αναπνοής. Δεν υπάρχουν μεγάλες πλευριτικές συλλογές.

Σε CPAP με PEEP 8 cmH₂O και FiO₂ 0,50 η αρτηριακή PaO₂ είναι 75 mmHg:

Λόγος Horovitz: 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Η οξεία πορεία, οι αμφοτερόπλευροι σκιασμοί και η υποξαιμία είναι συμβατά με μέτριο ARDS. Μέχρι στιγμής οι αιμοκαλλιέργειες είναι αρνητικές. Μετά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση που απαιτήθηκε λόγω εξάντλησης, λήφθηκαν επίσης εκκρίσεις από την τραχεία για μικροβιολογικό έλεγχο.

Επακόλουθη θεραπεία – ιατρικές εντολές

1. Διασωληνώστε και εφαρμόστε προστατευτικό πνευμονικό αερισμό.

2. Ρυθμίστε αρχικό όγκο παλμού (tidal volume) σε 440 ml. Στα 178 cm ύψος το προβλεπόμενο σωματικό βάρος είναι περίπου 73 kg· 440 ml αντιστοιχούν περίπου σε 6 ml/kg προβλεπόμενου σωματικού βάρους. Διατηρήστε την πίεση πλατώ κάτω από 30 cmH₂O. Προσαρμόστε το PEEP και το FiO₂ βάσει επαναλαμβανόμενων αερίων αίματος και της κυκλοφορικής απόκρισης.

3. Συνεχίστε oseltamivir 75 mg κάθε 12 ώρες μέσω ρινογαστρικού σωλήνα. Επανεκτιμήστε τη διάρκεια της θεραπείας μετά από πέντε ημέρες βάσει της κλινικής πορείας.

4. Συνεχίστε αρχικά ceftriaxone και azithromycin μέχρι να αξιολογηθούν τα επαναληπτικά αποτελέσματα. Οι καλλιέργειες αίματος και εκκρίσεων τραχείας παραμένουν αρνητικές· περαιτέρω κλινική εκτίμηση δεν αποκαλύπτει επίσης στοιχεία βακτηριακής πνευμονίας. Μετά αυτή την επανεκτίμηση διακόπτονται και τα δύο αντιβιοτικά.

5. Εφαρμόστε πρηνή θέση (prone positioning) εάν συνεχίζει να υπάρχει σημαντική υποξαιμία παρά τον βελτιστοποιημένο αερισμό.

Σαφής αιτία: Η αποδεδειγμένη λοίμωξη από influenza A προκάλεσε ιική πνευμονία. Η φλεγμονή στη συνέχεια προκάλεσε βλάβη και στους δύο πνεύμονες και οδήγησε σε μέτριο ARDS. Μία επιπλέον βακτηριακή πνευμονία δεν ανιχνεύθηκε στην περίπτωση αυτή.

Περίπτωση 2: Διάτρηση εκκολπώματος με σηπτικό σοκ και ARDS

Περίπτωση και ιστορικό

Ένας 67χρονος άνδρας, ύψους 175 cm και βάρους 75 kg, εισάγεται για αυξανόμενο πόνο στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς και πυρετό. Η σύζυγός του αναφέρει ότι είναι συγχυμένος για αρκετές ώρες και έχει παράγει πολύ μικρή ποσότητα ούρων. Δεν έχει βήχα ή παραγωγή πτυέλων.

Έχει σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και αρτηριακή υπέρταση. Λαμβάνει Metformin 1.000 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα και Ramipril 5 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα. Δεν είναι γνωστές φαρμακευτικές αλλεργίες. Σε προηγούμενη κολονοσκόπηση σημειώθηκε εκκολπώματα (diverticulosis).

Αρχική εξέταση, εργαστηριακά και ακτινογραφικά

Ο ασθενής είναι αποπροσανατολισμένος και ιδρωμένος. Η κάτω κοιλιά είναι ευαίσθητη με τάση άμυνας.

Η αξονική τομογραφία κοιλίας δείχνει διάτρηση σιγμοειδούς εκκολπώματος με ελεύθερο αέρα και ενδοκοιλιακό υγρό. Η αρχική ακτινογραφία θώρακα δεν δείχνει ακόμη διμερείς πνευμονικές διηθήσεις. Η αρχικά εκτιμώμενη κάθαρση κρεατινίνης είναι περίπου 35 ml/min. Ο ασθενής βρίσκεται σε σηπτικό σοκ με οξεία νεφρική δυσλειτουργία.

Αρχική θεραπεία – ιατρικές εντολές

1. Μετά την άμεση λήψη αιμοκαλλιεργειών, ξεκινήστε Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. κάθε 8 ώρες. Η δοσολογία λαμβάνει υπόψη την επί του παρόντος εκτιμώμενη κάθαρση κρεατινίνης των 35 ml/min· η νεφρική λειτουργία και η δόση θα επανεκτιμώνται καθημερινά.

2. Χορηγήστε ισοτονικό κρυσταλλοειδές διάλυμα αρχικά σε bolus 500 ml i.v. Μετά από κάθε bolus επανεκτιμήστε την αρτηριακή πίεση, την περιφερική αιμάτωση, τα αναπνευστικά ευρήματα και την ανταπόκριση στον όγκο. Για 75 kg το οδηγούμενο αρχικό αναφορικό ποσό 30 ml/kg είναι 2.250 ml εντός τριών ωρών· η περαιτέρω χορήγηση καθοδηγείται από επαναλαμβανόμενη εκτίμηση.

3. Εάν η υπόταση επιμένει, ξεκινήστε Noradrenaline i.v. με αντλία έγχυσης στο 0,05 µg/kg/min. Για 75 kg αυτό αντιστοιχεί σε 3,75 µg/min. Τιτλοποιήστε σύμφωνα με την αρτηριακή πίεση και την αιμάτωση οργάνων· ο αρχικός στόχος είναι μέση αρτηριακή πίεση περίπου 65 mmHg.

4. Διοργανώστε άμεση χειρουργική έλεγχο πηγής στην κοιλιά. Παρακολουθείστε επανειλημμένα το γαλακτικό, την κρεατινίνη και την παραγωγή ούρων.

5. Παύστε Metformin και Ramipril όσο διαρκεί ο σηπτικός σοκ και η οξεία νεφρική δυσλειτουργία.

Το διάτρητο τμήμα του εντέρου αντιμετωπίζεται χειρουργικά και η κοιλιακή κοιλότητα απολεπιστεί. Ο έλεγχος της πηγής είναι ουσιώδες μέρος της θεραπείας της σήψης· τα αντιβιοτικά μόνο δεν εξαλείφουν τη διάτρηση.

Επιδείνωση και επανέλεγχοι

Περαιτέρω ώρες μετά την επέμβαση η ανάγκη για οξυγόνο αυξάνεται σημαντικά. Η νέα ακτινογραφία θώρακα δείχνει εκτεταμένες διμερείς διηθήσεις. Δεν υπάρχουν μεγάλες πλευριτικές συλλογές. Το υπερηχογράφημα καρδιάς δεν δείχνει αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια που να εξηγεί πρωτογενώς αυτό το εύρημα.

Ο ασθενής διασωληνώνεται. Υπό PEEP 10 cmH₂O και FiO₂ 0,80 η PaO₂ είναι 64 mmHg:

Λόγος Horovitz: 64 ÷ 0,80 = 80 mmHg.

Αυτό αντιστοιχεί σε σοβαρό ARDS. Οι αιμοκαλλιέργειες αργότερα αναπτύσσουν Escherichia coli· επιβεβαιώνεται ευαισθησία στην Piperacillin/Tazobactam. Η πηγή της λοίμωξης αντιμετωπίστηκε χειρουργικά, αλλά η ήδη πυροδοτηθείσα συστηματική φλεγμονώδης απάντηση είχε βλάψει και τους δύο πνεύμονες.

Επακόλουθη θεραπεία – ιατρικές εντολές

1. Προστατευτικός για τους πνεύμονες αερισμός με αρχικό παλμό όγκου 420 ml. Σε ύψος σώματος 175 cm το υπολογισθέν βάρος σώματος είναι περίπου 71 kg· 420 ml αντιστοιχούν περίπου σε 6 ml/kg. Διατηρήστε την πίεση πλατό κάτω από 30 cmH₂O.

2. Λόγω σοβαρού ARDS, πραγματοποιήστε πρηνή τοποθέτηση για περισσότερες από δώδεκα ώρες την ημέρα υπό εντατική νοσηλεία και παρακολούθηση.

3. Συνεχίστε Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. κάθε 8 ώρες όσο η νεφρική λειτουργία και η ευαισθησία του παθογόνου στηρίζουν αυτή τη συνταγή. Καθορίστε καθημερινά την κρεατινίνη κάθαρση και τη δοσολογία.

4. Ρυθμίστε Noradrenaline ανάλογα με την κυκλοφορική ανταπόκριση. Χορηγήστε επιπλέον υγρά μόνο μετά από επανεκτίμηση των αναγκών όγκου. Παρακολουθείτε γαλακτικό οξύ, διούρηση και ισοζύγιο υγρών.

Σαφής αιτία: Μια διάτρηση σε σιγμοειδική εκκολπωματίτιδα προκάλεσε σηπτικό σοκ. Η επακόλουθη συστηματική φλεγμονώδης απάντηση προκάλεσε δευτερογενή βλάβη και στα δύο πνευμόνια και σοβαρό ARDS.

Περίπτωση 3: Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου με ARDS

Περίπτωση και ιστορικό

Ένας 42χρονος άνδρας, ύψος 180 cm και 78 kg, εισάγεται μετά από γενικευμένη επιληπτική κρίση. Η σύντροφός του παρατήρησε ότι εμέτησε κατά τη διάρκεια της επακόλουθης διαταραγμένης συνείδησης. Στη συνέχεια άρχισε να βήχει έντονα. Πριν την κρίση δεν είχε πυρετό ή αναπνευστικά ενοχλήματα.

Έχει γνωστή επιληψία. Συνταγογραφείται Levetiracetam 1.000 mg p.o. δύο φορές ημερησίως· είχε παραλείψει αρκετές δόσεις. Δεν είναι γνωστά άλλα χρόνια φάρμακα ή αλλεργίες σε φάρμακα. Δεν υπάρχει καρδιολογική ή πνευμονική νόσος.

Αρχική εξέταση, εργαστηριακά και ακτινογραφία

Ο ασθενής επανακτά ευεγερτότητα και μπορεί να προστατεύσει τον αεραγωγό του. Βήχει επίμονα. Ακούγονται ράχτιες στη δεξιά βάση.

Η ακτινογραφία θώρακος δείχνει δεξιά επικρατούσα σκίαση στις εξαρτώμενες περιοχές του πνεύμονα. Η άμεση έναρξη μετά από εμέτους κατά τη διαταραγμένη συνείδηση υποδηλώνει εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου με χημική βλάβη των πνευμόνων.

Αρχική θεραπεία – ιατρικές εντολές

1. Ελέγξτε τον αεραγωγό, αναρροφήστε ορατό υλικό όπως απαιτείται και χορηγήστε οξυγόνο. Παρακολουθείτε στενά το επίπεδο συνείδησης, το SpO₂ και την εργασία της αναπνοής.

2. Χορηγήστε Levetiracetam 1.000 mg με αξιοπιστία κάθε 12 ώρες. Όσο ο ασθενής δεν μπορεί με ασφάλεια να καταπιεί, χορηγήστε το ενδοφλεβίως.

3. Μην ξεκινήσετε αντιβιοτικά. Η παρατηρούμενη πορεία και τα αρχικά απουσία σαφών σημείων λοίμωξης υποδηλώνουν χημική εισρόφηση (πνευμονίτιδα). Επανεκτιμήστε θερμοκρασία, εκκρίσεις, δείκτες φλεγμονής και την κλινική πορεία.

Επιδείνωση και επαναληπτικά διαγνωστικά

Μετά από 18 ώρες η αναπνευστική συχνότητα αυξάνεται σε 36/min· ο ασθενής χρειάζεται αυξανόμενο οξυγόνο και εξαντλείται. Η επανεξέταση με ακτινογραφία τώρα δείχνει ενδοδιαμερίδες διηθήσεις και στους δύο πνεύμονες. Δεν έχει ακόμη πυρετό· η επανεκτίμηση δεν αποκαλύπτει αξιόπιστα στοιχεία πρόσθετης βακτηριακής πνευμονίας.

Ο ασθενής διασωληνώνεται. Με PEEP 8 cmH₂O και FiO₂ 0,60 το PaO₂ είναι 90 mmHg:

Horovitz: 90 ÷ 0,60 = 150 mmHg.

Η πορεία και τα νέα διμερή ευρήματα συμφωνούν με μέτριο ARDS μετά από εισρόφηση.

Επικουρική θεραπεία – ιατρικές εντολές

1. Προστατευτικός για τους πνεύμονες αερισμός με αρχικό παλμό όγκου 450 ml. Σε ύψος σώματος 180 cm το υπολογισθέν βάρος σώματος είναι περίπου 75 kg· 450 ml αντιστοιχούν σε 6 ml/kg. Διατηρήστε την πίεση πλατό κάτω από 30 cmH₂O.

2. Προσαρμόστε PEEP και FiO₂ βάσει αερογεφυρικών αερίων και κυκλοφορικής ανταπόκρισης. Επανεκτιμήστε τις εκκρίσεις του αεραγωγού, τη θερμοκρασία και τα απεικονιστικά ευρήματα διαχρονικά.

3. Συνεχίστε levetiracetam 1.000 mg i.v. κάθε 12 ώρες όσο δεν είναι δυνατή αξιόπιστη στοματική λήψη.

4. Μην συνταγογραφήσετε αντιβιοτικά εκτός αν η κλινική πορεία υποδεικνύει βακτηριακή λοίμωξη. Το ARDS από μόνο του δεν αποδεικνύει βακτηριακή πνευμονία.

Σαφής αιτία: Η κρίση οδήγησε σε διαταραγμένη συνείδηση με εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Η χημική βλάβη του πνεύμονα προχώρησε και στους δύο πνεύμονες και προκάλεσε μέτριο ARDS.

Περίπτωση 4: Πνευμονική εμβολή με υποξαιμία – όχι ARDS

Περίπτωση και ιστορικό

Μία 49χρονη γυναίκα, 70 kg βάρος, παρουσιάζει ξαφνικά δύσπνοια, πλευρό-τύπου θωρακικό πόνο και αίσθημα παλμών. Το αριστερό πόδι της ήταν ογκώδες από την προηγούμενη ημέρα.

Μετά από κάταγμα της κάτω κοιλότητας πριν δύο εβδομάδες το πόδι ακινητοποιήθηκε· από τότε είχε μειωμένη κινητικότητα. Δεν υπάρχει γνωστή καρδιακή ή πνευμονική νόσος ή προηγούμενες θρομβώσεις. Δεν λαμβάνει μακροχρόνια φάρμακα και δεν υπάρχουν γνωστές αλλεργίες. Δεν υπάρχει ενεργή αιμορραγία.

Αρχική εξέταση, εργαστηριακά και ακτινογραφία

Το αριστερό πόδι είναι μονομερώς ογκωμένο. Το ΗΚΓ δείχνει σύμφωνη ταχυκαρδία. Η ακτινογραφία θώρακος δεν δείχνει νέες διμερείς σκιάσεις. Η CT πνευμονικής αγγειογραφίας δείχνει διμερή πνευμονική εμβολή. Η αρχική υπερηχοκαρδιογραφία δεν δείχνει σημαντική καταπόνηση της δεξιάς καρδιάς.

Σε ατμοσφαιρικό αέρα ο λόγος Horovitz είναι:

60 ÷ 0,21 ≈ 286 mmHg.

Η τιμή υποδηλώνει διαταραχή οξυγόνωσης. Δεν τεκμηριώνει εδώ ARDS, επειδή η CT δείχνει άλλη αιτία και απουσιάζουν οι διμερείς πνευμονικές σκιάσεις που απαιτούνται για ARDS.

Αρχική θεραπεία – ιατρικές εντολές

1. Ξεκινήστε apixaban 10 mg p.o. δύο φορές ημερησίως για επτά ημέρες. Έπειτα συνεχίστε apixaban 5 mg p.o. δύο φορές ημερησίως. Η ασθενής μπορεί αξιόπιστα να λάβει δισκία και, σύμφωνα με τα στοιχεία της περίπτωσης, δεν έχει αντένδειξη για αυτή τη θεραπεία.

2. Χορηγήστε οξυγόνο σύμφωνα με την μετρούμενη υποξαιμία. Παρακολουθείτε SpO₂, αρτηριακή πίεση, καρδιακό ρυθμό και συμπτώματα στο νοσοκομείο.

3. Παρακολουθείτε για σημεία αιμορραγίας κατά την αντιπηκτική αγωγή. Η περαιτέρω διάρκεια της θεραπείας θα καθοριστεί λαμβάνοντας υπόψη τον προκλητό παράγοντα κινδύνου.

Επιδείνωση και επαναληπτικά διαγνωστικά

Λίγες ώρες αργότερα ο καρδιακός ρυθμός ανεβαίνει σε 138/min και η ανάγκη οξυγόνου αυξάνεται. Η αρτηριακή πίεση παραμένει σταθερή. Επαναληπτική υπερηχοκαρδιογραφία τώρα δείχνει διευρυμένη δεξιά κοιλία με ελαττωμένη λειτουργία· η τροπονίνη είναι αυξημένη. Η επανεξέταση της ακτινογραφίας θώρακος εξακολουθεί να μην δείχνει νέες διμερείς σκιάσεις του ARDS.

Τα ευρήματα υποδηλώνουν αυξανόμενη καταπόνηση της δεξιάς καρδιάς λόγω της πνευμονικής εμβολής. Η ασθενής κινδυνεύει να αναπτύξει σοκ, αλλά κατά την επανεκτίμηση παραμένει αιμοδυναμικά σταθερή.

Επικουρική θεραπεία – ιατρικές εντολές

1. Συνεχίστε apixaban στην ξεκινήσεισα θεραπευτική δόση.

2. Παρακολουθήστε σε κατάλληλη κλινική μονάδα με συχνές μετρήσεις αρτηριακής πίεσης, καρδιακού ρυθμού, αναγκών οξυγόνου, επιπέδου συνείδησης και σημείων αιμορραγίας.

3. Ενημερώστε νωρίς την ομάδα που είναι υπεύθυνη για πιθανή επαναρροή. Μην κάνετε συστηματική θρομβόλυση όσο η ασθενής παραμένει αιμοδυναμικά σταθερή. Εάν συμβεί σοκ, η επαναρροή και ο κίνδυνος αιμορραγίας πρέπει να επανεκτιμηθούν άμεσα.

Σαφής αιτία: Η ακινητοποίηση του ποδιού μετά το κάταγμα προώθησε φλεβική θρόμβωση. Αυτό οδήγησε σε πνευμονική εμβολή που εξηγεί την ξαφνική δύσπνοια, την υποξαιμία και την επακόλουθη καταπόνηση της δεξιάς καρδιάς. Σε αυτήν την περίπτωση δεν υπάρχει ARDS.

ARDS σε σύντομη εξήγηση

Το οξύ σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) είναι μια φλεγμονώδης βλάβη του πνεύμονα που αναπτύσσεται εντός μιας εβδομάδας. Υγρό εισέρχεται στις κυψελίδες και δυσχεραίνει τη διάχυση αερίων. Τυπικά χαρακτηριστικά είναι οι διμερείς σκιάσεις και η εμφανής υποξαιμία. Τα συμπτώματα δεν πρέπει να εξηγούνται κυρίως από καρδιακή ανεπάρκεια ή υπερφόρτωση όγκου.

Ο λόγος Horovitz υπολογίζεται από τη μερική πίεση οξυγόνου αρτηριακά (PaO₂) και το πραγματικά εμπνεόμενο κλάσμα οξυγόνου (FiO₂): PaO₂ ÷ FiO₂. Παράδειγμα: 75 mmHg ÷ 0,50 = 150 mmHg. Μια τιμή ≤ 300 mmHg αποτελεί κριτήριο ARDS· η τιμή μόνη της δεν αποδεικνύει τη διάγνωση.