问候
下午好，尊敬的教授医生……
我现在向您介绍病人 Ralf Winter。
他57岁，身高一米七六，体重约89公斤。体重指数（BMI）为28.7 kg/m²，属于超重范围。
现病史
患者因自今晨起出现 早期 持续、突发的胸闷前来就诊。
他抱怨有放射至颈部和左侧 下颌.
作为伴随症状，患者报告有 呼吸困难, 呼吸急促, 心动过速, 头晕, 恶心、出冷汗以及 面色苍白.
他还描述有明显的 濒死恐惧 以及毁灭感。
以下症状被否认：
发热， 胸部 压痛
惊恐发作
呼吸性 或 体位相关 疼痛加重
咳嗽, 心悸, 呕吐, 端坐呼吸，外周 水肿以及新近出现的夜尿增多
下肢围度差异、凝血功能异常
他补充说大约六周来曾出现过类似不适——多在体力劳累时，如上楼或步行约150米时。
他还注意到餐后痛，服用泮托拉唑无效。
作为诱因，他描述当晨间孙儿发生抽搐时使他非常不安。在随行救护车前往医院的途中，当前不适突然发生。
迄今为止，Winter 先生报告他没有就诊，因为他未认真对待这些症状。
自主神经病史
自主神经病史除了一项无特殊发现： 失眠 ，入睡和维持睡眠困难，患者将其归因于家庭和工作压力。（无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征证据）
他还报告食欲不振伴非故意体重下降及一种食物不耐受，表现为 腹胀，尤其在食用 豆类.
后。
既往病史
A 2 型糖尿病 已患八年，并通过上臂的血糖传感器代谢控制良好。迄今未出现糖尿病相关的 并发症 。
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无糖尿病 |
糖耐量受损 |
糖尿病 |
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空腹血糖 |
< 100 mg/dl |
100–125 mg/dl |
≥ 126 mg/dl |
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随机血糖 |
– |
– |
≥ 200 mg/dl |
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糖化血红蛋白（HbA1c） |
< 5,7 % |
5,7–< 6,5 % |
≥ 6,5 % |
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口服葡萄糖耐量试验（2 小时值） |
< 140 mg/dl |
140–199 mg/dl |
≥ 200 mg/dl |
动脉高血压也已存在八年。由于用药不规律，血压波动。诊断是通过24小时血压监测确立的，该监测每20分钟记录一次血压。
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收缩压（mmHg） |
舒张压（mmHg） |
处理/治疗 |
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正常血压 |
< 120 |
< 70 |
– |
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升高的血压 |
120–139 |
70–89 |
+ |
三年来还存在良性前列腺增生， 主诉：夜尿），目前以药物治疗。 (主要主诉：夜尿)，通过药物治疗。
几年前患者发生过一次 晕厥。随后住院监护于重症监护病房并给予静脉补液治疗。
一段时间以来患者右侧肩部在活动时有疼痛。约一年前骨科医师诊断为 肩峰下滑囊炎 。过度使用时疼痛和活动受限复发。建议休息肩部，但由于工作原因并不总能做到。
既往手术史
50岁时进行过一次 粪便检查 ，之后家庭医生安排了 结肠镜 检查。七年前行结肠镜时切除了一处良性 息肉 （腺瘤）。
两年前患者溜冰摔倒，导致右侧 肱骨 被手术处理为。骨折通过 钢板内固定 处理。术后给予布洛芬镇痛治疗。金属钢板约在六个月后取出。
注意：如果一项陈述可以通过医学检查客观证实——例如通过可见疤痕——则使用直陈式是合适的。（医学语言考试中不进行体格检查。）
妇科
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药物
患者目前按处方服用以下药物：
雷米普利（Ramipril） 每晚5毫克
美托洛尔（Metoprolol） 中午95毫克
氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide） 早晨12.5毫克
二甲双胍 500 毫克，1-0-1
坦索罗辛（Tamsulosin） 0.4 毫克
度他雄胺（Dutasteride） 0.5 毫克
布洛芬 400 mg 按需服用
Lefax– 需要时咀嚼片服用
注意：如果一项陈述可以通过医学观察客观证实——例如通过处方——则使用直陈式是合适的。
过敏史
他对橡胶手套过敏；手上出现瘙痒性皮疹。
他对硫代吗啡类（metamizole，即 Novalgin）也有反应，会出现荨麻疹和呼吸困难——当时甚至需要在重症监护病房监测。
暴露史
患者已戒烟三年。此前他大约每天吸半包香烟，持续约20年，相当于约10 包年 等量。经医生建议他已完全戒烟。
他报告晚上喝一到两杯啤酒以助眠。
患者报告未使用毒品。
社会史
他是个体经营者，拥有一家 肉店.
与妻子分居后，他独自居住在一楼的一套公寓内。
他有三个孩子——一个20岁的儿子和两个分别为26岁和29岁的女儿。均健康。
体育活动： –
家族史
在家族史中，患者报告其父亲65岁时死于脑肿瘤，母亲69岁时死于 肺栓塞 .
他的九岁孙女因主动脉瓣畸形接受了手术。
疑似与鉴别诊断
在我看来，病史，尤其是伴有呼吸困难的疼痛特征，最可能提示急性冠状动脉综合征（ACS）。
该患者发生急性冠状动脉综合征（ACS）的危险因素包括年龄、既往吸烟史、缺乏体力活动、动脉高血压、糖尿病和超重。
心电图和肌钙蛋白水平的测定可确诊或排除心肌梗死。
反对 心包炎 的是发热、先前感染及胸膜性（与呼吸相关）疼痛的缺失。
在 主动脉夹层 中，通常预期出现不稳定的血流动力学和上下肢血压差。
惊恐发作似乎不太可能，因为症状也在体力活动时出现，而不仅仅在紧张情境中。此外，必须始终排除心源性原因。
反对 肺栓塞 的是缺乏诸如卧床不动或手术等危险因素，以及缺乏咳嗽和咯血。
在鉴别诊断中也考虑普林茨金博氏心绞痛（血管痉挛性心绞痛）。
诊断工作流程
如果怀疑心肌梗死，患者必须立即入院并启动必要措施，因为每一秒都很关键。
体格检查
根据病史，应进行全面的体格检查。首先记录生命体征，包括心率、 血压, 呼吸频率, 血氧饱和度 和 体温.
（仅靠体格检查不足以诊断急性冠状动脉综合征（ACS）。）
首先为视诊，我们观察呼吸运动、 水肿, 面色苍白, 颈静脉怒张 及其他异常。
随后为触诊，以检查局部发现如压痛并评估周围脉搏（例如桡动脉或胫后动脉）。
之后进行叩诊， 以获取可能的肺部疾病或肝脾肿大的线索。,
最后进行听诊，以发现异常呼吸音和异常心音。可能记录到的病理性听诊发现包括爆裂音、喘鸣、心包摩擦音或与主动脉瓣返流一致的心杂音（主动脉返流杂音）。
最后，进行听诊以发现病理性呼吸音和异常心音。可能发现的病理性听诊体征包括捻发音、喘鸣、心包摩擦音或符合主动脉瓣返流的心脏杂音（主动脉返流杂音）。
例如在心力衰竭中，我们可能在肺底听到爆裂音——提示肺淤血——以及第三心音（奔马律），提示舒张功能障碍。
心尖通常位于左锁骨中线第五肋间隙。触诊心尖搏动可提供心脏大小和收缩力的信息。向外移位或增宽的可触及心尖搏动可提示左心衰。 此外，可见 颈静脉淤血 的体征以及阳性的 肝颈回流试验
由于该女患者既有动脉高血压又有糖尿病，作为基础诊断的一部分，还应检查并发症的早期迹象，例如视网膜病变、神经病变或外周动脉闭塞性疾病。
心电图
应在首次接触后十分钟内进行心电图（ECG）。应每五到十分钟重复检查。
心电图通过在胸部、手臂和腿部皮肤上贴电极来记录心脏的电活动。
典型发现为ST段抬高，提示ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；或ST段压低和T波倒置，可见于非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不稳定型心绞痛。此外，病理性Q波可能出现，提示既往心肌坏死。心律失常如室性 早搏, 房颤 或 心动过速 可在ACS背景下观察到。一例 左束支传导阻滞尤其是新出现的，可能提示急性心肌梗死，应相应考虑。
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梗死 |
导联 |
动脉 |
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前壁梗死 （前壁）/室间隔梗死 |
V1 – V4 |
前降支（RIVA / LAD） |
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侧壁梗死（侧壁） |
I, aVL |
回旋支（LCx） |
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下壁 |
II, III, aVF |
主要为右冠状动脉（ACD/ RCA） |
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aVL 和 I（对侧变化） |
实验室检查
若怀疑急性冠脉综合征，应做小量的 血常规、C 反应蛋白、 电解质, 、血脂谱、肾功能检查、TSH（促甲状腺激素）、长期血糖（HbA1c）、空腹血糖、PT、PTT、INR、 肌钙蛋白 I、肌酸激酶-心肌同工酶（CK-MB）以及 B 型 利钠肽应予测定。 利钠肽可测定。
解剖学诊断
胸部 X 光
患者取下胸部区域的首饰和衣物。面向 X 光板站立或坐着。曝光时要求其深吸一口气并短暂屏气。评估内容包括心影（例如在 心脏肥大）、血管纹理（肺部 充血 的迹象 或 淤血）以及可能的肺水肿征象。
超声心动图：
超声心动图是一种利用超声评估心脏结构和功能、心壁运动及瓣膜运动的影像学检查。经胸 超声心动图 （TTE）无特殊准备。患者通常取左侧卧位，探头置于胸壁以显示心脏的不同切面。可测量其中的 射血分数 （EF），这是评价左室泵功能的重要参数。
超声心动图，也称心脏超声，可显示患者是否存在降低的射血分数（小于 40%）、中度降低的射血分数（在 40% 至 50% 之间）或保留的射血分数。
（对于经食道超声心动图（TEE），患者需空腹约六小时。检查前征得知情同意并在必要时给予镇静。TEE 时通过食道插入超声探头以获得心脏的详细图像，尤其是瓣膜和心房。）
治疗
生活方式调整
• 减重
• 规律体力活动
• 减少 盐摄入
ACS 一般急性处理措施：
• 安抚/安慰
• 监测：心电图监护、血压、心率、血氧饱和度
• 给氧：仅当 SpO2 < 90% 或有临床缺氧体征时
• 镇痛：吗啡
• 药物基础治疗： 乙酰水杨酸 （ASA，162 至 325 mg，随后每天 81 mg 维持终身），P2Y12 抑制剂（如 氯吡格雷 或 替卡格雷，最长一年），抗凝（如 肝素）、他汀、PPI 或 H2 受体拮抗剂、β 受体阻滞剂（该患者已服用 8 年）
冠状动脉造影：
应在首次接触后 120 分钟内进行冠状动脉造影并行 первич经皮冠状动脉介入（PCI）。
（若在此时间内无法完成 PCI，应在确诊后 10 分钟内考虑溶栓。） 溶栓 应在确诊后 10 分钟内考虑。）
对高危非 ST 段抬高型心肌梗死——以持续胸痛、血流动力学不稳定、肌钙蛋白动态变化或心电图改变为特征——应在 24 小时内行冠状动脉造影。
造影是一种微创操作，通过 X 光和造影剂显影来观察并在必要时处理动脉。消毒穿刺部位后，通过股动脉或桡动脉等较大动脉注入造影剂，然后拍摄 X 光图像以显示血流及可能的血栓或狭窄。在某些情况下此程序可由双工超声取代，因为它无创且无需造影剂。该过程通常需 30 至 60 分钟，无需复杂准备。如有必要，可同时进行治疗措施，例如使用球囊导管或支架处理血管狭窄。
由于造影使用造影剂，应询问肾功能不全、二甲双胍使用、可能的造影剂过敏史以及是否充分补液。
冠状动脉旁路移植术（CABG）
外科治疗在某些情况下用于急性冠脉综合征（ACS）——尤其是多支病变、冠状动脉主干狭窄或 PCI 失败时
冠状动脉旁路移植术（CABG）是使用血管移植物（例如大隐静脉、内乳动脉）绕过狭窄以重建血流。
并发症
• 泵功能衰竭（心力衰竭）
• 心律失常
• 反复缺血与再梗死
急性冠脉综合征（ACS）的病理生理和类型
心绞痛
心绞痛发生于心脏供氧不足时。
当心肌的需氧量——例如因体力活动或精神压力增加——上升，而狭窄的冠状动脉无法提供足够血流时就会发生。
这导致供氧与需氧之间的不平衡。
典型表现为胸部压迫感或紧缩感，有时放射至上肢、颈部或下颌。
稳定型心绞痛最常见的原因是冠状动脉粥样硬化，即血管内沉积导致的狭窄。
典型心绞痛 胸绞痛:
• 胸骨后压迫或紧缩感
• 由体力活动或情绪压力诱发
• 休息或给予硝酸甘油后缓解
急性冠脉综合征 (ACS)
急性冠脉综合征一词指的是心肌血流急性减少，临床可表现为不稳定型心绞痛或心肌梗死（NSTEMI 或 STEMI）。
在大多数情况下，ACS 由冠状动脉粥样斑块破裂引起。
血小板粘附、血栓形成，血流减少或完全阻塞。
不稳定型心绞痛 (UA)
不稳定型心绞痛的特点包括：
• 新发胸痛（少于 2 个月）､
• 持续时间延长（超过 20 分钟）､
• 强度增加，或
• 静息时出现症状。
灌注减少但仍足以防止心肌细胞坏死。
因此心肌标志物（CK-MB、肌钙蛋白）为正常。
非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)
在 NSTEMI 中心肌标志物（CK-MB、肌钙蛋白）升高，
但心电图上未见 ST 段抬高。
此处为冠状动脉部分或短暂狭窄。
损伤通常仅累及心肌的内层（心内膜下）。
ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)
当心肌标志物升高且心电图上出现 ST 段抬高或新发左束支传导阻滞时，即为 STEMI。
其原因是冠状动脉完全且持续性阻塞。
这会导致心肌细胞死亡，形成透壁性梗死。
额外信息
姓名:
Gertrud Wolf、Kraus Krämer、Brigitta Müller、Markus Scholz、Josef Schreiner、Hobert Kuhler、Anna Pulver、Veronika Voß、Hanns Zierzicht、Carla Dräger、Josif Rinnir
职业：
患者以糕点师为业（店主）。她和丈夫从公婆手中接管了糕点店。糕点店位于一楼。
税务顾问
专注于老建筑改造的室内设计师
前教师
细节：
她想去幼儿园接孙子，走路时疼痛开始。她给儿媳打了电话，儿媳在路上接了患者并送她去医院。
顾客取消了一项大订单，因为他们不再需要这些产品。这使患者很难过。由于他是个体经营者，从事机电工作，该合同对他而言非常重要，用以维持拥有 5 名员工的公司。因此典型的 ACS 症状突然出现。
为什么尽管孙女的病情好转，患者仍继续出现入睡困难。
我胸口感觉像被一只大车胎压着。
在她童年时患者从攀爬架上摔下，前臂骨折。
他在救护车上接受了硝酸甘油／喷雾剂。
这些是在一通客户取消重要项目的电话之后出现的。
一名 78 岁的退休老人早上带着他的狗去森林散步。
当狗突然跑开时，他追了上去。
他出现急性胸骨后疼痛和呼吸急促。
他打电话给儿媳，儿媳立即将他送往医院。
既往病史:
深静脉血栓 (DVT) 压缩治疗，之前静脉注射肝素 3 个月
便秘，服用洋车前子壳治疗
她数月来有未确诊的尿失禁。她将其描述为尿无力和尿急。
此外，患者曾行经阴道子宫肌瘤切除术。
高胆固醇血症
13 年前因自行车事故导致左侧肋骨骨折，保守治疗。
14 岁时车祸致创伤性脑损伤 (TBI)
产后出血后行子宫切除术既往史
10 年前右侧球状拇指腱断裂既往史
已知贫血，定期每三个月接受静脉铁剂治疗
两年前行双眼白内障手术既往史
2023 年胃镜检查后发现幽门螺杆菌感染，随后行根除治疗。
5 年前因工伤踝骨折行内固定术，之后钢板和螺钉已取出。
26 岁时因睾丸癌行睾丸切除术既往史。
20 年前患者曾患深静脉血栓 (DVT)。当时她正在服用口服避孕药并且最近乘坐过长途航班。此后她停止服用避孕药。
过敏史：
榛子花粉过敏：鼻结膜炎
药物：
赖诺普利 10 mg
褪黑素喷雾，按需使用
Lorano®（抗组胺药）
家族史:
一名正在患猩红热的孙子。
其子女先天性肺病，可能为原发性纤毛运动障碍或先天性肺气道畸形
父亲：约 2 年前死于腹膜炎（阑尾穿孔）或曾行足部截肢
母亲：80 岁，曾有短暂性脑缺血发作 (TIA)
母亲：结肠癌，正在接受化疗
父亲：死于心肌梗死
父亲死于心律失常；曾植入起搏器。
母亲死于肾功能不全。
姐妹：肺栓塞。
我比我小五岁的兄弟有心脏问题，可能是冠状动脉疾病 (CAD)。据说他要做搭桥手术，但他非常害怕在手术过程中死亡。
物质使用：
酒精：拉德勒（Radler）
青少年时期使用派对药物
烟斗（吸烟）
问题
1. 哪些运动适合这位患者？
运动选择应个体化。特别是对活动的喜爱在促进长期坚持方面起重要作用。
推荐的活动主要是低冲击的有氧耐力运动，如步行、骑行和游泳。
2. 如果患者不愿意住院，应该怎么办？
如果患者在医学上需要住院但拒绝住院，首先我应提供关于诊断、拒绝可能带来的风险和后果以及推荐治疗措施的全面信息。
我会尽量认真对待他的顾虑，并在冷静的谈话中应对他的恐惧或疑虑。
如果患者仍然拒绝，我会在其具备同意能力的前提下，让他签署风险告知的书面记录和拒绝医疗建议的出院证明。
3. 踝骨骨折有哪些类型？
Weber A：韧带间隙以下骨折（韧带间隙下）——通常稳定。
Weber B：韧带间隙水平的骨折（穿过韧带间隙）——稳定性取决于韧带间隙的状况。
Weber C：韧带间隙以上的骨折（韧带间隙上）——通常不稳定，经常伴有韧带间隙断裂。
4. 每天多少酒精摄入算过多？
男性：不超过 24 g 纯酒精/日
女性：不超过 12 g 纯酒精/日
约 10–12 g 纯酒精含于 0.25 l 啤酒、0.1 l 起泡酒、0.1 l 葡萄酒 中
5. 在年轻患者出现类似症状时，应考虑哪些诊断？
在年轻患者出现急性冠脉综合征样症状时，首先应考虑心肌病、心包炎、心肌炎、先天性心脏缺陷以及甲亢等激素原因。物质滥用（例如酒精或药物）也可能是触发因素。
6. 从 Marcumar 换为 Eliquis 有哪些优点？
Eliquis（apixaban）——与其他直接口服抗凝药物类似——与 Marcumar（苯丙香豆素）相比的优点是无需定期 INR 监测，与食物的相互作用较少，且总体出血风险，尤其是颅内出血风险较低。
7. 为什么在 STEMI 中尽管预后不良，肌钙蛋白升高可能较低？
肌钙蛋白是心肌坏死的标志，但并不直接反映预后。
在某些 ST 段抬高型心肌梗死患者中，尽管预后较差，肌钙蛋白的升高可能相对较小——这主要与采血时间、再灌注无流（no‑reflow）现象以及心源性休克或恶性心律失常等血流动力学并发症有关。
急性冠脉综合征（STEMI/NSTEMI）医疗医嘱
• 早期通知心脏科/准备好行冠脉造影
• 监测：立即行 3-/12 导联 ECG，连续遥测 ECG，血压，SpO₂。到院后首例 ECG <10 分钟；若症状不明确，需重复连续检测。
• 除颤器
• 复苏小组/急救团队
• 建立 2 路大口径静脉通路，抽血（化验包括按 0/1 小时算法检测 hs‑troponin、血常规、电解质、空腹血糖、肾功能、凝血、血脂）、血型/抗体筛查
• 若 SpO₂ <90% 或有缺氧/呼吸困难征象，吸氧。
• 准备插管
• 镇痛/止吐：静脉注射吗啡；止吐药例如 ondansetron
• 硝酸酯类：针对持续性疼痛/高血压使用硝酸喷雾/静脉硝酸甘油，禁用于低血压或疑似右室梗死者。
• 禁食
• 阿司匹林 150–300 mg 口服（嚼服）或 75–250 mg 静脉注入作负荷剂量。
• P2Y12 抑制剂：ticagrelor 180 mg 口服（标准）或 prasugrel 60 mg（若计划 PCI 且无禁忌），若上述药物不适用（如正在抗凝/出血/药物相互作用）则用 clopidogrel 600 mg。
• 抗凝：根据策略选择 UF 肝素或依诺肝素/fondaparinux（若计划行急诊 PCI → 建议首选 UF 肝素）。
• 大剂量他汀：atorvastatin 80 mg 口服（尽早给予）
• β 受体阻滞剂（例如 metoprolol）用于无急性心衰、低血压、房室传导阻滞或支气管痉挛迹象的高血压/心动过速患者。
• 在血流动力学稳定且 24 小时内考虑 ACE 抑制剂/ARNI，尤其在前壁梗死/射血分数降低时。
• 质子泵抑制剂（PPI）
注释
BMI
体重指数（BMI）
定义：BMI 是一种简单的体重分类比值。计算方法为体重（千克）除以身高（米）的平方。
临床分类：根据给定测量值（1.76 m，89 kg），BMI 为 28.7 kg/m²，属于超重范畴。
早期
需人工复核：分配不确定：术语“早期”指一天中的时段（“在早晨”），而注释“持续 3 小时”指持续时间。因此含义不明确或无法唯一归属于该术语。
下颌
下颌（下颚）
定义：下颌骨是下颌的可动骨，构成面部的下半部分。
呼吸困难
呼吸困难（气短）
术语说明：呼吸困难指主观感到气喘或呼吸困难。
呼吸过速
呼吸过速
简短描述：
呼吸动作加快，呼吸频率增加。
心动过速
心动过速
简短描述：
心率增快，常被主观感受为心悸。
临床意义：
心动过速可发生于体力劳动、压力、焦虑、容量不足或心血管疾病时。
恶心
恶心
简短描述：
主观感到恶心，可能伴有呕吐倾向。
临床意义：
恶心可由胃肠道疾病、药物副作用、前庭功能障碍或对焦虑的中枢/自主神经反应引起。
面色苍白
面色苍白
简短描述：
皮肤正常颜色明显减淡（苍白）。
病因和意义：
面色苍白可由血红蛋白降低（贫血）或交感神经激活导致的外周血管收缩引起；在低容量或休克时亦可见。
对死亡的恐惧
对死亡的恐惧
明显的、急性的濒死恐惧。患者常描述强烈的生命威胁感和无助感；该症状常与自主神经反应同时出现，如呼吸急促、呼吸加快、心悸、头晕、恶心、冷汗和面色苍白。
压痛
压痛
指由指压在局部引起的疼痛，例如对胸壁的指压。此类压痛可能提示肋软骨连接处的炎症改变（肋软骨炎），但并不具有特异性，也可见于其他胸壁问题。在本病史中明确指出，胸部区域不存在压痛。
呼吸相关的
提示胸膜炎或肺炎
体位相关的
提示心包炎
咳嗽
咳嗽
定义及功能：咳嗽是将分泌物、颗粒或异物从气道排出的反射机制。
临床相关性：持续性或有痰的咳嗽可提示肺炎等呼吸道感染，但并不特异。咳嗽的缺失降低了典型症状性肺炎的可能性，但并不能排除，尤其在老年人或免疫受损患者中。
心悸
心悸
术语说明：心悸指对心跳的主观感知，例如强烈的跳动感、扑动感或漏跳感。
病因和意义：病因范围从良性的期前收缩和焦虑到临床相关的心律失常、电解质紊乱或内分泌疾病。出现的心悸可能提示需要治疗的心律失常。
呕吐
呕吐（病史中否认）
定义：呕吐指通过腹壁和膈肌的痉挛性收缩将胃内容物主动排出。
端坐呼吸
端坐呼吸
定义：端坐呼吸指相比直立位，卧位时出现或加重的呼吸困难。
病理生理及意义：端坐呼吸常由左心衰引起的静脉回流增加和肺淤血导致，被视为心脏失代偿的指标。它不同于阵发性夜间呼吸困难及其他体位相关的呼吸抱怨。
水肿与新发夜尿
简短发现：周围水肿及新发夜尿
评估：下肢水肿与新发夜尿同时存在时，应首先考虑心脏失代偿，因为心衰时体内液体在夜间回流入循环。单独的夜尿可由良性前列腺增生或晚间服用利尿剂引起。但良性前列腺增生通常无法解释明显的周围水肿，因此当两者同时出现时亦应考虑肾脏或肝脏原因。
下肢围度差异，凝血功能障碍
提示深静脉血栓（DVT）的迹象
失眠
简短发现：失眠
描述：患者报告入睡和维持睡眠困难，认为与家庭和工作压力有关。其余自主神经病史无异常；否认阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的迹象。
腹胀
简短发现：腹胀
描述：患者抱怨腹胀增多，报告一种食物不耐受，尤其在食用豆类后出现明显腹胀。此外伴食欲减退与非自愿性体重下降。
豆类
豆类
例子及特性
豆类包括扁豆、鹰嘴豆、豌豆和菜豆。这些食物纤维含量高，并含有特定碳水化合物（如低聚糖），在敏感个体中可导致增加的气体生成。
临床背景
在食用豆类后出现食物不耐受时，常出现腹胀和胀气；如果受影响者因此限制摄入，可能导致食欲下降及相关的体重减轻。
2型糖尿病
2型糖尿病
核心特征
2型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，主要特点为靶组织对胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗）以及胰岛素分泌随时间进行性受损。
与其他类型的区别
在1型糖尿病中存在针对胰岛β细胞的自身免疫破坏，导致绝对胰岛素缺乏。妊娠期糖尿病则为妊娠期间激素介导的暂时性胰岛素抵抗所致。
并发症
糖尿病相关并发症
重要并发症
视网膜病变：代谢紊乱相关的视网膜损害，可影响视力。
肾病：糖尿病相关的肾脏损伤，伴肾功能下降并通常早期出现白蛋白尿。
神经病变：周围和/或自主神经的损伤，表现为感觉缺损、疼痛或自主神经功能障碍。
前列腺增生
定义：
良性前列腺增生（BPH）是前列腺的非恶性增大，主要发生于年长男性。
病理生理：
与年龄相关的激素变化起重要作用；尤其是睾酮向二氢睾酮（DHT）的转化促进前列腺细胞增生。
临床体征：
典型主诉涉及下尿路：尿频增多、尿流变细、夜尿、残余尿感，严重者可出现急性尿潴留。
并发症：
如不治疗，可出现残余尿、反复尿路感染、膀胱结石形成及继发性肾损害。
治疗选择：
治疗以症状和严重程度为指导。选择范围从药物治疗（如α受体阻滞剂或5α还原酶抑制剂）到包括激光技术在内的微创手术，再到经尿道前列腺切除术（TURP）等外科干预。
预后：
经适当治疗后症状通常可得到良好控制；及时治疗可降低上述并发症的风险。
晕厥
简短定义：
晕厥是由于脑供血暂时减少而导致的短暂、自发性意识丧失。
常见原因：
反射性诱因（血管迷走性晕厥）、直立时血压下降（直立性晕厥）以及心脏原因如心律失常或结构性疾病（例如，高度主动脉瓣狭窄）都可引发晕厥。
临床表现与诊断：
事件发生前的环境（例如情绪应激）、伴随症状以及心脏学评估对于缩小病因范围非常重要。
急性处理：
若怀疑晕厥，应进行监测与评估；若存在临床显著的容量不足，可能需要补液。具体后续治疗取决于潜在病因。
滑囊炎
定义：
滑囊炎是滑囊的炎症，滑囊为充满液体的缓冲结构，能减少肌腱/肌肉与骨性突出之间的摩擦。
发生部位与病因：
滑囊炎常见于肩、肘、髋和膝，通常由过度使用、反复微创伤引起；较少见的原因包括感染性或系统性炎症过程。
症状：
典型表现为局部疼痛、肿胀和受累部位活动受限；在肩峰下滑囊炎中，抬臂时尤为疼痛。
治疗：
保守措施如活动调整、物理治疗及止痛/抗炎治疗通常有效；对症持续存在可考虑介入选项。
大便检测
检测类型：
用于检测大便隐血的粪便检测可分为特异性检测人血红蛋白的免疫学检测（iFOBT）和历史上使用的愈创木基检测（gFOBT）。
目的：
这些检测作为筛查工具，用于早期发现胃肠道出血来源并决定是否需要进行结肠镜检查。
筛查实践：
在许多项目中，大便检测在某一年龄开始；大便检测阳性通常会建议进行结肠镜检查以评估并可能切除病变。
coloscopic
结肠镜检查
描述：结肠镜检查是一种大肠的内镜检查，使用可弯曲器械观察结肠常常也可观察回盲部。可对可见黏膜异常直接评估、取组织样本并当场切除息肉。
适应证与过程：用于大便筛查阳性结果、不明原因的胃肠道症状或随访。在结果正常后，平均风险个体通常建议延长下一次检查间隔。
息肉
结直肠息肉
定义与意义：息肉是结肠黏膜的隆起。许多为良性，但部分可在数年内发展为恶性，尤其当体积较大或具有特定组织学特征时。
临床方面：息肉常无症状；偶有大便带血或排便习惯改变。通常建议在结肠镜中行内镜切除以降低恶变风险。及早发现与处理时，预后总体良好。
肱骨
肱骨（上臂骨）
解剖与功能：肱骨是连接肩与肘的上臂长骨。近端与远端的关节段使力传递与手臂活动成为可能。
临床相关性：肱骨骨折可根据骨折类型与具体情况保守或手术治疗。该骨常在跌倒中受伤，影响活动能力与臂功能。
钢板内固定
钢板内固定
手术过程：在钢板内固定术中，用螺钉将金属钢板固定在骨上以稳定骨折碎片并在愈合期间维持正确对位。
适应证与随访：当需要稳定性和精确复位时，采用此手术方法。可能并发感染、植入物刺激、骨愈合延迟或内固定失败。部分植入物可永久保留，若出现症状或并发症也可在个别情况下考虑取出。
雷米普利
药物类别
ACE 抑制剂。
作用
抑制血管紧张素转化酶，减少血管紧张素 II 的形成，导致血管扩张。
适应证
用于治疗高血压及作为慢性心力衰竭的辅助治疗。
重要风险与不良反应
常见不良反应包括头晕、头痛和干性刺激性咳嗽。实验室上可见血钾升高。极少数可出现血管性水肿的风险。
美托洛尔
药物类别
选择性 β‑1 受体阻滞剂（β 受体阻滞剂）。
作用
主要阻断心脏中的 β‑1 受体，降低心率和心肌收缩力，从而减少心脏负荷。
适应证
用于高血压、心绞痛、某些心律失常的频率控制，常用于心肌梗死后长期治疗及稳定性心力衰竭中。
重要风险与不良反应
可能导致心率过慢、低血压、疲乏和运动耐力下降。在有呼吸道反应性疾病的患者可诱发支气管痉挛；糖尿病患者的低血糖警示症状可能被掩盖。突然停药可引起反跳症状。
氢氯噻嗪
药物类别
噻嗪类利尿剂。
作用
减少肾远曲小管对钠的重吸收，导致水和钠排泄增加。
适应证
用于治疗高血压及减少液体潴留（水肿）。
重要风险与不良反应
常见不良反应包括电解质紊乱如低钾、头晕和疲劳；也可出现胃肠道不适。
坦索罗辛
类别：
α‑1 肾上腺素受体阻滞剂（对前列腺和泌尿道的 α‑1A 受体具有选择性）。
作用机制：
坦索罗辛通过阻断 α‑1 受体使前列腺和平滑肌及膀胱颈平滑肌松弛，从而改善尿流。
用途：
坦索罗辛用于缓解良性前列腺增生的症状性不适，特别是排尿困难和残余尿感。
重要风险与注意事项：
常见不良反应包括循环系统反应如头晕和体位性低血压及射精功能障碍。也可出现鼻塞和头痛。与其他降压药及 PDE‑5 抑制剂合用可进一步降低血压，因此需监测治疗。
度他雄胺
类别：
5‑α‑还原酶抑制剂。
作用机制：
度他雄胺抑制将睾酮转化为更强效的双氢睾酮（DHT）的 5‑α‑还原酶，从而降低前列腺组织中的 DHT 浓度。
适应证与效果：
度他雄胺用于治疗良性前列腺增生，可减小前列腺体积并改善排尿症状。通常需数月治疗后才出现显著效果。
重要风险与注意事项：
可能出现性功能不良如性欲减退和勃起功能障碍，较少见可有乳房改变。度他雄胺会影响 PSA 值并可能干扰其解读。孕妇不得接触该药物，因为可影响男性胎儿生殖器发育。
Lefax
有效成分：
西甲硅油（为 Lefax 产品中的有效成分）。
作用方式：
西甲硅油降低胃肠道内充气泡沫的表面张力，使气泡聚合便于排出。其作用局限于胃肠道，系统吸收可忽略不计。
用途：
西甲硅油用于缓解腹胀、胀满感和过多气体的症状性治疗。
不良反应与注意：
不良反应罕见；个别病例可发生过敏反应。由于其局部作用，系统性影响不太可能。
包年数
包年数
定义：包年数是用于估算累计烟草暴露的单位。其计算方法为每天吸烟支数除以20再乘以吸烟年数。
意义：该数值用于评估与吸烟相关疾病的风险。
本例中举例：在20年间每天吸约10支香烟，(10/20) × 20 = 10 包年；患者已戒烟三年。
肉铺
肉铺
一般描述：肉铺是一种零售商店，提供新鲜的肉类和香肠制品，并在店内进行加工处理。
典型活动：销售肉类和香肠制品、屠宰及进一步加工肉类；在某些场所还可能进行动物屠宰或其他精加工步骤。
肺栓塞
肺栓塞
定义与发病机制：肺栓塞是肺动脉被栓子堵塞，通常由来源于深静脉（常见为下肢深静脉）的血栓栓子所致。
危险因素：常见诱因或易感因素包括不动、手术、恶性疾病、妊娠及其他增加血栓倾向的因素（吸烟亦可增加风险）。
临床表现：典型症状为突发呼吸困难、胸膜性胸痛、心率和呼吸频率增快；可伴咳嗽或咯血、头晕和晕厥；严重栓塞可导致血压下降和循环衰竭。
治疗：治疗以抗凝为基础；在危及生命的病例中，视检查结果和病情可考虑溶栓或介入/外科处理。
心包炎
心包炎
临床图像：心包炎常引起锐利的胸痛，前倾或坐位可减轻，平卧或深吸气时加重；常见发热但并非强制性症状。
诊断学：病史和体格检查提供关键信息；此外心电图改变（例如弥漫性ST段抬高伴可能的PR段压低）、超声心动图及炎症相关的实验室值（如CRP、白细胞）亦很重要。
主动脉夹层
临床图像
主动脉夹层典型始于突发的剧烈疼痛，疼痛迅速达到极点，常向背部或肩胛间放射。可伴血流动力学不稳定的体征。
关键发现
两侧臂间血压明显差异或肢体无脉可提示夹层。心电图变化用于鉴别并存的急性冠状动脉综合征。
诊断学
评估包括测量双臂血压、体格检查和心电图以及实验室参数（例如D‑二聚体作为支持性但不能排除的检测）。影像学决定诊断：主动脉CT血管造影常为首选；另可使用MRI或经食道超声心动图。
肺栓塞
定义与病因
肺栓塞由肺动脉的急性阻塞引起，通常为来自下肢深静脉的血栓栓子。危险因素包括不动、近期手术、恶性肿瘤及其他促凝状态。
临床表现
典型症状为突发性呼吸困难、胸膜性胸痛，偶见咳嗽或咯血。重症病例可出现心肺不稳定。
诊断学
临床风险评估（例如Wells评分）与D‑二聚体测定作为初步评估。确诊首选影像学为肺动脉CT血管造影；超声心动图和血气分析可提供关于血流动力学负担的补充信息。
血压
设备与应用
非侵入性血压测量通常使用可充气袖带、充气泵机构和压力指示器（压力计）；手动测量时需配合听诊器进行听诊。也有完全自动的系统通过电子方式测定血压。
在检查过程中的重要性
血压测量是基本生命体征之一，常与心率、呼吸频率、血氧饱和度和体温一并记录。
呼吸频率
术语与测量
呼吸频率表示每分钟呼吸次数，是基础生命体征参数。
临床分类
成人的正常呼吸频率约为每分钟12至20次。呼吸过快（呼吸频率增快）通常在约20次/分以上，呼吸过慢则在约12次/分以下。
测量注意事项
应在安静状态下并在定义时间内记录呼吸频率，因为活动和情绪应激可影响数值。
血氧饱和度
测量方法
外周血氧饱和度（SpO2）通过脉搏血氧仪非侵入性测量，通常在手指、耳垂或脚趾处。
信息价值与局限性
该设备估算与氧结合的血红蛋白比例。测量可受灌注不良、运动伪影、指甲油或某些气体的影响；因此需结合临床情境解读。
体温
测量部位与比较
直肠温度最接近核心体温，常被视为参考。口温通常略低于直肠温度；典型估计认为口温约比直肠低0.3–0.5 °C。腋下测量通常更低，与直肠温度相比常低约0.5 °C。
实用提示
测量方法、患者状态和设备会影响数值；因此随访检测宜采用相同的测量方法。
水肿
定义
凹陷性水肿是指间质液体潴留，按压后在局部留下暂时性凹陷。
临床意义
凹陷性水肿常提示全身性液体潴留。可能原因包括心功能减退或肾功能障碍；肝病及其他原因亦可导致。并非所有水肿均为凹陷性，故精确描述对临床很重要。
苍白
外观检查中的苍白 — 意义
在外部检查中可见皮肤或粘膜颜色苍白。苍白可提示红细胞数量减少（贫血）或皮肤灌注减少，例如因心输出量不足或外周血管收缩。该观察需结合生命体征及其他发现评估。
颈静脉怒张
颈静脉怒张 — 临床意义
颈静脉搏动明显可见提示中心静脉压升高。明显的颈静脉怒张可见于右心衰或其他引起静脉回流淤滞的情况，为评估容量状态和心功能的重要线索。
叩诊
叩诊 — 检查方法与解读
叩诊是一种诊断性叩击检查，将指状叩诊板置于体表并用另一手指（叩击指）短促叩击以产生声音。根据产生的声音（如共鸣音、鼓音或浊音）可以推断下方的气、液或组织关系；浊音可提示液体潴留或致密组织。
颈静脉怒张的体征
检查颈静脉怒张：躯干抬高30–45°，头部略向对侧转。采用侧向照明，评估右颈内静脉的搏动。如其最高可见点垂直高于胸骨角超过3–4 cm，则提示右心房压增高。静脉脉冲通常不可触及，且随呼吸和体位变化。颈静脉怒张可提示例如右心衰或容量负荷过重。
肝颈静脉
肝颈静脉回流
该试验通过对右上腹部施加持续按压同时观察颈静脉。若颈静脉压持续升高并维持较久（经典约>10秒），则判定为阳性。阳性肝颈静脉回流提示右心功能受损，可见于右心衰。
血常规
血常规
进行小量血常规以查明是否存在贫血或其他血细胞数目相关的改变。此信息可影响在怀疑急性冠脉综合征时的诊断和后续处理。
电解质
电解质
测定电解质（如钠、钾）用于评估电解质平衡。电解质紊乱既可能是潜在疾病的结果，也可能受降压药物影响，在心血管疾病的治疗决策中很重要。
血脂谱
血脂谱
血脂谱通常包括总胆固醇、LDL胆固醇、HDL胆固醇和甘油三酯的测定。这些数值用于心血管风险评估及制定一级或二级预防措施。
肌钙蛋白
简短描述
肌钙蛋白是心肌结构蛋白，其在血中浓度升高提示心肌损伤。
临床意义
在急性冠脉综合征中，肌钙蛋白测定是诊断的核心；现代的肌钙蛋白I测定常被用于早期发现心肌损伤。
局限性
某些合并疾病，尤其是慢性肾功能不全，可改变肌钙蛋白的动态变化，增加解读难度。
CK-MB
简短描述
CK‑MB是存在于心肌的肌酸激酶同工型。
临床意义
测定CK‑MB有助于检测再发性心肌梗死事件，因为其浓度随时间的变化与肌钙蛋白不同。
局限性
CK‑MB的特异性低于肌钙蛋白，可受骨骼肌损伤影响。
B型
简短描述
B型利钠肽（BNP）是对心室压力或容量超负荷反应时释放的激素标志物。
临床意义
BNP 浓度升高提示心脏应激或心力衰竭，有助于评估心脏功能。
局限性
BNP 值也可受其他疾病影响，例如肾功能不全或肺部疾病，须结合临床情况解释。
肺充血
定义
肺充血指肺血管内静水压升高为主，导致血管床和间质内液体积聚。
病因与检查发现
常见原因为左心衰导致向后压力传导至肺静脉；影像学上常见血管纹理增多、肺门周围血管充盈及在适当情况下间质性或肺泡性肺水肿。
临床相关性
肺充血提示心脏失代偿，需评估并对心脏功能给予适当治疗。
射血分数
射血分数
射血分数（EF）表示每次收缩时自左心室射出的血容量所占百分比。它是评估心脏收缩性泵功能的关键参数，常由经胸超声心动图测定。EF 降低提示左心室射血功能受损，而正常的 EF 并不能排除其他形式的心功能障碍。
体重减轻
体重减轻
减轻体重在治疗上可能有益。主要措施包括调整的均衡饮食和为实现可持续减重而采取的行为改变。具体实施应个体化计划，并在医生或营养专业人员的指导下进行。
盐摄入
盐摄入
减少盐摄入常是预防和治疗心血管疾病的措施之一。重要的一点是注意加工食品中隐藏的盐分，如面包、熟食、奶酪或方便食品。实用措施包括选择新鲜、未加工的食物并阅读产品标签以减少摄入。
乙酰水杨酸（ASA）
乙酰水杨酸 (ASA)
类别：具有抑制血小板聚集性质的非甾体抗炎药。
作用：抑制环氧合酶酶，从而减少前列腺素合成；此外，对血小板 COX 的不可逆抑制导致血小板聚集长期受损。
用途：镇痛、退热和抗炎；低剂量用于心血管事件的二级预防以减少血栓事件。
重要风险：常见不良反应为胃肠道不适至溃疡、出血倾向增加；亦可发生过敏反应。
氯吡格雷
氯吡格雷
类别：P2Y12 受体拮抗剂（噻吩并嘧啶类），用于抑制血小板聚集。
作用：不可逆阻断血小板上的 P2Y12 ADP 受体，从而减少 ADP 介导的聚集。
用途：急性冠脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术后的双抗血小板治疗组成部分；通常先给负荷剂量，然后每日维持剂量。
重要风险：出血风险增加，罕见血液学不良反应；药效可受药物基因组学因素及相互作用（例如 CYP2C19 抑制剂）影响。
肝素
肝素
类别：抗凝药；分为未分馏肝素（UFH）和低分子量肝素（LMWH）。
作用：增强抗凝血酶 III 的效应，导致对凝血酶（因子 IIa）和因子 Xa 的抑制（LMWH 以抑制因子 Xa 为主）。
用途：用于血栓栓塞事件的预防和治疗；有多种制剂和给药途径。
重要风险：出血风险及重要并发症为肝素诱导性血小板减少（HIT）。注意：依诺肝素为低分子量肝素；fondaparinux 不是肝素，而是一种合成的抗 Xa 五肽，可作为替代抗凝药。
纤溶治疗
定义与目的：
纤溶是指药物促进纤维蛋白降解以溶解血栓。在临床上常用重组纤溶酶原激活物如阿替普酶和替奈普酶。
作用机制：
这些药物加速无活性纤溶酶原向活性纤溶酶的转化。纤溶酶裂解血栓中的纤维蛋白，使血管腔恢复通畅。
应用方面：
在急性血管闭塞（例如 STEMI）时，当不能及时进行经皮冠状动脉介入时，纤溶治疗是一种治疗选择；因此是否行溶栓应在推荐的时间窗内迅速决定。
主要风险：
最常见且临床重要的并发症是各种程度的出血，尤其是胃肠道出血和颅内出血，可能危及生命。使用前必须权衡个体的出血风险。
患者称呼：主治医师/主任医师先生/女士 ……， 我想向您转诊 Ralf Winter 先生。 |
日期02/07/2025 |
| 年龄57 岁 | 体重89 kg | 身高176 cm |
过敏史（关键词）
接触性过敏：对橡胶手套过敏（瘙痒性皮疹）
对 metamizole 过敏，表现为广泛斑疹和呼吸困难 → 需重症监护监测
物质/药物（关键词）
既往吸烟者（10 包年），已戒烟 3 年
晚间饮 1–2 杯啤酒
吸毒：否认
社会史（关键词）
患者在与妻子分居后独居于一楼公寓。他是一名自营屠夫。
他有三个健康的子女（20、26 和 29 岁）。
家族史（关键词）
父亲：65 岁死于脑肿瘤
母亲：69 岁死于肺栓塞
外孙女：儿时行主动脉瓣手术
用药（关键词）
Ramipril 晚间 5 mg
Metoprolol 午间 95 mg
Hydrochlorothiazide 早间 12.5 mg
Metformin 500 mg 1-0-1
Tamsulosin 0.4 mg
Dutasteride 0.5 mg
Ibuprofen 400 mg 按需
Lefax 嚼片 按需
病史（完整句子）
患者因本日早晨突发胸闷而就诊。
他主诉刀割样疼痛，放射至颈部和左下颌。
伴随症状包括呼吸困难、呼吸急促、心动过速、头晕、恶心、冷汗、面色苍白、濒死感和恐惧感。
否认以下症状：发热、局部胸壁压痛、惊恐发作、呼吸或体位相关疼痛加重、咳嗽、心悸、呕吐以及心衰或栓塞迹象。
他报告约六周来有与心绞痛相符的胸痛，既可于活动时出现也可餐后发生。
他将触发因素归因为对其孙儿的担忧，该孩子今日发生癫痫发作。在陪同孩子上救护车时，症状突然发生。
自律神经系统病史无明显异常，除失眠（入睡困难并易醒），患者将其归因于家庭和工作压力。
他还报告食欲下降并出现无意体重减轻，以及对某些食物（尤其食用豆类后）出现胀气的不耐受。
既往 既往病史已有 8 年病史的 2 型糖尿病和动脉高血压，血压偶有波动但控制良好。
已有 3 年经药物治疗的良性前列腺增生。
数年前在一次家庭冲突后发生过晕厥。
还有与活动相关的右肩疼痛，已确诊为肩峰下滑囊炎。
50 岁时行结肠镜并切除良性腺瘤。
两年前在滑冰时右肱骨骨折，行钢板固定并于六个月后拆除。
疑诊 — 鉴别诊断（完整句子）
胸痛和呼吸困难的病史最可能提示急性冠脉综合征。
危险因素包括年龄、既往吸烟史、缺乏运动、动脉高血压、糖尿病和超重。
缺乏发热、感染和呼吸相关疼痛加重，不支持心包炎诊断。
由于血流动力学稳定且上下肢血压无差异，主动脉夹层可能性不大。
进一步处理 — 治疗（完整句子）
建议住院以便进一步心脏科评估。
计划行心电图和超声心动图，测定心肌酶并进行其他实验室检查。
患者将被安置在遥测病房监测。
将请心脏科会诊以获得进一步检查和治疗建议，尤其评估行冠脉造影的指征。
还计划优化降压治疗。
签名
名字 姓氏
此致
1. 年龄
2. BMI
3. 主要主诉
4. 类似症状
1. 超过40岁
2. 超重或肥胖
3. 胸骨后紧迫感及刺痛性胸痛，突发起病，自此进行性加重
4. 类似症状已有数周，在较剧烈体力活动时出现，但不以当前的强度/持续时间出现
5. 部位
6. 放射
7. 诱发因素
8. 伴随症状
5. 胸骨后
6. 臂/肩（左）、颈、下颌
7. 令人焦虑的消息（例如孙子发生事故）或体力负荷
8. 呼吸困难、呼吸急促、心动过速、头晕、恶心、冷汗、面色苍白、死亡恐惧感
9. 重要阴性项
10. 危险因素
9. 随呼吸或体位加重的疼痛、咳嗽、周围水肿、深静脉血栓的迹象、发热
10. 缺乏运动、曾吸烟或吸烟者、2型糖尿病、动脉高血压、血脂异常、阳性家族史
11. 体格检查
生命体征
左心衰：呼吸困难、胸痛、乏力、端坐呼吸
右心衰：下肢水肿、夜尿增多、颈静脉怒张及肝颈回流阳性
听诊：湿啰音、喘鸣、心包摩擦音或主动脉瓣关闭不全样心杂音
12. 鉴别诊断
心包炎：坐位/前倾时疼痛减轻，平躺/吸气时加重；伴发热
主动脉夹层：双臂间显著血压差
惊恐发作：排除器质性原因
肺栓塞
13. 实验室检查
血常规、C反应蛋白、电解质、血脂、肾功能、TSH、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖、肌钙蛋白I、肌酸激酶-心肌同工酶（CK-MB）以及B型利钠肽
14. 后续处理
心电图（EKG）：ST段抬高
ST段压低及T波倒置
左束支传导阻滞及心律失常
胸部X线：心脏增大（心脏扩大）或肺淤血
超声心动图：测定射血分数（EF）
15. 生活方式改变
15. 减重、规律体育活动、减少食盐摄入、戒烟、控制高血压和糖尿病
16. 急救措施
吸氧：仅在SpO₂ < 90 %或有临床缺氧体征时给予
吗啡、乙酰水杨酸、氯吡格雷、抗凝、肝素、他汀、PPI或H2受体拮抗剂、β受体阻滞剂
17. 冠状动脉造影
首次接触后120分钟内进行（若ST段抬高）
使用X线与造影剂
入路：A. femoralis或A. radialis
治疗：球囊导管或支架植入
现在请设想：你通常会如何描述一次ACS？
患者因今日早晨突发、进行性加重的胸骨后紧迫感及刺痛性胸痛而就诊。疼痛向颈部及左下颌放射。
伴随症状：呼吸困难、呼吸急促、心动过速、头晕、恶心、冷汗、面色苍白、死亡恐惧感
常用术语：
1. 气短、呼吸困难
2. 胸部压迫感/紧迫感
3. 胸骨后胸痛
4. 卧位呼吸困难（需垫枕头睡觉）
5. 下肢肿胀
6. 乏力、疲惫
7. 无精力、缺乏兴趣
8. 呼吸加快
专用术语
1. 呼吸困难
2. 胸部压迫感
3. 胸骨后疼痛
4. 端坐呼吸
5. 下肢水肿
6. 乏力
7. 意志消沉
8. 呼吸急促
一般术语:
9. 干咳
10. 旋转感，头晕
11. 大量出汗
12. 夜间排尿
13. 睡眠中呼吸暂停
14. 食欲不振
15. 便秘
专业术语:
9. 刺激性咳嗽
10. 眩晕
11. 多汗症
12. 夜尿
13. 睡眠呼吸暂停
14. 食欲减退
15. 排便困难
一般术语:
16. 睡眠障碍
17. 晕厥，短暂意识丧失
18. 恶心
19. 呕吐
20. 心悸（心跳加快感）
21. 胸闷，胸痛，心前区痛
22. 心跳感
专业术语:
16. 失眠
17. 晕厥（昏厥）
18. 恶心（Nausea）
19. 呕吐（Emesis）
20. 心动过速
21. 心绞痛
22. 心悸（Palpitation）
定义:
1. 不稳定型心绞痛（UA）
2. 非ST段抬高型心肌梗死
3. ST段抬高型心肌梗死
1. 血供仍足够 → 防止心肌坏死
2. 不完全/间歇性闭塞 → 心肌坏死，通常局限于心内膜下层
3. 完全、持续的血栓性闭塞 → 心肌细胞死亡
心电图：部位定位
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
|
梗死 |
导联 |
动脉 |
|
前壁梗死 (前)/室间隔梗死 |
V1 – V4 |
前室间支动脉 |
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侧壁心肌梗死（侧壁） |
I, aVL |
回旋支 (LCx) |
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下壁 |
II, III, aVF |
大多为 |
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aVL 和 I |
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医生： 您好，
我叫库尔曼医生。
我今天在病房担任住院医生。
我想和您做一个问诊。
如果您有不明白的地方或有问题，请告诉我。
首先我需要一些个人信息，然后我们可以继续。
您叫什么名字？
病人： 我叫拉尔夫·温特。
医生： 我写对了吗？
病人： 哦不，温特是 W 开头。
医生： 抱歉，我把它和英语搞混了。
首先我想知道，您能否大致忍受这些疼痛或不适？
病人： 这些不适确实很折磨人。
医生： 我会立即查明哪种治疗最适合您。
温特先生，您多大岁数？
病人： 我五十七岁。
医生： 您具体什么时候出生？
病人： 我的生日是 1967 年 11 月 17 日。
医生： 您身高多少？
病人： 我身高一米七六。
医生： 您体重大约多少？
病人： 我大约九十公斤。
医生： 您的家庭医生叫什么名字？
病人： 我的家庭医生叫卡拉·施罗茨医生。
医生： 是什么把您今天带到我们这里的？
病人： 我从今天早上起就感觉胸口有种紧缩感。
感觉像被强烈地压迫，几乎像一头大象压在我的胸口上。
医生： 您是否也感到呼吸困难？
病人： 是的，我感觉吸不到足够的空气。
医生： 您还有胸痛吗？
病人： 是的，我在胸骨后面有剧烈的疼痛。
医生： 这些疼痛是持续性的还是阵发性的？
这些疼痛一直存在。
医生： 疼痛是突然开始的还是逐渐出现的？
病人： 疼痛是非常突然开始的，并且随着时间变得更严重。
医生： 您会如何描述这些疼痛？
它们是钝痛、牵拉痛、灼痛还是痉挛样的？
患者： 感觉像有人短促地刺了一下或按了一下。
医生： 这些疼痛有向别处放射吗？
患者： 是的，我也在下颌和颈部感觉到疼痛。
医生： 您在下颌的哪一侧感觉到疼痛？
患者： 主要是在左侧下颌。
医生： 在1到10的量表上，您的疼痛大概有多严重？
1 是很轻，10 是难以忍受。
请分别说一下您安静坐着时和活动时的情况？
患者： 目前我会说，大约八分。
但我注意到我大约六周以来就有类似的疼痛——每当我用力，比如上楼梯或搬重物时就会出现。
那时没有现在这么严重，大概四到五分。
医生： 温特先生，鉴于存在紧急情况的怀疑，我们必须在此中断谈话。
我们会先安排您住院并做一份心电图。
我们会马上处理。
患者： 好的，医生。
医生： 当疼痛首次出现时您做了什么？
患者： 我孙子卢卡斯今天早上发生了抽搐。这让我非常紧张，我就和他一起坐救护车去了医院。
在车上我突然就感觉到这些疼痛——同时还有一种真正的恐慌，觉得我可能会死。
医生： 听起来这是一个非常令人压抑的情况。
卢卡斯现在怎么样了？
患者： 他必须留在医院并在那里接受了治疗。幸好他现在已经好一些了。
医生： 您在不休息的情况下能上多少级台阶？或者当疼痛出现时您大概能举多重的东西？
患者： 例如我最近有一次在提一箱大约二十公斤的箱子时有不适——或者当我上两层楼的台阶，或者大概快走一百五十米时也会出现。
医生： 您尝试过什么缓解方法吗？
患者： 没有，症状到目前为止总是自行消失——完全没有用药。
我以前只需要休息一下就好了。
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医生： 您有没有注意到胸部有压痛？
患者： 如果我按压或触摸，并不会特别疼。
医生： 最近您有没有感觉突然出现强烈的恐惧？
患者： 没有，我没有那种恐惧感。
但从今天早上起我压力很大。
医生： 明白了，咳嗽或吸气、呼气时疼痛强度会改变吗？
患者： 不会，疼痛强度保持不变。
医生： 在特定体位下，例如向前弯腰，疼痛程度会改变吗？
患者： 不会，没什么不同。
医生： 您是否注意到呼吸变化或咳嗽的伴随症状？
患者： 是的，我注意到我的呼吸比平常快一些。
医生： 您有没有感觉心跳过快、心悸或心律不齐？
患者： 是的，我感觉我的心跳比平时快。
医生： 您有晕厥或感觉要昏过去的经历吗？
患者： 没有，我并没有真的晕倒，但我确实感到头晕。
医生： 您的头晕在什么时候特别明显？
患者： 头晕主要在我突然站起来时出现——例如门铃响我从沙发上快速起身时，我会感觉眼前一黑。
医生： 您有恶心或呕吐吗？
患者： 有，我感到恶心，但没有呕吐。
医生： 您出汗更多了吗？
患者： 是的，我出汗相当多。
医生： 您是否注意到平躺时呼吸变差？
您是否需要抬高上身才能更好呼吸？
患者： 没有，我没有注意到这一点。
我可以正常平躺。
医生： 您最近有没有注意到腿或脚踝肿胀——例如鞋子比平时紧？
患者： 没有，我没有注意到。
医生： 您有没有注意到皮肤比平时更苍白？
病人： 我经常显得很苍白——我自己和别人都注意到了。
比如，前几天我和同事上楼时，他就说我的皮肤和嘴唇都变得很苍白。
之后我们先休息了一会儿。
医生： 您夜间需要更频繁地起夜排尿吗？
病人： 三年前我夜间经常醒来排尿。因此我去看了泌尿科医生。
他给我提出了两种选择：要么药物治疗，要么手术。因为我害怕手术，所以从那以后我一直在服用胶囊。
医生： 那些胶囊叫什么名字？
病人： 它们叫 Tamsulosin。
医生： 您另外还服用 Finasterid 或 Dutasterid 吗？
病人： 是的，我在服用 Dutasterid。
医生： 治疗效果如何？
病人： 说实话，我对这个很满意。
医生： 您有没有注意到一条腿比另一条腿更肿？
病人： 不，我没有注意到腿部有肿胀或围度差异。
医生： 您有已知的凝血障碍吗？
病人： 不，到目前为止我没有被诊断出有凝血问题。
医生： 您在睡觉时有呼吸中断的情况，或者有人告诉您打鼾吗？
病人： 不知道，我没有这方面的情况。
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医生： 您有感觉周围的一切都要崩溃或不堪重负吗？
病人： 是的，我有一种毁灭感。
医生： 为什么在过去六周您没有寻求医疗帮助？
病人： 您知道吗，医生，一开始我以为这种事在我这个年纪会发生——我也不再年轻了。
因此我起初并没有把这些不适当回事。
医生： 年龄本身并不一定意味着必须接受不适症状。
您有陪同人员吗？
病人： 有，我的儿子马上就来。
他正在赶来的路上。
医生： 您有发烧、盗汗或寒颤吗？
病人： 没有，这些我都没有。
医生： 您的食欲如何？
病人： 我吃得比以前少。
医生： 为什么？
从什么时候开始的？
病人： 您知道吗，医生，最近几周这些不适也在饭后出现。
所以我吃得少——这样勉强可以应付。
医生： 您有没有尝试过像 Omeprazol 或 Famotidin 之类的药物——也就是对抗胃酸的药物？
病人： 是的，我服用了几天 Pantoprazol，但并没有起太大作用。
医生： 您以何种剂量以及在何时服用 Pantoprazol？
病人： 我服用了 20 毫克——大约在早餐前 30 分钟服用。
医生： 您过去有胃肠道问题吗？
病人： 没什么特别的。七年前我做过一次肠镜检查，当时切除了一个良性息肉。
医生： 当时为什么要做肠镜检查？
病人： 50 岁时我先做了便便测试，之后家庭医生把我转到做肠镜检查。
医生： 当时一切顺利吗？
病人： 是的，没有并发症。
医生： 您的饮食习惯如何——纯素、素食还是杂食？
病人： 我基本上什么都吃，正常饮食。
不过我长期有腹胀问题——尤其是在吃豆类后，例如我吃炸鹰嘴豆丸（Falafel）时。
对此我有时会服用 Lefax-Kautabletten，这通常很有帮助。
医生： 您最近有没有无意中体重下降或增加？
病人： 我不太确定，但可能我大约减轻了一公斤——可能是因为食欲下降。
医生： 您入睡或维持睡眠有困难吗？
病人： 是的，我入睡和维持睡眠都有困难。
医生： 您从什么时候开始受这种困扰？
为什么？
病人: 其实我一直都有压力，但这种程度的话，我会说大约四个月以来如此。
我自己经商，经营一家肉店，有两个员工，我要负责他们的工资。
大约四个月前，我的一些客户——尤其是餐馆——终止了合约，这对我的生意造成了很大打击。他们只想提供素食。
另外我也为孙女担心，她做过心脏瓣膜手术。
医生: 这听起来是个很沉重的状况——既有职业上的也有家庭方面的。
祝您一切顺利。不过俗话说：雨过天晴。
您知道您孙女接受手术的是哪一枚心脏瓣膜吗？可能是二尖瓣（Mitralklappe）还是主动脉瓣（Aortenklappe）？
病人: 据我所知，是做的主动脉瓣手术。
医生: 她多大了？
病人: Kristin 9岁。
医生: 您为睡眠问题做了什么？
病人: 我晚上喝一到两杯啤酒，这样我能睡得更好。
医生: 虽然后来酒精起到镇静作用，但并不是合适的选项，因为它对健康有害且具有较高的成瘾性。
如果您愿意我们可以在会诊时进一步讨论——我随时可以为您提供帮助。
病人: 非常感谢，医生。
医生: 最近有便秘或腹泻吗？
病人: 没有，基本没有。
医生: 您有慢性疾病吗，比如高血压、糖尿病或血脂偏高？
病人: 我患高血压和糖尿病已经8年了。
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医生: 当时是如何确诊的？
病人: 那是在我家庭医生的一次体检时发现的。
当时测了我的血压——是160比95。
她说那太高了，怀疑是高血压。
随后她给我戴了那种长时血压监测仪，每20分钟测一次血压。
医生: 您在家也测血压和血糖吗？
数值是多少？
病人: 是的，我在家测血压，也用上臂的芯片监测血糖。
这些数值可以直接从设备上读取。
我的血压值波动。
医生: 您知道这可能是什么原因吗？
病人: 说实话我有时会忘记服用某一种药。
这种情况不幸地经常发生。
医生: 定期服药很重要，以预防后续并发症。
手机提醒或药物清单可以帮助您。
是否存在并发症，如肾脏问题、视力障碍或心血管疾病？
病人: 不，据我所知，我没有这些不适或后遗症。
医生: 您曾因血压或血糖太高或太低住院吗？
病人: 没有，至今我还没因此住院治疗过。
医生: 您上一次看眼科医生是什么时候？
我是两年前去看过眼科医生。
医生: 您对高血压和糖尿病服用什么药？
病人: 我一共服用四种药：
用于降血糖的 Metformin,
用于降血压的 Ramipril、Metoprolol 和 Hydrochlorothiazid。
医生: 剂量是多少，多久服用一次？
病人: Metformin 500 毫克，早晚各一次。
Metoprolol 95 毫克，中午服用。
Ramipril 5 毫克，晚上服用。
Hydrochlorothiazid 12.5 毫克，也在早上服用。
医生: 您以前有不舒服或严重的副作用吗？
病人: 起初我有腹痛和恶心，几天后就消失了。
医生: 还有其他您知道的既往病史吗？
病人: 那时我和妻子大吵一架，我们分开了——我心理上非常糟糕，最后被送进了重症监护室。
医生: 当时的诊断是什么？
当时您接受了哪些治疗？
病人: 诊断是循环衰竭——可能是昏厥。
然后我在重症监护室被监测并接受了输液。
此外我曾和孙子去滑冰，我摔倒了——把上臂摔断了。
医生: 那是什么时候？
病人: 那是两年前。
医生: 哪一侧受影响？
病人: 右侧。
ARZT: 那是如何处理的？
PATIENT: 做了手术——用了一块金属板，我记得。
当时还给我开了布洛芬来止痛。
ARZT: 是什么时候取出的？
PATIENT: 大约六个月后把所有东西都取出去了。
ARZT: 还有其他不适或既往病史想告诉我的吗？
PATIENT: 是的，我的右肩已经有一段时间不太好。
大约一年前被诊断为滑囊炎。
如果我过度使用肩膀，有时会出现疼痛和活动受限。
ARZT: 滑囊炎当时进行了什么治疗？
PATIENT: 骨科医生建议我尽量不要过度使用肩膀——但因为我的职业，有时无法避免。
我用布洛芬止痛，400毫克，每天两次。
ARZT: 您还在服用其他药物吗？
PATIENT: 没有，没其他药了。
ARZT: 您有药方吗？
PATIENT: 有的。
ARZT: 您是否完全接种过疫苗，也就是说从小到现在所有疫苗都有接种吗？
PATIENT: 是的，我已全部接种。
我本想今年也接种流感疫苗，但我来晚了一点——疫苗到处都卖完了。
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ARZT: 您有已知的过敏吗，例如对食物、药物、动物或其他物质？
PATIENT: 戴橡胶手套时我手上会出现发痒的皮疹，
对Novalgin我全身会起痒疹，甚至会出现呼吸困难。
ARZT: 您何时第一次发现对Novalgin过敏？
PATIENT: 我是在因为上臂骨折住院时发现对Novalgin过敏的。
当时给我用了这种药，之后我不得不被送入重症监护室。
ARZT: 您吸烟吗？
您每天抽多少支烟，从什么时候开始？
PATIENT: 我已经戒烟三年了。
在此之前我大约抽了20年，每天半包。
ARZT: 您决定戒烟真是太好了。
能告诉我是什么促使您戒烟的吗？
PATIENT: 我的家庭医生也建议我彻底戒烟。
ARZT: 太好了，您晚上尤其有咳嗽吗？
PATIENT: 不，晚上我很少咳嗽。
ARZT: 您是否曾因过量饮酒出现过中毒症状？
PATIENT: 没有，到目前为止从未发生过。
ARZT: 我可以问一下您是否曾使用过毒品吗？
从未
ARZT: 您经常运动吗？
什么类型和频率？
PATIENT: 我运动不多。
ARZT: 好的。不过运动总体上很重要——即使是定期散步也能有助于增强心脏和循环系统。
您和谁一起住？
您住在哪里？
PATIENT: 我独自住在我的公寓里。
ARZT: 您住几楼？
您家里有电梯吗？
PATIENT: 我住在一楼，有电梯。
我儿子住在我上面一层——也就是二楼。
ARZT: 您有多少孩子，是男孩还是女孩？
PATIENT: 我有三个孩子——一个儿子和两个女儿。
ARZT: 您的孩子多大了，他们健康吗？
PATIENT: 我儿子20岁，我的两个女儿分别是26岁和29岁。
他们都很健康。
ARZT: 您家族中是否有重要的疾病史，例如父母、兄弟姐妹或其他近亲？
PATIENT: 我父亲65岁时因头部肿瘤去世，我母亲69岁时突然因肺部血栓去世。
ARZT: 深表慰问。
您最近有去旅行吗？
病人： 不，我最近没有旅行。
医生： 您有宠物吗？
病人： 我没有宠物。
医生： 我们的病史采集结束了。
您还有其他问题吗？
病人： 这种情况怎么会发生？
医生： 请不要过于担心，温特先生。
这可能是心脏的供血障碍，也就是冠状动脉狭窄。
我们现在还要做一些检查，之后会与您一起商量哪种治疗对您最合适。