Acute coronair syndroom – diagnostiek en behandeling

Begroeting

Goedendag, geachte heer professor dokter …,

Ik wil u nu de patiënt Ralf Winter voorstellen.

Hij is 57 jaar oud, een meter zevenenzestig groot en weegt ongeveer 89 kg. De Body-Mass-Index (BMI) bedraagt 28,7 kg/m² en valt daarmee in het bereik van overgewicht.

Huidige anamnese

De patiënt presenteerde zich vanwege sinds vandaag vroeg aanhoudende, plots opgetreden borstbenauwdheid.
Hij klaagde over stekende pijn met uitstraling naar de nek en de linker onderkaak.

Als begeleidende symptomen meldde de patiënt dyspneu, tachypneu, tachycardie, duizeligheid, misselijkheid, klamme transpiratie en bleekheid.
Daarnaast beschreef hij een uitgesproken doodsangst alsook een gevoel van vernietiging.

De volgende symptomen werden ontkend:
Koorts, drukpijn in de thoraxregio
paniekaanval
adem- of ligafhankelijke pijnversterking
hoesten, hartkloppingen, emesis, orthopneu, perifere oedeemvorming evenals nieuw opgetreden nycturie
omvangsverschil tussen de onderste extremiteiten, coagulopathie

Hij voegde toe dat hij vergelijkbare klachten al ongeveer zes weken ervaart – meestal bij lichamelijke inspanning, zoals bij traplopen of bij lopen van ongeveer 150 meter.
Daarnaast heeft hij ook postprandiale pijn opgemerkt, die niet op pantoprazol heeft gereageerd.

Als uitlokkende factor beschreef hij dat zijn kleinkind ‘s ochtends een epileptische aanval had gehad, wat hem sterk belastte. Tijdens het gezamenlijke vervoer per ambulance naar het ziekenhuis traden plotseling de huidige klachten op.

Tot nu toe heeft de heer Winter naar eigen zeggen geen arts bezocht, omdat hij de klachten niet ernstig nam.

De vegetatieve anamnese

De vegetatieve anamnese is onopvallend, afgezien van een insomnie met in- en doorslaapproblemen, die de patiënt toeschrijft aan familiale en professionele stress. (geen aanwijzingen voor een obstructief slaapapneusyndroom)

Daarnaast meldt hij anorexie met ongewenst gewichtsverlies en een voedselintolerantie met meteorisme, met name na het consumeren van peulvruchten.

Voorgeschiedenis

Aan voorgeschiedenis zijn bij hem de volgende aandoeningen bekend:

Een type-2-diabetes mellitus bestaat al acht jaar en is onder gebruik van een glucosesensor in de bovenarm goed metabool gereguleerd. Diabetesgerelateerde vervolgcomplicaties zijn tot nu toe niet opgetreden.

	Geen diabetes	Prediabetes	Diabetes
Nuchtere bloedglucose	< 100 mg/dl	100–125 mg/dl	≥ 126 mg/dl
Toevallige bloedglucose	–	–	≥ 200 mg/dl
HbA1c	< 5,7 %	5,7–< 6,5 %	≥ 6,5 %
OGTT (2 u-waarde)	< 140 mg/dl	140–199 mg/dl	≥ 200 mg/dl

Een arteriële hypertensie bestaat eveneens sinds acht jaar. Door onregelmatige medicatie-inname treden bloeddrukschommelingen op. De diagnose werd gesteld met behulp van een 24-uurs bloeddrukmeting, waarbij de bloeddruk elke 20 minuten werd geregistreerd.

	systolisch (mmHg)	diastolisch (mmHg)	Behandeling
Normale bloeddruk	< 120	< 70	–
Verhoogde bloeddruk	120–139	70–89	+

Sinds 3 jaar bestaat bovendien een goedaardige prostaathyperplasie (hoofdklacht: nycturie), die medicamenteus wordt behandeld.

Enkele jaren geleden kreeg de patiënt na een emotionele gebeurtenis in het kader van een familieconflict een syncope. Hij werd daaropstationair op de intensivecare bewaakt en kreeg intraveneuze vloeistoftherapie.

Sinds geruime tijd heeft de patiënt inspanningsafhankelijke pijn in de rechter schouder. Ongeveer een jaar geleden stelde een orthopeed een subacromiale bursitis vast. Bij overbelasting treden herhaaldelijk pijn en bewegingsbeperkingen op. Ontzien van de schouder werd aanbevolen, maar is door het werk niet altijd mogelijk.

Voorgrepen

Op 50‑jarige leeftijd werd eerst een ontlastingstest uitgevoerd, waarna de huisarts een coloscopisch onderzoek veranlasste. Zeven jaar geleden werd een coloscopie verricht, waarbij een goedaardige poliep (adenoom) werd verwijderd.

Twee jaar geleden viel de patiënt tijdens schaatsen en liep daarbij een fractuur van de rechter humerus op. De fractuur werd operatief behandeld middels plaatosteosynthese . Postoperatief kreeg hij analgetische therapie met ibuprofen. De metalen plaat werd ongeveer zes maanden later verwijderd.

Opmerking: Als een bewering door een medische beoordeling objectief kan worden bevestigd – bijvoorbeeld door zichtbare littekens – is de indicatief passend. (Bij het Fachsprachprüfung vindt geen lichamelijk onderzoek plaats.)

Gynaecologie

————–

Medicatie

Op dit moment gebruikt de patiënt de volgende medicatie volgens recept:

Ramipril 5 milligram ’s avonds
Metoprolol 95 milligram ’s middags
Hydrochloorthiazide 12,5 milligram ’s ochtends

Metformin 500 milligram, 1-0-1

Tamsulosine 0,4 milligram
Dutasteride 0,5 milligram

Ibuprofen 400 mg naar behoefte

Lefax-kauwtabletten naar behoefte

Opmerking: Als een bewering door een medische observatie objectief kan worden bevestigd – bijvoorbeeld aan de hand van een recept – is de indicatief passend.

Allergieën

Hij is allergisch voor rubberhandschoenen; daarvan krijgt hij jeukende huiduitslag aan de handen.

Daarnaast reageert hij op Metamizol, dus Novalgin, met netelroos en ademnood – destijds moest hij zelfs op de intensive care worden bewaakt.

Noxen

De patiënt is sinds drie jaar niet-roker. Daarvoor had hij gedurende ongeveer 20 jaar dagelijks ongeveer een halve sigarettenpak geconsumeerd, wat circa 10 pakketjaren overeenkomt. Op advies van de arts heeft hij volledig met roken opgehouden.

Hij meldt dat hij ’s avonds één tot twee glazen bier drinkt om makkelijker in slaap te vallen.

De patiënt gaf aan geen drugs te gebruiken.

Sociaal anamnese

Hij is zelfstandige en heeft een eigen slagerij.

Na de scheiding van zijn vrouw woont hij alleen op de eerste verdieping.

Hij heeft drie kinderen – een 20-jarige zoon en twee dochters van 26 en 29 jaar. Allen zijn gezond.

Lichamelijke activiteit: –

Familieanamnese

De patiënt gaf in de familieanamnese aan dat zijn vader op 65-jarige leeftijd aan een hersentumor is overleden en zijn moeder op 69-jarige leeftijd aan een longembolie is overleden.

Zijn negenjarige kleindochter is geopereerd vanwege een aangeboren aortaklepafwijking.

Verdachte en differentiële diagnose

Naar mijn mening wijzen de anamnesegegevens, met name het karakter van de pijn in combinatie met dyspnoe, het meest op een acuut coronair syndroom (ACS).
Tot de risicofactoren voor een acuut coronair syndroom bij deze patiënt behoren leeftijd, ex-roker, weinig beweging, arteriële hypertensie, diabetes mellitus en overgewicht.
Met behulp van een ECG en de bepaling van de troponinewaarde kan een myocardinfarct bevestigd of uitgesloten worden.

Tegen een pericarditis spreekt het ontbreken van koorts, voorafgaande infecties en ademhalingsafhankelijke pijn.

Bij een aortadissectie zijn een instabiele hemodynamiek en bloeddrukverschillen tussen de bovenste extremiteiten te verwachten.

Een paniekaanval lijkt onwaarschijnlijk, omdat de klachten ook bij lichamelijke inspanning optreden en niet uitsluitend in stresssituaties. Bovendien moet een cardiale oorzaak altijd worden uitgesloten.

Tegen een longembolie spreekt het ontbreken van risicofactoren zoals immobilisatie of operatie, evenals het uitblijven van hoesten en hemoptoë.

Ook een Prinzmetal-angina (vasospastische angina pectoris) komt differentiaaldiagnostisch in aanmerking.

Diagnostische opheldering

Als er een vermoeden op een myocardinfarct bestaat, moet de patiënt onmiddellijk klinisch opgenomen worden en moeten de noodzakelijke maatregelen worden gestart, omdat elke seconde telt.

lichamelijk onderzoek

Na de anamnese moet een uitgebreide lichamelijke onderzoek plaatsvinden. Dit begint met het vaststellen van de vitale parameters, inclusief hartfrequentie, bloeddruk, ademfrequentie, zuurstofsaturatie en temperatuur. Daarna verrichten we een gerichte klinische onderzoek.

(Alleen het lichamelijk onderzoek is niet voldoende voor de diagnose van een acuut coronair syndroom (ACS).)

Eerst wordt de inspectie verricht, waarbij we letten op ademhalingsbewegingen, oedeem, bleekheid, jugulair veneuze stuwing en andere opvallendheden.

Daarna volgt de palpatie om te controleren op lokale bevindingen zoals drukpijn en om de perifere polsen te beoordelen (bv. A. radialis of A. tibialis posterior).

Vervolgens wordt gepercutieerd, om aanwijzingen voor mogelijke longziekten of een hepatosplenomegalie te verkrijgen.

Ten slotte volgt de auscultatie om pathologische ademgeluiden en abnormale harttonen te herkennen. Daarbij kunnen pathologische auscultatiebevindingen zoals crepitaties, piepen, een pericardiaal wrijvingsgeruis of een hartgeruis in de zin van een aortaregurgitatiemurmur voorkomen.

Bij hartfalen kunnen we bijvoorbeeld crepitaties basaal boven de longen horen – aanwijzing voor pulmonaal congestie – evenals een 3e harttoon (galopritme), wat wijst op een diastolische functiestoornis.

De hartpunt (apex) bevindt zich gewoonlijk in de 5e intercostale ruimte links in de medioclaviculaire lijn. De palpatie van de apexstoot geeft aanwijzingen over de hartgrootte en de pompwerking. Een verbreed of verplaatst voelbare apexstoot kan duiden op linkerventrikelfalen.

Daarnaast moeten tekens van jugulaire venestuwings alsmede een positieve hepatojugulaire reflux gecontroleerd worden, omdat deze aanwijzingen kunnen geven voor rechterventrikelinsufficiëntie.

Aangezien bij de patiënt zowel arteriële hypertensie als diabetes mellitus aanwezig zijn, moeten in het kader van de basisdiagnostiek ook eerste aanwijzingen voor complicaties zoals retinopathie, neuropathie of perifere arteriële obstructieve vaatziekte worden gecontroleerd.

Elektrocardiogram

Een elektrocardiogram (ECG) moet binnen tien minuten na het eerste contact worden uitgevoerd. Herhalingen dienen elke vijf tot tien minuten te geschieden.

Een ECG wordt gemaakt door elektroden op de huid van de thorax, de armen en benen te plaatsen om de elektrische activiteit van het hart vast te leggen.

Typische bevindingen zijn ST-segmentverhogingen, die wijzen op een ST-elevatie-infarct (STEMI), of ST-segmentdaling en T-negativaties, die kunnen voorkomen bij een niet-ST-elevatie-infarct (NSTEMI) of een instabiele angina pectoris. Daarnaast kunnen pathologische Q-golven optreden, die wijzen op een eerdere myocardnekrose. Ook hartritmestoornissen zoals ventriculaire extrasystolen, atriumfibrilleren of tachycardieën kunnen bij een ACS worden gezien. Een linkerbundeltakblok, vooral recent ontstaan, kan een aanwijzing voor een acuut myocardinfarct zijn en dient te worden meegewogen.

STEMI

Tombstone

Zoom

Infarct	Afleidingen	Arterie
Voorwandinfarct (anterior)/ septuminfarct	V₁– V₄	Ramus interventricularis anterior (RIVA / LAD)
Zijwandinfarct (lateraal)	I, aVL	Ramus circumflexus(LCx)
Inferieur	II, III, aVF	Meestal Arteria coronaria dextra (ACD/ RCA)
	aVL en I (reciprook)

Laboratoriumonderzoek

Bij verdenking op een acuut coronair syndroom moeten een klein bloedbeeld, C-reactief proteïne, elektrolyten, lipidenstatus, nierfunctiewaarden, TSH (thyreoïd-stimulerend hormoon), langetermijnbloedsuiker (HbA1c), nuchtere bloedsuiker, PT, PTT, INR, troponine I, creatinekinase-myocardband (CK-MB) evenals het B-type natriuretisch peptide bepaald worden.

Anatomische diagnose

Thoraxröntgen

De patiënt verwijdert sieraden en kleding in het borstgebied. Hij staat of zit frontaal ten opzichte van de röntgenplaat. Tijdens de opname wordt hij gevraagd diep in te ademen en de adem kort in te houden. Beoordeeld worden onder andere de hartschaduw (bv. bij harthypertrofie), de vaattekening (aanwijzingen voor pulmonale stuwing of congestie) evenals mogelijke tekenen van een longoedeem.

Echocardiografie:

Echocardiografie is een beeldvormende techniek om de hartstructuur en -functie, wandbewegingen en bewegingen van hartkleppen met behulp van echografie te beoordelen. Bij transthoracale echocardiografie (TTE) is geen speciale voorbereiding nodig. De patiënt ligt meestal in link zijligging, terwijl de transducer op de borstwand wordt geplaatst om verschillende snijvlakken van het hart weer te geven. Daarbij kan onder andere de ejectiefractie (EF) gemeten worden, een belangrijke parameter voor de beoordeling van de pompfunctie van het linkerventrikel.

Een echocardiografie, ook hart-echo genoemd, geeft aan dat de patiënt ofwel een verlaagde ejectiefractie heeft (minder dan 40%), een matig verminderde ejectiefractie (tussen 40 en 50%) of een behouden ejectiefractie.

(Bij transoesofageale echocardiografie (TEE) moet de patiënt ongeveer zes uur nuchter zijn. Voor de onderzoek vindt voorlichting en eventueel sedatie plaats. Tijdens de TEE wordt een echografieprobe via de slokdarm ingebracht om gedetailleerde beelden van het hart, met name van de hartkleppen en de atria, te verkrijgen.)

Behandeling

Leefstijlaanpassing

• Gewichtsverlies

• regelmatige lichamelijke activiteit

• vermindering van de keukenzoutinname

Algemene acute maatregelen bij ACS:

• geruststelling

• monitoring: ECG-monitoring, bloeddruk, hartfrequentie, zuurstofsaturatie

• zuurstoftoediening: Alleen bij SpO₂ < 90% of klinische tekenen van hypoxie

• analgetica: morfine

• medicamenteuze basistherapie: acetylsalicylzuur (ASS, 162 tot 325 mg, gevolgd door 81 mg dagelijks, levenslang), P2Y12-remmer (bijv. clopidogrel of ticagrelor, tot een jaar), anticoagulatie (bijv. heparine), statine, PPI of H2-blokker, bètablokker (gebruikt door deze patiënt al sinds 8 jaar)

Coronaire angiografie:

De coronaire angiografie met primaire percutane coronaire interventie (PCI) dient binnen 120 minuten na eerste contact te worden uitgevoerd.

(Als PCI binnen deze tijd niet beschikbaar is, moet als alternatief een fibrinolyse binnen 10 minuten na diagnose worden overwogen.)

Bij een hoge-risico non-ST-elevatie-infarct – gekenmerkt door aanhoudende borstpijn, hemodynamische instabiliteit, dynamische veranderingen van troponinewaarden of ECG-veranderingen – moet een coronaire angiografie binnen 24 uur worden uitgevoerd.

De angiografie is een minimaal invasieve ingreep om slagaders af te beelden en eventueel te behandelen met behulp van röntgenstraling en contrastmiddel. Na desinfectie van de punctieplaats wordt het contrastmiddel via een grotere slagader, zoals de arteria femoralis of arteria radialis, geïnjecteerd. Vervolgens worden röntgenopnamen gemaakt om de bloedstroom evenals mogelijke trombosen of stenosen zichtbaar te maken. Deze procedure wordt in bepaalde gevallen vervangen door duplexsonografie, omdat deze niet-invasief is en geen contrastmiddel vereist. De ingreep duurt doorgaans 30 tot 60 minuten en vereist geen ingrijpende voorbereiding. Indien nodig kan tegelijkertijd een therapeutische maatregel worden uitgevoerd, bijvoorbeeld met een ballonkatheter of een stent ter behandeling van vaatvernauwingen.

Omdat bij de angiografie contrastmiddel wordt gebruikt, moeten we vragen naar nierinsufficiëntie, het gebruik van metformine, mogelijke contrastallergieën en de hydratiestatus.

Coronaire bypassoperatie (CABG)
Chirurgische behandeling bij acuut coronair syndroom (ACS) vindt in bepaalde gevallen plaats – vooral bij meerdere aangedane kransslagaders, een stenose van de hoofdstam of een mislukte PCI

Coronaire bypassoperatie (CABG) betekent omleiding van de bloedstroom met vaattransplantaten (bijv. vena saphena, A. mammaria interna)

Complicaties

• pompfalen (hartfalen)

• hartritmestoornissen

• recidiverende ischemieën en re-infarcten

Pathofysiologie en vormen van het acuut coronair syndroom (ACS)

Angina pectoris

Een angina pectoris ontstaat wanneer het hart te weinig zuurstof krijgt.
Dat gebeurt wanneer de zuurstofbehoefte van de hartspier – bijvoorbeeld door lichamelijke inspanning of stress – toeneemt, maar de vernauwde kransslagaders niet genoeg bloed kunnen aanvoeren.
Daardoor ontstaat een onbalans tussen zuurstofaanbod en -behoefte.
Typisch zijn druk- of beklemmingsgevoelens op de borst, soms met uitstraling naar arm, hals of kaak.
De meest voorkomende oorzaak van een stabiele angina pectoris is arteriosclerose van de kransslagaders, dus een vaatvernauwing door afzettingen.

Typische angina pectoris:

• retrosternale druk- of beklemmingspijn

• uitgelokt door lichamelijke inspanning of emotionele stress

• verbetering in rust of na toediening van nitroglycerine

Acuut coronair syndroom (ACS)

Onder de term acuut coronair syndroom wordt een acute verminderde doorbloeding van de hartspier verstaan, die zich kan uiten als instabiele angina pectoris of myocardinfarct (NSTEMI of STEMI).
In de meeste gevallen ontstaat het ACS door het scheuren van een arteriosclerotische plaque in een kransslagader.
Daardoor hechten bloedplaatjes zich aan, vormt zich een trombus en wordt de bloedstroom beperkt of geheel geblokkeerd.

Instabiele angina pectoris (UA)

Een instabiele angina pectoris kenmerkt zich door:

• nieuw opgetreden borstpijn (sinds minder dan 2 maanden),

• langere duur (meer dan 20 minuten),

• grotere intensiteit of

• klachten in rust.

De doorbloeding is verminderd, maar nog toereikend om het afsterven van hartspiercellen te voorkomen.
Daarom zijn de hartenzymen (CK-MB, troponine) normaal.

Non-ST-elevatie-infarct (NSTEMI)

Bij een NSTEMI zijn de hartenzymen (CK-MB, troponine) verhoogd,
maar in het ECG zijn geen ST-elevaties zichtbaar.
Hier treedt een gedeeltelijke of voorbijgaande vernauwing van de kransslagader op.
De schade betreft meestal alleen de binnenste laag van de hartspier (subendocardiaal).

ST-elevatie-infarct (STEMI)

Een STEMI is aanwezig wanneer de hartenzymen verhoogd zijn en er in het ECG ST-elevaties of een nieuw linkertakblok zichtbaar zijn.
Oorzaak is een volledige en aanhoudende afsluiting van een kransslagader.
Daardoor sterven hartspiercellen af, wat leidt tot een transmuraal infarct.

Extra

Namen:

Gertrud Wolf, Kraus Krämer, Brigitta Müller, Markus Scholz, Josef Schreiner, Hobert Kuhler, Anna Pulver, Veronika Voß, Hanns Zierzicht, Carla Dräger, Josif Rinnir

Beroepen:

De patiënte was van beroep banketbakker (eigenaar). Ze had de banketbakkerij samen met haar echtgenoot van haar schoonouders overgenomen. De banketbakkerij bevond zich op de begane grond.
Belastingadviseur
Interieurarchitect bij renovatie van oude gebouwen
Eerder leraar

Details:

Ze wilde haar kleinkind uit de kleuterschool ophalen en tijdens het lopen traden de klachten op. Ze belde haar schoondochter en zij haalde de patiënte onderweg op en bracht haar naar het ziekenhuis.

De klant had een grote opdracht geannuleerd omdat hij de producten niet meer nodig had. Daardoor raakte de patiënt overstuur. Omdat hij zelfstandig was en als elektromechanicus werkte, was dat contract erg belangrijk voor hem om zijn bedrijf met 5 werknemers te ondersteunen. Daarom ontstonden plotseling de typische ACS-klachten.

waarom de patiënt ondanks de verbetering van de gezondheidstoestand van zijn kleinkind nog steeds aan inslaapproblemen lijdt.

In de borst heb ik het gevoel alsof een grote autoband erop drukt.

De patiënte had in haar kindertijd een val van een klimrek en liep een onderarmfractuur op.

Hij heeft in de ambulance nitroglycerine/een spray gekregen.
Deze traden op na een telefoongesprek waarin een klant een belangrijk project annuleerde

Een 78-jarige gepensioneerde ging ’s ochtends met zijn hond in het bos wandelen.
Toen de hond plotseling wegliep, rende hij erachteraan.
Hierbij ontwikkelde hij acute retrosternale pijn en kortademigheid.
Hij belde zijn schoondochter, die hem direct naar het ziekenhuis bracht.

Voorgeschiedenis:

Compressietherapie vanwege DVT, daarvóór 3 maanden heparine
Obstipatie, behandeld met vlozaad
Ze lijdt aan een niet-gediagnosticeerde urine-incontinentie sinds enkele maanden. Ze noemde het urinezwakte en aandrang.
Verder onderging de patiënte een transvaginale uterusmyomectomie.
Hypercholesterolemie
Toestand na ribfractuur links bij een fietsongeval 13 jaar geleden, conservatief behandeld.
Hersentrauma (SHT) na een auto-ongeluk op 14-jarige leeftijd
Toestand na hysterectomie ten gevolge van een postpartum bloeding
Toestand na peesscheur in de rechter thenar 10 jaar geleden
Bekende anemie, regelmatig behandeld met parenterale ijstoediening elke drie maanden
Toestand na bilaterale cataractoperatie twee jaar geleden
Na een gastroscopie in 2023 werd een Helicobacter-pylori-infectie vastgesteld, die daarna met een eradikatietherapie behandeld werd.
Toestand na osteosynthese wegens een enkelfractuur (na arbeidsongeval) 5 jaar geleden; platen en schroeven zijn intussen verwijderd.
Toestand na orchiectomie wegens een zaadbalkanker op 26-jarige leeftijd.
20 jaar geleden had de patiënte een diepe veneuze trombose (DVT). Destijds gebruikte zij orale anticonceptiva en had kort tevoren een langeafstandsvlucht gemaakt. Daarna stopte zij met het gebruik van de anticonceptiva.

Allergieën:

Hazelnootpollenallergie: rhino-conjunctivitis

Medicatie:
Lisinopril 10 mg
Melatonine-spray, naar behoefte
Lorano® (antihistaminicum)

Familiale anamnese:

een kleinkind dat aan roodvonk lijdt.
angeboren longaandoening bij zijn kind, primaire ciliadyskinesie of cystische long
Vader: ongeveer 2 jaar geleden overleden aan peritonitis (geperforeerde appendicitis) of been werd geamputeerd
Moeder: 80 jaar, leeft met TIA
Moeder: dikkedarmkanker, momenteel onder chemotherapie
Vader: overleden aan myocardinfarct
De vader overleed aan een hartritmestoornis; hij had een pacemaker.
De moeder overleed aan nierinsufficiëntie.
Zus: longembolie.
Mijn broer, vijf jaar jonger dan ik, heeft hartproblemen, vermoedelijk coronaire hartziekte (CHZ). Bij hem staat een bypassoperatie gepland, maar hij is erg bang te sterven tijdens de ingreep.

Noxen:
Alcohol: Radler
Partydrugs in de jeugd
Pijp

Vragen

1. Welke sporten zouden voor deze patiënt zinvol zijn?

De keuze van sporten moet individueel worden aangepast. Daarbij speelt vooral het genoegen in beweging een belangrijke rol om de lange-termijn motivatie te bevorderen.\nAanbevolen activiteiten zijn met name gewrichtsontlastende duursporten zoals wandelen, fietsen en zwemmen.

2. Wat moet u doen als de patiënt niet in het ziekenhuis wil blijven?

Als een patiënt een opname weigert terwijl deze medisch gezien noodzakelijk is, moet ik hem eerst volledig informeren over de diagnose, de mogelijke risico’s en gevolgen van weigering en over de aanbevolen therapeutische maatregelen.
Ik zou proberen zijn zorgen serieus te nemen en in een rustig gesprek in te gaan op zijn angsten of twijfels.
Als de patiënt blijft weigeren, laat ik hem, mits hij wilsbekwaam is, de risico-informatie en ontslag tegen medisch advies schriftelijk bevestigen.

3. Welke typen enkelfracturen zijn er?

Weber A: fractuur onder de syndesmose (infrasyndesmaal) – meestal stabiel.

Weber B: fractuur ter hoogte van de syndesmose (transsyndesmaal) – stabiliteit afhankelijk van de staat van de syndesmose.

Weber C: fractuur boven de syndesmose (suprasyndesmaal) – meestal instabiel, vaak met begeleidende ruptuur van de syndesmose.

4. Hoeveel alcohol is te veel per dag?

Voor mannen: niet meer dan 24 g pure alcohol/dag

Voor vrouwen: niet meer dan 12 g pure alcohol/dag

Ongeveer 10–12 g pure alcohol zit in 0,25 l bier, 0,1 l mousserende wijn, 0,1 l wijn

5. Welke diagnoses zouden bij een jongere patiënt met vergelijkbare symptomen in aanmerking komen?

Bij een jongere patiënt met symptomen van een acuut coronair syndroom komen met name cardiomyopathieën, pericarditis, myocarditis, congenitale hartafwijkingen en hormonale oorzaken zoals hyperthyreoïdie in aanmerking. Ook middelenmisbruik (bijv. alcohol of drugs) kan een mogelijke oorzaak zijn.

6. Welke voordelen biedt overschakelen van Marcumar naar Eliquis?

Eliquis (apixaban) – net als andere directe orale anticoagulantia – biedt ten opzichte van Marcumar (phenprocoumon) het voordeel dat geen regelmatige INR-controles nodig zijn, er minder voedselinteracties zijn en het bloedingsrisico, met name intracraniële bloedingen, over het algemeen lager is.

7. Waarom kan de troponinestijging bij een STEMI gering zijn, hoewel de prognose ongunstig is?

Troponine is een marker voor myocardnecrose, maar weerspiegelt niet direct de prognose.

Bij sommige patiënten met ST-elevatie-infarct kan de troponinestijging relatief klein zijn ondanks een ongunstige prognose – met name door het tijdstip van bloedafname, no-reflow-fenomenen en hemodynamische complicaties zoals cardiogene shock of maligne ritmestoornissen.

Artsenordonnantie bij ACS (STEMI/NSTEMI)

• Vroegtijdige cardiologie-informatie/alarmering katheterbereidheid

• Monitoring: 3-/12-kanaals-EKG onmiddellijk, continue telemetrie-EKG, RR, SpO₂. Eerste EKG <10 min na binnenkomst; bij onduidelijke klachten serieel herhalen.

• Defibrillator

• Reanimatieteam / spoedteam

• 2 grootlumige i.v.-toegangen, bloedafname (laboratorium incl. hs-troponine volgens 0/1 u- algoritme, BSE/BB, elektrolyten, nuchtere glucose, nierfuncties, stolling, lipiden), bloedgroep/antistoffenscreening

• O₂ bij SpO₂ < 90% of tekenen van hypoxemie/dyspneu.

• Intubatiebereidheid

• Analgesie/anti-emetica: morphine i.v.; anti-emeticum bijv. ondansetron

• Nitraten: nitrospray/nitroglycerine i.v. bij aanhoudende pijn/hypertensie, niet bij hypotensie, niet bij vermoedelijk RV-infarct.

• Nuchter laten

• ASS 150–300 mg p.o. (kauwen) of 75–250 mg i.v. als loading.

• P2Y12-remmer: ticagrelor 180 mg p.o. (standaard) of prasugrel 60 mg (indien PCI gepland en geen contra-indicatie), clopidogrel 600 mg als de anderen niet geschikt zijn (bv. anticoagulatie/bloeding/interactiesituatie).

• Anticoagulatie: UF-heparine of enoxaparine/fondaparinux afhankelijk van strategie (bij geplande primaire PCI → voorkeur UF-heparine).

• Hoge-dosis statine: atorvastatine 80 mg p.o. (zo vroeg mogelijk)

• Bètablokker (bv. metoprolol) bij hypertensie/tachycardie zonder tekenen van acuut hartfalen, hypotensie, AV-blok of bronchospasme.

• ACE-remmer/ARNI binnen 24 uur bij stabiele hemodynamiek, vooral bij anterior MI/LVEF↓

• PPI

Notities

BMI

Body‑Mass‑Index (BMI)

Definitie: De BMI is een eenvoudige verhoudingmaat om het lichaamsgewicht in te delen. Hij wordt berekend door het lichaamsgewicht in kilogram te delen door het kwadraat van de lichaamslengte in meters.

Klinische indeling: Bij de genoemde waarden (1,76 m, 89 kg) resulteert een BMI van 28,7 kg/m², wat valt in de categorie overgewicht.

vroeg

Handmatige controle vereist: Onzekere toewijzing: De term ‘vroeg’ verwijst naar tijdstip van de dag (‘s ochtends), terwijl de notitie ‘sinds 3 uur’ een duur aangeeft. De betekenis is daarmee onduidelijk dan wel niet eenduidig aan de term toe te wijzen.

Mandibula

Mandibula (onderkaak)

Definitie: De mandibula is het beweeglijke bot van de onderkaak en vormt het onderste deel van het gelaat.

Dyspnoe

Dyspnoe (kortademigheid)

Begripsuitleg: Dyspnoe beschrijft de subjectieve ervaring van kortademigheid of bemoeilijkte ademhaling.

Tachypnoe

Korte beschrijving:
Versnelde ademhalingsbewegingen met verhoogde ademfrequentie.

Tachykardie

Korte beschrijving:
Verhoogde hartfrequentie, subjectief vaak waarneembaar als hartkloppingen.

Klinische betekenis:
Tachykardie treedt op bij lichamelijke inspanning, stress, angst, volumegebrek of cardiovasculaire aandoeningen.

Nausea

Korte beschrijving:
Subjectief gevoel van misselijkheid met mogelijke neiging tot braken.

Klinische betekenis:
Nausea kan veroorzaakt worden door gastro‑intestinale oorzaken, medicijnbijwerkingen, vestibulaire stoornissen of centrale/vegetatieve reacties bij angst.

Bleekheid

Korte beschrijving:
Opvallende vermindering van de normale huidkleur (pallor).

Oorzaken en betekenis:
Bleekheid kan het gevolg zijn van een verlaagd hemoglobinegehalte (anemie) of perifere vasoconstrictie door sympathische activatie; tevens treedt het op bij hypovolemie of shock.

Angst om te overlijden

Uitgesproken, acute vrees om te sterven. Getroffenen beschrijven vaak een intens gevoel van levensbedreiging en hulpeloosheid; het symptoom gaat vaak samen met vegetatieve reacties zoals kortademigheid, versnelde ademhaling, hartkloppingen, duizeligheid, misselijkheid, koude transpiratie en bleekheid.

Drukpijn

Betekent een lokaal gelokaliseerde pijn bij vingerdruk, bijvoorbeeld op de borstwand. Dergelijke drukpijn kan wijzen op een ontstekingsverandering van de rib‑kraakbeenovergangen (costochondritis), maar is niet specifiek en kan ook bij andere problemen van de borstwand voorkomen. In de hier beschreven anamnese werd echter uitdrukkelijk aangegeven dat er geen drukpijn in het thoraxgebied aanwezig was.

adem-

Wijs op pleuritis of pneumonie

ligafhankelijk

Wijs op pericarditis

Hoest

Definitie en functie: Hoest is een reflexmechanisme om secreties, deeltjes of vreemde lichamen uit de luchtwegen te verwijderen.

Klinische relevantie: Aanhoudende of productieve hoest kan wijzen op een respiratoire infectie zoals een pneumonie, maar is niet specifiek. Het ontbreken van hoest vermindert de waarschijnlijkheid van een typische symptomatische pneumonie, sluit een dergelijke aandoening echter niet uit, vooral niet bij oudere of immuungecompromitteerde patiënten.

Palpitaties

Palpitaties
Begripsuitleg: Palpitaties beschrijven het subjectieve waarnemen van de hartslag, bijvoorbeeld als hevig bonzen, fladderen of overslaan.

Oorzaken en betekenis: Oorzaken variëren van onschuldige extrasystolen en angst tot relevante hartritmestoornissen, elektrolytstoornissen of hormonale aandoeningen. Optredende palpitaties kunnen wijzen op een ritmestoornis die behandeling vereist.

Emesis

Emesis (in de anamnese ontkend)

Definitie: Emesis verwijst naar actief braken van maaginhoud door krampachtige contracties van de buik en het diafragma.

Orthopnoe

Definitie: Orthopnoe verwijst naar het optreden of de verergering van kortademigheid bij liggen vergeleken met de rechtopstaande lichaamshouding.

Pathofysiologie en betekenis: Orthopnoe ontstaat vaak door verhoogde veneuze terugkeer en longstuwing bij linker hartfalen en geldt als aanwijzing voor een cardiale decompensatie. Het verschilt van paroxismale nachtelijke dyspnoe en andere houdingsafhankelijke ademhalingsklachten.

Oedeem en recent opgetreden nycturie

Kortbevinding: Perifeer oedeem en recent opgetreden nycturie

Beoordeling: Het gelijktijdig voorkomen van beenoedeem en nieuw opgetreden nycturie doet primair denken aan cardiale decompensatie, omdat bij hartfalen ’s nachts meer vocht in de circulatie kan worden teruggevoerd. Een geïsoleerde nycturie kan daarentegen veroorzaakt worden door een goedaardige prostaatvergroting of door het gebruik van diuretica in de avond. Een goedaardige prostaatvergroting verklaart doorgaans geen uitgesproken perifeer oedeem, zodat bij beide symptomen samen ook renale of hepatogene oorzaken overwogen moeten worden.

Omvangsverschil tussen de onderste extremiteiten, coagulopathie

Aanduidingen voor DVT (diepe veneuze trombose)

Insomnie

Kortbevinding: Insomnie

Beschrijving: De patiënt meldt moeite met in‑ en doorslapen, die hij toeschrijft aan belastingen in de familie‑ en werksfeer. In de vegetatieve anamnese zijn verder geen afwijkingen; aanwijzingen voor obstructief slaapapneusyndroom werden ontkend.

Meteorisme

Kortbevinding: Meteorisme

Beschrijving: De patiënt klaagt over toegenomen winderigheid en meldt een voedselintolerantie, die met name na het eten van peulvruchten tot uitgesproken meteorisme leidt. Daarnaast is er verlies van eetlust met ongewenst gewichtsverlies.

Peulvruchten

Peulvruchten
Voorbeelden en eigenschappen
Tot de peulvruchten behoren linzen, kikkererwten, erwten en bonen. Deze voedingsmiddelen zijn vezelrijk en bevatten specifieke koolhydraten (bijv. oligosacchariden) die bij gevoelige personen tot meer gasvorming kunnen leiden.
Klinische context
Bij een voedselintolerantie na het nuttigen van peulvruchten treden vaak winderigheid en meteorisme op; dit kan leiden tot verlies van eetlust en daarmee samenhangend gewichtsverlies als patiënten de consumptie beperken.

Type‑2‑diabetes mellitus

Type‑2‑diabetes mellitus
Kernkenmerk
Type‑2‑diabetes is een chronische stofwisselingsziekte die voornamelijk wordt gekenmerkt door verminderde gevoeligheid van doelweefsels voor insuline (insulineresistentie) en een progressieve aantasting van de insulineafscheiding.
Afgrenzing ten opzichte van andere vormen
Bij type‑1‑diabetes is er een auto‑immuunvernietiging van de insulineproducerende β‑cellen, wat leidt tot absoluut insulinetekort. Zwangerschapsdiabetes ontstaat door hormonaal gemedieerde, tijdelijke insulineresistentie tijdens de zwangerschap.

Gevolgcomplicaties

Diabetesgeassocieerde gevolgcomplicaties
Belangrijke complicaties
Retinopathie: Door chronische stofwisselingsstoornis veroorzaakte schade aan het netvlies, die het gezichtsvermogen kan aantasten.
Nephropathie: Diabetesgerelateerde nierschade met verlies van nierfunctie en typisch vroegtijdig optreden van albuminurie.
Neuropathie: Beschadiging van perifere en/of autonome zenuwen met sensorische uitval, pijn of autonome functiestoornissen.

Prostaathyperplasie

Definitie:
Goedaardige prostaathyperplasie (BPH) is een niet‑maligne vergroting van de prostaat, die vooral bij oudere mannen voorkomt.

Pathofysiologie:
Hormonale veranderingen met het ouder worden spelen een belangrijke rol; met name draagt de omzetting van testosteron naar dihydrotestosteron (DHT) bij aan proliferatie van prostatacellen.

Klinische tekenen:
Typische klachten betreffen de lagere urinewegen: verhoogde aandrang, verzwakte urinestraal, nycturie, het gevoel van resturine en in ernstige gevallen een acute urineretentie.

Complicaties:
Onbehandeld kunnen residu‑urine, terugkerende urineweginfecties, blaasstenen en secundaire nierschade optreden.

Behandelingsopties:
De therapie is afhankelijk van symptomen en ernst. Mogelijkheden variëren van medicamenteuze behandeling (bijv. alfablokkers of 5‑alfa‑reductaseremmers) via minimaal invasieve procedures, inclusief lasergebaseerde technieken, tot operatieve ingrepen zoals transurethrale resectie van de prostaat (TURP).

Prognose:
Klachten zijn meestal goed te controleren met geschikte behandeling; tijdige therapie vermindert het risico op genoemde complicaties.

Syncope

Korte definitie:
Een syncope is een korte, spontane bewusteloosheid als gevolg van een tijdelijk verminderde doorbloeding van de hersenen.

Veelvoorkomende oorzaken:
Reflexuitlokkende factoren (vasovagale syncope), bloeddrukdaling bij houdingsverandering (orthostatische syncope) en cardiale oorzaken zoals hartritmestoornissen of structurele aandoeningen (bijv. hooggradige aortastenose) kunnen een syncope veroorzaken.

Kliniek en diagnostiek:
De omstandigheden voorafgaand aan het voorval (bijv. emotionele stress), begeleidende symptomen en cardiologische evaluatie zijn belangrijk om de oorzaak in te perken.

Acute behandeling:
Bij verdenking op syncope vinden monitoring en diagnostiek plaats; bij therapievereisend volumetekort kan toediening van vocht nodig zijn. De specifieke vervolgbehandeling is afhankelijk van de onderliggende oorzaak.

Bursitis

Definitie:
Een bursitis is een ontsteking van een slijmbeurs, die als een met vloeistof gevulde ruimte de wrijving tussen pezen/spieren en benige uitsteeksels vermindert.

Voorkomen en oorzaken:
Slijmbeursontstekingen komen vaak voor aan de schouder, elleboog, heup en knie en worden meestal veroorzaakt door overbelasting, herhaalde microtrauma’s of minder vaak door infectieuze of systemische ontstekingsprocessen.

Klachten:
Typisch zijn lokale pijn, zwelling en een beperking van de bewegingsvrijheid in het aangedane gebied; bij subacromiale bursitis is met name het optillen van de arm pijnlijk.

Behandeling:
Conservatieve maatregelen zoals vermindering van belastingen, fysiotherapie en pijnstillende/ontstekingsremmende maatregelen zijn vaak effectief; bij aanhoudende klachten kunnen aanvullende interventiegerelateerde opties worden overwogen.

Ontlastingstest

Soorten tests:
Bij fecale tests voor de detectie van verborgen bloed in de ontlasting onderscheidt men immunologische tests (iFOBT), die gericht menselijk hemoglobine aantonen, van guajakgebaseerde tests (gFOBT), die historisch werden gebruikt.

Doel:
Dergelijke tests dienen als screeningsmethode voor vroege opsporing van gastro-intestinale bloedingsbronnen en ter beslissing of een coloscopie noodzakelijk is.

Screeningpraktijk:
In veel programma’s wordt met ontlastingstests vanaf een bepaalde leeftijd begonnen; een positieve ontlastingstest leidt gewoonlijk tot de aanbeveling van een coloscopie voor nadere evaluatie en eventueel verwijdering van lesions.

koloskopische

Coloscopie

Beschrijving: De coloscopie is een endoscopisch onderzoek van de dikke darm, waarbij een flexibel instrument het verloop van het colon en vaak het laatste deel van de dunne darm zichtbaar maakt. Hierbij kunnen afwijkingen van het slijmvlies direct worden beoordeeld, weefselmonsters worden genomen en poliepen direct worden verwijderd.

Indicaties en verloop: Het wordt toegepast bij positieve stoelgangscreenings, bij onduidelijke gastro-intestinale klachten of voor preventie. Na een normale bevinding wordt bij personen met gemiddeld risico vaak een langere tussenperiode tot het volgende onderzoek aanbevolen.

Poliepen

Dikke darm poliepen

Definitie en betekenis: Poliepen zijn uitstulpingen van het slijmvlies in de dikke darm. Veel zijn goedaardig, maar sommige kunnen zich over jaren ontwikkelen tot kwaadaardige veranderingen, vooral als ze groot zijn of bepaalde histologische kenmerken vertonen.

Klinische aspecten: Vaak blijven poliepen asymptomatisch; soms treden bloedbijmenging of veranderingen in het stoelganggedrag op. De aanbevolen maatregel is meestal endoscopische verwijdering tijdens een darmonderzoek om het risico op maligne degeneratie te verminderen. Bij tijdige detectie en behandeling is de prognose doorgaans gunstig.

Humerus

Humerus (opperarmbeen)

Anatomie en functie: De humerus is het lange bot van de bovenarm en verbindt schouder en elleboog. Proximale en distale gewrichtsdelen dienen voor krachttransmissie en beweeglijkheid van de arm.

Klinische relevantie: Fracturen van de humerus kunnen conservatief of operatief worden behandeld, afhankelijk van het fractuurtype en begeleidende omstandigheden. Letsels van dit bot komen vaak voor bij valpartijen en hebben invloed op mobiliteit en functie van de arm.

Platenosteosynthese

Procedure: Bij een platenosteosynthese wordt een metalen plaat met schroeven aan het bot bevestigd om fractuurfragmenten te stabiliseren en de correcte stand tijdens de genezing te waarborgen.

Indicaties en nazorg: Deze operatieve aanpak wordt toegepast bij bepaalde fractuurtypes wanneer stabiliteit en exacte repositie vereist zijn. Mogelijke complicaties zijn infecties, irritatie door het implantaat, vertraagde botgenezing of falen van de osteosynthese. Terwijl sommige implantaten blijvend worden gelaten, wordt in individuele gevallen verwijdering van het materiaal overwogen als klachten of complicaties optreden.

Ramipril

Werkingsklasse
ACE-remmer.

Werking
Remt het angiotensine-converting-enzym, waardoor de vorming van angiotensine II vermindert en vaatverwijding optreedt.

Toepassingsgebieden
Wordt gebruikt bij hypertensie en ter ondersteuning van de behandeling van chronische hartfalen.

Belangrijke risico’s en bijwerkingen
Veelvoorkomende ongewenste effecten zijn duizeligheid, hoofdpijn en een droge prikkelhoest. Laboratoriummatig kan het kaliumgehalte stijgen. Zeer zelden bestaat er een risico op een angio-oedeem.

Metoprolol

Werkingsklasse
Selectieve beta‑1‑blokker (betablokker).

Werking
Blokkeert voornamelijk beta‑1‑adrenerge receptorenz in het hart, waardoor de hartfrequentie en contractiekracht afnemen en de belasting van het hart vermindert.

Toepassingsgebieden
Gebruikt bij hypertensie, voor de behandeling van angina pectoris, voor frequentiecontrole bij bepaalde hartritmestoornissen en vaak in de onderhoudstherapie na een hartinfarct evenals bij stabiel hartfalen.

Belangrijke risico’s en bijwerkingen
Kan leiden tot een lage hartfrequentie, lage bloeddruk, vermoeidheid en prestatievermindering. Bij patiënten met reactieve luchtwegaandoeningen kan bronchospasme optreden; bij diabetes kan de waarschuwingstekens van hypoglykemie gemaskeerd worden. Abrupt staken kan tot reboundklachten leiden.

Hydrochloorthiazide

Werkingsklasse
Thiazide-diureticum.

Werking
Vermindert de terugresorptie van natrium in de distale tubulus van de nier, wat leidt tot verhoogde uitscheiding van water en natrium.

Toepassingsgebieden
Wordt ingezet voor de behandeling van hypertensie en ter vermindering van vochtophopingen (oedeem).

Belangrijke risico’s en bijwerkingen
Veelvoorkomende effecten zijn elektrolytstoornissen zoals een daling van het kaliumgehalte, duizeligheid en vermoeidheid; ook gastro-intestinale klachten kunnen voorkomen.

Tamsulosine

Groep:
Alpha-1-adrenoreceptorblokker (selectief voor alpha-1A-receptoren van de prostaat en urinewegen).

Werkingsmechanisme:
Tamsulosine ontspant de gladde spier van de prostaat en de blaashalsregio door blokkade van alpha-1-adrenerge receptoren, waardoor de urinestroom verbetert.

Toepassing:
Tamsulosine wordt gebruikt ter verlichting van symptoombestrijding bij goedaardige prostaatvergroting, met name bij moeilijk urineren en gevoel van residu.

Belangrijke risico’s en aanwijzingen:
Veelvoorkomende bijwerkingen zijn circulatoire reacties zoals duizeligheid en orthostatische hypotensie en stoornissen van de ejaculatie. Neusverstopping en hoofdpijn kunnen ook voorkomen. Interacties met andere bloeddrukverlagende middelen en PDE‑5‑inhibitoren kunnen de bloeddruk verder verlagen; de therapie dient daarom te worden gemonitord.

Dutasteride

Groep:
5‑alpha‑reductase-remmer.

Werkingsmechanisme:
Dutasteride remt het enzym 5‑alpha‑reductase dat testosteron omzet in het biologisch sterkere dihydrotestosteron (DHT); daardoor daalt de DHT-concentratie in prostaatweefsel.

Indicatie en werking:
Dutasteride wordt gebruikt voor de behandeling van goedaardige prostaathyperplasie om het prostaatvolume te verkleinen en urinesymptomen te verbeteren. Het effect ontwikkelt zich doorgaans pas na enkele maanden behandeling.

Belangrijke risico’s en aanwijzingen:
Seksuele bijwerkingen zoals verminderd libido en erectiestoornissen en minder vaak borstveranderingen kunnen optreden. Dutasteride beïnvloedt de PSA-waarde en kan de interpretatie daarvan bemoeilijken. Het middel mag niet door zwangere vrouwen worden aangeraakt omdat het het mannelijke foetale genitaal kan beïnvloeden.

Lefax

Werkzame stof:
Simeticon (in Lefax-producten als werkzame stof opgenomen).

Werkingsprincipe:
Simeticon vermindert de oppervlaktespanning van gasgevulde schuimen in het maag-darmkanaal, waardoor gasbelletjes uiteenvallen en het gas makkelijker kan worden afgevoerd. De werking is lokaal in het maag-darmstelsel zonder relevante systemische resorptie.

Toepassing:
Simeticon wordt gebruikt voor symptomatische behandeling van een vol gevoel, winderigheid en overmatige gasvorming.

Bijwerkingen en aanwijzingen:
Bijwerkingen zijn zeldzaam; soms kunnen allergische reacties optreden. Door de lokale werking zijn systemische effecten vrijwel niet te verwachten.

Pakjaren

Definitie: Een pakjaar is een maat om de cumulatieve tabakblootstelling in te schatten. Het wordt berekend door het aantal dagelijks gerookte sigaretten door 20 te delen en te vermenigvuldigen met het aantal rookjaren.

Betekenis: Deze waarde wordt gebruikt voor inschatting van het risico op rookgerelateerde ziekten.

Voorbeeld in het onderhavige geval: Bij een consumptie van ongeveer 10 sigaretten per dag gedurende 20 jaar ontstaat (10/20) × 20 = 10 pakjaren; de patiënt rookt al drie jaar niet meer.

Slagerij

Algemene beschrijving: Een slagerij is een handelsbedrijf dat verse vlees- en vleeswaren aanbiedt en deze in de onderneming verwerkt.

Typische activiteiten: Verkoop van vlees- en vleeswaren, het uitbenen en verder verwerken van vlees; in sommige bedrijven vinden daarnaast slachtingen of verdere verfijningsstappen plaats.

Longembolie

Definitie en ontstaan: Een longembolie is de afsluiting van een longarterie, meestal door een trombo-embolus, die vaak afkomstig is uit de diepe beenvenen.

Risicofactoren: Veelvoorkomende uitlokkende of bevorderende factoren zijn immobiliteit, operaties, maligniteiten, zwangerschap en andere factoren die thrombofilie verhogen (ook roken kan het risico doen stijgen).

Kliniek: Typische symptomen zijn plotselinge kortademigheid, ademhalingsafhankelijke pijn op de borst, versnelde hart- en ademfrequentie; hoesten of bloedig sputum, duizeligheid en syncope kunnen optreden; zware embolieën leiden tot bloeddrukdaling en circulatoire collaps.

Pericarditis

Klinisch beeld: Pericarditis veroorzaakt vaak stekende pijn op de borst, die vermindert bij vooroverbuigen of zitten en toeneemt bij liggen en diepe inspiratie; koorts komt vaak voor, maar is niet verplicht.

Diagnostiek: Belangrijke aanwijzingen komen uit de anamnese en lichamelijk onderzoek; aanvullend zijn ECG-veranderingen (bijv. diffuse ST‑elevaties met mogelijke PR‑dalingen), echocardiografie en ontstekingsgerelateerde laboratoriumwaarden (bijv. CRP, leukocyten) van belang.

Aortadissectie

Klinisch beeld
Een aortadissectie begint typisch met plotselinge, zeer hevige pijn die onmiddellijk haar hoogste intensiteit bereikt en vaak uitstraalt naar de rug of tussen de schouderbladen. Hierbij kunnen tekenen van hemodynamische instabiliteit optreden.
Belangrijke bevindingen
Een opvallend bloeddrukverschil tussen de armen of een pulsvrije extremiteit kan wijzen op een dissectie. ECG‑veranderingen worden gedaan om een gelijktijdig mogelijk acuut coronair syndroom af te grenzen.
Diagnostiek
Voor onderzoek behoren bloeddrukmeting aan beide armen, lichamelijk onderzoek en ECG evenals laboratoriumparameters (bijv. D‑Dimeer als ondersteunende test, maar niet uitsluitend). Beeldvorming is doorslaggevend: CT‑angiografie van de aorta is vaak de primaire modaliteit; alternatief komen MRI of trans‑oesofageale echocardiografie in aanmerking.

Longembolie

Definitie en etiologie
Een longembolie ontstaat door de acute afsluiting van een longarterie, meestal door een trombotisch embolus uit de diepe beenvenen. Risicofactoren omvatten immobiliteit, recente operaties, maligniteiten en andere thrombofiele toestanden.
Klinische presentatie
Typische symptomen zijn plotseling optredende kortademigheid, pleuritische pijn op de borst en soms hoesten of bloedig sputum. Ernstige beloop kan cardiorespiratoire instabiliteit laten zien.
Diagnostiek
De klinische risicoinschatting (bijv. Wells‑score) samen met een D‑Dimeerbepaling dient voor de eerste evaluatie. De beeldvorming van voorkeur voor diagnosebevestiging is CT‑angiografie van de longvaten; aanvullend kunnen echocardiografie en arteriële bloedgasanalyse aanwijzingen voor hemodynamische belasting geven.

Bloeddruk

Apparaat en toepassing
Voor niet‑invasieve bloeddrukmeting wordt gewoonlijk een opblaasbare manchet, een pompmechanisme om op te blazen en een drukaanwijzer (manometer) gebruikt; bij manuele meting wordt een stethoscoop gebruikt voor auscultatie. Er zijn ook volledig automatische meetsystemen die de druk elektronisch bepalen.
Betekenis in het onderzoeksverloop
De bloeddrukmeting is een fundamentele vitale parameter en wordt routinematig samen met hartfrequentie, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie en temperatuur vastgesteld.

Ademfrequentie

Begrip en meetwaarde
De ademfrequentie geeft het aantal ademhalingen per minuut aan en is een fundamentele vitale parameter.

Klinische indeling
Bij volwassenen ligt de normale ademfrequentie ongeveer tussen 12 en 20 ademhalingen per minuut. Een versnelde ademhaling (tachypneu) begint boven circa 20/min, een vertraagde ademhaling (bradypneu) bij waarden onder ongeveer 12/min.

Opmerking over meting
De frequentie dient in rust en over een gedefinieerde periode te worden gemeten, omdat activiteit en stress de waarden beïnvloeden kunnen.

Zuurstofsaturatie

Meetmethode
De perifere zuurstofsaturatie (SpO2) wordt niet‑invasief gemeten met een pulsoximeter, meestal aan een vinger, oorlel of teen.

Betrouwbaarheid en grenzen
Het apparaat schat het aandeel van met zuurstof beladen hemoglobine. Meetresultaten kunnen worden beïnvloed door slechte perfusie, bewegingsartefacten, nagellak of bepaalde gassen; daarom is interpretatie in de klinische context vereist.

Temperatuur

Meetplaatsen en vergelijking
De rectale temperatuur benadert het meest de kerntemperatuur van het lichaam en wordt vaak als referentie beschouwd. Mondmetingen (oraal) liggen meestal iets onder de rectale temperatuur; gebruikelijke schattingen gaan uit van ongeveer 0,3–0,5 °C lagere orale waarden. Axillaire metingen zijn doorgaans nog lager, vaak ongeveer 0,5 °C ten opzichte van de rectale temperatuur.

Praktische opmerking
Meettechniek, patiëntentoestand en meetinstrument beïnvloeden de waarden; daarom dient bij volgmetingen steeds dezelfde meetmethode gebruikt te worden.

Oedeem

Definitie
Een indrukbaar (pitting) oedeem is een ophoping van interstitiële vloeistof waarbij door druk een tijdelijke put achterblijft.

Klinische betekenis
Pitting‑oedeem duidt vaak op een systemisch vochtoverschot. Mogelijke oorzaken zijn bijvoorbeeld verminderde hartfunctie of een nierfunctiestoornis; ook leverziekten en andere oorzaken kunnen ten grondslag liggen. Niet elk oedeem is indrukbaar, daarom is een nauwkeurige klinische karakterisering belangrijk.

Bleekheid

Bleekheid — betekenis bij inspectie

Bij de uiterlijke beoordeling valt een bleke huid- of slijmvlieskleur op. Bleekheid kan wijzen op een verminderde hoeveelheid rode bloedcellen (anemie) of op verminderde huidperfusie, die bijvoorbeeld door slechte hartfunctie of perifere vasoconstrictie kan ontstaan. De observatie dient in samenhang met vitale parameters en andere bevindingen te worden beoordeeld.

Jugulaire veneuze stuwing

Jugulaire veneuze stuwing — klinische betekenis

Het zichtbaar opvallen van de halsvenen duidt op een verhoogde centrale veneuze druk. Een uitgesproken jugulaire veneuze stuwing kan optreden bij rechterhartfalen of andere toestanden met gestuwd veneus retour en geeft belangrijke aanwijzingen over volume‑ en hartfunctiestatus.

percussie

Percussie — onderzoeksmethode en betekenis

Percussie is een diagnostische kloptest waarbij een vingerachtige pleximeter op het lichaam wordt geplaatst en met een andere vinger (plextor) kort wordt aangeklopt om geluiden te genereren. Op basis van de geproduceerde tonen (bijv. sonoor, tympanitisch of gedempt) kan men iets zeggen over de onderliggende verhouding van lucht, vloeistof of weefsel; een gedempte toon kan bijvoorbeeld wijzen op vochtophoping of dicht weefsel.

Tekenen van halsvenenstuwing

Onderzoek op halsvenenstuwing: het bovenlichaam wordt 30–45° verhoogd, het hoofd licht naar de tegenovergestelde zijde gedraaid. Bij zijdelingse belichting beoordeelt men de pulsaties van de rechter v. jugularis interna. Ligt het hoogste zichtbare punt daarvan meer dan 3–4 cm recht boven de angulus sterni, dan wijst dit op een verhoogde rechtsatriaale druk. De veneuze puls is normaal gesproken niet palpabel en verandert met de ademhaling en lichaamshouding. Een halsvenenstuwing kan bijvoorbeeld wijzen op rechterhartfalen of volumebelasting.

hepatojugulair

Hepatojugulair reflux
De test wordt uitgevoerd door met gelijkmatige druk op de rechter bovenbuik te drukken terwijl de halsvenen worden geobserveerd. Blijft de jugulaire veneuze druk gedurende een aanhoudende periode (klassiek ongeveer >10 seconden) verhoogd, dan geldt de bevinding als positief. Een positief hepatojugulair reflux wijst op een gestoorde rechterhartfunctie en kan optreden bij rechterhartfalen.

Bloedbeeld

Bloedbeeld
Een klein bloedbeeld wordt afgenomen om het bestaan van anemie of andere relevante veranderingen in de bloedcellen vast te stellen. Deze informatie kan de diagnostiek en het verdere beleid bij vermoeden van een acuut coronair syndroom beïnvloeden.

Elektrolyten

Elektrolyten
Het bepalen van elektrolyten (bijv. natrium, kalium) dient voor de beoordeling van de elektrolytenhuishouding. Elektrolytstoornissen kunnen zowel het gevolg zijn van onderliggende ziekten als beïnvloed worden door antihypertensieve medicatie en zijn van belang voor behandelbeslissingen bij cardiovasculaire aandoeningen.

Lipidenprofiel

Lipidenprofiel
Het lipidenprofiel omvat doorgaans de bepaling van totaal cholesterol, LDL‑cholesterol, HDL‑cholesterol en triglyceriden. Deze waarden dienen voor de cardiovasculaire risicoinschatting en de planning van preventieve of secundairpreventieve maatregelen.

Troponine

Korte beschrijving
Troponines zijn cardiale structurele eiwitten waarvan verhoogde concentraties in het bloed wijzen op beschadiging van de hartspier.
Klinische betekenis
Bij acuut coronair syndroom zijn troponinemetingen centraal voor de diagnose; moderne Troponine‑I‑assays worden vaak geprefereerd voor vroege detectie van myocardiale schade.
Beperkingen
Bepaalde comorbiditeiten, met name chronische nierinsufficiëntie, kunnen seriële troponinewaarden veranderen en de interpretatie bemoeilijken.

CK-MB

Korte beschrijving
CK‑MB is een isoform van creatinekinase die in de hartspier voorkomt.
Klinische betekenis
De bepaling van CK‑MB kan nuttig zijn om een opnieuw optredend myocardinfarct te herkennen, omdat de concentraties zich temporeel anders gedragen dan de troponinewaarden.
Beperkingen
CK‑MB is minder specifiek dan troponine en kan beïnvloed worden door schade aan de skeletspieren.

B-Typ

Korte beschrijving
B‑type natriuretisch peptide (BNP) is een hormonaire marker die bij druk‑ of volumebelasting van de ventrikels wordt vrijgegeven.
Klinische betekenis
Verhoogde BNP‑concentraties duiden op cardiale belasting dan wel hartfalen en ondersteunen de beoordeling van de hartfunctie.
Beperkingen
BNP‑waarden kunnen ook door andere aandoeningen worden beïnvloed, zoals nierinsufficiëntie of pulmonale ziekten, en moeten in klinische context geïnterpreteerd worden.

pulmonale congestie

Definitie
Pulmonale congestie duidt op het overheersen van verhoogde hydrostatische drukken in de longvaten met daaropvolgende vochtophoping in het vaatbed en interstitium.
Oorzaken en bevindingen
Een veelvoorkomende oorzaak is linkszijdig hartfalen met terugstau in de longvenen; radiologisch zijn vaak toegenomen vaattekening, perihilaire vaatoverbelasting en eventueel interstitieel of alveolair longoedeem te zien.
Klinische relevantie
Pulmonale congestie wijst op cardiale decompensatie en vereist onderzoek en passende therapie gericht op de hartfunctie.

Ejectiefractie

De ejectiefractie (EF) geeft het procentuele aandeel van het bloedvolume aan dat bij elke contractie uit de linker ventrikel wordt uitgestoten. Het is een centraal parameter voor de beoordeling van de systolische pompfunctie van het hart en wordt vaak bepaald met transthoracale echocardiografie. Een verlaagde EF spreekt voor een verminderde linksventrikeluitstoot, terwijl een normale EF andere vormen van hartfunctiestoornissen niet uitsluit.

Gewichtsreductie

Een vermindering van het lichaamsgewicht kan therapeutisch zinvol zijn. Beslissende maatregelen omvatten een aangepaste, evenwichtige voeding en gedragsveranderingen voor duurzame gewichtsafname. De uitvoering moet individueel worden gepland en medisch of door voedingsdeskundigen begeleid.

Zoutinname

Het verminderen van de zoutinname is vaak onderdeel van maatregelen ter preventie en behandeling van cardiovasculaire aandoeningen. Een belangrijk punt is bewustwording van verborgen zout in bewerkte voedingsmiddelen zoals brood, vleeswaren, kaas of kant-en-klaarproducten. Praktisch is de voorkeur voor verse, onbewerkte voedingsmiddelen en het lezen van productinformatie om de inname te verlagen.

Acetylsalicylzuur

Acetylsalicylzuur (ASS)
Groep: Niet‑steroïdaal anti‑inflammatoir middel met trombocytenaggregatieremmende eigenschap.
Werking: Remt cyclooxygenase‑enzymen en vermindert daarmee de synthese van prostaglandinen; daarnaast leidt de irreversibele remming van trombocyten‑COX tot een blijvende verstoring van de trombocytenaggregatie.
Toepassing: Analgetisch, antipyretisch en ontstekingsremmend; lage doses worden gebruikt voor secundaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen om trombotische voorvallen te verminderen.
Belangrijke risico’s: Veelvoorkomende bijwerkingen zijn gastro-intestinale klachten tot ulcera, verhoogde bloedingsneiging; daarnaast kunnen overgevoeligheidsreacties optreden.

Clopidogrel

Clopidogrel
Groep: P2Y12‑receptorantagonist (thienopyridine) voor remming van trombocytenaggregatie.
Werking: Irreversibele blokkade van de P2Y12‑ADP‑receptor op trombocyten, waardoor ADP‑gemedieerde aggregatie vermindert.
Toepassing: Onderdeel van dubbele plaatjesremming na acuut coronair syndroom en/of interventionele coronaire therapie; gebruikelijk is een eenmalige laaddosis gevolgd door een dagelijkse onderhoudsdosis.
Belangrijke risico’s: Verhoogd bloedingsrisico, zeldzame hematologische bijwerkingen; klinische werkzaamheid kan beïnvloed worden door pharmaco‑genetische factoren en interacties (bijv. CYP2C19‑inhibitoren).

Heparine

Heparine
Groep: Anticoagulans; onderverdeeld in ongevractioneerd heparine (UFH) en laagmoleculaire heparines (LMWH).
Werking: Versterkt de werking van antithrombine III, wat leidt tot remming van trombine (factor IIa) en factor Xa (bij LMWH voornamelijk remming van factor Xa).
Toepassing: Gebruik voor profylaxe en behandeling van trombo‑embolische gebeurtenissen; verschillende preparaten en toedieningsroutes zijn beschikbaar.
Belangrijke risico’s: Bloedingsrisico en als relevante complicatie heparinegeïnduceerde trombocytopenie (HIT). Opmerking: Enoxaparine is een laagmoleculair heparine; Fondaparinux is geen heparine maar een synthetisch anti‑Xa‑pentasaccharide en wordt als alternatieve anticoagulatie gebruikt.

Fibrinolyse

Definitie en doel:
Fibrinolyse betreft de medicamenteuze bevordering van de afbraak van fibrine voor het oplossen van bloedstolsels. In de klinische praktijk worden hiervoor recombinante plasminogeenactivatoren zoals alteplase en tenecteplase gebruikt.

Werkingsmechanisme:
Deze stoffen versnellen de omzetting van inactief plasminogeen naar actief plasmine. Plasmine knipt fibrinedraden in het trombus en maakt daarmee heropening van het vaatlumen mogelijk.

Toepassingsaspect:
Bij acuut vaatsluitend (bijv. STEMI) is een fibrinolytische therapie een behandeloptie als een tijdige percutane coronaire interventie niet bereikbaar is; de beslissing voor lysetherapie moet daarom snel worden genomen binnen de aanbevolen tijdsvensters.

Belangrijke risico’s:
De meest voorkomende en klinisch belangrijkste complicatie zijn bloedingen van alle ernstniveaus, met name gastro‑intestinale bloedingen en intracraniale bloedingen die levensbedreigend kunnen zijn. Voor gebruik dient het individuele bloedingsrisico te worden afgewogen.

Download PDF

Patiënt / in

Aanspreking: Heer/Mevrouw Oberarzt/Oberärztin ………..,

Hierbij wil ik u de heer Ralf Winter voorstellen.

Datum

02/07/2025

Leeftijd57 jaar

Gewicht89 kg

Lengte176 cm

Allergieën (kernwoorden)

Contactallergie tegen rubberhandschoenen (jeukende huiduitslag)

Allergie voor metamizol met gegeneraliseerd exantheem en ademnood → intensieve monitoring vereist

Genotmiddelen / drugs (kernwoorden)

Voormalig roker (10 pakjaren), sinds 3 jaar abstinent

1–2 glazen bier ’s avonds

Drugsgebruik: ontkent

Sociaalanamnese (kernwoorden)

De patiënt woont na scheiding van zijn vrouw alleen in een appartement op de 1e verdieping. Hij is zelfstandig slager.

Hij heeft drie gezonde kinderen (20, 26 en 29 jaar).

Familieanamnese (kernwoorden)

Vader: overleden op 65-jarige leeftijd aan een cerebrale tumor

Moeder: overleden op 69-jarige leeftijd aan longembolie

Kleindochter: aortaklepoperatie in de kindertijd

Medicatie (kernwoorden)

Ramipril 5 mg ’s avonds

Metoprolol 95 mg ’s middags

Hydrochloorthiazide 12,5 mg ’s ochtends

Metformine 500 mg 1-0-1

Tamsulosine 0,4 mg

Dutasteride 0,5 mg

Ibuprofen 400 mg naar behoefte

Lefax zuigtabletten naar behoefte

Anamnese (volzinnen)

De patiënt presenteerde zich wegens sinds vanmorgen bestaande, plots opgetreden beklemming op de borst.

Hij klaagt over stekende pijn met uitstraling naar de nek en de linker onderkaak.
Als begeleidende symptomen werden dyspneu, tachypneu, tachycardie, duizeligheid, misselijkheid, koude transpiratie, bleekheid, doodsangst en een gevoel van verplettering genoemd.
De volgende symptomen werden ontkend: koorts, drukpijn in de thorax, paniekaanvallen, adem- of standafhankelijke pijnverergering, hoesten, palpitaties, braken en aanwijzingen voor hartfalen of embolie.

Hij rapporteerde ongeveer zes weken bestaande thoracale pijn in de zin van angina pectoris, die zowel inspanningsafhankelijk als postprandiaal optreedt.

Als uitlokkende factor gaf hij aan bezorgd te zijn over zijn kleinkind dat die dag een epileptische aanval had gehad. Terwijl hij het in de ambulance begeleidde, traden de klachten plots op.

De vegetatieve anamnese is onopvallend, afgezien van insomnie met in- en doorslaapproblemen, die de patiënt wijt aan familiale en werkgerelateerde stress.
Daarnaast rapporteert hij anorexie met ongewild gewichtsverlies en een voedselintolerantie met meteorisme, vooral na het eten van peulvruchten.

Bekend VoorgeschiedenisSinds acht jaar bestaat een goed ingesteld type 2 diabetes mellitus en een arteriële hypertensie met occasionele bloeddrukschommelingen.
Sinds drie jaar bestaat een farmacologisch behandelde benigne prostaathyperplasie.
Enkele jaren geleden trad na een familiair conflict een syncope op.
Daarnaast bestaat inspanningsgebonden rechterschouderpijn bij bekende subacromiale bursitis.

Op 50-jarige leeftijd vond een colonoscopie plaats met verwijdering van een goedaardige adenoom.
Twee jaar geleden liep de patiënt tijdens het schaatsen een rechter humerusfractuur op, operatief gefixeerd met plaat en na zes maanden weer verwijderd.

Verdachtsdiagnose – differentiaaldiagnose (volzinnen)

De anamnese met thoracale pijn en dyspnoe wijst het meest op een acuut coronair syndroom.

Risicofactoren zijn leeftijd, ex‑rookstatus, gebrek aan lichaamsbeweging, arteriële hypertensie, diabetes mellitus en overgewicht.

Tegen een pericarditis spreekt het ontbreken van koorts, infecties en ademafhankelijke pijn.

Een aortadissectie lijkt onwaarschijnlijk vanwege stabiele hemodynamiek en het ontbreken van een bloeddrukverschil tussen de bovenste extremiteiten.

Vervolg – Therapie (volledige zinnen)

Opname in het ziekenhuis voor verdere cardiologische evaluatie is geïndiceerd.

Gepland zijn een ECG en een echocardiografie, bepaling van cardiale enzymen en aanvullende laboratoriumonderzoeken.

De patiënt wordt op een monitorbewakingsafdeling bewaakt.

Een cardiologisch consult wordt gevraagd voor verdere diagnostiek en therapieadvies, met name ter beoordeling van de indicatie voor een coronaire angiografie.

Daarnaast is optimalisatie van de antihypertensieve therapie voorzien.

Handtekening
Voornaam Achternaam
Met vriendelijke groet

Front

1. Leeftijd

2. BMI

3. Hoofdklacht

4. soortgelijke klachten

1. Ouders dan 40 jaar

2. Overgewicht of obesitas

3. thoracale beklemming en hevende, stekende thoraxpijnen, plotseling begonnen, sindsdien progressief

4. soortgelijke klachten sinds enkele weken, bij zwaardere lichamelijke inspanning, niet in huidige intensiteit/duur

5. Locatie

6. Uitstraling

7. Stressor

8. Bijkomende symptomen

5. Achter het borstbeen

6. Arm/schouder (links), hals, onderkaak

7. belastend bericht (bijv. ongeval van het kleinkind) of lichamelijke inspanning

8. Dyspnoe, tachypnoe, tachycardie, duizeligheid, misselijkheid, koude transpiratie, bleekheid, doodsangst

9. Belangrijke ontkenningen

10. Risicofactoren

9. adem‑ of houdingsafhankelijke pijnverergering, hoest, perifere oedeem, aanwijzingen voor DVT, koorts

10. Bewegingstekort, ex‑roker of roker, type‑2‑diabetes mellitus, arteriële hypertensie, dyslipidemie, positieve familieanamnese

11. Lichamelijk onderzoek

Vitale parameters

Linkszijdig hartfalen: dyspnoe, thoraxpijn, fatigue, orthopnoe

Rechtszijdig hartfalen: beenoedeem, nycturie, halsveneuze congestie en positieve hepatojugulaire reflux

Auskultatie: crepiterende bijgeluiden, piepen, een pericardiaal wrijfgeruis of een hartgeruis passend bij een aortaklepinsufficiëntie

12. Differentiaaldiagnose

Pericarditis: pijn ↓ bij zitten/vooroverbuigen, ↑ bij liggen/inspiratie; + koorts

Aortadissectie: significant bloeddrukverschil tussen de armen

Paniekattack: uitsluiten van organische oorzaken

Longembolie

13. Laboratorium

klein bloedbeeld, C‑reactief proteïne, elektrolyten, lipidenstatus, nierfunctiewaarden, TSH, langetermijnbloedsuiker (HbA1c), nuchtere bloedglucose, Troponine I, creatinekinase‑myocardband (CK‑MB) evenals het B‑type natriuretische peptide

14. Verdere procedure

Elektrocardiogram (ECG): ST‑segmentverhogingen

ST‑segmentdepressies en T‑negativeringen

Linker bundeltakblok en hartritmestoornissen

Thorax‑röntgen: vergroting van het hart (cardiomegalie) of pulmonale congestie

Echocardiografie: bepaling van de ejectiefractie (EF)

15. Leefstijlaanpassing

15. Gewichtsreductie, regelmatige lichamelijke activiteit, vermindering van zoutinname, stoppen met roken, controle van hypertensie en diabetes

16. Acute maatregelen

Zuurstoftoediening: Alleen bij SpO₂ < 90 % of klinische tekenen van hypoxie

Morfine, Acetylsalicylzuur, Clopidogrel, anticoagulatie, Heparine, statine, PPI of H2‑blokker, bètablokker

17. Coronaire angiografie

binnen 120 min. na eerste contact bij ST‑elevatie
met röntgenstraling + contrastmiddel
Toegang: a. femoralis of a. radialis

Therapie: ballonkatheter of stent

Stel u nu het volgende voor: Hoe zou u typisch over een ACS rapporteren?

De patiënt presenteerde zich vanwege sinds vanochtend plotseling opgetreden, toenemende thoracale beklemming en stekende retrosterne pijn. De pijn straalt uit naar de nek en naar de linker mandibula.

Bijkomende symptomen: dyspnoe, tachypnoe, tachycardie, duizeligheid, misselijkheid, koude transpiratie, bleekheid, doodsangst

Algemene term:

1. Kortademigheid, benauwdheid

2. Druk/benauwdheid op de borst

3. Pijn achter het borstbeen

4. Kortademigheid bij liggen (moeten slapen met kussens)

5. Gezwollen benen

6. Moeheid, uitputting

7. Geen energie, lusteloosheid

8. Versnelde ademhaling

Vakterm

1. Dyspnoe

2. Thoracaal beklemmingsgevoel

3. Retrosternale pijn

4. Orthopnoe

5. Beenoedeem

6. Fatigue

7. Apathie

8. Tachypnoe

Algemene term:

9. Droge hoest

10. Duizeligheid, licht in het hoofd

11. Hevig transpireren

12. Nachtelijk urineren

13. Ademstops tijdens de slaap

14. Verminderde eetlust

15. Obstipatie

Medische term:

9. Prikkelhoest

10. Draaiduizeligheid

11. Hyperhidrose

12. Nycturie

13. Slaapapneu

14. Inappetentie

15. Obstipatie

Algemene term:

16. Slaapproblemen

17. Flauwvallen, kortdurend bewustzijnsverlies

18. Misselijkheid

19. Braken

20. Hartkloppingen (snelle hartslag)

21. Druk op de borst, borstpijn, hartpijn

22. Hartkloppingen

Medische term:

16. Insomnie

17. Syncope

18. Nausea

19. Emesis

20. Tachycardie

21. Angina pectoris

22. Palpitaties

Definitie:

1. Instabiele angina pectoris (UA)

2. Niet-ST-elevatie myocardinfarct

3. ST-elevatie myocardinfarct

1. Bloedvoorziening nog voldoende → voorkomt myocardnecrose

2. Onvolledige/intermitterende afsluiting → myocardnecrose, meestal subendocardiaal gelokaliseerd

3. Volledige, aanhoudende trombotische afsluiting → afsterving van myocardcellen

ECG: Lokalisatie

fachleiterinfo@gmail.com

instagram.com/fachleiterinfo

Infarct	Afb.	Arterie
Voorwandinfarct (ant)/ Septuminfarct	V₁– V₄	Ramus interventricularis anterior (RIVA / LAD)
Zijwandinfarct (Lateraal)	I, aVL	Ramus circumflexus (LCx)
Inferieur	II, III, aVF	Meestal arteria coronaria dextra (ACD/ RCA)
	aVL en I

Download flashcards as PDF

To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.

PDF without prompt

PDF with prompt

Search transcript…

Page 1 · 1–20 / 96

ARTS: Goedendag,
Mijn naam is dokter Kühlmann.
Ik ben vandaag als assistent-arts op de afdeling werkzaam.
Ik zou graag een anamnesegesprek met u voeren.
Als u iets niet goed begrijpt of vragen heeft, laat het mij dan alstublieft weten.
Eerst heb ik wat persoonlijke informatie nodig, daarna kunnen we verdergaan.
Hoe heet u?

PATIËNT: Ik heet Ralf Winter.

ARTS: Heb ik het correct geschreven?

PATIËNT: Oh nee, Winter met een W.

ARTS: Sorry, ik verwarde het met het Engelse.
Als eerste zou ik graag willen weten of u de pijn of klachten redelijk kunt verdragen.

PATIËNT: De klachten zijn echt belastend.

ARTS: Ik zal meteen uitzoeken welke behandeling het beste voor u is.
Hoe oud bent u, meneer Winter?

PATIËNT: Ik ben zevenenvijftig jaar oud.

ARTS: Wanneer bent u precies geboren?

PATIËNT: Ik ben geboren op zeventien november 1967.

ARTS: Hoe lang bent u?

PATIËNT: Ik ben één meter zesenzeventig.

ARTS: Hoeveel weegt u?

PATIËNT: Ik weeg ongeveer negenentachtig kilogram.

ARTS: Hoe heet uw huisarts?

PATIËNT: Mijn huisarts is dokter Karla Scholz.

ARTS: Wat brengt u vandaag bij ons?

PATIËNT: Ik heb sinds vanmorgen zo’n benauwd gevoel op de borst.
Het voelt als een sterke druk, bijna alsof er een olifant op mijn borst ligt.

ARTS: Krijgt u daar ook slecht adem van?

PATIËNT: Ja, ik heb het gevoel niet genoeg lucht te krijgen.

ARTS: Heeft u daarnaast ook borstpijn?

PATIËNT: Ja, ik heb bovendien sterke pijn direct achter het borstbeen.

ARTS: Zijn de pijnklachten aanhoudend of komen ze in fases voor?
De pijn is de hele tijd aanwezig.

ARTS: Begonnen de pijnklachten plotseling of ontwikkelden ze zich geleidelijk?

PATIËNT: De pijn begon heel plotseling en is in de loop van de tijd erger geworden.

ARTS: Hoe zou u de pijn omschrijven?
Is het eerder dof, zeurend, brandend of krampachtig?

PATIËNT: Het voelt alsof iemand er kort in prikt of drukt.

ARTS: Straalt de pijn ergens naartoe uit?

PATIËNT: Ja, ik voel de pijn ook in de onderkaak en in de nek.

ARTS: Aan welke kant van de onderkaak voelt u de pijn?

PATIËNT: voornamelijk in de linkeronderkaak.

ARTS: Hoe hevig is uw pijn op een schaal van 1 tot 10?
1 zou heel licht zijn, en 10 ondraaglijk.
Eén keer als u rustig zit, en één keer bij inspanning?

PATIËNT: Op dit moment zou ik zeggen ongeveer een acht.
Maar ik merkte dat ik vergelijkbare pijn al ongeveer zes weken heb – steeds als ik me zwaarder inspande, bijvoorbeeld wanneer ik de trap opga of iets zwaars draag.
Toen was het niet zo erg als nu, meer een vier of vijf.

ARTS: Meneer Winter, aangezien er een vermoeden van een spoedgeval bestaat, moeten we het gesprek hier beëindigen.
We zullen u eerst opnemen en een elektrocardiogram laten maken.
We zorgen er direct voor.

PATIËNT: Goed, dokter.

ARTS: Wat deed u toen de pijn voor het eerst optrad?

PATIËNT: Mijn kleinzoon Lukas had vanmorgen toevallen. Dat stresste me enorm, en ik ben toen met hem per ambulance naar het ziekenhuis gegaan.
Tijdens de rit kreeg ik plotseling deze pijn – en daarbij een echte paniek dat ik zou kunnen sterven.

ARTS: Dat klinkt als een zeer belastende situatie.
Hoe gaat het nu met Lukas?

PATIËNT: Hij moest in het ziekenhuis blijven en kreeg daar een behandeling. Gelukkig gaat het nu al iets beter met hem.

ARTS: Hoeveel trappen kunt u zonder pauze omhooglopen? Of hoeveel heft u ongeveer als de pijn optreedt?

PATIËNT: Bijvoorbeeld, laatst had ik klachten toen ik een doos van ongeveer twintig kilo droeg – of als ik twee verdiepingen trap opga of misschien zo’n honderdvijftig meter stevig loop.

ARTS: Heeft u daar iets tegen geprobeerd?

PATIËNT: Nee, de klachten zijn tot nu toe altijd vanzelf weer verdwenen – helemaal zonder medicijnen.
Ik had tot nu toe gewoon wat rust nodig.

Page 2 · 21–40 / 96

ARTS: Heeft u gevoeligheid bij druk in de borststreek opgemerkt?

PATIËNT: Als ik erop druk of het aanraak, doet dat niet extra pijn.

ARTS: Heeft u de laatste tijd het gevoel gehad plotseling erg bang te worden?

PATIËNT: Nee, zulke angsten heb ik niet gehad.
Maar sinds vanmorgen sta ik erg onder stress.

ARTS: Begrijpelijk. Verandert de pijnintensiteit bij hoesten of bij in- en uitademen?

PATIËNT: Nee, die blijft even sterk.

ARTS: Verandert de pijnsterkte bij een bepaalde lichaamshouding, bijvoorbeeld als u zich voorover buigt?

PATIËNT: Nee, dat maakt geen verschil.

ARTS: Heeft u daarnaast veranderingen in de ademhaling of hoesten opgemerkt?

PATIËNT: Ja, ik merk dat ik iets sneller ademhaal dan gewoonlijk.

ARTS: Heeft u hartkloppingen, een snel hart of een onregelmatige hartslag opgemerkt?

PATIËNT: Ja, ik heb het gevoel dat mijn hart sneller slaat dan anders.

ARTS: Heeft u flauwtes gehad of het gevoel dat het zwart voor uw ogen wordt?

PATIËNT: Nee, ik ben niet echt flauwgevallen, maar ik was wel duizelig.

ARTS: Wanneer treedt de duizeligheid bij u vooral op?

PATIËNT: De duizeligheid treedt vooral op als ik plotseling opsta – bijvoorbeeld als er wordt aangebeld en ik snel van de bank opsta, wordt het zwart voor mijn ogen.

ARTS: Heeft u misselijkheid of braken opgemerkt?

PATIËNT: Ja, mij is misselijk, maar ik heb niet gebraakt.

ARTS: Heeft u ook meer gezweet?

PATIËNT: Ja, ik zweet behoorlijk veel.

ARTS: Heeft u gemerkt dat u slechter adem krijgt als u plat ligt?
Moet u uw bovenlichaam hoger leggen om beter te kunnen ademen?

PATIËNT: Nee, dat is mij niet opgevallen.
Ik kan gewoon plat liggen.

ARTS: Heeft u de laatste tijd gemerkt dat uw benen of enkels opzwellen – bijvoorbeeld dat uw schoenen strakker zitten dan anders?

PATIËNT: Nee, dat is mij niet opgevallen.

ARTS: Heeft u gemerkt dat uw huid bleker is dan normaal?

PATIËNT: Ik zie er vaak erg bleek uit – dat valt mij en ook anderen op.
Bijvoorbeeld, laatst liep ik met mijn collega de trap op en hij zei toen dat mijn huid en mijn lippen erg bleek waren.
We hebben daarna eerst maar even een kleine pauze genomen.

ARTS: Moet u ’s nachts vaker naar het toilet om te plassen?

PATIËNT: Drie jaar geleden moest ik regelmatig ’s nachts wakker worden om te plassen. Daarom ben ik naar een uroloog gegaan.
Hij stelde mij twee mogelijkheden voor: of een medicamenteuze behandeling of een operatie. Omdat ik bang ben voor een operatie, slik ik sindsdien capsules.

ARTS: Hoe heten die capsules?

PATIËNT: Ze heten Tamsulosin.

ARTS: Slikt u daarnaast ook Finasteride of Dutasteride?

PATIËNT: Ja, ik neem Dutasteride.

ARTS: Hoe effectief was de behandeling?

PATIËNT: Daarmee ben ik eerlijk gezegd erg tevreden.

ARTS: Heeft u gemerkt dat het ene been dikker is dan het andere?

PATIËNT: Nee, mij is geen zwelling of verschil in omvang van de benen opgevallen.

ARTS: Heeft u bekende stollingsstoornissen?

PATIËNT: Nee, bij mij zijn tot nu toe geen stollingsproblemen gediagnosticeerd.

ARTS: Heeft u tijdens de slaap ademstilstanden opgemerkt of heeft iemand u verteld dat u snurkt?

PATIËNT: Nee, daar weet ik niets van.

Page 3 · 41–60 / 96

ARTS: Heeft u het gevoel dat alles om u heen instort of overweldigend is?

PATIËNT: Ja, ik heb een gevoel van vernietiging.

ARTS: Waarom heeft u in de afgelopen zes weken geen medische hulp gezocht?

PATIËNT: Weet u, meneer dokter, in het begin dacht ik dat zoiets op mijn leeftijd kan gebeuren – ik ben ook geen jong persoon meer.
Daarom heb ik de klachten aanvankelijk niet serieus genomen

ARTS: Leeftijd alleen hoeft niet te betekenen dat men zich bij klachten neerlegt.
Heeft u iemand bij zich?

PATIËNT: Ja, mijn zoon komt zo.
Hij is onderweg hiernaartoe.

ARTS: Heeft u koorts, nachtelijk zweten of rillingen?

PATIËNT: Nee, dat heb ik allemaal niet.

ARTS: Hoe is uw eetlust?

PATIËNT: Ik eet minder dan normaal.

ARTS: Waarom?
Sinds wanneer is dat zo?

PATIËNT: Weet u, meneer dokter, de afgelopen weken traden de klachten ook na het eten op.
Daarom eet ik minder – zo gaat het enigszins.

ARTS: Heeft u daarvoor een medicijn zoals omeprazol of famotidine geprobeerd – dus iets tegen maagzuur?

PATIËNT: Ja, ik heb een paar dagen pantoprazol genomen, maar het heeft niet veel geholpen.

ARTS: In welke dosering en op welk tijdstip nam u het pantoprazol in?

PATIËNT: Ik nam 20 milligram – telkens ongeveer 30 minuten voor het ontbijt.

ARTS: Heeft u in het verleden al maag-darmproblemen gehad?

PATIËNT: Niets bijzonders. Zeven jaar geleden is bij mij een darmonderzoek gedaan waarbij een goedaardige poliep is verwijderd.

ARTS: Waarom is het darmonderzoek destijds überhaupt uitgevoerd?

PATIËNT: Op mijn 50e heb ik eerst een ontlastingstest gedaan, en daarna verwees de huisarts mij voor een darmonderzoek.

ARTS: Is toen alles goed verlopen?

PATIËNT: Ja, er waren geen complicaties.

ARTS: Hoe eet u – vegan, vegetarisch of eet u alles?

PATIËNT: Ik eet eigenlijk alles, gewoon normaal.
Maar ik heb al geruime tijd last van winderigheid – vooral na peulvruchten, bijvoorbeeld als ik falafel eet.
Daarvoor neem ik soms Lefax-zuigtabletten, dat helpt meestal goed.

ARTS: Bent u de laatste tijd onbedoeld af- of aangekomen?

PATIËNT: Ik ben er niet helemaal zeker van, maar mogelijk ben ik ongeveer een kilo afgevallen – waarschijnlijk door verminderde eetlust.

ARTS: Heeft u moeite met in- of doorslapen?

PATIËNT: Ja, ik heb zowel moeite met inslapen als met doorslapen.

ARTS: Sinds wanneer heeft u daar last van?
Waarom?

PATIËNT: Ik heb eigenlijk voortdurend stress, maar in deze intensiteit zou ik zeggen sinds ongeveer vier maanden.
Ik ben zelfstandig en run een slagerij met twee medewerkers, waarvan ik verantwoordelijk ben voor de salarissen.
Ongeveer vier maanden geleden hebben sommige van mijn klanten – met name restaurants – hun contracten opgezegd, wat mijn zaak zwaar heeft geraakt. Ze wilden alleen nog vegetarisch aanbieden.
Daarnaast maak ik me zorgen om mijn kleindochter, die een hartklepoperatie heeft gehad.

ARTS: Dat klinkt als een zeer belastende situatie – zowel beroepsmatig als familiair.
Ik wens u het beste. Maar zoals men zegt: na regen komt zonneschijn.
Weet u hoe de hartklep heet die bij uw kleindochter is geopereerd? Was het waarschijnlijk de mitralisklep of de aortaklep?

PATIËNT: Voor zover ik weet is de aortaklep geopereerd.

ARTS: En hoe oud is ze?

PATIËNT: Kristin is 9 jaar oud.

ARTS: Wat doet u aan uw slaapstoornissen?

PATIËNT: Ik drink ‘s avonds één à twee glazen bier zodat ik beter kan slapen.

ARTS: Alcohol werkt aanvankelijk kalmerend, maar is geen geschikte optie omdat het zowel schadelijk is voor de gezondheid als een hoog verslavingspotentieel heeft.
Graag kunnen we dat in een gesprek nader bespreken – ik sta altijd voor u klaar.

PATIËNT: Hartelijk dank, meneer dokter.

ARTS: Heeft u de laatste tijd last gehad van verstopping of diarree?

PATIËNT: Nee, eigenlijk niet.

ARTS: Lijdt u aan chronische aandoeningen zoals hoge bloeddruk, suikerziekte of verhoogde bloedvetten?

PATIËNT: Al 8 jaar heb ik hoge bloeddruk en suikerziekte.

Page 4 · 61–80 / 96

ARTS: Hoe is de diagnose gesteld?

PATIËNT: Dat was destijds bij een preventief onderzoek bij mijn huisarts.
Daar werd mijn bloeddruk gemeten – die was 160 op 95.
Ze zei toen dat dat te hoog was en vermoedde hoge bloeddruk.
Daarop heeft ze mij zo’n langdurig meetapparaat omgedaan dat elke 20 minuten de bloeddruk meet.

ARTS: Meet u uw bloeddruk en bloedsuiker ook thuis?
Hoe hoog zijn de waarden?

PATIËNT: Ja, ik meet mijn bloeddruk thuis en controleer ook mijn bloedsuiker met behulp van een chip in de bovenarm.
De waarden kunnen direct op het apparaat worden afgelezen.
Mijn bloeddrukwaarden schommelen.

ARTS: Weet u waaraan dat zou kunnen liggen?

PATIËNT: Eerlijk gezegd vergeet ik soms een van de medicijnen in te nemen.
Dat gebeurt mij helaas vaker.

ARTS: Het is belangrijk dat u uw medicijnen regelmatig inneemt om vervolgschade te voorkomen.
Een telefoonherinnering of een medicatie-checklist kan u daarbij helpen.
Zijn er complicaties zoals nierproblemen, gezichtsstoornissen of hart-vaatziekten?

PATIËNT: Nee, voor zover ik weet heb ik geen zulke klachten of gevolgziekten.

ARTS: Bent u ooit opgenomen geweest vanwege te hoge of te lage bloeddruk- of bloedsuikerwaarden?

PATIËNT: Nee, tot nu toe hoefde ik daarvoor niet opgenomen te worden.

ARTS: Wanneer bent u voor het laatst bij een oogarts geweest?
Ik ben 2 jaar geleden bij de oogarts geweest.

ARTS: Wat gebruikt u tegen hoge bloeddruk en suikerziekte?

PATIËNT: Ik gebruik in totaal vier medicijnen:
Tegen de bloedsuiker Metformin,
en tegen de hoge bloeddruk Ramipril, Metoprolol en Hydrochloorthiazide.

ARTS: In welke dosering en hoe vaak neemt u de medicijnen?

PATIËNT: Metformin 500 milligram ’s ochtends en ’s avonds.
Metoprolol 95 milligram ’s middags.
Ramipril 5 milligram ’s avonds.
En Hydrochloorthiazide 12,5 milligram ook ’s ochtends.

ARTS: Heeft u tot nu toe vervelende of ernstige bijwerkingen gehad?

PATIËNT: In het begin had ik buikpijn en misselijkheid, die na enkele dagen verdwenen.

ARTS: Zijn er verder nog aandoeningen waarvan u weet dat u ze heeft?

PATIËNT: Destijds had ik een hevige ruzie met mijn vrouw, we zijn uit elkaar gegaan – en het ging mentaal zo slecht met mij dat ik uiteindelijk op de intensive care terechtkwam.

ARTS: Welke diagnose werd toen gesteld?
En welke behandelingen heeft u gekregen?

PATIËNT: De diagnose was een circulatiecollapse – waarschijnlijk een flauwte.
Ik werd toen op de intensive care bewaakt en kreeg infusen.
Daarnaast ben ik met mijn kleinzoon schaatsen geweest, en daarbij ben ik gevallen – ik heb daarbij mijn bovenarm gebroken.

ARTS: Wanneer was dat?

PATIËNT: Dat was twee jaar geleden.

ARTS: Welke zijde was aangedaan?

PATIËNT: De rechterzijde.

ARTS: En hoe is dat behandeld?

PATIËNT: Er is geopereerd – met zo’n metalen plaat, geloof ik.
En toen kreeg ik ook Ibuprofen tegen de pijn.

ARTS: Wanneer is het materiaal verwijderd?

PATIËNT: Na ongeveer zes maanden is alles verwijderd.

ARTS: Zijn er verder nog klachten of aandoeningen die u mij wilt melden?

PATIËNT: Ja, met mijn rechterschouder heb ik al langer problemen.
Ongeveer een jaar geleden is daar een slijmbeursontsteking vastgesteld.
Als ik de schouder overbelast, treden soms pijn en bewegingsbeperkingen op.

ARTS: Welke behandeling is er toen bij de slijmbeursontsteking uitgevoerd?

PATIËNT: De orthopeed heeft mij geadviseerd de schouder zo min mogelijk te belasten – maar door mijn beroep is dat niet altijd te vermijden.
Tegen de pijn neem ik Ibuprofen, 400 milligram, twee keer per dag.

ARTS: Gebruikt u nog andere medicijnen?

PATIËNT: Nee, geen verdere.

ARTS: Heeft u een recept voor uw medicijnen?

PATIËNT: Ja, die heb ik.

ARTS: Bent u volledig gevaccineerd, dus heeft u alle inentingen sinds uw kindertijd gekregen?

PATIËNT: Ja, ik ben volledig gevaccineerd.
Ik wilde mij dit jaar ook tegen griep laten vaccineren, maar ik was een beetje te laat — de prik was toen overal al uitverkocht.

Page 5 · 81–96 / 96

ARTS: Heeft u bekende allergieën, bijvoorbeeld voor voedingsmiddelen, medicijnen, dieren of andere stoffen?

PATIËNT: Bij rubberen handschoenen krijg ik een jeukende huiduitslag aan mijn handen,
En van Novalgin krijg ik overal op mijn lichaam een jeukende uitslag en zelfs benauwdheid.

ARTS: Wanneer merkte u de allergie voor Novalgin voor het eerst op?

PATIËNT: De allergie voor Novalgin ontdekte ik toen ik in het ziekenhuis lag vanwege mijn bovenarmbreuk.
Men had mij het medicijn toegediend, en daarna moest ik naar de intensivecare-afdeling gebracht worden.

ARTS: Rookt u?
Hoeveel sigaretten rookt u dagelijks en sinds wanneer?

PATIËNT: Ik ben al drie jaar niet-rokend.
Daarvoor heb ik ongeveer 20 jaar een half pakje per dag gerookt.

ARTS: Het is geweldig dat u besloten heeft te stoppen met roken.
Kunt u mij vertellen wat u daartoe gemotiveerd heeft?

PATIËNT: Mijn huisarts heeft mij ook geadviseerd helemaal te stoppen met roken.

ARTS: Geweldig. Heeft u vooral ’s nachts hoest?

PATIËNT: Nee, ’s nachts hoest ik slechts zelden.

ARTS: Is het ooit voorgekomen dat u door overmatig alcoholgebruik symptomen van vergiftiging had?

PATIËNT: Nee, dat is tot nu toe nooit voorgekomen.

ARTS: Mag ik u vragen of u ooit drugs heeft gebruikt?
Nooit

ARTS: Doet u regelmatig aan sport?
Wat voor soort en hoe vaak?

PATIËNT: Ik doe niet al te veel aan sport.

ARTS: Goed. Beweging is echter in het algemeen belangrijk — zelfs regelmatige wandelingen kunnen al helpen om hart en bloedvaten te versterken.
Met wie woont u samen?
Waar woont u?

PATIËNT: Ik woon alleen in mijn appartement.

ARTS: Op welke verdieping woont u?
Is er in uw gebouw een lift?

PATIËNT: Ik woon op de eerste verdieping, en er is een lift.
Mijn zoon woont één verdieping boven mij — dus op de tweede verdieping.

ARTS: Hoeveel kinderen heeft u en zijn het jongens of meisjes?

PATIËNT: Ik heb drie kinderen — een zoon en twee dochters.

ARTS: Hoe oud zijn uw kinderen en zijn ze gezond?

PATIËNT: Mijn zoon is 20 jaar oud, en mijn dochters zijn 26 en 29.
Ze zijn gezond.

ARTS: Zijn er in uw familie belangrijke ziekten, bijvoorbeeld bij uw ouders, broers, zussen of andere naaste verwanten?

PATIËNT: Mijn vader is op 65-jarige leeftijd overleden aan een tumor in het hoofd, en mijn moeder is op 69 plotseling overleden aan een bloedstolsel in de longen.

ARTS: Innige deelneming.
Heeft u de laatste tijd een reis gemaakt?

PATIËNT: Nee, ik heb de laatste tijd geen reis ondernomen.

ARTS: Heeft u huisdieren?

PATIËNT: Ik heb geen huisdieren.

ARTS: We zijn klaar met de anamnese.
Heeft u nog vragen?

PATIËNT: Hoe kan zoiets ontstaan?

ARTS: Maak u zich alstublieft niet te veel zorgen, meneer Winter.
Waarschijnlijk gaat het om een doorbloedingstoornis van het hart, dus om een vernauwing van de kransslagaders.
We doen nu nog een paar onderzoeken, en daarna bespreken we samen welke behandeling het beste voor u is.