Острый коронарный синдром

By /
Download PDF

Приветствие

Добрый день, уважаемый профессор доктор …

Я хотел бы сейчас представить вам пациента Ральфа Винтера.

Ему 57 лет, рост один метр семьдесят шесть, вес примерно 89 кг. Индекс массы тела (BMI) составляет 28,7 кг/м² и поэтому соответствует избыточной массе тела.

Анамнез настоящего заболевания

Пациент обратился из‑за того, что с сегодняшнего утра рано постоянно возникла внезапная стенокардия.
Он жаловался на колющие боли, иррадиирующие в шею и левую нижнюю челюсть.

В качестве сопутствующих симптомов пациент отмечал одышку, тахипноэ, тахикардию, головокружение, тошноту, холодный пот и бледность.
Он также описал выраженное страх смерти а также ощущение уничтожения.

Следующие симптомы были отрицаны:
лихорадка, болезненность при пальпации в грудной области
паническая атака
респираторное или зависящее от положения усиление боли
кашель, сердцебиение, рвота, ортопноэ, периферические отёки, а также вновь появившаяся никтурия
разница в окружности между нижними конечностями, коагулопатия

Он добавил, что на протяжении примерно шести недель отмечал подобные жалобы — в основном при физической нагрузке, например при подъёме по лестнице или при ходьбе около 150 метров.
Он также заметил послеёдовые боли, не купировавшиеся пантопразолом.

В качестве триггера он описал, что у его внука утром случился приступ, что сильно его расстроило. Во время совместной поездки на машине скорой помощи в больницу текущие жалобы внезапно возникли.

До настоящего момента г‑н Винтер сообщает, что не обращался к врачу, так как не воспринял симптомы серьёзно.

Аутонономный анамнез

Аутонономный анамнез без особенностей, за исключением бессонницы с трудностями засыпания и поддержания сна, которую пациент связывает с семейным и профессиональным стрессом. (нет данных об обструктивном синдроме апноэ сна)

Он также отмечает снижение аппетита с непреднамеренной потерей веса и непереносимость пищи с вздутиями, особенно после употребления бобовых.

Анамнез заболеваний

В его анамнезе имеются следующие заболевания:

Сахарный диабет 2 типа имеется восемь лет и метаболически хорошо контролируется с помощью сенсора глюкозы на верхней части руки. Осложнений, связанных с диабетом, не отмечалось на сегодняшний день.

Нет диабета

Преддиабет

Диабет

Глюкоза натощак

< 100 mg/dl

100–125 mg/dl

≥ 126 mg/dl

Глюкоза случайная

–

–

≥ 200 mg/dl

HbA1c

< 5,7 %

5,7–< 6,5 %

≥ 6,5 %

ОГТТ (значение через 2 ч)

< 140 mg/dl

140–199 mg/dl

≥ 200 mg/dl

Артериальная гипертензия также присутствует в течение восьми лет. Из‑за нерегулярного приёма препаратов наблюдаются колебания артериального давления. Диагноз был установлен по суточному измерению артериального давления, при котором давление регистрировалось каждые 20 минут.

систолическое (mmHg)

диастолическое (mmHg)

Лечение

Нормальное артериальное давление

< 120

< 70

–

Повышенное артериальное давление

120–139

70–89

+

В течение 3 лет также отмечается доброкачественная гиперплазия простаты (основная жалоба: никтурия), которая лечится консервативно.

Несколько лет назад у пациента был эпизод обморока. Тогда он находился на наблюдении в условиях реанимации и получал внутривенное введение жидкости.

Уже некоторое время пациента беспокоят нагрузочные боли в правом плече. Примерно год назад ортопед поставил диагноз субакромиальный бурсит . При перегрузке вновь возникают боли и ограничение движений. Рекомендован покой плеча, но это не всегда возможно из‑за работы.

Перенесённые операции

В возрасте 50 лет был выполнен анализ кала , после чего участковый врач инициировал колоноскопическое обследование. Семь лет назад была выполнена колоноскопия, во время которой удалили доброкачественный полип (аденома).

Два года назад пациент упал при катании на коньках и получил перелом правой Плечевая кость до. Перелом был оперирован с помощью пластинной остеосинтеза лечили. После операции он получал обезболивающую терапию ибупрофеном. Металлическая пластина была удалена примерно через шесть месяцев.

Примечание: Если утверждение может быть объективно подтверждено медицинским осмотром – например, видимыми рубцами – уместно использование изъявительного наклонения. (Физикального осмотра не проводится на экзамене по медицинскому языку.)

Гинекология

————–

Лекарственные препараты

Пациент в настоящее время принимает следующие препараты по назначению:

Рамиприл 5 миллиграммов вечером
Метопролол 95 миллиграммов в полдень
Гидрохлоротиазид 12,5 миллиграмма утром

Метформин 500 миллиграммов, 1-0-1

Тамсулозин 0,4 миллиграмма
Дутастерид 0,5 миллиграмма

Ибупрофен 400 мг при необходимости

Лефакс– жевательные таблетки при необходимости

Примечание: Если утверждение может быть объективно подтверждено медицинским наблюдением – например, рецептом – уместно использование изъявительного наклонения.

Аллергии

У него аллергия на резиновые перчатки; на руках появляется зудящая сыпь.

Он также реагирует на метамизол, то есть Новалгин, крапивницей и одышкой – тогда его даже приходилось контролировать в отделении интенсивной терапии.

Контакты с факторами риска

Пациент не курит в течение трёх лет. Ранее он курил примерно полпачки сигарет в день в течение примерно 20 лет, что соответствует примерно 10 пачко-лет эквивалентам. По медицинским рекомендациям он полностью бросил курить.

Он сообщает, что по вечерам выпивает один-два стакана пива, чтобы легче заснуть.

Пациент сообщил, что не употребляет наркотики.

Социальный анамнез

Он работает на себя и владеет мясной лавкой.

После расставания с женой он живёт один в квартире на первом этаже.

У него трое детей – 20-летний сын и две дочери 26 и 29 лет. Все здоровы.

Физическая активность: –

Семейный анамнез

В семейном анамнезе пациент сообщил, что его отец умер в возрасте 65 лет от опухоли головного мозга, а мать умерла в 69 лет от тромбоэмболии лёгочной артерии .

Её девятилетняя внучка перенесла операцию по поводу порока аортального клапана.

Предполагаемый и дифференциальный диагноз

По моему мнению, анамнез, особенно характер боли, сопровождающийся одышкой, с наибольшей вероятностью свидетельствует об остром коронарном синдроме.
Факторы риска острого коронарного синдрома (ОКС) у этого пациента включают возраст, бывшее курение, отсутствие физической активности, артериальную гипертензию, сахарный диабет и избыточный вес.
ЭКГ и определение уровня тропонина могут подтвердить или исключить инфаркт миокарда.

Против перикардита свидетельствует отсутствие лихорадки, предшествующих инфекций и плевритической (зависящей от дыхания) боли.

При расслоении аорты ожидаются нестабильная гемодинамика и различия артериального давления между верхними конечностями.

Паническая атака маловероятна, поскольку симптомы также возникают при физической нагрузке, а не исключительно в стрессовых ситуациях. Кроме того, всегда необходимо исключать сердечную причину.

Против тромбоэмболии лёгочной артерии свидетельствует отсутствие факторов риска, таких как иммобилизация или операция, а также отсутствие кашля и кровохарканья.

В дифференциальном диагнозе также рассматривается стенокардия Принцметала (ваоспастическая стенокардия).

Диагностический план

Если подозревается инфаркт миокарда, пациента необходимо немедленно госпитализировать и начать необходимые мероприятия, поскольку каждая секунда имеет значение.

физикальное обследование

После сбора анамнеза следует провести тщательное физикальное обследование. Оно начинается с регистрации жизненно важных показателей, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхательных движений, сатурацию кислорода и температуру.

(Одно лишь физикальное обследование недостаточно для установления диагноза острого коронарного синдрома (ОКС).)

Первой проводится инспекция, где оценивают дыхательные движения, отеки, бледность, набухание яремных вен и другие отклонения.

Далее следует пальпация для проверки местных находок, таких как болезненность, и для оценки периферических пульсов (например, A. radialis или A. tibialis posterior).

После этого выполняют перкуссию, чтобы получить указания на возможное заболевание лёгких или гепатоспленомегалию.,

В завершение проводится аускультация для выявления патологических дыхательных шумов и аномальных сердечных тонов. Могут определяться патологические при аускультации находки, такие как крепитация, хрипы, pericardial friction rub или шум сердца, соответствующий недостаточности аортального клапана (шум при недостаточности аортального клапана).

Наконец, выполняется аускультация для выявления патологических дыхательных шумов и аномальных сердечных тонов. Могут быть отмечены патологические аускультативные находки, такие как крепитация (влажные хрипы), свистящие хрипы, перикардиальное трение или сердечный шум, соответствующий аортальной регургитации (шум при аортальной регургитации).

При сердечной недостаточности, например, при аускультации над основаниями лёгких можно услышать крепитацию – признак застоя в лёгких, а также третий тон сердца (галоповый ритм), что указывает на диастолическую дисфункцию.

Апекс сердца обычно располагается в V межреберье по средне-ключичной линии слева. Пальпация сердечного толчка даёт информацию о размере сердца и силе его сокращений. Смещённый или расширенный пальпируемый сердечный толчок может указывать на левожелудочковую недостаточность. Дополнительно оценивают признаки набухания яремных вен а также положительный гепатоъюгулярный синдром

Поскольку у пациентки имеются артериальная гипертензия и сахарный диабет, в рамках базовой диагностики также следует проверить начальные признаки осложнений, такие как ретинопатия, нейропатия или периферическая артериальная окклюзия.

Электрокардиограмма

Электрокардиограмма (ЭКГ) должна быть выполнена в течение десяти минут после первого обращения. Повторные записи следует выполнять каждые пять–десять минут.

ЭКГ выполняется наложением электродов на кожу грудной клетки, рук и ног для регистрации электрической активности сердца.

Типичными находками являются подъёмы сегмента ST, указывающие на инфаркт миокарда с подъёмом ST (STEMI), или депрессии сегмента ST и инверсии зубца T, которые могут наблюдаться при инфаркте миокарда без подъёма ST (NSTEMI) или нестабильной стенокардии. Кроме того, могут появляться патологические зубцы Q, указывающие на предыдущий инфаркт миокарда. В контексте ОКС могут наблюдаться сердечные аритмии, такие как желудочковые экстрасистолы, мерцательная фибрилляция или тахикардии наблюдаться. Может быть зарегистрирован блок левой ножки пучка Гиса, особенно если появляется впервые, может быть признаком острого инфаркта миокарда и должно быть учтено соответствующим образом.

STEMI
Tombstone
Tombstone

Инфаркт

Отведения

Артерия

Инфаркт передней стенки

(передний)/ перегородочный инфаркт

V1 – V4

Ramus interventricularis anterior (RIVA / LAD)

Инфаркт боковой стенки (латеральный)

I, aVL

Ramus circumflexus (LCx)

Инфаркт нижней стенки

II, III, aVF

Чаще всего правая коронарная артерия (ACD/ RCA)

aVL и I (реципрокно)

Лабораторные исследования

При подозрении на острый коронарный синдром следует определить небольшой общий анализ крови, C‑реактивный белок, электролиты, липидный профиль, показатели функции почек, TSH (тиреотропный гормон), долгосрочный уровень сахара (HbA1c), уровень глюкозы натощак, PT, PTT, INR, тропонин I, креатинкиназа–миокардиальный фракция (CK-MB) а также B‑типовой натрийуретический пептид следует определить. натрийуретический пептид можно определить.

Анатомический диагноз

Рентгенография грудной клетки

Пациент снимает украшения и одежду в области грудной клетки. Он стоит или сидит лицом к рентгеновской пластине. Во время экспозиции его просят глубоко вдохнуть и ненадолго задержать дыхание. Оценивают, среди прочего, силуэт сердца (например, при гипертрофии сердца), сосудистые рисунки (признаки легочного застоя или перегрузки) а также возможные признаки отека легких.

Эхокардиография:

Эхокардиография — метод визуализации для оценки структуры и функции сердца, кинетики стенок и движений клапанов с помощью ультразвука. Для трансторакальной эхокардиографии (TTE) специальной подготовки не требуется. Пациент обычно лежит в левом боковом положении, в то время как датчик размещается на грудной стенке для визуализации различных сечений сердца. Среди прочего можно измерить фракцию выброса (ФВ), важный параметр для оценки насосной функции левого желудочка.

Эхокардиограмма, также называемая ультразвуком сердца, показывает, есть ли у пациента сниженная фракция выброса (менее 40%), умеренно сниженная фракция выброса (между 40 и 50%) или сохраненная фракция выброса.

(Для трансэзофагеальной эхокардиографии (TEE) пациент должен голодать около шести часов. Перед исследованием получают информированное согласие и при необходимости седатацию. Во время TEE ультразвуковой датчик вводят через пищевод для получения детальных изображений сердца, особенно клапанов и предсердий.)

Лечение

Изменение образа жизни

• Снижение веса

• регулярная физическая активность

• Сокращение потребления соли

Общие неотложные меры при ОКС:

• Успокоение/обеспечение уверенности

• Мониторинг: мониторинг ЭКГ, артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация кислорода

• Кислородотерапия: только при SpO2 < 90% или клинических признаках гипоксии

• Анальгезия: морфин

• Фармакологическая базовая терапия: Ацетилсалициловая кислота (ASA, 162–325 мг, далее 81 мг в сутки пожизненно), ингибиторы P2Y12 (например, клопидогрел или тикгрелор, до одного года), антикоагуляция (например, гепарин), статин, ИПП или блокатор H2, бета‑блокатор (принимается этим пациентом уже 8 лет)

Коронарная ангиография:

Коронарная ангиография с первичным чрескожным коронарным вмешательством (PCI) должна быть выполнена в течение 120 минут с момента первого контакта.

(Если PCI недоступно в этот срок, следует рассмотреть фибринолиз в течение 10 минут после постановки диагноза.) Фибринолиз следует рассмотреть в течение 10 минут после постановки диагноза.)

При высоком риске инфаркта миокарда без подъема ST — характеризующемся стойкой грудной болью, гемодинамической нестабильностью, динамическими изменениями уровня тропонина или изменениями на ЭКГ — коронарная ангиография должна быть выполнена в течение 24 часов.

Ангиография — малоинвазивная процедура для визуализации и при необходимости лечения артерий с помощью рентгена и контрастного вещества. После обработки места пункции контраст вводят через более крупную артерию, такую как бедренная или лучевая артерия. Затем делают рентгеновские снимки для визуализации кровотока, а также возможных тромбов или стенозов. В отдельных случаях эта процедура заменяется дуплексным сонографическим исследованием, поскольку оно неинвазивно и не требует контраста. Процедура обычно занимает 30–60 минут и не требует сложной подготовки. При необходимости можно одновременно выполнить лечебное вмешательство, например с использованием баллонного катетера или стента для лечения сужения сосуда.

Поскольку при ангиографии используется контраст, следует выяснить наличие почечной недостаточности, прием метформина, возможные аллергии на контраст и уровень гидратации.

Коронарное шунтирование (CABG)
Хирургическое лечение острого коронарного синдрома (ОКС) проводится в отдельных случаях — особенно при множественном поражении коронарных артерий, стенозе левого венечного ствола или неудаче PCI

Коронарное шунтирование (CABG) означает перенаправление кровотока с помощью сосудистых графтов (например, подкожной вены, внутренней грудной артерии)

Осложнения

• Нарушение насосной функции (сердечная недостаточность)

• Аритмии

• рецидивирующие ишемии и реинфаркты

Патофизиология и формы острого коронарного синдрома (ОКС)

Стенокардия

Стенокардия возникает, когда сердце получает слишком мало кислорода.
Это происходит, когда потребность миокарда в кислороде — например, из‑за физической нагрузки или стресса — возрастает, но суженные коронарные артерии не могут доставить достаточный объем крови.
Это создает дисбаланс между поступлением и потреблением кислорода.
Типично чувство давления или стеснения в грудной клетке, иногда иррадиирующее в руку, шею или челюсть.
Наиболее частая причина стабильной стенокардии — атеросклероз коронарных артерий, то есть сужение сосудов из‑за отложений.

Типичная стенокардия ретростернальная боль или чувство стеснения:

• давление за грудиной или стеснение

• Спровоцировано физической нагрузкой или эмоциональным стрессом

• Улучшение при отдыхе или после приёма нитроглицерина

Острый коронарный синдром (ACS)

Термин «острый коронарный синдром» обозначает острое снижение кровотока к сердечной мышце, которое может проявляться как нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда (NSTEMI или STEMI).
В большинстве случаев ОКС вызывается разрывом атеросклеротической бляшки в коронарной артерии.
Тромбоциты адгезируются, образуется тромб, и кровоток уменьшается или полностью блокируется.

Нестабильная стенокардия (UA)

Нестабильная стенокардия характеризуется:

• новой возникшей грудной болью (менее 2 месяцев),

• более длительной по продолжительности (свыше 20 минут),

• увеличением интенсивности, или

• симптомами в покое.

Перфузия снижена, но все еще достаточна, чтобы предотвратить некроз кардиомиоцитов.
Поэтому кардиальные ферменты (CK-MB, тропонин) в норме.

Инфаркт миокарда без подъема ST (NSTEMI)

При NSTEMI кардиальные ферменты (CK-MB, тропонин) повышены,
но на ЭКГ не наблюдается подъема сегмента ST.
Здесь имеет место частичное или транзиторное сужение коронарной артерии.
Поражение обычно затрагивает только внутренний слой миокарда (субэндокардиально).

Инфаркт миокарда с подъемом ST (STEMI)

STEMI диагностируется при повышении кардиальных ферментов и наличии подъема ST или новой блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.
Причиной является полная и постоянная окклюзия коронарной артерии.
Это приводит к гибели кардиомиоцитов и формированию трансмурального инфаркта.

Дополнительно

Имена:

Гертруд Вольф, Краус Крэмер, Бригитта Мюллер, Маркус Шольц, Йозеф Шрайнер, Хоберт Кюлер, Анна Пульвер, Вероника Восс, Ханнс Циршихт, Карла Дрёгер, Йосиф Риннир

Профессии:

Пациентка была кондитером по профессии (владелица). Она и её муж взяли кондитерскую в наследство от родителей. Кондитерская располагалась на первом этаже.
Налоговый консультант
Дизайнер интерьеров, специализирующийся на реставрации старых зданий
Бывшая учительница

Детали:

Она хотела забрать внука из детского сада, и боль началась во время прогулки. Она позвонила своей невестке, которая забрала пациентку по пути и привезла её в больницу.

Клиент отменил большой заказ, потому что ему больше не были нужны продукты. Это расстроило пациентку. Поскольку он самозанят и работает электромехаником, этот контракт был для него очень важен, чтобы поддерживать свою фирму из 5 сотрудников. Поэтому типичные симптомы ОКС возникли внезапно.

почему у пациента продолжаются трудности с засыпанием несмотря на улучшение здоровья его внучки.

У меня в груди такое ощущение, как будто давит большой автомобильный покрышка.

В детстве пациентка упала с лазалки и получила перелом предплечья.

Он получил нитроглицерин/спрей в машине скорой помощи.
Они возникли после телефонного звонка, в котором клиент отменил важный проект

78-летний пенсионер утром пошёл гулять в лес с собакой.
Когда собака внезапно убежала, он побежал за ней.
У него возникла острая ретростернальная боль и одышка.
Он позвонил своей невестке, которая немедленно отвезла его в больницу.

Анамнез:

Компрессионная терапия при ВТЭ, ранее гепарин в течение 3 месяцев
Запор, лечится псиллиумом
У неё в течение нескольких месяцев наблюдалось неустановленное недержание мочи. Она описывает это как слабость мочеиспускания и позывы.
Кроме того, пациентке проводили трансвагинальную миомэктомию матки.
Гиперхолестеринемия
Статус после перелома левых рёбер при велосипедной аварии 13 лет назад, лечение консервативное.
Травматическая черепно-мозговая травма (TBI) после ДТП в 14 лет
Статус после гистерэктомии из-за послеродового кровотечения
Статус после разрыва сухожилия в правой тогдаральной области 10 лет назад
Известная анемия, регулярно лечится парентеральным введением железа каждые три месяца
Статус после двусторонней операции по поводу катаракты два года назад
После гастроскопии в 2023 году была обнаружена инфекция Helicobacter pylori и впоследствии пролечена эрадикационной терапией.
Статус после остеосинтеза после перелома голеностопа (производственная травма) 5 лет назад; пластины и винты позже удалены.
Статус после орхиэктомии из‑за рака яичка в 26 лет.
20 лет назад у пациентки был тромбоз глубоких вен (ВТЭ). Тогда она принимала оральные контрацептивы и недавно совершила дальний перелёт. Впоследствии она прекратила приём контрацептивов.

Аллергии:

Аллергия на пыльцу лещины: риноконъюнктивит

Лекарства:
Лизиноприл 10 мг
Спрей с мелатонином по потребности
Lorano® (антигистаминный препарат)

Семейный анамнез:

внук, который болеет скарлатиной.
врожденное заболевание лёгких у его ребёнка, первичная цилярная дискинезия или врождённая патологическая железистая дисплазия дыхательных путей
Отец: умер около 2 лет назад от перитонита (перфоративный аппендицит) или ему ампутировали ногу
Мать: 80 лет, живёт с ТИА
Мать: рак ободочной кишки, в настоящее время проходит химиотерапию
Отец: умер от инфаркта миокарда
Отец умер от сердечной аритмии; у него был кардиостимулятор.
Мать умерла от почечной недостаточности.
Сестра: тромбоэмболия лёгочной артерии.
Мой брат, который на пять лет младше меня, имеет проблемы с сердцем, вероятно ИБС. Ему предполагается шунтирование, но он сильно боится умереть во время операции.

Употребление веществ:
Алкоголь: радлер
Пробовал клубные наркотики в подростковом возрасте
Курение трубки

Вопросы

1. Какие виды спорта были бы подходящими для этого пациента?

Выбор спорта должен быть индивидуализирован. В частности, удовольствие от занятия играет важную роль для поддержания долгосрочной мотивации.
Рекомендуемые виды деятельности в основном — низкоинтенсивные виды выносливости, такие как ходьба, велоспорт и плавание.

2. Что делать, если пациент не хочет оставаться в больнице?

Если пациент отказывается от госпитализации, несмотря на медицинское показание, я в первую очередь должен предоставить исчерпывающую информацию о диагнозе, возможных рисках и последствиях отказа и рекомендованных терапевтических мерах.
Я постараюсь всерьёз отнестись к его опасениям и в спокойной беседе развеять страхи или сомнения.
Если пациент по‑прежнему отказывается, я попрошу его подписать письменную документацию о консультировании по рискам и выписке против медицинских рекомендаций – при условии, что он дееспособен и может дать согласие.

3. Какие бывают типы переломов голеностопа?

Weber A: перелом ниже синдесмоза (инфрасиндесмотический) – обычно стабильный.

Weber B: перелом на уровне синдесмоза (транссиндесмотический) – стабильность зависит от состояния синдесмоза.

Weber C: перелом выше синдесмоза (супрасиндесмотический) – обычно нестабильный, часто с сопутствующим разрывом синдесмоза.

4. Сколько алкоголя в день — это уже слишком?

Для мужчин: не более 24 г чистого алкоголя в день

Для женщин: не более 12 г чистого алкоголя в день

Приблизительно 10–12 г чистого алкоголя содержится в 0,25 л пива, 0,1 л игристого вина, 0,1 л вина

5. Какие диагнозы следует рассматривать у более молодого пациента с похожими симптомами?

У более молодого пациента с симптомами острого коронарного синдрома в первую очередь следует учитывать кардиомиопатии, перикардит, миокардит, врождённые пороки сердца и гормональные причины, такие как гипертиреоз. Также возможен триггер в виде злоупотребления веществами (например, алкоголем или наркотиками).

6. Каковы преимущества перехода с Marcumar на Eliquis?

Eliquis (apixaban) — как и другие прямые пероральные антикоагулянты — по сравнению с Marcumar (phenprocoumon) имеет преимущество в отсутствии необходимости регулярного контроля INR, меньшем количестве пищевых взаимодействий и в целом более низком риске кровотечений, особенно внутричерепных.

7. Почему при STEMI повышение тропонина может быть небольшим при неблагоприятном прогнозе?

Тропонин является маркером некроза миокарда, но не отражает напрямую прогноз.

У некоторых пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST повышение тропонина может быть относительно небольшим при более плохом прогнозе — особенно из‑за времени взятия крови, феномена no‑reflow и гемодинамических осложнений, таких как кардиогенный шок или злокачественные аритмии.

Медицинские назначения при ОКС (STEMI/NSTEMI)

• Раннее оповещение кардиологии/готовность к катетеризации

• Мониторинг: 3-/12‑канальная ЭКГ немедленно, непрерывная телеметрия ЭКГ, артериальное давление, SpO₂. Первая ЭКГ <10 мин с момента поступления; при неясных жалобах повторять серийно.

• Дефибриллятор

• Реанимационная бригада / бригада неотложной помощи

• 2 крупнокалиберных внутривенных доступа, взятие крови (лаборатория вкл. hs‑troponin по алгоритму 0/1 ч, ОАК, электролиты, натощак глюкоза, почечные показатели, коагулограмма, липиды), группа крови/скрининг антител

• O₂ при SpO₂ < 90% или признаках гипоксемии/одышки.

• Готовность к интубации

• Анальгезия/антиемез: морфин в/в; противорвотное, напр. ондансетрон

• Нитраты: нитроспрей/нитроглицерин в/в при постоянной боли/гипертензии, не при гипотонии, не при подозрении на инфаркт ПЖ.

• Соблюдать голодание

• Аспирин 150–300 мг перорально (жевательный) или 75–250 мг в/в — нагрузочная доза.

• Ингибитор P2Y12: тикагрелор 180 мг перорально (стандарт) или прасугрел 60 мг (если планируется ЧКВ и нет противопоказаний), клопидогрел 600 мг при непригодности других (напр., антикоагуляция/кровотечение/взаимодействие с лекарствами).

• Антикоагуляция: нефракционированный гепарин или эноксапарин/фондопаринукс в зависимости от стратегии (если планируется первичное ЧКВ → предпочтителен НФГ).

• Статин в высокой дозе: аторвастатин 80 мг перорально (как можно раньше)

• Бета‑блокатор (напр., метопролол) при гипертензии/тахикардии без признаков острой сердечной недостаточности, гипотонии, атриовентрикулярной блокады или бронхоспазма.

• Ингибитор АПФ/ARNI в течение 24 ч при стабильной гемодинамике, особенно при переднем ИМ/сниженной ФВ ЛЖ

• ИПП

Примечания

ИМТ

Индекс массы тела (ИМТ)

Определение: ИМТ — это простая относительная мера для классификации массы тела. Он рассчитывается делением массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах.

Клиническая классификация: при указанных параметрах (1.76 m, 89 kg) ИМТ составляет 28.7 kg/m², что соответствует категории избыточной массы тела.

ранний

Требуется ручная проверка: Неоднозначное назначение: термин «ранний» относится ко времени суток («утром»), тогда как примечание «в течение 3 часов» указывает на длительность. Следовательно, значение неясно или не однозначно сопоставимо с термином.

Нижняя челюсть

Нижняя челюсть (mandible)

Определение: Нижняя челюсть — подвижная кость нижней челюсти, формирующая нижнюю половину лица.

Одышка

Одышка (задержка дыхания/затруднённое дыхание)

Пояснение термина: Одышка обозначает субъективное ощущение нехватки воздуха или затруднённого дыхания.

Тахипноэ

Тахипноэ

Краткое описание:
Ускорённые дыхательные движения с повышенной частотой дыхания.

Тахикардия

Тахикардия

Краткое описание:
Увеличение частоты сердечных сокращений, часто субъективно воспринимаемое как сердцебиение.

Клиническое значение:
Тахикардия возникает при физической нагрузке, стрессе, тревоге, уменьшении объёма циркулирующей крови или при заболеваниях сердечно‑сосудистой системы.

Тошнота

Тошнота

Краткое описание:
Субъективное ощущение тошноты с возможной склонностью к рвоте.

Клиническое значение:
Тошнота может быть вызвана заболеваниями ЖКТ, побочными эффектами лекарств, вестибулярными нарушениями или центральными/вегетативными реакциями на тревогу.

Побледнение

Побледнение

Краткое описание:
Заметное уменьшение нормальной окраски кожи (бледность).

Причины и значение:
Побледнение может быть следствием снижения уровня гемоглобина (анемии) или периферического вазоконстрикции вследствие активации симпатической нервной системы; также встречается при гиповолемии или шоке.

Страх смерти

Страх смерти

Резкий, острый страх умереть. Пациенты часто описывают интенсивное ощущение угрозы жизни и беспомощности; симптом часто сопровождается вегетативными реакциями, такими как одышка, учащённое дыхание, сердцебиение, головокружение, тошнота, холодный пот и бледность.

Болезненность при давлении

Болезненность при давлении

Обозначает локализованную боль, вызываемую надавливанием пальцем, например на грудной стенке. Такая болезненность при давлении может указывать на воспалительное изменение в области реберно‑хрящевых сочленений (костохондрит), но она неспецифична и может встречаться при других проблемах грудной стенки. В данном анамнезе однако было явно указано, что болезненности при давлении в грудной области не было.

респираторный-

Указание на плеврит или пневмонию

зависящий от положения

Указание на перикардит

Кашель

Кашель

Определение и функция: Кашель — рефлекторный механизм для удаления секретов, частиц или инородных тел из дыхательных путей.

Клиническая значимость: Персистирующий или продуктивный кашель может указывать на респираторную инфекцию, например пневмонию, но он неспецифичен. Отсутствие кашля снижает вероятность типичной симптомной пневмонии, но не исключает её, особенно у пожилых или иммунокомпрометированных пациентов.

Сердцебиение

Сердцебиение
Пояснение термина: Сердцебиение описывает субъективное восприятие сердечного ритма, например как сильное стучание, трепетание или пропуски.

Причины и значение: Причины варьируют от доброкачественных экстрасистолий и тревоги до клинически значимых аритмий, электролитных нарушений или эндокринных расстройств. Возникающее сердцебиение может указывать на аритмию, требующую лечения.

Эмезис

Рвота (в анамнезе отрицается)

Определение: Эмезис обозначает активное извержение желудочного содержимого через спастические сокращения живота и диафрагмы.

Ортопноэ

Ортопноэ

Определение: Ортопноэ обозначает возникновение или усиление одышки в положении лёжа по сравнению с вертикальным положением.

Патофизиология и значение: Ортопноэ обычно развивается из‑за увеличения венозного возврата и лёгочного застоя при левосторонней сердечной недостаточности и считается признаком сердечной декомпенсации. Она отличается от пароксизмальной ночной одышки и других зависимых от положения нарушений дыхания.

Отёки и вновь возникшая никтурия

Краткое наблюдение: Периферические отёки и вновь возникшая никтурия

Оценка: Одновременное наличие отёков ног и вновь возникшей никтурии должно в первую очередь наводить на мысль о сердечной декомпенсации, поскольку при сердечной недостаточности жидкость ночью мобилизуется обратно в циркуляцию. Изолированная никтурия, однако, может быть вызвана доброкачественной гиперплазией простаты или вечерним приёмом диуретиков. Доброкачественная гиперплазия простаты обычно не объясняет выраженные периферические отёки, поэтому при сочетании обоих симптомов следует также рассматривать почечные или печёночные причины.

Разница в окружности между нижними конечностями, коагулопатия

Признаки ОТВ (глубокого венозного тромбоза)

Инсомния

Краткое наблюдение: Бессонница

Описание: Пациент сообщает о трудностях с засыпанием и поддержанием сна, что он объясняет стрессом в семейной и рабочей сферах. В остальном вегетативный анамнез не содержит отклонений; указания на синдром обструктивного апноэ во сне были отвергнуты.

Метеоризм

Краткое наблюдение: Метеоризм

Описание: Пациент жалуется на повышенное газообразование и сообщает о непереносимости пищи, при которой особенно после употребления бобовых возникает выраженный метеоризм. Дополнительно отмечается потеря аппетита с неконтролируемой потерей веса.

Бобовые

Бобовые
Примеры и свойства
К бобовым относятся чечевица, нут, горох и фасоль. Эти продукты богаты клетчаткой и содержат специфические углеводы (например, олигосахариды), которые у чувствительных людей могут приводить к повышенному образованию газов.
Клинический контекст
При непереносимости бобовых после их употребления часто возникают вздутие и метеоризм; это может способствовать потере аппетита и сопутствующей потере веса, если пациенты ограничивают потребление этих продуктов.

Сахарный диабет 2 типа

Сахарный диабет 2 типа
Ключевая особенность
Сахарный диабет 2 типа — хроническое метаболическое заболевание, в основе которого преимущественно лежит сниженная чувствительность тканевых мишеней к инсулину (инсулинорезистентность) и прогрессирующее со временем ухудшение секреции инсулина.
Отличие от других форм
При сахарном диабете 1 типа происходит аутоиммунное разрушение инсуцинопродуцирующих β‑клеток, приводящее к абсолютной недостаточности инсулина. Гестационный диабет возникает как гормонально обусловленная, временная инсулинорезистентность во время беременности.

Осложнения

Осложнения, связанные с диабетом
Важные осложнения
Ретинопатия: Поражение сетчатки, связанное с метаболическими нарушениями, которое может ухудшать зрение.
Нефропатия: Диабетическое повреждение почек с утратой функции и типично ранним появлением альбуминурии.
Нейропатия: Поражение периферических и/или вегетативных нервов с сенсорными дефицитами, болевым синдромом или вегетативной дисфункцией.

Доброкачественная гиперплазия простаты

Определение:
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — незлокачественное увеличение предстательной железы, которое преимущественно встречается у пожилых мужчин.

Патофизиология:
Возрастные гормональные изменения играют важную роль; в частности превращение тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ) способствует пролиферации клеток предстательной железы.

Клинические признаки:
Типичные жалобы затрагивают нижние мочевые пути: учащённое мочеиспускание, снижение силы струи, никтурия, ощущение остаточной мочи и в тяжёлых случаях острое задержание мочи.

Осложнения:
При отсутствии лечения могут развиться остаточная моча, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, образование камней в мочевом пузыре и вторичное поражение почек.

Варианты лечения:
Терапия зависит от симптомов и степени выраженности. Варианты включают медикаментозное лечение (например, α‑адреноблокаторы или ингибиторы 5‑альфа‑редуктазы), минимально инвазивные процедуры, в том числе лазерные методы, и хирургические вмешательства, такие как трансуретральная резекция простаты (ТУРП).

Прогноз:
Симптомы обычно можно хорошо контролировать при соответствующей терапии; своевременное лечение снижает риск вышеуказанных осложнений.

Обморок

Краткое определение:
Обморок — это кратковременная спонтанная потеря сознания вследствие временного снижения церебрального кровотока.

Распространённые причины:
Рефлекторные триггеры (ваговагальная синкопа), падение артериального давления при вставании (ортостатическая синкопа) и кардиальные причины, такие как аритмии или структурные болезни (например, стеноз аорты высокой степени), могут вызывать обморок.

Клиническая картина и диагностика:
Обстоятельства до события (например, эмоциональный стресс), сопутствующие симптомы и кардиологическое обследование важны для уточнения причины.

Острые мероприятия:
При подозрении на синкопу выполняют мониторинг и оценку; при клинически значимой дегидратации может потребоваться введение жидкости. Конкретное дальнейшее лечение зависит от основной причины.

Бурсит

Определение:
Бурсит — это воспаление бурсы, которая служит заполненной жидкостью подушкой, уменьшающей трение между сухожилиями/мышцами и костными выступами.

Локализация и причины:
Бурсит часто возникает в области плеча, локтя, бедра и колена и обычно вызывается перенапряжением, повторной микротравматизацией, реже — инфекционными или системными воспалительными процессами.

Симптомы:
Типичные признаки — локальная боль, отёк и ограничение подвижности в поражённой области; при подакромиальном бурсите особенно болезненно поднимать руку.

Лечение:
Консервативные меры, такие как изменение активности, физиотерапия и обезболивающие/противовоспалительные средства, часто эффективны; при стойких симптомах возможны интервенционные варианты.

Анализ кала

Типы тестов:
Для исследования скрытой крови в кале различают иммунологические тесты (iFOBT), которые специфически выявляют человеческий гемоглобин, и гуайаковые тесты (gFOBT), использовавшиеся ранее.

Цель:
Эти тесты служат скрининговыми инструментами для раннего выявления источников желудочно-кишечного кровотечения и для принятия решения о необходимости колоноскопического обследования.

Практика скрининга:
Во многих программах тестирование кала начинается с определённого возраста; при положительном результате обычно рекомендуют колоноскопию для оценки и возможного удаления поражений.

колоскопический

Колоноскопия

Описание: Колоноскопия — это эндоскопическое исследование толстого кишечника, при котором гибкий инструмент визуализирует кишечник и часто терминальный илеум. Видимые изменения слизистой можно непосредственно оценить, взять образцы ткани и сразу удалить полипы.

Показания и процедура: Применяется при положительном скрининге кала, неясных гастроинтестинальных симптомах или для наблюдения. После нормального результата людям со средним риском часто советуют дольше ждать до следующего исследования.

Полипы

Колоректальные полипы

Определение и значение: Полипы — это выступления слизистой оболочки в толстой кишке. Многие из них доброкачественны, но некоторые могут со временем трансформироваться в злокачественные, особенно если они крупные или имеют определённые гистологические характеристики.

Клинические аспекты: Полипы часто протекают бессимптомно; иногда наблюдаются кровянистые примеси в стуле или изменения дефекации. Рекомендуемое действие обычно — эндоскопическое удаление во время колоноскопии для снижения риска малигнизации. При раннем выявлении и лечении прогноз обычно благоприятный.

Плечевая кость

Плечевая кость (humerus)

Анатомия и функция: Плечевая кость — длинная кость верхней конечности, соединяющая плечевой и локтевой суставы. Проксимальные и дистальные суставные отделы обеспечивают передачу силы и подвижность руки.

Клиническая значимость: Переломы плечевой кости могут лечиться консервативно или хирургически в зависимости от типа перелома и обстоятельств. Травмы этой кости часто происходят при падениях и влияют на подвижность и функцию руки.

Пластиночная остеосинтез

Пластиночная остеосинтез

Процедура: При пластиночной остеосинтезе металлическая пластина фиксируется к кости винтами для стабилизации фрагментов перелома и поддержания правильной соосности во время заживления.

Показания и наблюдение: Этот хирургический метод применяется при определённых типах переломов, когда необходимы стабильность и точная репозиция. Возможные осложнения включают инфекцию, раздражение импланта, замедленное сращение кости или несостоятельность остеосинтеза. Некоторые импланты остаются навсегда, но их удаление может рассматриваться в отдельных случаях при симптомах или осложнениях.

Рамиприл

Класс препарата
Ингибитор АПФ.

Эффект
Ингибирует ангиотензинпревращающий фермент, снижая образование ангиотензина II и вызывая вазодилатацию.

Показания
Применяется при артериальной гипертензии и как поддерживающее лечение при хронической сердечной недостаточности.

Важные риски и побочные эффекты
Частые побочные эффекты включают головокружение, головную боль и сухой раздражающий кашель. В лабораторных показателях возможна гиперкалиемия. Очень редко существует риск ангионевротического отека.

Метопролол

Класс препарата
Селективный бета‑1 блокатор (бета‑адреноблокатор).

Эффект
В основном блокирует бета‑1 адренорецепторы в сердце, снижая частоту и силу сокращений сердца и тем самым уменьшая нагрузку на сердце.

Показания
Используется при артериальной гипертензии, стенокардии, контроле частоты при некоторых аритмиях, а также широко в долгосрочной терапии после инфаркта миокарда и при стабильной сердечной недостаточности.

Важные риски и побочные эффекты
Может вызывать брадикардию, низкое кровяное давление, утомляемость и снижение переносимости физической нагрузки. У пациентов с реактивными заболеваниями дыхательных путей возможен бронхоспазм; при сахарном диабете симптомы гипогликемии могут замаскироваться. Резкая отмена может вызвать эффект рикошета.

Гидрохлортиазид

Класс препарата
Тиазидный диуретик.

Эффект
Снижает реабсорбцию натрия в дистальных канальцах почки, что приводит к повышенному выведению воды и натрия.

Показания
Используется для лечения артериальной гипертензии и снижения накопления жидкости (отёков).

Важные риски и побочные эффекты
Частые эффекты включают электролитные нарушения, такие как пониженный уровень калия, головокружение и утомляемость; возможны также желудочно-кишечные жалобы.

Тамсулозин

Группа:
Блокатор α‑1 адренорецепторов (селективный для α‑1A рецепторов простаты и мочевых путей).

Механизм действия:
Тамсулозин расслабляет гладкую мускулатуру предстательной железы и шейки пузыря, блокируя α‑1 адренорецепторы, что улучшает отток мочи.

Применение:
Тамсулозин применяется для облегчения симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы, особенно при затруднённом мочеиспускании и ощущении остаточной мочи.

Важные риски и замечания:
Частые побочные эффекты включают сосудистые реакции, такие как головокружение и ортостатическая гипотензия, а также расстройства эякуляции. Возможны назальная заложенность и головная боль. Взаимодействия с другими антигипертензивными средствами и ингибиторами PDE‑5 могут дополнительно снижать артериальное давление; поэтому терапию следует контролировать.

Дутастерид

Группа:
Ингибитор 5‑альфа‑редуктазы.

Механизм действия:
Дутастерид ингибирует фермент 5‑альфа‑редуктазу, который превращает тестостерон в более активный дигидротестостерон (ДГТ); это снижает концентрацию ДГТ в тканях предстательной железы.

Показание и эффект:
Дутастерид применяется для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, уменьшая объём предстательной железы и улучшая мочевые симптомы. Эффект обычно развивается только спустя несколько месяцев терапии.

Важные риски и замечания:
Могут возникать сексуальные побочные эффекты, такие как снижение либидо и эректильная дисфункция, и реже изменения молочных желёз. Дутастерид влияет на уровень PSA и может затруднять его интерпретацию. Препарат нельзя применять и не допускать контакта беременных женщин, так как он может повлиять на развитие половых органов мужского плода.

Lefax

Действующее вещество:
Симетикон (содержится как действующее вещество в препаратах Lefax).

Механизм действия:
Симетикон снижает поверхностное натяжение газовых пен в гастроинтестинальном тракте, способствуя слиянию пузырьков газа, что облегчает их выведение. Действие локальное в ЖКТ с незначительной системной абсорбцией.

Применение:
Симетикон применяется для симптоматического лечения ощущения переполнения, метеоризма и избытка газов.

Побочные эффекты и замечания:
Побочные эффекты редки; в отдельных случаях возможны аллергические реакции. Из-за локального действия системные эффекты маловероятны.

Пачко‑лет

Пачко‑лет (pack years)

Определение: Пачко‑лет — единица для оценки кумулятивного воздействия табака. Расчитывается как количество выкуриваемых сигарет в день, делённое на 20, умноженное на годы курения.

Значение: Это значение используется для оценки риска заболеваний, связанных с курением.

Пример в данном случае: при потреблении примерно 10 сигарет в день в течение 20 лет, (10/20) × 20 = 10 пачко-лет; пациент не курит уже три года.

Мясная лавка

Мясная лавка

Общее описание: Мясная лавка — это розничное предприятие, предлагающее свежие мясные и колбасные изделия и осуществляющее их переработку на месте.

Типичные действия: Продажа мясных и колбасных изделий, разделка и дальнейшая переработка мяса; в некоторых заведениях также проводят убой или дополнительные этапы доработки.

Легочная эмболия

Легочная эмболия

Определение и патогенез: Легочная эмболия — это окклюзия легочной артерии, обычно тромбоэмболом, который часто возникает из глубоких вен голени.

Факторы риска: Распространённые пусковые или предрасполагающие факторы включают иммобилизацию, операции, злокачественные заболевания, беременность и другие состояния, повышающие тромбофилию (курение также может повышать риск).

Клиническая картина: Типичные симптомы — внезапная одышка, плевритическая загрудинная боль, учащение сердечного и дыхательного ритма; возможны кашель или гемоптизис, головокружение и обмороки; при массивных тромбах развивается падение артериального давления и нарушается гемодинамика.

Терапия: Лечение в первую очередь основано на антикоагуляции; в жизнеугрожающих случаях в зависимости от данных и состояния пациента могут рассматриваться тромболизис или интервенционные/хирургические процедуры.

Перикардит

Перикардит

Клиническая картина: При перикардите часто возникает острая колющая загрудинная боль, которая уменьшается при наклоне вперёд или в положении сидя и усиливается в положении лёжа или при глубоком вдохе; лихорадка распространена, но не обязательна.

Диагностика: Ведущую информацию дают анамнез и физикальное обследование; дополнительно важны изменения на ЭКГ (например, диффузные элевации ST с возможными депрессиями PR), эхокардиография и лабораторные показатели воспаления (например, CRP, лейкоциты).

Расслоение аорты

Клиническая картина
Расслоение аорты обычно начинается с внезапной, крайне сильной боли, достигающей максимума сразу и часто иррадиирующей в спину или между лопатками. Ему могут сопутствовать признаки гемодинамической нестабильности.
Ключевые находки
Заметная разница артериального давления между руками или отсутствие пульса на конечности может указывать на расслоение. Для дифференциации с одновременным острым коронарным синдромом выполняют ЭКГ.
Диагностика
Оценка включает измерение артериального давления в обеих руках, физикальное обследование и ЭКГ, а также лабораторные параметры (например, D‑димер как поддерживающий, но не исключающий тест). Решающее значение имеют визуализирующие методы: КТ-ангиография аорты часто является первичным методом; альтернативно можно использовать МРТ или трансэзофагеальную эхокардиографию.

Легочная эмболия

Определение и этиология
Легочная эмболия возникает при острой окклюзии легочной артерии, обычно тромботическим эмболом из глубоких вен голени. Факторы риска включают иммобилизацию, недавние операции, онкологические заболевания и другие тромбофильные состояния.
Клиническая картина
Типичные симптомы — внезапное начало одышки, плевритическая грудная боль и иногда кашель или кровохарканье. При тяжёлом течении возможна кардиопульмональная нестабильность.
Диагностика
Клиническая оценка риска (например, шкала Wells) вместе с определением D‑димера служит начальной оценкой. Метод визуализации выбора для подтверждения диагноза — КТ-ангиография легочных артерий; эхокардиография и газовый состав крови могут дать дополнительную информацию о гемодинамической нагрузке.

Артериальное давление

Прибор и применение
Для неинвазивного измерения артериального давления обычно используют надувную манжету, насосный механизм для инфляции и индикатор давления (манометр); для ручного измерения аускультации дополняет стетоскоп. Существуют также полностью автоматические системы, которые определяют давление электронно.
Значение в процессе обследования
Измерение артериального давления — фундаментальный показатель жизненно важных функций и рутинно фиксируется вместе с частотой сердечных сокращений, частотой дыхания, насыщением кислородом и температурой.

Частота дыхания

Термин и измерение
Частота дыхания показывает количество вдохов в минуту и является базовым показателем жизненных функций.

Клиническая классификация
У взрослых нормальная частота дыхания составляет примерно 12–20 вдохов в минуту. Ускорённое дыхание (тахипноэ) начинается при значениях выше примерно 20/мин, замедленное дыхание (брадипноэ) — при значениях ниже примерно 12/мин.

Примечание по измерению
Частоту следует регистрировать в состоянии покоя и в течение определённого периода, так как физическая активность и стресс могут влиять на показатели.

Насыщение кислородом

Метод измерения
Периферическое насыщение кислородом (SpO2) измеряют неинвазивно с помощью пульсоксиметра, обычно на пальце, мочку уха или пальце стопы.

Информативность и ограничения
Прибор оценивает долю гемоглобина, связанного с кислородом. Измерения могут исказиться при плохой перфузии, артефактах движения, лаке для ногтей или воздействии некоторых газов; поэтому интерпретация требуется в клиническом контексте.

Температура

Места измерения и сравнение
Ректальная температура наиболее близко соответствует центральной температуре тела и часто считается эталонной. Оральные (ротовые) измерения обычно немного ниже ректальных; типичные оценки предполагают примерно на 0,3–0,5 °C меньшие оральные значения. Подмышечные измерения как правило ещё ниже, часто примерно на 0,5 °C по сравнению с ректальной температурой.

Практическое примечание
Техника измерения, состояние пациента и прибор влияют на показатели; поэтому для последующего контроля следует использовать один и тот же метод измерения.

Отёк

Определение
Вдавливаемый отёк — это накопление межклеточной жидкости, при котором надавливание оставляет временную вмятину.

Клиническое значение
Вдавливаемый отёк часто указывает на системный избыточный объём жидкости. Возможные причины включают снижение сократимости сердца или нарушение функции почек; также причиной могут быть заболевания печени и другие состояния. Не каждый отёк поддаётся вдавливанию, поэтому клинически важно точное характеризование.

Бледность

Бледность — значение при осмотре

При внешнем осмотре заметна бледная окраска кожи или слизистых оболочек. Бледность может указывать на уменьшение числа эритроцитов (анемию) или сниженную кожную перфузию, например при низком сердечном выбросе или периферическом вазоспазме. Наблюдение следует оценивать в контексте жизненных показателей и других находок.

Расширение яремных вен

Расширение яремных вен — клиническое значение

Видимая выраженность вен шеи сигнализирует о повышенном центральном венозном давлении. Заметное расширение яремных вен может наблюдаться при правожелудочковой недостаточности или других состояниях с венозным застоем и даёт важную информацию о объёме жидкости и состоянии сердца.

перкуссирован

Перкуссия — метод обследования и интерпретация

Перкуссия — это диагностическая простукивающая проба, при которой на поверхность тела помещают один палец-плексиметр и коротко постукивают по нему другим пальцем (плектром) для получения звуков. По характеру звуков (например, резонансный, тимпанитический или притуплённый) можно судить о соотношении воздуха, жидкости или плотной ткани под ним; притуплённый звук может указывать на скопления жидкости или плотную ткань.

Признаки расширения яремных вен

Обследование на расширение яремных вен: туловище приподнимают на 30–45°, голову чуть поворачивают в противоположную сторону. При боковой подсветке оценивают пульсации правой внутренней яремной вены. Если её наивысшая видимая точка лежит более чем на 3–4 см вертикально выше грудино-ключичного угла, это указывает на повышенное правое предсердное давление. Венозный пульс обычно не пальпируется и изменяется при дыхании и положении тела. Расширение яремных вен может, например, указывать на правожелудочковую недостаточность или перегрузку объёма.

hepatojugular

Гепатоюгулярный рефлюкс
Тест выполняют путём продолжительного давления на правую верхнюю часть живота при наблюдении за венами шеи. Если яремное венозное давление остаётся повышенным в течение продолжительного времени (классически более ~10 секунд), находку считают положительной. Положительный гепатоюгулярный рефлюкс указывает на нарушение функции правого сердца и может наблюдаться при правожелудочковой недостаточности.

Общий анализ крови

Общий анализ крови
Малый клинический анализ крови выполняют для выявления анемии или других значимых изменений количества форменных элементов крови. Эта информация может повлиять на диагностические и дальнейшие лечебные решения при подозрении на острый коронарный синдром.

Электролиты

Электролиты
Определение электролитов (например, натрий, калий) служит для оценки электролитного баланса. Нарушения электролитного состава могут быть как следствием заболеваний, так и влиять под действием антигипертензивных препаратов и важны для принятия терапевтических решений при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Липидограмма

Липидограмма
Липидограмма обычно включает определение общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов. Эти показатели используются для оценки сердечно-сосудистого риска и планирования первичных или вторичных профилактических мер.

Тропонин

Краткое описание
Тропонины — кардиальные структурные белки, повышение концентрации которых в крови указывает на повреждение сердечной мышцы.
Клиническое значение
При остром коронарном синдроме определение тропонина имеет ключевое значение для диагностики; современные тесты на тропонин‑I часто предпочтительны для раннего выявления повреждения миокарда.
Ограничения
Некоторые сопутствующие заболевания, в частности хроническая почечная недостаточность, могут влиять на серийные значения тропонина и осложнять интерпретацию.

CK-MB

Краткое описание
CK‑MB — это изоформа креатинкиназы, обнаруживаемая в сердечной мышце.
Клиническое значение
Определение CK‑MB может быть полезно для выявления рецидива инфаркта миокарда, так как его концентрации имеют отличную по времени кинетику в сравнении с тропонинами.
Ограничения
CK‑MB менее специфичен, чем тропонин, и может изменяться при повреждении скелетной мускулатуры.

B-тип

Краткое описание
Натриуретический пептид типа B (BNP) — это гормональный маркер, высвобождающийся в ответ на давление или объёмную перегрузку желудочков.
Клиническое значение
Повышенные концентрации BNP указывают на сердечную нагрузку или сердечную недостаточность и подтверждают оценку функции сердца.
Ограничения
Значения BNP также могут влиять другие заболевания, такие как почечная недостаточность или заболевания легких, и должны интерпретироваться в клиническом контексте.

легочный застой

Определение
Под легочным застоем понимают преобладание повышенного гидростатического давления в легочных сосудах с последующим накоплением жидкости в сосудистом русле и интерстиции.
Причины и данные
Частой причиной является левожелудочковая недостаточность с ретроградным повышением давления в легочных венах; при рентгенографии часто наблюдаются усиленные сосудистые рисунки, периhилярный сосудистый застой и, при наличии, интерстициальный или альвеолярный отёк легких.
Клиническая значимость
Легочный застой свидетельствует о декомпенсации сердца и требует оценки и соответствующей терапии сердечной функции.

Фракция выброса

Фракция выброса

Фракция выброса (EF) указывает процент объёма крови, выбрасываемого из левого желудочка при каждом сокращении. Это ключевой параметр для оценки систолической насосной функции сердца и часто определяется при чреспищеводной или трансторакальной эхокардиографии. Сниженная EF указывает на нарушенный выброс из левого желудочка, тогда как нормальная EF не исключает другие формы сердечной дисфункции.

Снижение веса

Снижение веса

Снижение массы тела может быть терапевтически полезным. Основные меры включают адаптированную сбалансированную диету и поведенческие изменения для устойчивой потери веса. Реализация должна планироваться индивидуально и контролироваться врачом или специалистом по питанию.

Потребление соли

Потребление соли

Снижение потребления соли часто входит в меры профилактики и лечения заболеваний сердечно‑сосудистой системы. Важным моментом является осведомленность о скрытом содержании соли в переработанных продуктах, таких как хлеб, мясные изделия, сыр или готовые блюда. Практически полезные меры включают выбор свежих, непереработанных продуктов и чтение этикеток для сокращения потребления.

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота (ASA)
Группа: Нестероидный противовоспалительный препарат с ингибирующим действием на агрегацию тромбоцитов.
Действие: Ингибирует ферменты циклооксигеназы (COX), уменьшая синтез простагландинов; кроме того, необратимая ингибиция COX в тромбоцитах приводит к длительному нарушению агрегации тромбоцитов.
Применение: Обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное; малые дозы применяются для вторичной профилактики сердечно‑сосудистых событий с целью снижения тромботических осложнений.
Важные риски: Частыми побочными эффектами являются желудочно‑кишечные жалобы вплоть до язв, повышенная склонность к кровотечениям; возможны также реакции гиперчувствительности.

Клопидогрель

Клопидогрель
Группа: Антагонист рецептора P2Y12 (тиенопиридин) для ингибирования агрегации тромбоцитов.
Действие: Необратимая блокада тромбоцитарного рецептора P2Y12 для ADP, что уменьшает ADP‑опосредованную агрегацию.
Применение: Часть двойной антитромбоцитарной терапии после острого коронарного синдрома и/или чрескожного коронарного вмешательства; обычно проводится единоразовая нагрузочная доза с последующей ежедневной поддерживающей дозой.
Важные риски: Повышенный риск кровотечений, редкие гематологические побочные эффекты; клиническая эффективность может зависеть от фармакогенетических факторов и взаимодействий (например, ингибиторы CYP2C19).

Гепарин

Гепарин
Группа: Антикоагулянт; делится на нефракционированный гепарин (UFH) и гепарины низкой молекулярной массы (LMWH).
Действие: Усиливает эффект антитромбина III, что приводит к ингибированию тромбина (фактор IIa) и фактора Xa (при LMWH преимущественно ингибируется фактор Xa).
Применение: Используется для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений; доступно несколько препаратов и путей введения.
Важные риски: Риск кровотечений и, как значительное осложнение, гепарин‑индуцированная тромбоцитопения (HIT). Примечание: эноксапарин — это гепарин низкой молекулярной массы; фондопаринукс не является гепарином, а синтетическим пентасахаридом‑ингибитором Xa и применяется как альтернативный антикоагулянт.

Фибринолиз

Определение и цель:
Фибринолиз — это фармакологическое стимулирование разрушения фибрина с целью растворения тромбов. В клинической практике для этого используются рекомбинантные активаторы плазминогена, такие как альтеплаза и тенектеплаза.

Механизм действия:
Эти препараты ускоряют превращение неактивного плазминогена в активный плазмин. Плазмин расщепляет фибриновые волокна в тромбе, что позволяет восстановить просвет сосуда.

Практический аспект применения:
При остром окклюзии сосуда (например, STEMI) фибринолитическая терапия является вариантом лечения, когда своевременная чрескожная коронарная интервенция недоступна; решение о лизисе следует принимать быстро в пределах рекомендованных временных окон.

Основные риски:
Наиболее частым и клинически значимым осложнением являются кровотечения всех степеней тяжести, особенно желудочно‑кишечные кровотечения и внутричерепные кровоизлияния, которые могут угрожать жизни. Индивидуальный риск кровотечения должен быть взвешен перед применением.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to Top