acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Вступ

Пацієнт має труднощі з диханням. Насичення киснем падає. Рентген грудної клітки показує затемнення. Чи є це вже гострим респіраторним дистрес‑синдромом (ARDS)?

На це питання не можна відповісти за одиничним симптомом чи зображенням. Визначальними є часовий розвиток, причина, оксигенація та питання, чи пояснюють знахідки візуалізації порушення дихання. Пневмонія може спричинити ARDS. Сепсис із черевної порожнини також може. Легенева емболія, навпаки, часто викликає тяжку задишку без наявності ARDS.

Що означає ARDS?

Гострий респіраторний дистрес‑синдром (ARDS) — це гостре ушкодження легень, опосередковане запаленням. Оскільки альвеолокапілярний бар’єр порушується, рідина потрапляє в легеневу тканину та альвеоли. Газообмін погіршується.

Порушення дихання розвивається протягом одного тижня після відомого тригера або після початку чи погіршення респіраторних симптомів. На зображеннях визначаються двобічні затемнення, які не повністю пояснюються плевральними випотами, ателектазом або іншими локалізованими знахідками. Серцева недостатність або надлишок рідини не повинні бути основним поясненням порушення дихання. Не кожен пацієнт надалі розвиває легеневий фіброз.

Röntgen + Artefakte

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

Коефіцієнт Горовіца

Коефіцієнт Горовіца описує співвідношення між парціальним тиском артеріального кисню (PaO₂) за газовим аналізом крові та фракцією вдихуваного кисню (FiO₂), яку фактично вдихає пацієнт:

PaO₂/FiO₂ = PaO₂ в mmHg ÷ FiO₂ як десяткове число

На повітрі кімнати FiO₂ становить приблизно 0,21. Якщо пацієнт отримує кисень, використовуйте FiO₂ на момент газового аналізу артеріальної крові. Якщо вона встановлена, наприклад, на 0,50, поділіть PaO₂ на 0,50.

Приклад: PaO₂ 75 mmHg при FiO₂ 0,50 → 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Згідно з берлінською дефініцією, ARDS оцінюється за відношенням ≤ 300 mmHg при належному позитивному тиску в дихальних шляхах: легкий 201–300, помірний 101–200, тяжкий ≤ 100 mmHg. Новіша глобальна дефініція бере до уваги, за певних умов, пацієнтів на високопотоковій оксигенотерапії. Низьке відношення саме по собі не є достатнім для діагнозу ARDS.

Випадок 1: Пневмонія грипу A з розвитком ARDS

Клінічний випадок та анамнез

50‑річний чоловік, зріст 178 cm і вага 82 kg, поступив зі скаргами на лихоманку протягом чотирьох днів, сухий кашель, головний біль та міалгії. Зранку також з’явилася задишка у спокої. У його дружини тиждень тому підтверджено інфекцію грипу A.

Відомий артеріальний тиск. Приймає amlodipine 5 mg p.o. раз на добу. Інших хронічних медикаментів або алергій на ліки не відомо. Хронічних захворювань серця чи легень немає.

Початкове обстеження, лабораторія та рентгенографія

Пацієнт у стані свідомості й орієнтований, але через задишку говорить лише короткими фразами. Вислуховуються двобічні базальні хрипи.

ПЛР із носоглоткового мазка виявляє грип A. Початковий рентген грудної клітки показує вогнищеві затемнення в обох нижніх зонах легень. Великих плевральних випотів немає. Взято кров на посіви та респіраторний матеріал. Бактеріальна коінфекція на момент госпіталізації не може бути виключена.

Початкове лікування – медичні призначення

1. Почніть подачу кисню через маску Вентурі з FiO₂ 0,40. Безперервно контролюйте SpO₂ і роботу дихання та повторіть газовий аналіз артеріальної крові під час подачі кисню.

2. Почніть oseltamivir 75 mg p.o. кожні 12 годин. Лікування починається негайно незважаючи на початок симптомів чотири дні тому, оскільки пацієнт госпіталізований з тяжкою пневмонією грипу. Спочатку планується п’ять днів лікування; тривалість буде переоцінена при тяжкому перебігу.

3. Поки не виключено бактеріальну коінфекцію, розпочніть ceftriaxone 2 g i.v. кожні 24 години та azithromycin 500 mg i.v. кожні 24 години.

4. Лікувати пацієнта у відділенні моніторингу. Ретельно спостерігайте за частотою дихання, потребою в кисні, артеріальним тиском та рівнем свідомості.

Погіршення та повторна діагностика

Приблизно через 30 годин потреба в кисні збільшується. Пацієнт дихає 38 разів на хвилину, потребує CPAP і виглядає дедалі виснаженим.

Погіршення може відбутися незважаючи на призначення oseltamivir: грип спричинив запальне ушкодження легень, яке не розв’язується негайно з початком противірусної терапії. Додатково переоцінюють можливу бактеріальну коінфекцію, перевантаження рідиною та серцеву недостатність.

Контрольний рентген грудної клітки тепер показує extensive, частково злиті затемнення в обох легенях. Ехокардіографія не виявляє лівошлуночкової недостатності, яка б первинно пояснювала порушення дихання. Великих плевральних випотів немає.

На CPAP з PEEP 8 cmH₂O і FiO₂ 0,50 парціальний тиск PaO₂ становить 75 mmHg:

Коефіцієнт Горовіца: 75 ÷ 0,50 = 150 mmHg.

Гострий перебіг, двобічні затемнення та гіпоксемія відповідають помірному ARDS. Кров’яні посіви на цей час негативні. Після інтубації, яка була необхідна через виснаження, трахеальні виділення додатково відправляють на мікробіологічне дослідження.

Подальша терапія – медичні призначення

1. Інтубувати та застосувати легенезахисну вентиляцію.

2. Встановити початковий дихальний об’єм на 440 ml. При зрості 178 cm передбачувана маса тіла становить близько 73 kg; 440 ml відповідає приблизно 6 ml/kg передбачуваної маси тіла. Тримати плато‑тиск нижче 30 cmH₂O. Коригувати PEEP і FiO₂ на підставі повторних газів крові та гемодинамічної відповіді.

3. Продовжити oseltamivir 75 mg кожні 12 годин через назогастральний зонд. Переоцінити тривалість терапії після п’яти днів залежно від клінічного перебігу.

4. Спочатку продовжувати ceftriaxone та azithromycin до оцінки результатів повторної діагностики. Посіви крові та трахеальних виділень залишаються негативними; подальша клінічна оцінка також не дає підстав для бактеріальної пневмонії. Після цієї переоцінки обидва антибіотики скасовують.

5. Застосувати позиціонування на животі (prone positioning), якщо значна гіпоксемія зберігається незважаючи на оптимізовану вентиляцію.

Чітка причина: Підтверджена інфекція грипу A спричинила вірусну пневмонію. Запалення в подальшому ушкодило обидва легені й призвело до помірного ARDS. Додаткової бактеріальної пневмонії в цьому випадку не виявлено.

Випадок 2: Перфоративний дивертикуліт із септичним шоком та ARDS

Клінічний випадок та анамнез

67‑річний чоловік, зріст 175 cm і вага 75 kg, поступив через наростаючий біль у лівій нижній частині живота та лихоманку. Дружина повідомляє, що він був збентежений кілька годин і виділяв дуже мало сечі. Кашлю чи мокротиння немає.

Він має цукровий діабет 2 типу та артеріальну гіпертензію. Приймає Metformin 1.000 mg p.o. двічі на добу та Ramipril 5 mg p.o. раз на добу. Алергій на ліки не відомо. Раніше при колоноскопії відмічалася дивертикульоз.

Початкове обстеження, лабораторія та рентгенографія

Пацієнт дезорієнтований і вологий від поту. Нижня частина живота болюча при пальпації з напругою м’язів (захисний симптом).

Абдомінальна КТ показує перфоративний сигмоїдний дивертикуліт з вільним повітрям та внутрішньочеревною рідиною. Початковий рентген грудної клітки ще не показує двобічних легеневих інфільтратів. Первісно оцінений кліренс креатиніну становить близько 35 ml/min. Пацієнт у септичному шоці з гострим порушенням функції нирок.

Початкове лікування – медичні призначення

1. Після негайного взяття крові на посіви розпочніть Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. кожні 8 годин. Дозування враховує наразі оцінений кліренс креатиніну 35 ml/min; функцію нирок і дозу переоцінюватимуть щоденно.

2. Початково вводьте збалансований кристалоїдний розчин болюсами по 500-ml i.v. Після кожного болюсу переоцінюйте артеріальний тиск, периферичну перфузію, респіраторні знахідки та відповідь на об’єм. Для 75 kg керівна початкова референтна кількість 30 ml/kg становить 2.250 ml протягом трьох годин; подальше введення керується повторною оцінкою.

3. Якщо гіпотонія зберігається, почніть Noradrenaline i.v. як інфузію зі швидкістю 0,05 µg/kg/min. Для 75 kg це відповідає 3,75 µg/min. Титруйте залежно від артеріального тиску та перфузії органів; початкова ціль — середній артеріальний тиск приблизно 65 mmHg.

4. Організуйте термінове хірургічне усунення джерела інфекції в черевній порожнині. Повторно контролюйте лактат, креатинін та діурез.

5. Призупиніть прийом Metformin і Ramipril доти, поки триває септичний шок і гостра ниркова дисфункція.

Перфорований сегмент кишки хірургічно усунено, а черевна порожнина продезінфікована. Усунення джерела інфекції є суттєвою частиною терапії сепсису; лише антибіотики не ліквідують перфорацію.

Погіршення та повторна діагностика

Через кілька годин після операції потреба в кисні різко зростає. Новий рентген грудної клітки показує extensive двобічні інфільтрати. Великих плевральних випотів немає. Ехокардіографія не виявляє лівошлуночкової недостатності, яка б первинно пояснювала це явище.

Пацієнта інтубують. Під PEEP 10 cmH₂O і FiO₂ 0,80 PaO₂ становить 64 mmHg:

Коефіцієнт Горовіца: 64 ÷ 0,80 = 80 mmHg.

Це відповідає тяжкому ARDS. Пізніші посіви крові вирощують Escherichia coli; чутливість до Piperacillin/Tazobactam підтверджена. Джерело інфекції було хірургічно ліквідоване, але системна запальна відповідь, яка вже була викликана, ушкодила обидва легені.

Подальша терапія – медичні призначення

1. Легенезахисна вентиляція з початковим дихальним об’ємом 420 ml. При зрості 175 cm розрахункова маса тіла становить близько 71 kg; 420 ml відповідає приблизно 6 ml/kg. Тримати плато‑тиск нижче 30 cmH₂O.

2. Через тяжкий ARDS проводити позиціонування на животі більше дванадцяти годин на добу під інтенсивним моніторингом.

3. Продовжуйте Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g i.v. кожні 8 годин, поки функція нирок та чутливість збудника підтримують цей режим. Щодня визначайте кліренс креатиніну та дозування.

4. Титруйте Noradrenaline відповідно до реакції системи кровообігу. Давайте додаткові рідини лише після повторної оцінки потреб у об’ємі. Контролюйте лактат, діурез і баланс рідин.

Чітка причина: перфорація сигмоподібного дивертикуліту спричинила септичний шок. Внаслідок системної запальної відповіді виникло двобічне ураження легень і тяжкий ARDS.

Випадок 3: Аспірація шлункового вмісту з ARDS

Кейс і анамнез

42-річний чоловік, зріст 180 cm і вагою 78 kg, госпіталізований після генералізованого судомного нападу. Його партнер помітив, що під час наступного зниження свідомості він блював. Потім у нього почався сильний кашель. Перед нападом у нього не було ні лихоманки, ні скарг з боку дихальної системи.

Відомий епілепсійний стан. Призначено Levetiracetam 1.000 mg p.o. двічі на добу; він пропустив кілька доз. Інших постійних ліків або відомих алергій на ліки немає. Супутніх серцевих або легеневих захворювань немає.

Початкове обстеження, лабораторні дослідження та рентгенологія

Пацієнт знову пробуджується і може захищати дихальні шляхи. Він наполегливо кашляє. На правій базі вислуховуються крепітації.

Рентген грудної клітки показує правопереважаючу затемнення в залежних відділах легень. Негайний початок після блювання під час пригніченості свідомості свідчить про аспірацію шлункового вмісту з хімічним ушкодженням легень.

Початкове лікування – медичні розпорядження

1. Контролюйте дихальні шляхи, при необхідності аспіруйте видимий вміст і подайте кисень. Ретельно спостерігайте за рівнем свідомості, SpO₂ та роботою дихання.

2. Надійно вводьте Levetiracetam 1.000 mg кожні 12 годин. Поки пацієнт не може безпечно ковтати, давайте препарат внутрішньовенно.

3. Не призначайте антибіотики. Хід захворювання та відсутність початкових явних ознак інфекції вказують на хімічний аспіраційний пневмоніт. Повторно оцінюйте температуру, секрети, маркери запалення та клінічний перебіг.

Погіршення і повторні діагностики

Через 18 годин частота дихання збільшується до 36/min; пацієнту потрібний зростаючий об’єм кисню, і він втомлюється. Контрольний рентген показує вогнищеві інфільтрати в обох легенях. У нього й надалі немає лихоманки; повторна оцінка не дає переконливих доказів додаткової бактеріальної пневмонії.

Пацієнта інтубовано. При PEEP 8 cmH₂O і FiO₂ 0,60 PaO₂ становить 90 mmHg:

Коефіцієнт Горовіца: 90 ÷ 0,60 = 150 mmHg.

Перебіг та нові двобічні знахідки узгоджуються з помірним ARDS, що виник після аспірації.

Подальша терапія – медичні розпорядження

1. Захисна вентиляція легень з початковим дихальним об’ємом 450 ml. При зрості 180 cm розрахована маса тіла приблизно 75 kg; 450 ml відповідають 6 ml/kg. Тримайте плато-тиск нижче 30 cmH₂O.

2. Регулюйте PEEP і FiO₂ на основі газового складу крові та відповіді системи кровообігу. Повторно оцінюйте секреції дихальних шляхів, температуру та дані візуалізації з часом.

3. Продовжуйте levetiracetam 1.000 mg i.v. кожні 12 годин, поки надійний пероральний прийом неможливий.

4. Не призначайте антибіотики, якщо лише клінічний перебіг не свідчить про бактеріальну інфекцію. Лише наявність ARDS не доводить бактеріальної пневмонії.

Чітка причина: напад призвів до пригнічення свідомості та аспірації шлункового вмісту. Хімічне ушкодження легень поширилося на обидва легені і спричинило помірний ARDS.

Випадок 4: Тромбоемболія легеневої артерії з гіпоксією – не ARDS

Кейс і анамнез

49-річна жінка, вагою 70 kg, раптово відчуває задишку, плевритичний біль у грудях та серцебиття. Її ліва нога була набрякла з попереднього дня.

Після перелому гомілки два тижні тому нога була іммобілізована; відтоді її рухливість була обмежена. Відомих серцевих або легеневих захворювань чи попередніх тромбозів немає. Вона не приймає довгострокових медикаментів і не має відомих алергій на ліки. Активної кровотечі немає.

Початкове обстеження, лабораторні тести та рентгенологія

Ліва нога однобічно набрякла. ЕКГ показує синусову тахікардію. Рентген грудної клітини не виявляє нових двобічних затемнень. КТ-ангіографія легень демонструє двобічну тромбоемболію легеневої артерії. Початкова ехокардіографія не виявляє вираженого перевантаження правих відділів серця.

На повітрі кімнати коефіцієнт Горовіца становить:

60 ÷ 0,21 ≈ 286 mmHg.

Ця величина вказує на порушення оксигенації. Вона не підтверджує ARDS у цьому випадку, оскільки КТ виявляє іншу причину, а необхідні для ARDS двобічні затемнення легень відсутні.

Початкове лікування – призначення лікаря

1. Почніть apixaban 10 mg p.o. двічі на добу протягом семи днів. Потім продовжуйте apixaban 5 mg p.o. двічі на добу. Пацієнтка може надійно приймати таблетки і, згідно з даними випадку, не має протипоказань до цього лікування.

2. Забезпечте кисень відповідно до виміряної гіпоксії. Моніторуйте SpO₂, артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень і симптоми у стаціонарі.

3. Спостерігайте за ознаками кровотечі під час антикоагулянтної терапії. Подальша тривалість лікування визначатиметься з урахуванням провокуючого фактора ризику.

Погіршення і повторні діагностики

Через кілька годин частота серцевих скорочень зростає до 138/min, і потреба в кисні збільшується. Артеріальний тиск залишається стабільним. Повторна ехокардіографія тепер показує збільшений правий шлуночок із порушеною функцією; тропонін підвищений. Контрольний рентген грудної клітини і надалі не виявляє нових двобічних затемнень, характерних для ARDS.

Знахідки вказують на наростаюче перевантаження правих відділів серця внаслідок тромбоемболії легеневої артерії. Пацієнтка ризикує розвитку шоку, але на момент повторної оцінки вона ще гемодинамічно стабільна.

Подальша терапія – призначення лікаря

1. Продовжуйте apixaban у розпочатій терапевтичній дозі.

2. Спостерігайте у відповідному відділенні з частими перевірками артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, потреби в кисні, рівня свідомості та ознак кровотечі.

3. Завчасно інформуйте команду, відповідальну за можливу реперфузію. Не проводьте системний тромболізис, поки пацієнтка залишається гемодинамічно стабільною. Якщо настане шок, необхідно негайно повторно оцінити показання до реперфузії та ризик кровотечі.

Чітка причина: іммобілізація ноги після перелому сприяла венозному тромбозу. Це призвело до тромбоемболії легеневої артерії, що пояснює раптову задишку, гіпоксію і пізніше перевантаження правих відділів серця. У цьому випадку ARDS відсутній.

Коротко про ARDS

Гострий респіраторний дистрес‑синдром (ARDS) — це запальне ураження легень, що розвивається протягом одного тижня. Рідина потрапляє в альвеоли і порушує газообмін. Типові ознаки — двобічні затемнення та виражена гіпоксія. Симптоми не повинні бути в першу чергу пояснені серцевою недостатністю або перевантаженням об’ємом.

Коефіцієнт Горовіца розраховується з парціального тиску артеріального кисню (PaO₂) та фактично вдихуваної долі кисню (FiO₂): PaO₂ ÷ FiO₂. Приклад: 75 mmHg ÷ 0,50 = 150 mmHg. Значення ≤ 300 mmHg є критерієм ARDS; саме по собі значення не доводить діагноз.