درود
عصر بخیر، پروفسور دکتر عزیز …
اکنون مایلم بیمار رالف وینتر را به شما معرفی کنم.
وی 57 ساله است، قد او یک متر و هفتاد و شش و وزنش حدود 89 کیلوگرم است. شاخص توده بدنی (BMI) برابر 28.7 کیلوگرم بر متر مربع است و در محدوده اضافه‌وزن قرار دارد.
تاریخچه فعلی
بیمار به دلیل، از صبح امروز مراجعه کرد اوایل درد قفسه سینه مداوم که به‌صورت ناگهانی رخ داده بود.
او از درد تیز شکایت داشت که به گردن و سمت چپ فک پایین.
به‌عنوان علائم همراه بیمار گزارش داد تنگی‌نفس, تندنفسی, تاکی‌کاردی, سرگیجه, تهوع, تعریق سرد و رنگ‌پریدگی.
او همچنین ترس شدیدی از مرگ و همچنین احساس نابودی را توصیف کرد.
علائم زیر رد شدند:
تب، حساسیت فشاری در ناحیه قفسه سینه
حمله پانیک
افزایش درد وابسته به تنفس یا موقعیت
سرفه, طپش قلب, استفراغ, اورتوپنه, ادم محیطی و همچنین شروع جدید نکتوریا
تفاوت محیط بین اندام‌های تحتانی، اختلال انعقادی
او افزود که حدود شش هفته است علائم مشابهی را تجربه می‌کند – عمدتاً هنگام تلاش جسمی، مانند بالا رفتن از پله‌ها یا راه‌رفتن حدود 150 متر.
او همچنین درد پس از غذا را که به پانتوپرازول پاسخ نداده است، متوجه شده است.
به‌عنوان محرک او توضیح داد که نوه‌اش صبح دچار تشنج شده بود که باعث نگرانی شدید او شد. در طول انتقال مشترک با آمبولانس به بیمارستان، شکایات فعلی ناگهان رخ داد.
تا کنون آقای وینتر گزارش می‌دهد که به پزشک مراجعه نکرده زیرا علائم را جدی نگرفته بود.
تاریخچه خودگردان
تاریخچه خودگردان بدون مورد قابل توجه است، به جز بی‌خوابی بی‌خوابی با دشواری در به خواب رفتن و ماندن در خواب که بیمار آن را به استرس خانوادگی و شغلی نسبت می‌دهد. (هیچ شواهدی از سندرم آپنه انسدادی خواب وجود ندارد)
او همچنین کاهش اشتها با کاهش وزن غیرارادی و عدم تحمل غذایی همراه با نفخ, به‌ویژه پس از مصرف حبوبات.
سابقه پزشکی گذشته
سابقه پزشکی او شامل موارد زیر است:
دیابت دیابت نوع 2 مدت هشت سال وجود دارد و به‌صورت متابولیک به‌خوبی با استفاده از حسگر گلوکز در بازو کنترل می‌شود. عوارض مرتبط با دیابت عوارض تا کنون رخ نداده‌اند.
|
بدون دیابت |
پیش‌دیابت |
دیابت |
|
|
قند خون ناشتا |
< 100 mg/dl |
100–125 mg/dl |
≥ 126 mg/dl |
|
قند خون تصادفی |
– |
– |
≥ 200 mg/dl |
|
HbA1c |
< 5,7 % |
5,7–< 6,5 % |
≥ 6,5 % |
|
آزمون تحمل گلوکز خوراکی (مقدار 2 ساعته) |
< 140 mg/dl |
140–199 mg/dl |
≥ 200 mg/dl |
فشارخون شریانی نیز به مدت هشت سال وجود داشته است. به‌دلیل مصرف نامنظم دارو نوسانات فشارخون مشاهده می‌شود. تشخیص با استفاده از اندازه‌گیری فشارخون 24 ساعته که هر 20 دقیقه فشارخون را ثبت می‌کرد، برقرار شد.
|
سیستولیک (mmHg) |
دیاستولیک (mmHg) |
درمان |
|
|
فشارخون طبیعی |
< 120 |
< 70 |
– |
|
فشارخون بالا |
120–139 |
70–89 |
+ |
به‌مدت 3 سال نیز یک هایپرپلازی خوش‌خیم هایپرپلازی پروستات وجود دارد (شکایت اصلی: نکتوریا) که به‌صورت دارویی درمان می‌شود.
چند سال پیش بیمار دچار سنکوپشد. سپس او به‌صورت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه تحت مانیتورینگ قرار گرفت و درمان مایع وریدی دریافت کرد.
برای مدتی بیمار دچار درد هنگام فعالیت در شانه راست بوده است. حدود یک سال پیش یک ارتوپد بورسیت ساب‌آکرومیال را تشخیص داد. با استفاده بیش از حد درد و محدودیت حرکتی بازمی‌گردد. استراحت شانه توصیه شد اما به‌دلیل کار همیشه ممکن نیست.
جراحی‌های قبلی
در سن 50 سالگی یک آزمایش مدفوع انجام شد، پس از آن پزشک خانواده یک ارزیابی کولونوسکوپی را آغاز کرد. هفت سال پیش یک کولونوسکوپی انجام شد که در آن یک پولیپ خوش‌خیم (آدنوم) برداشته شد.
دو سال پیش بیمار هنگام اسکی روی یخ سقوط کرد و دچار شکستگی در سمت راست شد هوميورس تا. شکستگی به‌صورت جراحی درمان شد با استفاده از صفحه استئوسینتزی درمان شد. بعد از عمل برای او درمان ضد درد با ایبوپروفن تجویز شد. صفحه فلزی حدود شش ماه بعد برداشته شد.
توضیح؛ اگر یک اظهار را بتوان به‌طور عینی با یک معاینه پزشکی تأیید کرد – برای مثال با زخم‌های قابل مشاهده – استفاده از زمان خبری مناسب است. (در آزمون زبان پزشکی معاینه فیزیکی انجام نمی‌شود.)
گفتاروژنتیک
————–
داروها
بیمار در حال حاضر داروهای زیر را طبق نسخه مصرف می‌کند:
رامیپریل ۵ میلی‌گرم هنگام شب
متوپرولول ۹۵ میلی‌گرم در وسط روز
هیدروکلروتیازید ۱۲٫۵ میلی‌گرم صبح‌ها
متفورمین ۵۰۰ میلی‌گرم، 1-0-1
تامسولوسین ۰٫۴ میلی‌گرم
دوتاستراید ۰٫۵ میلی‌گرم
ایبوپروفن ۴۰۰ میلی‌گرم در صورت نیاز
لفکس– قرص‌های جویدنی در صورت نیاز
توضیح؛ اگر یک اظهار را بتوان به‌طور عینی با یک مشاهده پزشکی تأیید کرد – برای مثال با نسخه – استفاده از زمان خبری مناسب است.
آلرژی‌ها
او به دستکش‌های لاستیکی حساسیت دارد؛ دچار ضایعه خارش‌دار روی دست‌ها می‌شود.
همچنین به متامیزول، یعنی Novalgin، با کهیر و تنگی نفس واکنش نشان می‌دهد – در آن زمان حتی مجبور شد تحت نظر در واحد مراقبت‌های ویژه قرار بگیرد.
مواجهات
بیمار از سه سال پیش غیرسیگاری است. پیش‌تر حدود نیم پاکت سیگار در روز را به مدت تقریباً ۲۰ سال مصرف می‌کرد که معادل حدوداً ۱۰ پَک-یرز می‌شود. طبق توصیه پزشکی مصرف سیگار را کاملاً ترک کرد.
گزارش می‌دهد شب‌ها یک تا دو لیوان آبجو برای کمک به خواب می‌نوشد.
بیمار گزارش داد که مواد مخدر مصرف نمی‌کند.
تاریخچه اجتماعی
او خوداشتغال است و صاحب یک قصابی.
پس از جدایی از همسرش، تنها در یک آپارتمان در طبقه اول زندگی می‌کند.
او سه فرزند دارد – یک پسر ۲۰ ساله و دو دختر ۲۶ و ۲۹ ساله. همه سالم‌اند.
فعالیت بدنی: –
سابقه خانوادگی
در سابقه خانوادگی بیمار گزارش شد که پدر او در سن ۶۵ سالگی بر اثر تومور مغزی فوت کرده و مادرش در سن ۶۹ سالگی بر اثر یک آمبولی ریوی .
فوت کرده است.
نوهٔ نه‌سالهٔ او تحت عمل جراحی برای نقص دریچه آئورت قرار گرفت.
به نظر من شرح حال، به‌ویژه ماهیت درد همراه با تنگی نفس، احتمال بیشتری برای سندرم حاد کرونری را نشان می‌دهد.
عوامل خطر برای سندرم حاد کرونری (ACS) در این بیمار شامل سن، سابقه سیگار، کمبود فعالیت بدنی، پرفشاری خون، دیابت قندی و اضافه‌وزن هستند.
یک نوار قلب و تعیین سطح تروپونین می‌تواند وقوع یا عدم وقوع انفارکتوس میوکارد را تأیید یا رد کند.
بر ضد یک پریکاردیت حمایت می‌کند نبود تب، عفونت‌های قبلی و درد پلوریتی (وابسته به تنفس).
در یک پارگی آئورت پایداری همودینامیک ناپایدار و تفاوت فشار خون بین اندام‌های فوقانی مورد انتظار است.
حمله پانیک (وحشت) بعید به نظر می‌رسد چون علائم همچنین در هنگام تلاش جسمی رخ می‌دهند و نه صرفاً در موقعیت‌های استرس‌زا. به علاوه همیشه باید علت قلبی رد شود.
بر ضد یک آمبولی ریوی حمایت می‌کند نبود عوامل خطر مانند بی‌حرکتی یا جراحی و همچنین فقدان سرفه و خلط خونی.
آنژین پرینزمتال (آنژین وازواسپاستیک) نیز در تشخیص افتراقی در نظر گرفته می‌شود.
بررسی‌های تشخیصی
اگر مشکوک به انفارکتوس میوکارد باشیم، بیمار باید فوراً بستری و اقدامات لازم آغاز شود، چون هر ثانیه اهمیت دارد.
معاینه فیزیکی
پس از شرح حال، باید یک معاینه فیزیکی کامل انجام شود. این با ثبت علائم حیاتی آغاز می‌شود، از جمله ضربان قلب، فشار خون, نرخ تنفس, اشباع اکسیژن و دما.
(معاینه فیزیکی به‌تنهایی برای تشخیص سندرم حاد کرونری (ACS) کافی نیست.)
اولین مرحله بازرسی است، جایی که به حرکات تنفسی، ادم, پریدگی رنگ, ورم وریدهای ژوگولار و سایر ناهنجاری‌ها نگاه می‌کنیم.
پس از آن لمس برای بررسی یافته‌های موضعی مانند حساسیت و ارزیابی نبض‌های محیطی (مثلاً A. radialis یا A. tibialis posterior) انجام می‌شود.
بعد از آن، ترقوه‌زنی انجام می‌شود برای به‌دست آوردن سرنخ‌هایی از بیماری ریوی یا بزرگ‌شدگی کبد و طحال.,
در نهایت با گوشی سمع انجام می‌شود تا صداهای تنفسی پاتولوژیک و صداهای غیرطبیعی قلب را تشخیص دهیم. یافته‌های سمعی پاتولوژیک مانند کراکل‌ها، ویزینگ، مالش پریکاردیال یا سوفل سازگار با نارسایی آئورت ممکن است گزارش شوند.
مثلاً در نارسایی قلبی ممکن است صدای کراکل قاعده‌ای روی ریه‌ها بشنویم – نشانه احتقان ریوی – و همچنین صدای سوم قلب (ریتم گالوپ) که دلالت بر اختلال دیاستولیک دارد.
برای مثال، در نارسایی قلبی ممکن است در قاعدهٔ ریه‌ها رال بشنویم — نشانه‌ای از احتقان ریوی — و همچنین سومین صدای قلبی (ریتم گالُپ) که دلالت بر اختلال دیاستولیک دارد.
نوک قلب معمولاً در فضای بین‌دنده‌ای پنجم در خط میدکلاویکول چپ قرار دارد. لمس ضربان نوک اطلاعاتی درباره اندازه قلب و نیروی انقباضی می‌دهد. جابجایی یا پهن شدن ضربان نوک قابل لمس می‌تواند نشان‌دهنده نارسایی چپ قلب باشد. علاوه بر این، علائم احتقان ورید ژوگولار و همچنین یک هپاتوجوگولار
از آنجاییکه بیمار زن هر دو پرفشاری خون و دیابت قندی دارد، نشانه‌های اولیه عوارضی مانند رتینوپاتی، نوروپاتی یا بیماری انسدادی شریان محیطی نیز باید به‌عنوان بخشی از تشخیص پایه بررسی شوند.
الکتروکاردیوگرام
نوار قلب (ECG) باید ظرف ده دقیقه از اولین تماس انجام شود. تکرارها باید هر پنج تا ده دقیقه انجام شوند.
نوار قلب با قرار دادن الکترودها روی پوست سینه، بازوها و پاها برای ثبت فعالیت الکتریکی قلب انجام می‌شود.
یافته‌های معمول شامل بالارفتگی‌های بخش ST است که نشان‌دهنده انفارکتوس میوکارد با افزایش ST (STEMI) می‌باشند، یا فرورفتگی‌های ST و وارونگی‌های موج T که ممکن است در انفارکتوس میوکارد بدون افزایش ST (NSTEMI) یا آنژین ناپایدار رخ دهند. علاوه بر این ممکن است موج Q پاتولوژیک رخ دهد که نشان‌دهنده نکروز میوکارد قبلی است. آریتمی‌های قلبی مانند اکستراسیستول‌ها, فیبریلاسیون دهلیزی یا تاکی‌کاردی‌ها می‌توانند در زمینه ACS مشاهده شوند. یک بلوک شاخه‌ای چپ، به‌ویژه اگر تازه رخ داده باشد، می‌تواند نشانهٔ انفارکتوس میوکارد حاد باشد و باید به‌تناسب مورد توجه قرار گیرد.
|
انفارکتوس |
هدایت‌ها |
سرخرگ |
|
انفارکتوس دیواره قدامی (قدامی)/ انفارکتوس سپتال |
V1 – V4 |
Ramus interventricularis anterior (RIVA / LAD) |
|
انفارکتوس دیواره جانبی (جانبی) |
I, aVL |
Ramus circumflexus (LCx) |
|
پایینی |
II, III, aVF |
عموماً شریان کرونر راست (ACD/ RCA) |
|
aVL و I (بازتابی) |
آزمایش‌های آزمایشگاهی
اگر سندرم کرونری حاد مشکوک باشد، یک شمارش خون، پروتئین واکنشی C، الکترولیت‌ها, پروفایل لیپیدی، آزمایش‌های عملکرد کلیه، TSH (هورمون محرک تیروئید)، قند خون طولانی‌مدت (HbA1c)، قند خون ناشتا، PT، PTT، INR، تروپونین I، کراتین کیناز–باند میوکاردیال (CK-MB) و همچنین پپتید ناتریوتیک نوع B باید تعیین شود. باید سطح پپتید ناتریورتیک تعیین شود. پپتید ناتریوتیک می‌تواند اندازه‌گیری شود.
تشخیص آناتومیک
رادیوگرافی قفسه سینه
بیمار جواهرات و لباس‌های ناحیه قفسه سینه را در می‌آورد. او در برابر صفحهٔ پرتو ایکس می‌ایستد یا می‌نشیند. هنگام تابش از او خواسته می‌شود نفس عمیق بکشد و برای لحظه‌ای نگه دارد. از جمله، سیلوئت قلب (به‌عنوان مثال در هیپرتروفی قلبی)، علامت‌های عروقی (نشانه‌های احتقان ریوی ) یا احتقان ) و همچنین نشانه‌های احتمالی ادم ریوی ارزیابی می‌شود.) همچنین علائم احتمالی ادم ریوی ارزیابی می‌شوند.
اکوکاردیوگرافی:
اکوکاردیوگرافی یک روش تصویربرداری برای ارزیابی ساختار و عملکرد قلب، حرکت دیواره و حرکت دریچه‌ها با استفاده از فراصوت است. برای اکوکاردیوگرافی ترانس‌توراسیک (TTE) نیاز به آماده‌سازی ویژه‌ای نیست. بیمار معمولاً در وضعیت نیمه‌دمر به سمت چپ دراز می‌کشد در حالی که پروب روی دیوارهٔ قفسه سینه قرار می‌گیرد تا نماهای مختلف قلب را نشان دهد. از جمله، کسر جهشی (EF) می‌تواند اندازه‌گیری شود، پارامتر مهمی برای ارزیابی عملکرد پمپاژ بطن چپ.
اکوکاردیوگرام، که به آن سونوگرافی قلب نیز گفته می‌شود، نشان می‌دهد که آیا بیمار کسر جهشی کاهش‌یافته دارد (کمتر از 40%)، کسر جهشی متوسط کاهش‌یافته (بین 40 تا 50%)، یا کسر جهشی حفظ‌شده.
(برای اکوکاردیوگرافی ترانس‌ازوفاژیال (TEE) بیمار باید حدود شش ساعت ناشتا باشد. پیش از معاینه، رضایت آگاهانه و در صورت لزوم آرام‌بخشی فراهم می‌شود. در TEE یک پروب اولتراسوند از طریق مری وارد می‌شود تا تصاویر دقیقی از قلب، به‌ویژه دریچه‌ها و دهلیزها به‌دست آید.)
درمان
تغییر سبک زندگی
• کاهش وزن
• فعالیت بدنی منظم
• کاهش مصرف نمک
اقدامات عمومی حاد در ACS:
• آرام‌سازی/ اطمینان‌بخشی
• پایش: پایش ECG، فشار خون، ضربان قلب، اشباع اکسیژن
• تجویز اکسیژن: تنها در صورت SpO2 < 90% یا علائم بالینی هیپوکسی
• مسکن: مورفین
• درمان دارویی پایه: استیل‌سالیسیلیک اسید (ASA، 162 تا 325 میلی‌گرم، سپس 81 میلی‌گرم روزانه، مادام‌العمر)، مهارکننده‌های P2Y12 (مثلاً، کلپیدوگرل یا تیکاگrelor، تا یک سال)، آنتی‌کوآگولاسیون (مثلاً، هپارین)، استاتین، PPI یا بلوکر H2، بتابلاکر (این بیمار به مدت 8 سال از آن استفاده کرده است)
آنژیوگرافی کرونری:
آنژیوگرافی کرونری با مداخلهٔ کرونری قائم به فرد (PCI) اولیه باید ظرف 120 دقیقه از اولین تماس انجام شود.
(اگر PCI ظرف این زمان در دسترس نباشد، باید در عرض 10 دقیقه از تشخیص فیبرینولیز در نظر گرفته شود.) فیبرینولیز باید ظرف 10 دقیقه پس از تشخیص در نظر گرفته شود.)
در انفارکتوس میوکارد بدون صعود ST با ریسک بالا – مشخصه‌اش درد قفسه سینهٔ پایدار، ناپایداری همودینامیک، تغییرات دینامیک در مقادیر تروپونین یا تغییرات ECG – باید آنژیوگرافی کرونری ظرف 24 ساعت انجام شود.
آنژیوگرافی یک روش حداقل تهاجمی برای به‌تصویرکشیدن و در صورت نیاز درمان شریان‌ها با استفاده از پرتو ایکس و مادهٔ حاجب است. پس از ضدعفونی محل سوراخ‌کاری، مادهٔ حاجب از طریق شریان بزرگتری مانند شریان فمورال یا رادیال تزریق می‌شود. سپس تصاویر پرتو ایکس گرفته می‌شود تا جریان خون و همچنین لخته‌ها یا تنگی‌های احتمالی را نشان دهد. در برخی موارد این روش با سونوگرافی داپلکس جایگزین می‌شود، زیرا غیرتهاجمی است و نیاز به حاجب ندارد. معمولاً این پروسه 30 تا 60 دقیقه طول می‌کشد و نیاز به آمادگی پیچیده‌ای ندارد. در صورت لزوم می‌توان همزمان اقدام درمانی انجام داد، برای مثال با استفاده از کاتتر بالون یا استنت برای درمان تنگی عروق.
از آنجا که در آنژیوگرافی از مادهٔ حاجب استفاده می‌شود، باید دربارهٔ نارسایی کلیه، مصرف متفورمین، احتمال آلرژی به حاجب و وضعیت هیدراسیون سؤال کنیم.
بای‌پس کرونری (CABG)
در برخی موارد درمان جراحی برای سندرم کرونری حاد (ACS) انجام می‌شود – به‌ویژه در صورت درگیری چندگانهٔ عروق کرونر، تنگی شریان اصلی چپ یا شکست PCI
بای‌پس کرونری (CABG) به معنای منحرف‌کردن جریان خون با استفاده از پیوندهای عروقی (مثلاً ورید صافن، شریان سینه‌ای داخلی) است
عوارض
• نارسایی پمپاژ (نارسایی قلب)
• آریتمی‌ها
• ایسکمی‌های مکرر و ری‌انفارکتوس‌ها
فتوفیزیولوژی و اشکال سندرم کرونری حاد (ACS)
آنژین پکتوریس
آنژین پکتوریس زمانی رخ می‌دهد که قلب اکسیژن کافی دریافت نکند.
این زمانی رخ می‌دهد که تقاضای اکسیژن میوکارد – مثلاً به‌دلیل فعالیت بدنی یا استرس – افزایش یابد، اما عروق کرونری تنگ نتوانند خون کافی برسانند.
این وضعیت عدم تعادل بین عرضه و تقاضای اکسیژن ایجاد می‌کند.
معمولاً احساس فشار یا تنگی در قفسه سینه مشاهده می‌شود که گاهی به بازو، گردن یا فک منتشر می‌شود.
شایع‌ترین علت آنژین پایدار آترواسکلروز عروق کرونر است، یعنی تنگی عروقی ناشی از رسوبات.
آنژین تیپیک پکتوریس:
• فشار یا تنگی رتروسترنال
• القاشده توسط فعالیت بدنی یا استرس عاطفی
• با استراحت یا پس از تجویز نیتروگلیسرین بهتر می‌شود
سندرم حاد کرونری (ACS)
اصطلاح سندرم حاد کرونری به کاهش ناگهانی جریان خون به عضله قلب اشاره دارد که می‌تواند به‌صورت آنژین پکتوری ناپایدار یا انفارکتوس میوکارد (NSTEMI یا STEMI) بروز کند.
در اکثر موارد، ACS ناشی از پارگی پلاک آترواسکلروتیک در یک شریان کرونری است.
پلاکت‌ها می‌چسبند، لخته تشکیل می‌شود و جریان خون کاهش می‌یابد یا به‌طور کامل مسدود می‌شود.
آنژین پکتوری ناپایدار (UA)
آنژین پکتوری ناپایدار با خصوصیات زیر مشخص می‌شود:
• درد صدری جدیدالظهور (کمتر از 2 ماه)،
• طولانی‌تر بودن درد (بیش از 20 دقیقه)،
• افزایش شدت، یا
• علائم در حالت استراحت.
پرفیوژن کاهش یافته اما هنوز برای جلوگیری از نکروز سلول‌های میوکارد کافی است.
بنابراین آنزیم‌های قلبی (CK-MB, تروپونین) طبیعی هستند.
انفارکتوس میوکارد بدون ارتفاع موج ST (NSTEMI)
در NSTEMI آنزیم‌های قلبی (CK-MB, تروپونین) افزایش می‌یابند،
اما بالا رفتن موج ST در ECG دیده نمی‌شود.
در اینجا تنگی ناقص یا گذرا در شریان کرونری وجود دارد.
آسیب معمولاً تنها لایه داخلی میوکارد (ساب‌اندوکاردیال) را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
انفارکتوس میوکارد با ارتفاع موج ST (STEMI)
STEMI زمانی وجود دارد که آنزیم‌های قلبی افزایش یافته و ارتفاع موج ST یا بلوک شاخه‌ای چپ جدید در ECG دیده شود.
علت انسداد کامل و پایدار یک شریان کرونری است.
این باعث مرگ سلولی میوکارد شده و منجر به انفارکتوس ترانسمورال می‌شود.
اضافی
اسامی:
گرترود ولف، کراوس کرِیمر، بریگیتا مولر، مارکوس شولز، یوزف شراینر، هوبرت کولیِر، آنا پولور، ورونيکا فوس، هانس زیِرزیخت، کارلا دراگر، یوسف رینیر
مشاغل:
بیمار از نظر شغلی قناد بود (مالک). او و همسرش قنادی را از خانواده همسرش تحویل گرفته بودند. قنادی در طبقه همکف قرار داشت.
مشاور مالیاتی
تزئینات داخلی تخصصی در بازسازی ساختمان‌های قدیمی
معلم سابق
جزئیات:
او می‌خواست نوه‌اش را از مهدکودک بردارد و درد هنگام راه رفتن آغاز شد. او به عروسش زنگ زد؛ عروس در مسیر او را سوار کرده و به بیمارستان آورد.
مشتری سفارش بزرگی را لغو کرد چون دیگر به محصولات نیاز نداشتند. این موضوع بیمار را ناراحت کرد. چون او خوداشتغال بود و به‌عنوان الکترومکانیک کار می‌کرد، این قرارداد برای حمایت از شرکتش با 5 کارمند اهمیت زیادی داشت. بنابراین علائم معمول ACS به‌طور ناگهانی ظاهر شد.
دلیل ادامه مشکل در به‌خواب رفتن بیمار علی‌رغم بهبود سلامت نوه‌اش.
در قفسه سینه‌ام احساس می‌کنم مثل اینکه یک تایر بزرگ ماشین روی آن فشار می‌آورد.
در کودکی بیمار از چهارچوب بازی افتاد و دچار شکستگی ساعد شد.
او در آمبولانس نیتروگلیسرین/اسپری دریافت کرد.
این‌ها پس از تماس تلفنی رخ داد که در آن مشتری یک پروژه مهم را لغو کرد
یک بازنشسته 78 ساله صبح با سگش به جنگل رفت.
وقتی سگ ناگهان دوید، او دنبالش دوید.
او دچار درد حاد رتروسترنال و تنگی نفس شد.
او به عروسش زنگ زد که فوراً او را به بیمارستان آورد.
سابقه پزشکی گذشته:
درمان فشاری برای DVT، قبلاً هپارین به مدت 3 ماه
یبوست، درمان‌شده با پسیلیوم
او چند ماه است که بی‌اختیاری ادرار بدون تشخیص دارد. او آن را به‌صورت ضعف ادراری و تکرر توصیف کرد.
علاوه بر این، بیمار میومکتومی رحمی از طریق واژن انجام داده است.
هیپرکلسترولمی
وضعیت پس از شکستگی دنده چپ ناشی از حادثه دوچرخه 13 سال پیش، درمان غیرجراحی.
ضربه مغزی تروماتیک (TBI) پس از تصادف خودرو در سن 14 سالگی
وضعیت پس از هیسترکتومی به دلیل خونریزی پس از زایمان
وضعیت پس از پارگی تاندون در سپسار راست 10 سال پیش
آنمی شناخته‌شده، به‌طور منظم با تجویز آهن پارنترال هر سه ماه یکبار درمان می‌شود
وضعیت پس از جراحی کاتاراکت دوطرفه دو سال پیش
پس از گاستروسکوپی در 2023 عفونت هلیکوباکتر پیلوری تشخیص داده شد و سپس با درمان ریشه‌کنی درمان شد.
وضعیت پس از استئوسنتز پس از شکستگی مچ پا (حادثه کاری) 5 سال پیش؛ صفحات و پیچ‌ها بعداً برداشته شدند.
وضعیت پس از ارکیتکتومی به‌خاطر کارسینوم بیضه در سن 26 سالگی.
20 سال پیش بیمار دچار ترومبوز ورید عمقی (DVT) شد. آن زمان از قرص‌های ضدبارداری استفاده می‌کرد و اخیراً پرواز طولانی‌مدت داشته بود. بعداً مصرف قرص‌های ضدبارداری را قطع کرد.
آلرژی‌ها:
آلرژی گرده فندق: رینوکونژکتیویت
داروها:
لیزینوپریل 10 mg
اسپری ملاتونین، در صورت نیاز
Lorano® (آنتی‌هیستامین)
سابقه خانوادگی:
یک نوه که دچار مخملک است.
بیماری ریوی مادرزادی در فرزندش، دیسکینزی اولیه مژک‌ها یا بدشکلی مجاری هوایی ریوی مادرزاد
پدر: حدود 2 سال پیش بر اثر پریتونیت (آپاندیس متقاطع) فوت کرد یا پایش قطع شده بود
مادر: 80 ساله، زندگی با TIA
مادر: کارسینوم روده بزرگ، در حال حاضر تحت شیمی‌درمانی
پدر: در اثر انفارکتوس میوکارد فوت کرد
پدر بر اثر آریتمی قلبی فوت کرد؛ او پیس‌میکر داشت.
مادر بر اثر نارسایی کلیوی فوت کرد.
خواهر: آمبولی ریوی.
برادرم که پنج سال از من کوچکتر است، مشکلات قلبی دارد، احتمالاً بیماری عروق کرونر (CAD). قرار است بای‌پس شود، اما او از مردن در حین عمل بسیار می‌ترسد.
مصرف مواد:
الکل: رادلر
داروهای مهمانی در نوجوانی
پیپ (کشیدن)
سؤالات
1. چه ورزش‌هایی برای این بیمار مناسب خواهد بود؟
انتخاب ورزش باید فردی‌سازی شود. به‌ویژه لذت بردن از فعالیت نقش مهمی در حفظ انگیزه بلندمدت دارد.
فعالیت‌های توصیه‌شده عمدتاً ورزش‌های استقامتی کم‌فشار مانند پیاده‌روی، دوچرخه‌سواری و شنا هستند.
2. اگر بیمار نخواهد در بیمارستان بماند چه باید کرد؟
اگر بیمار از بستری شدن در بیمارستان امتناع کند در حالی که از نظر پزشکی ضروری است، ابتدا باید اطلاعات کامل درباره تشخیص، خطرات و پیامدهای احتمالی امتناع و اقدامات درمانی پیشنهادی ارائه دهم.
سعی می‌کنم نگرانی‌های او را جدی بگیرم و در یک گفت‌وگوی آرام به ترس‌ها یا تردیدهایش پاسخ دهم.
اگر بیمار همچنان امتناع کند، از او می‌خواهم سند مکتوب مشاوره ریسک و ترخیص به‌خاطر مخالفت با توصیه پزشکی را امضا کند — مشروط بر اینکه صلاحیت رضایت‌دادن را داشته باشد.
3. چه نوع شکستگی‌های مچ پا وجود دارد؟
Weber A: شکستگی زیر سیندسموز (فرا-سین‌دسموتیک) – معمولاً پایدار.
Weber B: شکستگی در سطح سیندسموز (ترانس‌سین‌دسموتیک) – پایداری بستگی به وضعیت سیندسموز دارد.
Weber C: شکستگی بالای سیندسموز (سوپرا‌سین‌دسموتیک) – معمولاً ناپایدار، اغلب با پارگی همراه سیندسموز.
4. روزانه چقدر الکل زیادی است؟
برای مردان: حداکثر 24 g الکل خالص/روز
برای زنان: حداکثر 12 g الکل خالص/روز
تقریباً 10–12 g الکل خالص در 0.25 l آبجو، 0.1 l نوشیدنی گازدار الکلی، 0.1 l شراب موجود است
5. در یک بیمار جوان‌تر با علائم مشابه چه تشخیص‌هایی مطرح می‌شود؟
در یک بیمار جوان‌تر با علائم سندرم حاد کرونری، عمدتاً کاردیومیوپاتی‌ها، پریکاردیت، میوکاردیت، نواقص قلبی مادرزادی و علل هورمونی مانند پرکاری تیروئید باید در نظر گرفته شوند. سوءمصرف مواد (مثلاً الکل یا داروها) نیز می‌تواند محرک احتمالی باشد.
6. مزایای تغییر از مارکومار به الیکوئیس چیست؟
Eliquis (apixaban) – مانند سایر داروهای ضدانعقاد خوراکی مستقیم – در مقایسه با Marcumar (phenprocoumon) این مزیت را دارد که نیازی به پایش منظم INR نیست، تداخلات غذایی کمتری دارد و خطر کلی خونریزی، به‌ویژه خونریزی داخل جمجمه، کمتر است.
7. چرا ممکن است تروپونین در STEMI با وجود پیش‌آگهی ضعیف افزایش کمی داشته باشد؟
تروپونین نشانگر نکروز میوکارد است اما به‌صورت مستقیم پیش‌آگهی را منعکس نمی‌کند.
در برخی بیماران با انفارکتوس میوکارد با برآمدگی موج ST، افزایش تروپونین ممکن است نسبتاً کم باشد با وجود پیش‌آگهی بد — به‌ویژه به‌دلیل زمان‌بندی نمونه‌گیری خون، پدیده‌های no‑reflow و عوارض همودینامیک مانند شوک کاردیوژنیک یا آریتمی‌های بدخیم.
دستورات پزشکی برای ACS (STEMI/NSTEMI)
• اطلاع‌رسانی زودهنگام به کاردیولوژی/آماده‌سازی برای آنژیوکاتتریزاسیون
• پایش: الکتروکاردیوگرام 3-/12 لید بلافاصله، تلِمتری پیوسته ECG، فشار خون، SpO₂. اولین ECG کمتر از 10 دقیقه پس از ورود؛ در صورت نامشخص بودن شکایات، بطور سریال تکرار شود.
• دستگاه دفیبریلاتور
• تیم احیا / تیم فوریت‌ها
• 2 راه وریدی با قطر بزرگ، نمونه‌گیری خون (آزمایشگاه شامل hs‑troponin طبق الگوریتم 0/1 ساعت، CBC، الکترولیت‌ها، گلوکز ناشتا، مقادیر کلیوی، انعقاد، چربی‌ها)، تعیین گروه خونی/آزمایش پادتن
• O₂ در صورت SpO₂ < 90% یا علائم هیپوکسمی/تنگی نفس.
• آمادگی برای لوله‌گذاری/انتوباسیون
• مسکن/ضد تهوع: مورفین وریدی؛ ضد تهوع مانند ondansetron
• نیتروتها: اسپری نیترو/نیترات گلیسیرین وریدی برای درد مقاوم/فشار خون بالا، در افت فشار خون نباشد، در مشکوک بودن به انفارکتوس بطن راست منع مصرف دارد.
• ناشتا نگه داشتن
• آسپرین 150–300 mg خوراکی (جویدنی) یا 75–250 mg وریدی به‌عنوان دوز بارگذاری.
• مهارکننده P2Y12: ticagrelor 180 mg خوراکی (استاندارد) یا prasugrel 60 mg (اگر PCI برنامه‌ریزی شده و منع مصرف ندارد)، clopidogrel 600 mg اگر سایرین مناسب نیستند (مثلاً ضدانعقاد/خونریزی/تداخل دارویی).
• ضدانعقاد: هپارین UF یا انوکساپارین/fondaparinux بسته به استراتژی (اگر PCI اولیه برنامه‌ریزی شده → ترجیحاً هپارین UF).
• استاتین دوز بالا: atorvastatin 80 mg خوراکی (در اسرع وقت)
• بتابلاکر (مثلاً metoprolol) برای فشار خون/تاکی‌کاردی بدون نشانه‌های نارسایی حاد قلب، افت فشار، بلوک AV یا برونکواسپاسم.
• ACE inhibitor/ARNI طی 24 ساعت در صورت همودینامیک پایدار، به‌ویژه در انفارکتوس قدامی/کاهش LVEF
• PPI
یادداشت‌ها
BMI
شاخص توده بدنی (BMI)
تعریف: BMI یک معیار نسبت ساده برای طبقه‌بندی وزن بدن است. با تقسیم وزن بدن بر کیلوگرم بر مربع قد به متر محاسبه می‌شود.
طبقه‌بندی بالینی: با اندازه‌گیری‌های داده‌شده (1.76 m, 89 kg) BMI برابر 28.7 kg/m² است که در دسته اضافه‌وزن قرار می‌گیرد.
early
بازبینی دستی لازم است: تخصیص نامشخص: اصطلاح «early» به زمان روز («صبح») اشاره دارد، در حالی که یادداشت «برای 3 ساعت» مدت زمان را نشان می‌دهد. بنابراین معنی نامشخص یا به‌طور قطع به آن اصطلاح قابل تخصیص نیست.
Mandible
Mandible (فک پایین)
تعریف: فک پایین استخوان متحرک فک پایین است و نیمهٔ پایینی صورت را تشکیل می‌دهد.
تنگی نفس
تنگی نفس (احساس کمبود نفس)
توضیح اصطلاح: تنگی نفس به احساس ذهنی کمبود نفس یا دشواری در تنفس اطلاق می‌شود.
تاکی‌پنه
تاکی‌پنه
توضیح کوتاه:
حرکات تنفسی تسریع‌شده همراه با افزایش تعداد تنفس‌ها.
تاکی‌کاردی
تاکی‌کاردی
توضیح کوتاه:
افزایش سرعت ضربان قلب که اغلب به‌صورت طپش قلب به‌صورت ذهنی احساس می‌شود.
اهمیت بالینی:
تاکی‌کاردی در اثر فعالیت بدنی، استرس، اضطراب، کاهش حجم مایعات یا بیماری‌های قلبی-عروقی رخ می‌دهد.
تهوع
تهوع
توضیح کوتاه:
احساس ذهنی تهوع با احتمال تمایل به استفراغ.
اهمیت بالینی:
تهوع می‌تواند ناشی از اختلالات دستگاه گوارش، عوارض دارویی، اختلالات وستیبولار یا واکنش‌های مرکزی/اتونومیک به اضطراب باشد.
رنگ‌پریدگی
رنگ‌پریدگی
توضیح کوتاه:
کاهش محسوس رنگ طبیعی پوست (رنگ‌پریدگی).
علل و اهمیت:
رنگ‌پریدگی می‌تواند ناشی از کاهش هموگلوبین (کم‌خونی) یا وازوکانستریکسیون محیطی به‌علت فعال‌سازی سمپاتیک باشد؛ همچنین در هیپوولمی یا شوک دیده می‌شود.
ترس از مرگ
ترس از مرگ
ترس شدید و حاد از جان باختن. افراد مبتلا معمولاً حس قوی تهدید حیات و ناتوانی را توصیف می‌کنند؛ این عرضه اغلب همراه با واکنش‌های اتونومیک مانند تنگی نفس، تنفس سریع، طپش قلب، سرگیجه، تهوع، تعریق سرد و رنگ‌پریدگی رخ می‌دهد.
درد به فشاردادن
درد به فشاردادن
به دردی موضعی گفته می‌شود که با فشار انگشت، برای مثال روی دیواره قفسه سینه، ایجاد می‌شود. چنین درد فشاری ممکن است نشان‌دهندهٔ التهاب نقطه اتصال دنده-غضروفی (کوستکندریت) باشد، اما اختصاصی نیست و می‌تواند در سایر مشکلات دیوارهٔ قفسه سینه نیز دیده شود. در شرح حال حاضر به‌طور صریح ذکر شده است که هیچ درد حساسیتی به فشار در ناحیه توراکس مشاهده نشده است.
تنفسی-
نشانهٔ پلوریت یا پنومونی
وابسته به وضعیتی
نشانهٔ پریکاردیت
سرفه
سرفه
تعریف و عملکرد: سرفه مکانیزم رفلاکس برای حذف ترشحات، ذرات یا اجسام خارجی از راه‌های هوایی است.
اهمیت بالینی: سرفهٔ مداوم یا خلط‌دار می‌تواند نشان‌دهندهٔ عفونت تنفسی مانند پنومونی باشد، اما اختصاصی نیست. عدم وجود سرفه احتمال پنومونی علامت‌دار معمولی را کاهش می‌دهد اما آن را رد نمی‌کند، به‌ویژه در سالمندان یا بیماران دارای نقص ایمنی.
طپش قلب
طپش قلب
توضیح اصطلاح: طپش قلب به درک ذهنی از ضربان قلب اطلاق می‌شود، مثلاً به‌صورت تپش شدید، تکان‌تکان یا پرش ضربان.
علل و اهمیت: علل از اکستراسیستول‌های خوش‌خیم و اضطراب تا آریتیمی‌های بالینی مهم، اختلالات الکترولیتی یا اختلالات غدد درون‌ریز متغیر است. طپش قلب‌های مکرر می‌توانند نشانگر آریتمی‌ای باشند که نیاز به درمان دارد.
استفراغ
استفراغ (در شرح حال منفی گزارش شده)
تعریف: استفراغ به خروج فعال محتویات معده از طریق انقباضات اسپاسمی شکم و دیافراگم اطلاق می‌شود.
ارتوپنه
ارتوپنه
تعریف: ارتوپنه به شروع یا تشدید تنگی نفس هنگام خوابیدن نسبت به وضعیت ایستاده اطلاق می‌شود.
پاتوفیزیولوژی و اهمیت: ارتوپنه معمولاً ناشی از افزایش بازگشت وریدی و احتقان ریوی در نارسایی سمت چپ قلب است و به‌عنوان شاخصی از دکمپانس قلبی در نظر گرفته می‌شود. این وضعیت با دیسپنهٔ شبانهٔ پاروکسیسمال و سایر شکایات تنفسی وابسته به وضعیت تفاوت دارد.
ادم و نوظهور بودن نکتوریا
یافتهٔ کوتاه: ادم محیطی و بروز تازهٔ نکتوریا
ارزیابی: حضور همزمان ادم پا و بروز جدید نکتوریا باید عمدتاً به دکمپانس قلبی اشاره کند، زیرا در نارسایی قلبی مایع در شب دوباره به گردش خون بازمی‌گردد. نکتوریا ایزوله اما می‌تواند ناشی از هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات یا مصرف دیورتیک در عصر باشد. هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات معمولاً ادم محیطی شدید را توجیه نمی‌کند، ازاین‌رو در صورت بروز همزمان هر دو علامت، علل کلیوی یا کبدی نیز باید در نظر گرفته شوند.
اختلاف محیط بین اندام‌های تحتانی، اختلال انعقادی
نشانه‌های DVT (ترومبوز ورید عمقی)
بی‌خوابی
یافتهٔ کوتاه: بی‌خوابی
توضیح: بیمار از دشواری در به خواب رفتن و بیدار ماندن شکایت دارد که آن را به استرس‌های خانوادگی و کاری نسبت می‌دهد. در بقیهٔ سابقهٔ اتونومیک اختلالی مشاهده نمی‌شود؛ نشانه‌های سندرم آپنهٔ انسدادی خواب انکار شده‌اند.
نفخ
یافتهٔ کوتاه: نفخ
توضیح: بیمار از افزایش نفخ شکایت دارد و گزارش می‌کند که عدم تحمل غذایی دارد که به‌ویژه پس از مصرف حبوبات منجر به نفخ شدید می‌شود. علاوه بر این کاهش اشتها با کاهش وزن غیرعمدی وجود دارد.
حبوبات
حبوبات
نمونه‌ها و ویژگی‌ها
حبوبات شامل عدس، نخود، باقلا و لوبیاها هستند. این غذاها سرشار از فیبر بوده و کربوهیدرات‌های خاصی (مثلاً الیگوساکاریدها) دارند که می‌توانند در افراد حساس موجب افزایش تولید گاز شوند.
زمینهٔ بالینی
در عدم تحمل غذایی پس از مصرف حبوبات، اغلب نفخ و افزایش گاز رخ می‌دهد؛ این می‌تواند با محدود کردن مصرف توسط فرد مبتلا منجر به کاهش اشتها و کاهش وزن مرتبط شود.
دیابت نوع 2
دیابت نوع 2
ویژگی اصلی
دیابت نوع 2 یک بیماری متابولیک مزمن است که عمدتاً با کاهش حساسیت بافت‌های هدف به انسولین (مقاومت به انسولین) و اختلال پیشرونده در ترشح انسولین در طول زمان مشخص می‌شود.
تمایز از اشكال دیگر
در دیابت نوع 1 نابودی ایمنی سلول‌های بتا تولیدکنندهٔ انسولین رخ می‌دهد که منجر به کمبود مطلق انسولین می‌شود. دیابت بارداری از مقاومت انسولینی موقتی و هورمونی در دوران بارداری نشأت می‌گیرد.
عوارض
عوارض مرتبط با دیابت
عوارض مهم
رتینوپاتی: آسیب مرتبط با اختلالات متابولیک به شبکیه که می‌تواند بینایی را مختل کند.
نفروپاتی: آسیب کلیوی ناشی از دیابت با کاهش عملکرد کلیه و معمولاً بروز زودهنگام آلبومینوری.
نورپاتی: آسیب به اعصاب محیطی و/یا اتونومیک با نقص حسی، درد یا اختلال عملکرد اتونومیک.
هایپرپلازی پروستات
تعریف:
هایپرپلازی خوش‌خیم پروستات (BPH) بزرگ‌شدن غیرسرطانی غدهٔ پروستات است که عمدتاً در مردان مسن رخ می‌دهد.
پاتوفیزیولوژی:
تغییرات هورمونی وابسته به سن نقش مهمی دارند؛ به‌ویژه تبدیل تستوسترون به دی‌هیدروتستوسترون (DHT) در تکثیر سلول‌های پروستات مؤثر است.
علائم بالینی:
شکایات معمول مربوط به دستگاه ادراری تحتانی هستند: افزایش دفعات ادرار، کاهش جریان ادرار، نکتوریا، احساس باقیماندهٔ ادرار و در موارد شدید احتباس حاد ادرار.
عوارض:
در صورت عدم درمان، باقیماندهٔ ادرار، عفونت‌های مکرر دستگاه ادراری، تشکیل سنگ مثانه و آسیب ثانویهٔ کلیوی ممکن است رخ دهد.
گزینه‌های درمان:
درمان بر اساس علائم و شدت هدایت می‌شود. گزینه‌ها از درمان دارویی (مثلاً آلفا بلوکرها یا مهارکننده‌های 5‑آلفا ردوکتاز) تا روش‌های حداقل تهاجمی از جمله تکنیک‌های مبتنی بر لیزر و مداخلات جراحی مانند رزکسیون ترانس‌یورترال پروستات (TURP) متغیر است.
پیش‌آگهی:
با درمان مناسب علائم معمولاً قابل کنترل هستند؛ درمان به‌موقع ریسک عوارض ذکرشده را کاهش می‌دهد.
سنکوپ
تعریف کوتاه:
سنکوپ فقدان کوتاه و خودبه‌خود هوشیاری است که به‌دلیل کاهش موقت جریان خون مغزی رخ می‌دهد.
علل شایع:
محرک‌های رفلاکس (سنکوپ وازوواژال)، افت فشار خون هنگام ایستادن (سنکوپ ارتواستاتیک) و علل قلبی مانند آریتمی‌ها یا بیماری‌های ساختاری (مثلاً استنوز آئورت درجه بالا) می‌توانند سنکوپ را ایجاد کنند.
ارائه بالینی و تشخیص‌ها:
شرایط قبل از رخداد (مثلاً استرس احساسی)، علائم همراه و ارزیابی قلبی‌عروقی برای محدود کردن علت اهمیت دارند.
مدیریت حاد:
در صورت شک به سنکوپ، پایش و ارزیابی انجام می‌شود؛ اگر کم‌حجمی بالینی قابل‌توجه وجود داشته باشد، ممکن است نیاز به تجویز مایعات باشد. درمان‌های بعدی مشخص بستگی به علت زمینه‌ای دارند.
بورسیت
تعریف:
بورسیت التهاب بورس است؛ ساختاری پر از مایع که با کاهش اصطکاک بین تاندون‌ها/عضلات و برجستگی‌های استخوانی عمل می‌کند.
شیوع و علل:
بورسیت معمولاً در شانه، آرنج، لگن و زانو رخ می‌دهد و اغلب ناشی از استفاده مفرط، میکروترومای مکرر یا کمتر شایع عفونت‌ها یا فرآیندهای التهابی سیستمیک است.
علائم:
یافته‌های típico شامل درد موضعی، تورم و محدودیت دامنه حرکتی در ناحیه مبتلا است؛ در بورسیت زیرآکرومیال بالا بردن دست به‌ویژه دردناک است.
درمان:
اقدامات محافظه‌کارانه مانند تغییر فعالیت، فیزیوتراپی و درمان‌های مسکن/ضدالتهاب غالباً مؤثرند؛ در صورت پایدار بودن علائم، گزینه‌های مداخله‌ای قابل بررسی‌اند.
آزمایش مدفوع
انواع آزمایش‌ها:
برای آزمایشات مدفوع به‌منظور تشخیص خون مخفی در مدفوع، تست‌های ایمنونوژیکال (iFOBT) که به‌صورت اختصاصی هموگلوبین انسانی را تشخیص می‌دهند از تست‌های پایه‌گایاک (gFOBT) که تاریخی‌تر بوده‌اند متمایز می‌شوند.
هدف:
این تست‌ها به‌عنوان ابزارهای غربالگری برای کشف زودهنگام منابع خونریزی دستگاه گوارش و تصمیم‌گیری درباره نیاز به کولونوسکوپی عمل می‌کنند.
عمل غربالگری:
در بسیاری از برنامه‌ها آزمایش مدفوع از سن معینی آغاز می‌شود؛ تست مدفوع مثبت معمولاً به توصیه برای انجام کولونوسکوپی جهت ارزیابی و احتمالاً برداشتن ضایعات منجر می‌شود.
کولوسکوپیک
کولونوسکوپی
شرح: کولونوسکوپی یک بررسی اندوسکوپیک روده بزرگ است که در آن وسیله‌ای انعطاف‌پذیر کولون و اغلب ایلئوم ترمینال را نمایش می‌دهد. نابه‌هنجاری‌های مخاطی قابل‌مشاهده می‌توانند مستقیم ارزیابی شده، نمونه‌برداری شوند و پولیپ‌ها فوراً برداشته شوند.
نشانه‌ها و روند: از نتایج مثبت آزمایش مدفوع، علائم نامشخص گوارشی یا برای پایش استفاده می‌شود. پس از نتیجهٔ نرمال، به افراد با ریسک متوسط اغلب توصیه می‌شود فاصله طولانی‌تری قبل از انجام آزمایش بعدی رعایت کنند.
پولیپ‌ها
پولیپ‌های روده بزرگ
تعریف و اهمیت: پولیپ‌ها برآمدگی‌های مخاطی در کولون هستند. بسیاری خوش‌خیم‌اند، اما برخی ممکن است طی سال‌ها به بدخیمی تبدیل شوند، به‌ویژه اگر بزرگ یا دارای ویژگی‌های بافت‌شناسی خاص باشند.
جنبه‌های بالینی: پولیپ‌ها اغلب بدون علامت باقی می‌مانند؛ گاهی خون در مدفوع یا تغییر در عادات روده دیده می‌شود. اقدام توصیه‌شده معمولاً برداشتن اندوسکوپیک در طی کولونوسکوپی برای کاهش خطر تبدیل بدخیم است. با تشخیص و درمان زودهنگام، پیش‌آگهی معمولاً مساعد است.
هومروس
هومروس (استخوان بازوی فوقانی)
آناتومی و عملکرد: هومروس استخوان دراز بازوی فوقانی است که شانه و آرنج را به هم متصل می‌کند. قطعات مفصلی پروگزیمال و دیستال انتقال نیرو و تحرک بازو را امکان‌پذیر می‌سازند.
اهمیت بالینی: شکستگی‌های هومرال بسته به الگوی شکستگی و شرایط ممکن است به‌صورت محافظه‌کارانه یا جراحی درمان شوند. آسیب به این استخوان در سقوط‌ها شایع است و حرکت و عملکرد بازو را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد.
استخوان‌سازی با پلاک
استخوان‌سازی با پلاک
روند: در استخوان‌سازی با پلاک، یک پلاک فلزی با پیچ‌ها به استخوان متصل می‌شود تا قطعات شکسته را ثابت کرده و در طول فرایند ترمیم تراز صحیح را حفظ کند.
نشانه‌ها و پیگیری: این روش جراحی برای انواع معینی از شکستگی‌ها زمانی به‌کار می‌رود که پایداری و بازترازی دقیق لازم باشد. عوارض ممکن شامل عفونت، تحریک ایمپلنت، تاخیر در جوش خوردن استخوان یا ناکامی استئوسنتز می‌باشد. در حالی که برخی ایمپلنت‌ها دائمی می‌مانند، در موارد فردی در صورت بروز علائم یا عوارض، برداشتن ممکن است مد نظر قرار گیرد.
رامیپریل
رده دارویی
مهارکننده ACE.
اثر
آنزیم مبدل آنژیوتانسین را مهار می‌کند، تشکیل آنژیوتانسین II را کاهش داده و باعث اتساع عروقی می‌شود.
موارد مصرف
برای فشارخون بالا و به‌عنوان درمان کمکی در نارسایی مزمن قلب استفاده می‌شود.
خطرات و عوارض مهم
عوارض شایع شامل سرگیجه، سردرد و سرفه خشک تحریک‌کننده است. از نظر آزمایشگاهی ممکن است پتاسیم افزایش یابد. بسیار به ندرت خطر آنژیوادم وجود دارد.
متوپرولول
رده دارویی
مسدودکننده انتخابی بتا‑1 (بتابلاکر).
اثر
عمدتاً گیرنده‌های آدرنرژیک بتا‑1 در قلب را مسدود می‌کند، ضربان قلب و توان انقباضی را کاهش داده و بدین‌وسیله بار کاری قلب را کم می‌کند.
موارد مصرف
برای فشارخون بالا، آنژین صدری، کنترل سرعت در برخی آریتمی‌ها و معمولاً در درمان طولانی‌مدت پس از انفارکتوس میوکارد و همچنین در نارسایی پایدار قلب استفاده می‌شود.
خطرات و عوارض مهم
ممکن است موجب کندی ضربان قلب، فشارخون پایین، خستگی و کاهش ظرفیت ورزش شود. در بیماران با بیماری راه‌های هوایی واکنشی ممکن است برونکواسپاسم رخ دهد؛ در دیابت، علائم هشداردهندهٔ هیپوگلیسمی ممکن است مخفی شوند. قطع ناگهانی می‌تواند موجب علائم برگشتی شود.
هیدروکلروتیازید
رده دارویی
دیورتیک تیازیدی.
اثر
بازجذب سدیم را در لولهٔ دیستال کلیه کاهش می‌دهد و منجر به افزایش دفع آب و سدیم می‌شود.
موارد مصرف
برای درمان فشارخون بالا و کاهش تجمع مایع (ادم) استفاده می‌شود.
خطرات و عوارض مهم
عوارض شایع شامل اختلالات الکترولیتی مانند کاهش سطح پتاسیم، سرگیجه و خستگی است؛ شکایات گوارشی نیز ممکن است رخ دهد.
تامسولوسین
گروه:
مسدودکننده آلفا‑1 آدرنرژیک (انتخابی برای گیرنده‌های آلفا‑1A پروستات و مجرای ادرار).
مکانیزم اثر:
تامسولوسین با مسدود کردن گیرنده‌های آلفا‑1 آدرنرژیک، عضلهٔ صاف پروستات و گردن مثانه را شل می‌کند و بدین‌وسیله جریان ادرار را بهبود می‌بخشد.
مصرف:
تامسولوسین برای تخفیف شکایات علامتی از هایپرپلازی خوش‌خیم پروستات استفاده می‌شود، به‌ویژه دشواری در تخلیه و احساس ادرار باقیمانده.
خطرات و نکات مهم:
عوارض شایع شامل واکنش‌های گردش‌خونی مانند سرگیجه و افت فشار ارتواستاتیک و اختلالات انزال است. احتقان بینی و سردرد نیز ممکن است رخ دهد. تداخل با سایر ضد فشارخون‌ها و مهارکننده‌های PDE‑5 می‌تواند فشارخون را بیشتر کاهش دهد؛ بنابراین درمان باید تحت پایش باشد.
دوتاستراید
گروه:
مهارکننده 5‑آلفا‑ردوکتاز.
مکانیزم اثر:
دوتاستراید آنزیم 5‑آلفا‑ردوکتاز را که تستوسترون را به دی‌هیدروتستوسترون (DHT) قوی‌تر تبدیل می‌کند مهار می‌کند؛ این کار غلظت DHT را در بافت پروستات کاهش می‌دهد.
اندیکاسیون و اثر:
دوتاستراید برای درمان هایپرپلازی خوش‌خیم پروستات با کاهش حجم پروستات و بهبود علائم ادراری استفاده می‌شود. نتایج مؤثر معمولاً تنها پس از چند ماه درمان ظاهر می‌شوند.
خطرات و نکات مهم:
عوارض جنسی مانند کاهش میل جنسی و اختلال نعوظ و به‌ندرت تغییرات پستان ممکن است رخ دهند. دوتاستراید سطح PSA را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد و تفسیر آن را پیچیده می‌سازد. دارو توسط زنان باردار نباید لمس شود زیرا می‌تواند روی رشد دستگاه تناسلی جنین مذکر تأثیر بگذارد.
لفکس
مادهٔ موثر:
سیمتیكون (به‌عنوان مادهٔ موثر در محصولات Lefax).
طرز عمل:
سیمتیكون تنش سطحی فوم‌های پر از گاز در دستگاه گوارش را کاهش می‌دهد و باعث هم‌آغشتگی حباب‌های گاز می‌شود تا گاز راحت‌تر دفع شود. اثر موضعی در دستگاه گوارش بوده و جذب سیستمیک ناچیز است.
مصرف:
سیمتیكون برای درمان علامتی احساس پری، نفخ و گاز بیش‌ازحد استفاده می‌شود.
عوارض و نکات:
عوارض نادرند؛ واکنش‌های حساسیتی در موارد منفرد ممکن است رخ دهد. به‌دلیل اثر موضعی، عوارض سیستمیک بعید هستند.
پَک‑یرز
پَک‑یرز
تعریف: پک‌یر یک واحد است که برای برآورد مواجههٔ تجمعی با تنباکو به‌کار می‌رود. با تقسیم تعداد سیگارهای مصرفی در روز بر 20 و ضرب در سال‌های سیگاری بودن محاسبه می‌شود.
اهمیت: این مقدار برای ارزیابی خطر بیماری‌های مرتبط با سیگار کاربرد دارد.
مثال در مورد حاضر: با مصرف حدود 10 سیگار در روز به مدت 20 سال، (10/20) × 20 = 10 pack years؛ بیمار به مدت سه سال است که سیگار نکشیده است.
قصابی
قصابی
توصیف کلی: قصابی یک کسب‌وکار خرده‌فروشی است که گوشت تازه و محصولات سوسیس را عرضه می‌کند و بر روی محل، این محصولات را فرآوری می‌نماید.
فعالیت‌های معمول: فروش محصولات گوشت و سوسیس، قصابی و پردازش بیشتر گوشت؛ در برخی مؤسسات، کشتار یا مراحل تکمیلی فرآوری نیز انجام می‌گیرد.
آمبولی ریوی
آمبولی ریوی
تعریف و پاتوژنز: آمبولی ریوی انسداد یک شریان ریوی است که معمولاً توسط یک ترومبوآمبولوس ایجاد می‌شود که اغلب منشا آن از رگ‌های عمقی ساق پا است.
عوامل خطر: محرک‌ها یا عوامل مستعدکننده شایع شامل بی‌حرکتی، جراحی، بیماری‌های بدخیم، بارداری و سایر عوامل افزایش‌دهنده ترومبوفیلی هستند (سیگار کشیدن نیز می‌تواند ریسک را افزایش دهد).
نمایه بالینی: علائم تیپیک عبارتند از تنگی نفس ناگهانی، درد پلوریتی قفسه سینه، افزایش ضربان قلب و تنفس؛ سرفه یا هموپتیزی، سرگیجه و سنکوپ ممکن است رخ دهد؛ آمبولی‌های شدید منجر به افت فشار خون و نارسایی گردش خون می‌شوند.
درمان: درمان عمدتاً بر پایه اقدامات ضدانعقادی است؛ در موارد تهدیدکننده حیات، بسته به یافته‌ها و وضعیت بیمار، ترومبولیز یا مداخلات بینابینی/جراحی ممکن است مدنظر قرار گیرند.
پریکاردیت
پریکاردیت
تصویر بالینی: پریکاردیت اغلب درد شدید قفسه سینه ایجاد می‌کند که هنگام خم شدن به جلو یا نشستن کاهش می‌یابد و در حالت درازکش یا با دم عمیق تشدید می‌شود؛ تب شایع است اما الزامی نیست.
تشخیص: اطلاعات کلیدی از شرح حال و معاینه فیزیکی حاصل می‌شود؛ علاوه بر آن، تغییرات ECG (مثلاً ارتفاعات منتشر ST با احتمالی فروکش PR)، اکوکاردیوگرافی و مقادیر آزمایشگاهی مرتبط با التهاب (مثلاً CRP، لکوسیت‌ها) اهمیت دارند.
پارگی آئورت
تصویر بالینی
پارگی یا دیسکشن آئورت معمولاً با شروع ناگهانی درد بسیار شدید که فوراً به حداکثر شدت می‌رسد آغاز می‌شود و اغلب به پشت یا بین تیغه‌های شانه انتشار می‌یابد. ممکن است علائم بی‌ثباتی همودینامیک همراه باشد.
یافته‌های کلیدی
اختلاف فشار خون محسوس بین بازوها یا اندامی فاقد نبض می‌تواند نشان‌دهنده دیسکشن باشد. تغییرات ECG برای افتراق با سندرم حاد کرونری همزمان انجام می‌شود.
تشخیص
ارزیابی شامل اندازه‌گیری فشار خون در هر دو بازو، معاینه فیزیکی و ECG و نیز پارامترهای آزمایشگاهی (مثلاً D‑Dimer به‌عنوان تست کمکی اما غیرقاطع) است. تصویربرداری تعیین‌کننده است: آنژیوگرافی CT آئورت اغلب روش اولیه است؛ به‌طور جایگزین می‌توان از MRI یا اکوکاردیوگرافی از راه مری استفاده کرد.
آمبولی ریوی
تعریف و اتیولوژی
آمبولی ریوی ناشی از انسداد حاد یک شریان ریوی است که معمولاً توسط یک آمبولوس ترومبوتیک از رگ‌های عمقی پا ایجاد می‌شود. عوامل خطر شامل بی‌حرکتی، جراحی اخیر، بدخیمی‌ها و سایر وضعیت‌های ترومبوفیلیک است.
نمای بالینی
علائم تیپیک عبارتند از شروع ناگهانی دیسپنه، درد پلوریتی قفسه سینه و گاهی سرفه یا هموپتیزی. موارد شدید می‌توانند ناپایداری قلبی-ریوی را نشان دهند.
تشخیص‌ها
ارزیابی خطر بالینی (مثلاً نمره Wells) همراه با اندازه‌گیری D‑Dimer به‌عنوان ارزیابی اولیه انجام می‌شود. روش تصویربرداری انتخابی برای تأیید تشخیص، آنژیوگرافی CT ریوی است؛ اکوکاردیوگرافی و گازهای خون می‌توانند اطلاعات تکمیلی درباره بار همودینامیک ارائه دهند.
فشار خون
دستگاه و کاربرد
برای اندازه‌گیری غیرتهاجمی فشار خون معمولاً از یک کاف قابل بادشدن، مکانیزم پمپ برای بادکردن و یک نشانگر فشار (مانومتر) استفاده می‌شود؛ برای اندازه‌گیری دستی، گوشی طبی برای استتوسکوپی تکمیل می‌کند. سیستم‌های کاملاً خودکار نیز وجود دارند که فشار را به‌صورت الکترونیکی تعیین می‌کنند.
اهمیت در روند معاینه
اندازه‌گیری فشار خون یک علامت حیاتی بنیادی است و به‌طور روتین همراه با ضربان قلب، نرخ تنفس، اشباع اکسیژن و دما ثبت می‌شود.
نرخ تنفس
اصطلاح و اندازه‌گیری
نرخ تنفس نشان‌دهنده تعداد تنفس‌ها در دقیقه است و یک پارامتر حیاتی پایه محسوب می‌شود.
رده‌بندی بالینی
در بزرگسالان، نرخ تنفس طبیعی تقریباً بین 12 تا 20 تنفس در دقیقه است. تنفس سریع (تاکی‌پنه) بالاتر از حدود 20/min آغاز می‌شود، تنفس کند (برادی‌پنه) در مقادیر کمتر از حدود 12/min رخ می‌دهد.
یادداشت درباره اندازه‌گیری
نرخ باید در حالت استراحت و در طول یک بازه تعریف‌شده ثبت شود، زیرا فعالیت و استرس می‌توانند مقادیر را تحت تأثیر قرار دهند.
اشباع اکسیژن
روش اندازه‌گیری
اشباع اکسیژن محیطی (SpO2) به‌صورت غیرتهاجمی با پالس اکسی‌متر، معمولاً در انگشت، لاله گوش یا انگشت پا اندازه‌گیری می‌شود.
ارزش خبری و محدودیت‌ها
دستگاه نسبت هموگلوبینی را که با اکسیژن باند شده برآورد می‌کند. اندازه‌گیری‌ها می‌توانند تحت تأثیر کم‌پرفیوژن، آرتیفکت‌های حرکت، لاک ناخن یا برخی گازها قرار گیرند؛ بنابراین تفسیر در زمینه بالینی لازم است.
دما
محل‌های اندازه‌گیری و مقایسه
دمای رکتال نزدیک‌ترین تخمین را از دمای مرکزی بدن ارائه می‌دهد و اغلب به‌عنوان مرجع محسوب می‌شود. اندازه‌گیری دهانی معمولاً کمی کمتر از دمای رکتال است؛ برآوردهای معمول حدود 0.3–0.5 °C کمتر برای دهانی را فرض می‌کنند. اندازه‌گیری زیر بغل عموماً حتی کمتر است، اغلب حدود 0.5 °C کمتر نسبت به دمای رکتال.
یادداشت عملی
تکنیک اندازه‌گیری، وضعیت بیمار و دستگاه بر مقادیر تأثیر می‌گذارند؛ بنابراین باید از همان روش اندازه‌گیری برای پیگیری‌ها استفاده شود.
ادم
تعریف
ادم فشارپذیر تجمع مایع بین‌بافتی است که در آن فشار باعث ایجاد فرورفتگی موقتی می‌شود.
اهمیت بالینی
ادم فشارپذیر اغلب نشان‌دهنده اضافه‌بار مایع سیستمیک است. عوامل احتمالی شامل کاهش عملکرد قلب یا نارسایی کلیه هستند؛ بیماری‌های کبدی و علل دیگر نیز می‌توانند زمینه‌ساز باشند. هر نوع ادم، فشارپذیر نیست؛ بنابراین توصیف دقیق از نظر بالینی مهم است.
پالور
پالور — اهمیت در بازرسی
در معاینه خارجی، رنگ پوست یا مخاط‌های پریده مشاهده می‌شود. پالور می‌تواند نشان‌دهنده کاهش تعداد گلبول‌های قرمز (کم‌خونی) یا کاهش پرفیوژن پوست، به‌عنوان مثال به‌دلیل خروجی قلبی کم یا وازوکونسریکسیون محیطی باشد. این مشاهده باید در زمینه علائم حیاتی و یافته‌های دیگر ارزیابی شود.
تورم ورید ژوگولار
تورم ورید ژوگولار — پیامد بالینی
برجستگی قابل‌مشاهده رگ‌های گردن نشانگر افزایش فشار ورید مرکزی است. برجستگی قابل‌توجه ورید ژوگولار می‌تواند در نارسایی قلب راست یا سایر شرایط با بازگشت وریدی متراکم رخ دهد و سرنخ‌های مهمی درباره وضعیت حجم و عملکرد قلب فراهم کند.
پرکاشن‌شده
پرکاشن — روش معاینه و تفسیر
پرکاشن یک آزمون تپشی تشخیصی است که در آن یک انگشت پِلکسیمتر بر روی سطح بدن قرار می‌گیرد و با انگشت دیگری (پلکتور) به‌صورت کوتاه ضربه زده می‌شود تا صدا تولید شود. بر اساس صداهای تولیدشده (مثلاً رزونانسی، تیمپانیت یا کدر)، می‌توان درباره وضعیت هوا، مایع یا بافت زیرین نتیجه‌گیری کرد؛ صدای کدر می‌تواند نشان‌دهنده تجمع مایع یا بافت متراکم باشد.
نشانه‌های تورم ورید ژوگولار
معاینه برای تورم ورید ژوگولار: تنه با زاویه 30–45° بالا آورده می‌شود و سر کمی به سمت مقابل چرخانده می‌شود. با روشنایی جانبی، نبض‌های ورید داخلی راست بررسی می‌شوند. اگر بالاترین نقطه قابل‌رویت بیش از 3–4 cm به‌صورت عمودی بالاتر از زاویه استرنوم قرار گیرد، این نشان‌دهنده افزایش فشار دهلیز راست است. نبض وریدی معمولاً قابل لمس نیست و با تنفس و وضعیت بدن تغییر می‌کند. تورم ورید ژوگولار می‌تواند، برای مثال، نشان‌دهنده نارسایی قلب راست یا اضافه حجم باشد.
hepatojugular
رفلاکس هپاتوژوگولار
آزمون با اعمال فشار ثابت روی ناحیه بالای سمت راست شکم در حالی که رگ‌های گردن مشاهده می‌شوند انجام می‌شود. اگر فشار ورید ژوگولار برای مدت زمان پایداری (به‌طور کلاسیک حدود >10 ثانیه) بالا بماند، یافته مثبت در نظر گرفته می‌شود. رفلاکس هپاتوژوگولار مثبت نشان‌دهنده اختلال عملکرد قلب راست است و می‌تواند در نارسایی قلب راست مشاهده شود.
تعداد سلول‌های خون
تعداد سلول‌های خون
یک شمارش خونی کوچک برای تشخیص وجود کم‌خونی یا دیگر تغییرات مربوط در تعداد سلول‌های خونی انجام می‌شود. این اطلاعات می‌تواند بر تشخیص و مدیریت بعدی در مشکوک به سندرم حاد کرونری تأثیر بگذارد.
الکترولیت‌ها
الکترولیت‌ها
اندازه‌گیری الکترولیت‌ها (مثلاً سدیم، پتاسیم) برای ارزیابی تعادل الکترولیتی انجام می‌شود. اختلالات الکترولیتی می‌توانند هم نتیجه بیماری‌های زمینه‌ای باشند و هم تحت تأثیر داروهای ضدپرفشار قرار گیرند و برای تصمیمات درمانی در بیماری‌های قلبی‌وعروقی اهمیت دارند.
پروفایل لیپیدی
پروفایل لیپیدی
پروفایل لیپیدی معمولاً شامل اندازه‌گیری کل کلسترول، LDL، HDL و تری‌گلیسریدها است. این مقادیر برای ارزیابی ریسک قلبی-عروقی و برنامه‌ریزی اقدامات پیشگیری اولیه یا ثانویه استفاده می‌شوند.
تروپونین
توضیح کوتاه
تروپونین‌ها پروتئین‌های ساختاری قلبی هستند که افزایش غلظت آنها در خون نشان‌دهنده آسیب به عضله قلب است.
اهمیت بالینی
در سندرم حاد کرونری، اندازه‌گیری تروپونین مرکزی برای تشخیص است؛ آزمایش‌های مدرن تروپونین‑I اغلب برای تشخیص زودهنگام آسیب میوکارد ترجیح داده می‌شوند.
محدودیت‌ها
برخی بیماری‌های همراه، به‌ویژه نارسایی مزمن کلیه، می‌توانند مقادیر متوالی تروپونین را تغییر دهند و تفسیر را پیچیده کنند.
CK-MB
توضیح کوتاه
CK‑MB یک ایزوفورم کراتین کیناز است که در عضله قلب یافت می‌شود.
اهمیت بالینی
اندازه‌گیری CK‑MB می‌تواند برای تشخیص انفارکتوس میوکارد مکرر کمک‌کننده باشد، زیرا رفتار زمانی آنها با تروپونین متفاوت است.
محدودیت‌ها
CK‑MB نسبت به تروپونین اختصاصیت کمتری دارد و می‌تواند تحت تأثیر آسیب عضلات اسکلتی قرار گیرد.
B-Type
توضیح کوتاه
پپتید ناتریورتیک نوع B (BNP) یک نشانگر هورمونی است که در پاسخ به بار فشار یا حجم بر بطن‌ها آزاد می‌شود.
اهمیت بالینی
افزایش غلظت BNP نشان‌دهنده فشار قلبی یا نارسایی قلبی است و در ارزیابی عملکرد قلب کمک‌کننده است.
محدودیت‌ها
مقادیر BNP می‌تواند توسط بیماری‌های دیگر مانند نارسایی کلیه یا بیماری‌های ریوی نیز تحت تأثیر قرار گیرد و باید در زمینه بالینی تفسیر شود.
احتقان ریوی
تعریف
احتقان ریوی به برتری افزایش فشار هیدرواستاتیک در عروق ریوی با تجمع مایع در بستر عروقی و میان‌بافتی اطلاق می‌شود.
علل و یافته‌ها
علت شایع، نارسایی قلب چپ با بازگشت فشار به وریدهای ریوی است؛ از نظر رادیولوژیک اغلب نشانه‌هایی مانند افزایش علامت‌های عروقی، احتقان عروقی پری‌هیلار و در صورت وجود ادم بینابینی یا آلوئولی ریوی دیده می‌شود.
اهمیت بالینی
احتقان ریوی نشان‌دهنده دکامپنساسیون قلبی است و نیاز به ارزیابی و درمان مناسب عملکرد قلب دارد.
کسر جهشی
کسر جهشی
کسر جهشی (EF) نشان‌دهنده درصد حجم خونی است که با هر انقباض از بطن چپ بیرون رانده می‌شود. این یک پارامتر کلیدی برای ارزیابی عملکرد پمپی سیستولیک قلب است و غالباً با اکوکاردیوگرافی قفسه سینه تعیین می‌شود. کاهش EF نشان‌دهنده کاهش برون‌ده بطن چپ است، در حالی که EF طبیعی سایر اشکال اختلال عملکرد قلب را رد نمی‌کند.
کاهش وزن
کاهش وزن
کاهش وزن بدن می‌تواند از نظر درمانی مفید باشد. اقدامات کلیدی شامل رژیم غذایی متناسب و متعادل و تغییرات رفتاری برای کاهش وزن پایدار است. اجرای آن باید به‌صورت فردی برنامه‌ریزی و تحت نظارت پزشک یا کارشناس تغذیه باشد.
دریافت نمک
دریافت نمک
کاهش مصرف نمک اغلب بخشی از اقدامات پیشگیری و درمان بیماری‌های قلبی‌عروقی است. نکته مهم آگاهی از نمک پنهان در غذاهای فرآوری‌شده مانند نان، گوشت‌های سرد، پنیر یا محصولات آماده است. اقدامات کاربردی شامل انتخاب غذاهای تازه و فرآوری‌نشده و خواندن برچسب محصولات برای کاهش دریافت است.
اسید استیل‌سالیسیلیک
اسید استیل‌سالیسیلیک (ASA)
گروه: داروی ضدالتهابی غیراستروئیدی با خواص مهارکننده تجمع پلاکتی.
اثر: آنزیم‌های سیکلوکسیژناز را مهار می‌کند و در نتیجه سنتز پروستاگلاندین‌ها را کاهش می‌دهد؛ علاوه بر این، مهار برگشت‌ناپذیر COX در پلاکت منجر به اختلال پایدار در تجمع پلاکتی می‌شود.
کاربرد: ضددرد، ضد تب و ضدالتهاب؛ دوزهای پایین برای پیشگیری ثانویه از رویدادهای قلبی‌عروقی جهت کاهش رویدادهای ترومبوتیک استفاده می‌شود.
ریسک‌های مهم: عوارض جانبی شایع شامل مشکلات گوارشی تا زخم‌ها و افزایش تمایل به خونریزی است؛ واکنش‌های حساسیتی نیز ممکن است رخ دهد.
کلوپیدوگرل
کلوپیدوگرل
گروه: آنتاگونیست گیرنده P2Y12 (تیئنوپیریدین) برای مهار تجمع پلاکتی.
اثر: انسداد برگشت‌ناپذیر گیرنده پلاکتی P2Y12 برای ADP و در نتیجه کاهش تجمع واسطه‌شده توسط ADP.
کاربرد: بخشی از درمان دوگانه ضدپلاکتی پس از سندرم کورونری حاد و/یا مداخله کرونری از راه پوست؛ معمولاً با یک دوز بارگیری و سپس دوز نگهدارنده روزانه تجویز می‌شود.
ریسک‌های مهم: افزایش خطر خونریزی، عوارض نادر هماتولوژیک؛ کارآیی بالینی می‌تواند تحت تأثیر عوامل فارماکوژنتیک و تداخلات (مثلاً مهارکننده‌های CYP2C19) قرار گیرد.
هپارین
هپارین
گروه: ضدانعقاد؛ به زیرگروه‌هایی شامل هپارین غیرفرکشنه (UFH) و هپارین‌های کم‌مولکول (LMWH) تقسیم می‌شود.
اثر: اثر آنتی‌ترومبین III را تقویت کرده و منجر به مهار ترومبین (فاکتور IIa) و فاکتور Xa می‌شود (با LMWH عمدتاً فاکتور Xa را مهار می‌کند).
کاربرد: برای پیشگیری و درمان رویدادهای ترومبوامبولیک استفاده می‌شود؛ فرآورده‌ها و راه‌های مختلف تجویز وجود دارد.
ریسک‌های مهم: خطر خونریزی و به‌عنوان یک عارضه قابل توجه، ترومبوسیتوپنی القاشده توسط هپارین (HIT). توجه: انوکساپارین یک هپارین کم‌مولکول است؛ فونداپارینوکس یک هپارین نیست بلکه یک پنتاساکارید ضد‑Xa سنتتیک است و به‌عنوان یک آنتی‌کوآگولانت جایگزین استفاده می‌شود.
فیبرینولیز
تعریف و هدف:
فیبرینولیز به ترویج دارویی تخریب فیبرین برای حل لخته‌های خونی اطلاق می‌شود. در عمل بالینی از فعال‌کننده‌های پلاسمینوژن نوترکیب مانند alteplase و tenecteplase برای این منظور استفاده می‌شود.
مکانیسم اثر:
این عوامل تسریع تبدیل پلاسمینوژن غیرفعال به پلاسمین فعال را انجام می‌دهند. پلاسمین الیاف فیبرین در ترومبوس را تجزیه کرده و بازسازی مجرای عروقی را ممکن می‌سازد.
جنبه کاربردی:
در انسداد حاد عروق (مثلاً STEMI)، درمان فیبرینولیتیک یک گزینه درمانی است وقتی مداخله کرونری از راه پوست به‌موقع در دسترس نیست؛ بنابراین تصمیم برای درمان لیز باید سریع و در پنجره‌های زمانی توصیه‌شده اتخاذ شود.
ریسک‌های عمده:
شایع‌ترین و از لحاظ بالینی مهم‌ترین عارضه خونریزی با شدت‌های مختلف است، به‌ویژه خونریزی گوارشی و خونریزی داخل‌جمجمه‌ای که می‌تواند تهدیدکننده حیات باشد. پیش از استفاده باید خطر فردی خونریزی مورد سنجش قرار گیرد.
بیمارسلام و عنوان: آقای/خانم پزشک ارشد ………..، مایل هستم آقای Ralf Winter را به شما معرفی کنم. |
تاریخ02/07/2025 |
| سن57 سال | وزن89 kg | قد176 cm |
حساسیت‌ها (کلمات کلیدی)
حساسیت تماسی به دستکش‌های لاستیکی (خارش‌دار، ضایعه پوستی)
حساسیت به metamizole با اگزانتم منتشر و تنگی نفس → نیاز به پایش در بخش مراقبت‌های ویژه
موارد / داروها (کلمات کلیدی)
سیگاری سابق (10 پاکت-سال)، سه سال ترک کرده
1–2 لیوان آبجو در شب
استفاده از مواد مخدر: تکذیب می‌شود
تاریخچه اجتماعی (کلمات کلیدی)
بیمار پس از جدایی از همسر در یک آپارتمان در طبقه اول به‌صورت تنها زندگی می‌کند. او قصاب خوداشتغالی است.
او سه فرزند سالم دارد (20، 26 و 29 ساله).
سابقه خانوادگی (کلمات کلیدی)
پدر: در 65 سالگی بر اثر تومور مغزی درگذشته‌اند
مادر: در 69 سالگی بر اثر آمبولی ریوی درگذشته‌اند
نوه: جراحی دریچه آئورت در کودکی
داروها (کلمات کلیدی)
Ramipril 5 mg شب‌ها
Metoprolol 95 mg در نیمروز
Hydrochlorothiazide 12.5 mg صبح‌ها
Metformin 500 mg 1-0-1
Tamsulosin 0.4 mg
Dutasteride 0.5 mg
Ibuprofen 400 mg در صورت نیاز
قرص‌های جویدنی Lefax در صورت نیاز
سابقه بیماری (جملات کامل)
بیمار به‌خاطر ایجاد ناگهانی فشار سینه که امروز صبح شروع شده بود مراجعه کرد.
او از دردی تیغ‌مانند که به گردن و فک چپ تیر می‌کشد شکایت دارد.
علائم همراه گزارش‌شده شامل تنگی نفس، تندنفسی، تاکی‌کاردی، سرگیجه، تهوع، تعریق سرد، رنگ‌پریدگی، احساس مرگ و هراس از مردن بوده است.
علائم زیر تکذیب شدند: تب، حساسیت موضعی قفسه سینه، حملات پانیک، افزایش درد وابسته به تنفس یا وضعیت بدن، سرفه، طپش قلب، استفراغ و نشانه‌های نارسایی قلبی یا آمبولی.
او درد قفسه سینه‌ای را حدود شش هفته گزارش کرد که با آنژین صدری سازگار است و هم در هنگام تلاش بدنی و هم بعد از وعده غذایی رخ می‌داده.
به‌عنوان محرک، نگرانی درباره نوه‌اش را ذکر کرد که امروز تشنج داشته است. هنگام همراهی کودک در آمبولانس، شکایات ناگهان شروع شد.
تاریخچه خودکارونومیک بدون نکته قابل ذکر است، به‌جز بی‌خوابی با مشکل در به‌خواب رفتن و بیدار ماندن که بیمار آن را به استرس خانوادگی و شغلی نسبت می‌دهد.
او همچنین از کاهش اشتها با کاهش وزن غیرمقصود و عدم تحمل غذایی با نفخ، به‌ویژه بعد از مصرف حبوبات، شکایت دارد.
شناخته‌شده بیماری‌های پیشینطی هشت سال دیابت نوع 2 کنترل‌شده با دارو و فشار خون شریانی با نوسانات فشار خون گهگاهی وجود داشته است.
طی سه سال هایپرپلازی خوش‌خیم پروستات تحت درمان پزشکی وجود دارد.
چند سال پیش بعد از یک اختلاف خانوادگی سنکوپ رخ داده است.
درد شانه راست مرتبط با تلاش با بورسیت ساب‌آکرومیال شناخته‌شده نیز وجود دارد.
در 50 سالگی کولونوسکوپی انجام شد و یک آدنوماي خوش‌خیم برداشته شد.
دو سال پیش بیمار حین اسکِیت یخ دچار شکستگی هومروس راست شد که با پلیت جراحی تثبیت و بعد از شش ماه برداشته شد.
تشخیص محتمل – تشخیص‌های افتراقی (جملات کامل)
سابقه درد قفسه سینه و تنگی نفس به احتمال زیاد نشان‌دهنده سندرم حاد کرونری است.
عوامل خطر شامل سن، سابقه سیگاری بودن، عدم تحرک، فشار خون شریانی، دیابت mellitus و اضافه‌وزن هستند.
عدم وجود تب، عفونت‌ها و درد وابسته به تنفس علیه پریکاردیت صحبت می‌کند.
پارگی آئورت به‌دلیل همودینامیک پایدار و عدم وجود اختلاف فشار خون بین اندام‌های فوقانی بعید به‌نظر می‌رسد.
اقدام بعدی – درمان (جملات کامل)
ترخیص بستری در بیمارستان برای ارزیابی کاردیولوژیک بیشتر نشان داده شده است.
آزمایش‌های برنامه‌ریزی‌شده شامل ECG و اکوکاردیوگرافی، اندازه‌گیری آنزیم‌های قلبی و آزمایش‌های آزمایشگاهی بیشتر است.
بیمار در بخش تلِمتری تحت مانیتور قرار خواهد گرفت.
برای پیشنهادات تشخیصی و درمانی بیشتر، به‌ویژه برای ارزیابی اندیکاسیون آنژیوگرافی کرونر، مشاوره کاردیولوژی گرفته خواهد شد.
همچنین بهینه‌سازی درمان ضدپرفشاری نیز در برنامه است.
امضا
نام کوچک نام خانوادگی
با احترام
1. سن
2. شاخص توده بدن (BMI)
3. شکایت اصلی
4. شکایات مشابه
1. بیشتر از 40 سال
2. اضافه‌وزن یا چاقی
3. احساس تنگی قفسه سینه سینه‌ای و دردهای تیز قفسه سینه که به‌طور ناگهانی شروع شده و از آن زمان پیشرونده بوده‌اند
4. شکایات مشابه از چند هفته قبل، در فعالیت بدنی شدیدتر رخ داده‌اند، اما نه در شدت/مدت فعلی
5. موضع
6. پخش درد
7. عامل فشارزای روحی/بدنی
8. علائم همراه
5. پشت جناغ سینه
6. دست/شانه (چپ)، گردن، فک پایین
7. خبر ناراحت‌کننده (مثلاً تصادف نوه) یا فشار بدنی
8. دیسپنه، تَک‌نَفَسی، تاکی‌کاردی، سرگیجه، تهوع، تعریق سرد، رنگ‌پریدگی، ترس از مرگ
9. نقیضات مهم
10. عوامل خطر
9. تشدید درد وابسته به تنفس یا وضعیت بدن، سرفه، ادم محیطی، نشانه‌های TVT، تب
10. کم‌تحرکی، سابقه سیگار یا سیگاری فعلی، دیابت نوع 2، پرفشاری خون شریانی، دیس‌لیپیدمی، سابقه خانوادگی مثبت
11. معاینه فیزیکی
علائم حیاتی
نارسایی سمت چپ قلب: دیسپنه، درد قفسه سینه، خستگی، ارتوپنه
نارسایی سمت راست قلب: ادم ساق‌ها، نیکتوریا، رضاژین گردن و رفلاکس هپاتوژوگولر مثبت
شنیدن ریه و قلب: صداهای خس‌خس، سوت‌سوت، صدای مالش پریکارد یا صدای قلب به‌صورت نارسایی دریچه آئورت
12. تشخیص‌های افتراقی
پریکاردیت: درد کاهش‌یافته هنگام نشستن/خم‌شدن رو به جلو، افزایش در درازکش/دم؛ + تب
پارگی آئورت (Aortendissektion): اختلاف فشار خون معنادار بین دو بازو
حمله پانیک: حذف علل ارگانیک
آمبولی ریوی
13. آزمایشگاه
شمارش کامل خون، پروتئین واکنشگر C، الکترولیت‌ها، چربی‌های خون، مقادیر عملکرد کلیه، TSH، قند متوسط طولانی‌مدت (HbA1c)، قند ناشتا، تروپونین I، کراتین‌کیناز-باند میوکاردی (CK-MB) و پپتید ناتریورتیک نوع B
14. اقدام بعدی
الکتروکاردیوگرام (EKG): افزایش ارتفاع بخش ST
کاهش‌های بخش ST و منفی‌شدن T
بلوک شاخه‌ای چپ و نیز اختلالات ریتم قلب
رادیوگرافی قفسه سینه: بزرگ شدن قلب (کاردیومگالی) یا احتقان ریوی
اکوکاردیوگرافی: تعیین کسر جهشی (EF)
15. تغییر سبک زندگی
15. کاهش وزن، فعالیت بدنی منظم، کاهش مصرف نمک خوراکی، ترک سیگار، کنترل هایپو‌تنشن و دیابت
16. اقدامات اورژانسی
تجویز اکسیژن: تنها در SpO₂ < 90 % یا نشانه‌های بالینی هیپوکسی
مورفین، آسیتیل‌سالیسیک اسید، کلوبیدوگرل، آنتی‌کوآگولاسیون، هپارین، استاتین، PPI یا بلوک‌کننده H2، بتابلوکر
17. آنژیوگرافی کرونر
در عرض 120 دقیقه پس از تماس اولیه در صورت افزایش ST
با اشعه ایکس + ماده حاجب
دسترسی: A. femoralis یا A. radialis
درمان: کاتتر بالن یا استنت
اکنون خود را تصور کنید: چگونه به‌طور معمول دربارهٔ یک ACS گزارش می‌دهید؟
بیمار به‌خاطر شروع ناگهانی از صبح امروز احساس افزایندهٔ تنگی سینهٔ قفسه‌ای و دردهای تیز پشت جناغ مراجعه کرد. دردها به ناحیه گردن و نیز به فک پایین سمت چپ تابش دارند.
علائم همراه: دیسپنه، تَک‌نَفَسی، تاکی‌کاردی، سرگیجه، تهوع، تعریق سرد، رنگ‌پریدگی، ترس از مرگ
مفهوم عام:
1. تنگی نفس، احساس کمبود هوا
2. فشار/تنگی در قفسه سینه
3. درد قفسه سینه پشت جناغ
4. تنگی نفس در حالت درازکش (نیاز به خوابیدن با بالش)
5. پف‌کردگی ساق‌ها
6. خستگی، فرسودگی
7. بی‌انرژی، بی‌میل بودن
8. تنفس تسریع‌شده
اصطلاح تخصصی
1. دیسپنه
2. احساس تنگی قفسه سینه
3. درد پشت جناغ
4. ارتوپنه
5. ادم پا
6. خستگی
7. بی‌انگیزگی
8. تاکی‌پنه
اصطلاح کلی:
9. سرفه خشک
10. احساس چرخش، گیجی
11. تعریق شدید
12. ادرار شبانه
13. وقفه تنفسی در خواب
14. بی‌اشتهایی
15. یبوست
اصطلاح تخصصی:
9. سرفه تحریکی
10. سرگیجه
11. پرتعریق
12. نیکتوری
13. آپنه خواب
14. بی‌اشتهایی
15. یبوست
اصطلاح کلی:
16. اختلالات خواب
17. غش، از دست دادن موقت هوشیاری
18. تهوع
19. استفراغ
20. تپش قلب سریع
21. تنگی قفسه سینه، درد قفسه سینه، درد قلب
22. طپش قلب
اصطلاح تخصصی:
16. بی‌خوابی
17. سینکوپ
18. تهوع
19. استفراغ
20. تاکی‌کاردی
21. آنژین صدری
22. پالپیتاسیون
تعریف:
1. آنژین صدری ناپایدار (UA)
2. سکته میوکاردی بدون برآمدگی ST
3. سکته با ارتفاع ST
1. جریان خون هنوز کافی → از نکروز میوکارد جلوگیری می‌کند
2. انسداد ناقص/متناوب → نکروز میوکارد، معمولاً محدود به زیراندوکارد
3. انسداد کامل و پایدار ترومبوتیک → مرگ سلول‌های میوکارد
نوار قلب: محل‌گیری
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
|
انفارکتوس |
Abl. |
شریان |
|
انفارکتوس دیواره قدامی (ant)/ انفارکتوس سپتوم |
V1 – V4 |
شاخه بین‌بطنی قدامی |
|
انفارکتوس دیواره جانبی (لترال) |
I, aVL |
شاخه سیرکومفلکس(LCx) |
|
تحتانی |
II, III, aVF |
اغلب شریان |
|
aVL و I |
برای شبیه‌سازی با هوش مصنوعی، PDF همراه با پرامپت را دانلود و سپس در برنامه‌ای مانند ChatGPT بارگذاری کنید.
صفحه 1 · 1–20 / 96
پزشک: سلام،
اسم من دکتر Kühlmann است.
من امروز به‌عنوان پزشک دستیار در بخش هستم.
می‌خواهم یک گفتگؤ آنامنزی با شما انجام دهم.
اگر چیزی را درست متوجه نشدید یا سوالی دارید، لطفاً به من بگویید.
ابتدا به چند اطلاعات شخصی نیاز دارم، سپس می‌توانیم ادامه دهیم.
اسم شما چیست؟
بیمار: اسم من Ralf Winter است.
پزشک: آیا آن را درست نوشتم؟
بیمار: اوه نه، Winter با W نوشته می‌شود.
پزشک: ببخشید، آن را با انگلیسی اشتباه گرفتم.
ابتدا می‌خواهم بدانم آیا شما درد یا ناراحتی را تا حدی تحمل می‌کنید؟
بیمار: این ناراحتی‌ها واقعاً آزاردهنده هستند.
پزشک: من فوراً بررسی می‌کنم که کدام درمان برای شما مناسب‌تر است.
چند سال دارید، آقای Winter؟
بیمار: من پنجاه و هفت سال دارم.
پزشک: تولد دقیقاً چه زمانی است؟
بیمار: تولد من هفدهم نوامبر 1967 است.
پزشک: قد شما چقدر است؟
بیمار: قد من یک متر و هفتاد و شش سانتی‌متر است.
پزشک: وزن شما چقدر است؟
بیمار: وزنم حدود هشتاد و نه کیلوگرم است.
پزشک: نام پزشک خانوادهٔ شما چیست؟
بیمار: پزشک خانوادهٔ من خانم دکتر Karla Scholz هستند.
پزشک: چه چیزی امروز شما را به ما آورده است؟
بیمار: من از صبح امروز نوعی احساس تنگی در قفسهٔ سینه دارم.
احساس می‌کنم مثل یک فشار شدید است، تقریباً انگار یک فیل روی سینه‌ام نشسته باشد.
پزشک: آیا نفس‌تان نیز تنگ می‌شود؟
بیمار: بله، احساس می‌کنم به اندازهٔ کافی هوا نمی‌گیرم.
پزشک: آیا علاوه بر آن درد قفسهٔ سینه نیز دارید؟
بیمار: بله، علاوه بر آن درد شدیدی دقیقاً پشت جناغ سینه دارم.
پزشک: آیا دردها دائمی هستند یا به‌صورت دوره‌ای ظاهر می‌شوند؟
دردها تمام مدت وجود دارند.
پزشک: آیا دردها ناگهانی شروع شدند یا کم‌کم ظاهر شدند؟
بیمار: دردها خیلی ناگهانی شروع شدند و با گذر زمان شدیدتر شدند.
پزشک: چطور درد را توصیف می‌کنید؟
آیا بیشتر مبهم، کششی، سوزشی یا گرفتگی‌مانند است؟
بیمار: احساس می‌کنم کسی چند لحظه فرو می‌کند یا فشار می‌دهد.
پزشک: آیا درد به جایی سرایت می‌کند؟
بیمار: بله، درد را در فک پایین و گردن هم احساس می‌کنم.
پزشک: در کدام سمت فک پایین درد را احساس می‌کنید؟
بیمار: عمدتاً در فک پایین چپ.
پزشک: شدت درد شما در مقیاس 1 تا 10 چقدر است؟
1 خیلی خفیف و 10 غیرقابل تحمل است.
یک بار وقتی آرام نشسته‌اید و یک بار وقتی تحت فشار هستید؟
بیمار: فعلاً حدوداً می‌گویم هشت.
اما متوجه شدم که دردهای مشابه را حدود شش هفته‌ست دارم — هر وقت بیشتر تلاش می‌کنم، مثلاً وقتی از پله بالا می‌روم یا چیزی سنگین حمل می‌کنم.
آن موقع به این شدتی نبود، بیشتر حدود چهار یا پنج بود.
پزشک: آقای وینتر، چون احتمال اورژانسی وجود دارد، باید این صحبت را همین‌جا قطع کنیم.
ابتدا شما را بستری خواهیم کرد و یک الکتروکاردیوگرام انجام می‌دهیم.
ما فوراً رسیدگی می‌کنیم.
بیمار: بسیار خوب آقای دکتر.
پزشک: وقتی درد برای اولین بار شروع شد چه کار کردید؟
بیمار: نوه‌ام لوکاس امروز صبح تشنج کرد. این موضوع من را بسیار مضطرب کرد و با او با آمبولانس به بیمارستان رفتم.
در طول مسیر ناگهان این دردها شروع شد — و همچنین ترس واقعی از این که ممکن است بمیرم.
پزشک: این به نظر وضعیت بسیار استرس‌زایی می‌آید.
الان لوکاس چطور است؟
بیمار: او باید در بیمارستان بستری می‌ماند و آنجا درمان شد. خوشبختانه الان کمی بهتر شده.
پزشک: چه تعداد پله می‌توانید بدون استراحت بالا بروید؟ یا چه وزنی تقریباً بلند می‌کنید که درد شروع می‌شود؟
بیمار: مثلاً اخیراً وقتی یک جعبه حدود بیست کیلو را حمل کردم مشکل داشتم — یا وقتی دو طبقه پله بالا رفتم یا حدود صد و پنجاه متر با سرعت پیاده رفتم.
پزشک: آیا چیزی برای آن امتحان کردید؟
بیمار: نه، دردها تاکنون خودبه‌خود خوب شده‌اند — کاملاً بدون دارو.
فقط کمی استراحت لازم داشتم.
صفحه 2 · 21–40 / 96
پزشک: آیا حساسیت فشار در ناحیه قفسه سینه احساس کرده‌اید؟
بیمار: وقتی فشار می‌دهم یا لمسش می‌کنم، درد اضافه‌ای ندارد.
پزشک: آیا اخیراً احساس کردید ناگهان ترس شدید به شما دست دهد؟
بیمار: نه، چنین هراس‌هایی نداشتم.
اما از امروز صبح تحت فشار روانی زیادی هستم.
پزشک: متوجه شدم، آیا شدت درد هنگام سرفه یا هنگام دم و بازدم تغییر می‌کند؟
بیمار: نه، همان شدت باقی می‌ماند.
پزشک: آیا با یک وضعیت بدنی خاص مثل خم شدن رو به جلو شدت درد تغییر می‌کند؟
بیمار: نه، تفاوتی ایجاد نمی‌کند.
پزشک: آیا تغییراتی در تنفس یا سرفه مشاهده کرده‌اید؟
بیمار: بله، متوجه شدم که کمی سریع‌تر از معمول تنفس می‌کنم.
پزشک: آیا احساس تپش قلب، طپش قلب یا ضربان نامنظم قلب داشتید؟
بیمار: بله، احساس می‌کنم قلبم تندتر از همیشه می‌زند.
پزشک: آیا غش یا احساس تار شدن دید قبل از چشمتان داشته‌اید؟
بیمار: نه، کاملاً بیهوش نشدم، اما سرگیجه داشتم.
پزشک: سرگیجه شما بیشتر چه زمانی رخ می‌دهد؟
بیمار: سرگیجه بیشتر وقتی ناگهان بلند می‌شوم اتفاق می‌افتد — مثلاً وقتی زنگ در به صدا درمی‌آید و سریع از کاناپه بلند می‌شوم، دیدم تار می‌شود.
پزشک: آیا تهوع یا استفراغ داشته‌اید؟
بیمار: بله، حالت تهوع دارم اما استفراغ نکرده‌ام.
پزشک: آیا بیشتر عرق می‌کنید؟
بیمار: بله، نسبتاً زیاد عرق می‌کنم.
پزشک: آیا متوجه شده‌اید وقتی به پشت دراز می‌کشید نفس‌تان تنگ‌تر می‌شود؟
آیا برای بهتر نفس کشیدن باید بالاتنه را بالاتر نگه دارید؟
بیمار: نه، این را متوجه نشده‌ام.
می‌توانم به طور عادی به پشت دراز بکشم.
پزشک: آیا اخیراً متوجه شده‌اید که پاها یا مچ‌های شما ورم کرده‌اند — مثلاً کفش‌هایتان تنگ‌تر شده‌اند؟
بیمار: نه، چیزی مشاهده نکرده‌ام.
پزشک: آیا متوجه شده‌اید که پوستتان نسبت به قبل رنگ‌پریده‌تر شده؟
بیمار: من اغلب خیلی رنگ‌پریده به نظر می‌رسم — خودم و دیگران این را متوجه می‌شوند.
برای مثال چند روز پیش با همکارم از پله‌ها بالا می‌رفتیم و او گفت که پوستم و لب‌هایم خیلی رنگ‌پریده شده‌اند.
بعد از آن یک استراحت کوتاه کردیم.
پزشک: آیا شب‌ها مجبور می‌شوید چند بار برای ادرار بیدار شوید؟
بیمار: سه سال پیش مجبور بودم شب‌ها مرتب بیدار شوم تا ادرار کنم. به همین خاطر به یک اورولوژیست مراجعه کردم.
او دو گزینه پیش گذاشت: یا درمان دارویی یا جراحی. چون از جراحی می‌ترسیدم، از آن موقع کپسول مصرف می‌کنم.
پزشک: کپسول‌ها چه نامی دارند؟
بیمار: نامشان Tamsulosin است.
پزشک: آیا علاوه بر آن Finasterid یا Dutasterid هم مصرف می‌کنید؟
بیمار: بله، Dutasterid مصرف می‌کنم.
پزشک: درمان چقدر مؤثر بوده است؟
بیمار: صادقانه بگویم از آن خیلی راضی‌ام.
پزشک: متوجه شده‌اید که یکی از پاها بزرگ‌تر از پای دیگر است؟
بیمار: نه، متوجه تورم یا تفاوت دور پاها نشده‌ام.
پزشک: آیا اختلالات شناخته‌شده انعقادی دارید؟
بیمار: خیر، تا حالا برایم مشکل انعقادی تشخیص داده نشده است.
پزشک: آیا در خواب وقفه تنفسی مشاهده کرده‌اید یا کسی به شما گفته است که خروپف می‌کنید؟
بیمار: خیر، من از این موضوع اطلاعی ندارم.
صفحه 3 · 41–60 / 96
پزشک: آیا احساس می‌کنید همه چیز اطرافتان فروپاشی می‌کند یا غلبه‌کننده است؟
بیمار: بله، احساس نابودی دارم.
پزشک: چرا در شش هفته گذشته به دنبال کمک پزشکی نرفته‌اید؟
بیمار: ببینید آقا دکتر، اول فکر می‌کردم چنین چیزی در سن من طبیعی است — دیگر انسان جوانی نیستم.
به همین خاطر ابتدا شکایات را جدی نگرفتم.
پزشک: تنها سن نباید به این معنا باشد که با شکایات کنار بیایید.
آیا همراهی همراهتان هست؟
بیمار: بله، پسرم کمی بعد می‌آید.
او در راه است.
پزشک: آیا تب، تعریق شبانه یا لرز دارید؟
بیمار: نه، هیچ‌کدام را ندارم.
پزشک: اشتهایتان چگونه است؟
بیمار: کمتر از همیشه غذا می‌خورم.
پزشک: چرا؟
از کی این‌طور شده؟
بیمار: ببینید آقا دکتر، در هفته‌های اخیر علائم حتی بعد از غذا هم بروز کرده‌اند.
به همین دلیل کمتر غذا می‌خورم — به این صورت تا حدودی پیش می‌رود.
پزشک: آیا در مقابلش دارویی مثل Omeprazol یا Famotidin — یعنی چیزی برای اسید معده — امتحان کرده‌اید؟
بیمار: بله، چند روز Pantoprazol مصرف کردم، اما خیلی تأثیر نداشت.
پزشک: با چه دوز و چه زمانی Pantoprazol را مصرف کردید؟
بیمار: ۲۰ میلی‌گرم مصرف می‌کردم — هر بار حدود ۳۰ دقیقه قبل از صبحانه.
پزشک: آیا در گذشته مشکلات گوارشی داشتید؟
بیمار: هیچ چیز قابل توجهی. هفت سال پیش برایم کولونوسکوپی انجام شد که در آن یک پولیپ خوش‌خیم برداشته شد.
پزشک: چرا آن زمان کولونوسکوپی انجام شد؟
بیمار: وقتی ۵۰ ساله شدم ابتدا تست مدفوع انجام دادم، و بعد پزشک خانواده‌ام مرا به کولونوسکوپی ارجاع داد.
پزشک: آیا آن موقع همه چیز خوب پیش رفت؟
بیمار: بله، مشکلی پیش نیامد.
پزشک: چگونه تغذیه می‌کنید — وگان، گیاهخواری یا همه چیز می‌خورید؟
بیمار: در واقع همه چیز می‌خورم، کاملاً عادی.
اما مدت‌هاست مشکل نفخ دارم — به‌ویژه بعد از حبوبات، مثلاً وقتی فلافل می‌خورم.
برای آن بعضی مواقع قرص‌های جویدنی Lefax می‌گیرم که معمولاً خیلی خوب کمک می‌کند.
پزشک: اخیراً بدون اراده وزن کم یا زیاد کرده‌اید؟
بیمار: مطمئن نیستم، اما احتمالاً حدود یک کیلوگرم کم کرده‌ام — احتمالاً به خاطر کاهش اشتها.
پزشک: آیا در به خواب رفتن یا خواب ماندن مشکل دارید؟
بیمار: بله، هم در به خواب رفتن و هم در خواب ماندن مشکل دارم.
پزشک: از کی دچارش هستید؟
چرا؟
بیمار: در واقع همیشه استرس دارم، اما به این شدت فکر می‌کنم از حدود چهار ماه پیش باشد.
من خوداشتغال هستم و یک قصابی با دو کارمند دارم که پرداخت حقوق آنها بر عهده من است.
حدود چهار ماه پیش بعضی از مشتریانم – به‌ویژه رستوران‌ها – قراردادهای خود را لغو کردند که کسب‌وکارم را به‌شدت تحت فشار قرار داد. آنها فقط می‌خواستند منوی گیاهخواری ارائه دهند.
ضمن اینکه نگران نوه‌ام هستم که تحت عمل جراحی دریچه قلب قرار گرفته بود.
پزشک: این وضع به‌نظر بسیار پراسترس می‌آید – هم از نظر شغلی و هم خانوادگی.
برای شما آرزوی سلامتی دارم. اما همان‌طور که می‌گویند: بعد از باران آفتاب می‌آید.
آیا می‌دانید کدام دریچه قلب در نوه‌تان عمل شده است؟ احتمالاً دریچه میترال بود یا آئورت؟
بیمار: تا آنجا که می‌دانم، دریچه آئورت عمل شده بود.
پزشک: و او چند ساله است؟
بیمار: کریستین 9 ساله است.
پزشک: چه کارهایی برای مشکلات خواب‌تان انجام می‌دهید؟
بیمار: شب‌ها یک تا دو لیوان آبجو می‌نوشم تا بهتر بخوابم.
پزشک: هرچند الکل در ابتدا آرام‌بخش به‌نظر می‌رسد، اما گزینه مناسبی نیست زیرا هم برای سلامتی مضر است و هم پتانسیل بالای وابستگی دارد.
خوشحال می‌شوم در یک گفتگو این موضوع را دقیق‌تر بررسی کنیم – من در هر زمان در دسترس شما هستم.
بیمار: خیلی متشکرم جناب دکتر.
پزشک: آیا اخیراً یبوست یا اسهال داشته‌اید؟
بیمار: نه، در واقع خیر.
پزشک: آیا به بیماری‌های مزمنی مانند فشارخون، دیابت یا چربی خون مبتلا هستید؟
بیمار: مدت 8 سال است که به فشارخون و دیابت مبتلا هستم.
صفحه 4 · 61–80 / 96
پزشک: تشخیص چگونه مطرح شد؟
بیمار: آن زمان در یک معاینه پیشگیرانه نزد پزشک خانواده‌ام بودم.
در آنجا فشارخونم اندازه‌گیری شد – مقدار آن 160 به 95 بود.
او گفت این بیش از حد بالاست و به فشارخون شک کرد.
سپس برایم یک دستگاه اندازه‌گیری طولانی‌مدت گذاشت که هر 20 دقیقه فشارخون را اندازه می‌گیرد.
پزشک: آیا در خانه هم فشارخون و قند خون خود را اندازه می‌گیرید؟
مقادیر چقدر هستند؟
بیمار: بله، فشارخونم را در خانه اندازه می‌گیرم و قند خونم را هم با استفاده از یک چیپ در بازو کنترل می‌کنم.
مقادیر را می‌توان مستقیماً از دستگاه خواند.
مقادیر فشارخونم نوسان دارد.
پزشک: می‌دانید علت آن چه می‌تواند باشد؟
بیمار: صادقانه بگویم گاهی یکی از داروها را فراموش می‌کنم مصرف کنم.
متأسفانه این اتفاق برایم گاهی پیش می‌آید.
پزشک: مهم است که داروهای خود را منظم مصرف کنید تا از عوارض بعدی جلوگیری شود.
یک یادآور موبایل یا فهرست کنترل دارو می‌تواند به شما کمک کند.
آیا عوارضی مانند مشکلات کلیه، اختلالات بینایی یا بیماری‌های قلبی-عروقی وجود دارد؟
بیمار: نه، تا آنجا که می‌دانم چنین شکایات یا عوارضی ندارم.
پزشک: آیا تا به حال به‌خاطر مقادیر بالای یا پایین فشارخون یا قند خون در بیمارستان بستری شده‌اید؟
بیمار: نه، تاکنون مجبور به درمان بستری به‌خاطر این مسائل نبوده‌ام.
پزشک: آخرین بار کی به چشم‌پزشک مراجعه کردید؟
من دو سال پیش پیش چشم‌پزشک رفتم.
پزشک: برای فشارخون و دیابت چه داروهایی مصرف می‌کنید؟
بیمار: من جمعاً چهار دارو مصرف می‌کنم:
برای قند خون متفورمین،
و برای فشارخون رامیپریل، متوپرولول و هیدروکلروتیازید.
پزشک: در چه دوز و هر چند وقت این داروها را مصرف می‌کنید؟
بیمار: متفورمین 500 میلی‌گرم صبح و شب.
متوپرولول 95 میلی‌گرم در ظهر.
رامیپریل 5 میلی‌گرم شب‌ها.
و هیدروکلروتیازید 12.5 میلی‌گرم هم صبح‌ها.
پزشک: آیا تا به‌حال عوارض ناخوشایند یا شدید داشته‌اید؟
بیمار: در ابتدا دچار درد شکم و حالت تهوع شدم که پس از چند روز برطرف شد.
پزشک: آیا بیماری زمینه‌ای دیگری هست که از آن اطلاع داشته باشید؟
بیمار: آن زمان یک مشاجره شدید با همسرم داشتم، از هم جدا شدیم – و حال روحی‌ام آن‌قدر بد شد که در نهایت در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شدم.
پزشک: آن زمان چه تشخیصی گذاشتند؟
و چه درمان‌هایی دریافت کردید؟
بیمار: تشخیص، افت فشار و احتمالاً یک بیهوشی گذرا بود.
سپس در بخش مراقبت‌های ویژه تحت پایش قرار گرفتم و مایعات وریدی دریافت کردم.
علاوه بر این با نوه‌ام روی یخ اسکی کردم و در آنجا زمین خوردم – بازوی فوقانی‌ام را شکستم.
پزشک: کی بود؟
بیمار: آن دو سال پیش بود.
پزشک: کدام طرف آسیب دیده بود؟
بیمار: سمت راست.
پزشک: و چگونه این مورد درمان شد؟
بیمار: جراحی شد — با یه صفحه فلزی، فکر کنم.
و آن زمان هم برای درد ایبوپروفن گرفتم.
پزشک: چه زمانی آن جنس (پلاکت/صفحه) خارج شد؟
بیمار: حدود شش ماه بعد همه‌چیز خارج شد.
پزشک: آیا مشکلات یا بیماری‌های سابقه‌ای دیگری هست که بخواهید بفرمایید؟
بیمار: بله، شانه راستم مدت‌هاست مشکل دارد.
حدود یک سال پیش التهاب بورس تشخیص داده شد.
اگر شانه را زیاد فشار بدهم گاهی درد و محدودیت حرکت ایجاد می‌شود.
پزشک: برای التهاب بورس چه درمانی انجام شد؟
بیمار: ارتوپد به من گفت تا حد امکان شانه را زیاد تحت فشار نگذارم — ولی به‌خاطر شغلم همیشه ممکن نیست.
برای درد ایبوپروفن 400 میلی‌گرم، دو بار در روز می‌خورم.
پزشک: داروی دیگری هم مصرف می‌کنید؟
بیمار: نه، چیز دیگری نیست.
پزشک: نسخهٔ دارویتان را دارید؟
بیمار: بله، دارم.
پزشک: آیا واکسینه شده‌اید، یعنی همهٔ واکسن‌ها را از کودکی دریافت کرده‌اید؟
بیمار: بله، واکسینهٔ کامل هستم.
امسال هم می‌خواستم برای آنفلوآنزا واکسن بزنم، اما کمی دیر شده بودم — واکسن‌ها همه‌جا به فروش رفته بودند.
صفحه 5 · 81–96 / 96
پزشک: آیا آلرژی شناخته‌شده‌ای دارید، مثلاً به غذاها، داروها، حیوانات یا مواد دیگر؟
بیمار: به دستکش‌های پلاستیکی دچار خارش و کهیر در دست‌ها می‌شوم،
و به Novalgin در همهٔ بدنم کهیر خارش‌دار و حتی تنگی نفس می‌گیرم.
پزشک: چه زمانی برای نخستین بار آلرژی به Novalgin را متوجه شدید؟
بیمار: آلرژی به Novalgin را زمانی متوجه شدم که به‌خاطر شکستگی بازوی فوقانی در بیمارستان بودم.
آن دارو را به من دادند و بعد مجبور شدم به بخش مراقبت‌های ویژه منتقل شوم.
پزشک: سیگار می‌کشید؟
روزانه چند سیگار می‌کشید و از کی؟
بیمار: سه سال است که سیگاری نیستم.
قبل‌تر حدود بیست سال روزی نیم پاکت می‌کشیدم.
پزشک: عالی است که تصمیم گرفتید سیگار را ترک کنید.
می‌توانید بگویید چه چیزی شما را به این کار ترغیب کرد؟
بیمار: پزشک خانواده‌ام هم به من توصیه کرد کاملاً سیگار را ترک کنم.
پزشک: عالی، آیا مخصوصاً شب‌ها سرفه دارید؟
بیمار: نه، شب‌ها به ندرت سرفه می‌کنم.
پزشک: تا به حال پیش آمده به‌خاطر مصرف زیاد الکل علائم مسمومیت داشته باشید؟
بیمار: نه، تا کنون چنین اتفاقی نیفتاده.
پزشک: اجازه می‌دهید بپرسم تاکنون مواد مخدر مصرف کرده‌اید؟
هرگز
پزشک: آیا به‌طور منظم ورزش می‌کنید؟
چه نوع و چند وقت یکبار؟
بیمار: خیلی ورزش نمی‌کنم.
پزشک: خوب. با این حال فعالیت بدنی اصولاً مهم است — حتی پیاده‌روی منظم هم می‌تواند به تقویت قلب و عروق کمک کند.
با چه کسی زندگی می‌کنید؟
کجا زندگی می‌کنید؟
بیمار: من تنها در آپارتمانم زندگی می‌کنم.
پزشک: در کدام طبقه زندگی می‌کنید؟
آیا در ساختمان شما آسانسور هست؟
بیمار: من در طبقهٔ اول زندگی می‌کنم و آسانسور هست.
پسرم یک طبقه بالاتر از من زندگی می‌کند — یعنی در طبقهٔ دوم.
پزشک: چند فرزند دارید و پسر هستند یا دختر؟
بیمار: سه فرزند دارم — یک پسر و دو دختر.
پزشک: فرزندان شما چند ساله‌اند و سالم‌اند؟
بیمار: پسرم 20 ساله است و دخترانم 26 و 29 ساله‌اند.
آنها سالم هستند.
پزشک: آیا در خانواده‌تان بیماری‌های مهمی وجود دارد، مثلاً در والدین، خواهر و برادر یا بستگان نزدیک؟
بیمار: پدرم در 65 سالگی بر اثر تومور در سر فوت کرد، و مادرم در 69 سالگی ناگهان بر اثر لختگی خون در ریه فوت شد.
پزشک: تسلیت صمیمانه.
آیا اخیراً سفری داشته‌اید؟
بیمار: نه، اخیراً سفر نکرده‌ام.
پزشک: آیا حیوان خانگی دارید؟
بیمار: من حیوان خانگی ندارم.
پزشک: ما از تاریخچه پزشکی (Anamnese) خاتمه دادیم.
آیا سوال دیگری دارید؟
بیمار: چطور ممکن است چنین چیزی رخ بدهد؟
پزشک: لطفاً زیاد نگران نباشید، آقای وینتر.
به احتمال زیاد این یک اختلال در خون‌رسانی قلب است، یعنی تنگی عروق کرونر قلب.
ما اکنون چند معاینهٔ دیگر انجام می‌دهیم و بعد با هم بررسی می‌کنیم کدام درمان برای شما بهتر است.