Saluto
Buon pomeriggio, caro Professore Dottore …
Vorrei ora presentarLe il paziente Ralf Winter.
Ha 57 anni, è alto un metro e settantasei e pesa circa 89 kg. L’indice di massa corporea (BMI) è 28,7 kg/m² e pertanto nella fascia di sovrappeso.
Anamnesi attuale
Il paziente si è presentato a causa di, da questa mattina presto persistente, improvvisa sensazione di oppressione toracica.
Si lamentava di dolori trafittivi irradiati al collo e alla sinistra mandibola.
Come sintomi associati il paziente ha riferito dispnea, tachipnea, tachicardia, capogiri, nausea, sudorazione fredda e pallore.
Ha inoltre descritto una marcata paura di morire nonché una sensazione di annichilimento.
I seguenti sintomi sono stati negati:
febbre, dolore alla pressione nella regione toracica
attacco di panico
aumento del dolore respiratorio- o dipendente dalla posizione
tosse, palpitazioni, vomito, ortopnea, edema periferico nonché nuova insorgenza di nicturia
differenza di circonferenza tra gli arti inferiori, coagulopatia
Ha aggiunto di aver avvertito disturbi simili per circa sei settimane – per lo più con sforzo fisico, come salire le scale o camminare circa 150 metri.
Ha inoltre notato dolori postprandiali che non hanno risposto al pantoprazolo.
Come fattore scatenante ha descritto che suo nipote aveva avuto crisi convulsive la mattina, cosa che lo aveva molto angosciato. Durante il percorso in ambulanza verso l’ospedale le attuali manifestazioni sono sopraggiunte improvvisamente.
Finora, il Sig. Winter riferisce di non essersi rivolto a un medico perché non aveva preso sul serio i sintomi.
Anamnesi autonoma
L’anamnesi autonoma è non significativa, a parte un insonnia con difficoltà di addormentamento e di mantenimento del sonno, che il paziente attribuisce a stress familiare e lavorativo. (nessun riscontro di sindrome delle apnee ostruttive del sonno)
Riferisce inoltre perdita di appetito con perdita di peso involontaria e un’intolleranza alimentare con meteorismo, soprattutto dopo il consumo di legumi.
Anamnesi patologica remota
La sua anamnesi patologica remota comprende quanto segue:
Un diabete mellito di tipo 2 è presente da otto anni ed è ben controllato dal punto di vista metabolico mediante un sensore glicemico sul braccio. Complicanze associate al diabete non si sono verificate fino ad oggi.
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Nessun diabete |
Prediabete |
Diabete |
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Glicemia a digiuno |
< 100 mg/dl |
100–125 mg/dl |
≥ 126 mg/dl |
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Glicemia casuale |
– |
– |
≥ 200 mg/dl |
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HbA1c |
< 5,7 % |
5,7–< 6,5 % |
≥ 6,5 % |
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OGTT (valore a 2 h) |
< 140 mg/dl |
140–199 mg/dl |
≥ 200 mg/dl |
È presente anche da otto anni un’ipertensione arteriosa. A causa di un’assunzione irregolare della terapia vi sono fluttuazioni pressorie. La diagnosi è stata stabilita mediante una misurazione della pressione arteriosa delle 24 ore che registrava la pressione ogni 20 minuti.
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sistolica (mmHg) |
diastolica (mmHg) |
Trattamento |
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Pressione arteriosa normale |
< 120 |
< 70 |
– |
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Pressione arteriosa elevata |
120–139 |
70–89 |
+ |
Da 3 anni è presente anche un benigno ipertrofia prostatica benigna (sintomo principale: nicturia), trattata farmacologicamente.
Qualche anno fa il paziente ha avuto una sincope. Fu allora monitorato in reparto di terapia intensiva e ricevette terapia endovenosa con fluidi.
Da tempo il paziente riferisce dolore da sforzo alla spalla destra. Circa un anno fa un ortopedico ha diagnosticato una borsite subacromiale. In caso di sovraccarico il dolore e la limitazione del movimento si ripresentano. È stato consigliato il riposo della spalla ma non sempre è possibile per motivi di lavoro.
Interventi chirurgici precedenti
All’età di 50 anni è stato eseguito un esame delle feci , dopo il quale il medico di famiglia ha avviato una valutazione colonscopica . Sette anni fa è stata eseguita una colonscopia nella quale è stato rimosso un polipo (adenoma) benigno.
Due anni fa il paziente è caduto pattinando sul ghiaccio e ha riportato una frattura della gamba destra Omero a. La frattura è stata trattata chirurgicamente mediante osteosintesi con placca trattata. Nel periodo postoperatorio ha ricevuto terapia analgesica con ibuprofene. La placca metallica è stata rimossa circa sei mesi dopo.
Nota: Se un riscontro può essere oggettivamente confermato mediante un esame medico – per esempio cicatrici visibili – l’indicativo è appropriato. (Nell’esame di lingua medica non si esegue alcun esame obiettivo.)
Ginecologia
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Farmaci
Il paziente sta attualmente assumendo i seguenti farmaci come prescritto:
Ramipril 5 milligrammi alla sera
Metoprololo 95 milligrammi a mezzogiorno
Idroclorotiazide 12,5 milligrammi al mattino
Metformina 500 milligrammi, 1-0-1
Tamsulosina 0,4 milligrammi
Dutasteride 0,5 milligrammi
Ibuprofene 400 mg al bisogno
Lefax– compresse masticabili al bisogno
Nota: Se un’affermazione può essere oggettivamente confermata da un riscontro medico – per esempio da una prescrizione – l’indicativo è appropriato.
Allergie
È allergico ai guanti di gomma; gli compare un’eruzione pruriginosa alle mani.
Reagisce inoltre al metamizolo, cioè Novalgin, con orticaria e dispnea – all’epoca è stato necessario addirittura monitorarlo in terapia intensiva.
Esposizioni
Il paziente è non fumatore da tre anni. In precedenza aveva fumato circa mezza confezione di sigarette al giorno per circa 20 anni, il che corrisponde a circa 10 pacchetti-anno equivalenti. Su consiglio medico ha smesso completamente di fumare.
Riferisce di bere uno o due bicchieri di birra la sera per aiutarlo ad addormentarsi.
Il paziente ha riferito di non fare uso di droghe.
Storia sociale
È lavoratore autonomo e possiede una macelleria.
Dopo la separazione dalla moglie vive da solo in un appartamento al primo piano.
Ha tre figli – un figlio di 20 anni e due figlie di 26 e 29 anni. Tutti sono sani.
Attività fisica: –
Anamnesi familiare
Nell’anamnesi familiare il paziente ha riferito che il padre è deceduto a 65 anni per un tumore cerebrale e la madre è deceduta a 69 anni per una embolia polmonare .
La sua nipotina di nove anni è stata operata per una malformazione della valvola aortica.
Diagnosi sospette e differenziali
A mio avviso l’anamnesi, in particolare il carattere del dolore accompagnato da dispnea, indica con maggiore probabilità una sindrome coronarica acuta.
I fattori di rischio per una sindrome coronarica acuta (SCA) in questo paziente includono età, ex fumatore, mancanza di attività fisica, ipertensione arteriosa, diabete mellito e sovrappeso.
Un ECG e il dosaggio della troponina possono confermare o escludere un infarto miocardico.
A sfavore di una pericardite parla l’assenza di febbre, infezioni precedenti e dolore pleuritico (dipendente dalla respirazione).
In una dissezione aortica si prevedono instabilità emodinamica e differenze pressorie tra gli arti superiori.
Un attacco di panico sembra improbabile perché i sintomi si manifestano anche durante lo sforzo fisico e non esclusivamente in situazioni stressanti. Inoltre, va sempre esclusa una causa cardiaca.
A sfavore di una embolia polmonare parla l’assenza di fattori di rischio come immobilizzazione o intervento chirurgico, nonché la mancanza di tosse e emottisi.
Una angina di Prinzmetal (angina vasospastica) è considerata anch’essa nella diagnosi differenziale.
Iter diagnostico
Se si sospetta infarto miocardico, il paziente deve essere ricoverato immediatamente e devono essere avviate le misure necessarie, poiché ogni secondo conta.
esame obiettivo
In seguito all’anamnesi va eseguito un accurato esame obiettivo. Questo inizia con il rilevamento dei parametri vitali, inclusi frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno e temperatura.
(Il solo esame obiettivo non è sufficiente per diagnosticare una sindrome coronarica acuta (SCA).)
Per prima viene l’ispezione, in cui osserviamo i movimenti respiratori, edema, pallore, distensione delle vene giugulari e altre anomalie.
Segue la palpazione per verificare reperti locali come dolorabilità e per valutare i polsi periferici (per es., A. radialis o A. tibialis posterior).
Successivamente si esegue la percussione per ottenere indizi su una possibile malattia polmonare o epatosplenomegalia.,
Infine si esegue l’auscultazione per rilevare rumori respiratori patologici e suoni cardiaci anomali. Possono essere presenti reperti auscultatori patologici come rantoli, sibili, un sfregamento pericardico o un soffio cardiaco compatibile con insufficienza aortica (soffio di insufficienza aortica).
Infine, si esegue l’auscultazione per rilevare suoni respiratori patologici e rumori cardiaci anomali. Possono essere osservati reperti auscultatori patologici come crepitii, sibili, uno sfregamento pericardico o un soffio cardiaco coerente con insufficienza aortica (soffio di insufficienza aortica).
In caso di insufficienza cardiaca, per esempio, si possono udire rantoli basali sui polmoni – indicazione di congestione polmonare – nonché un terzo tono cardiaco (ritmo a galoppo), che è indicativo di disfunzione diastolica.
L’apice cardiaco si trova di norma nel 5° spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra. La palpazione dell’impulso apicale fornisce informazioni sulle dimensioni del cuore e sulla forza contrattile. Un impulso apicale spostato o ampliato al tatto può indicare insufficienza cardiaca sinistra. Inoltre, segni di congestione delle vene giugulari così come un segno epato-giugulare positivo
Poiché la paziente ha sia ipertensione arteriosa sia diabete mellito, all’inizio vanno controllati anche segni iniziali di complicanze come retinopatia, neuropatia o arteriopatia periferica occlusiva come parte della diagnostica di base.
Elettrocardiogramma
Un elettrocardiogramma (ECG) deve essere eseguito entro dieci minuti dal primo contatto. Le ripetizioni dovrebbero essere effettuate ogni cinque-dieci minuti.
Un ECG si esegue posizionando elettrodi sulla pelle del torace, delle braccia e delle gambe per registrare l’attività elettrica del cuore.
I reperti tipici sono elevazioni del tratto ST, che indicano un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), o depressioni del tratto ST e inversioni dell’onda T, che possono verificarsi con un infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) o angina instabile. Inoltre possono comparire onde Q patologiche, indice di una necrosi miocardica pregressa. In un contesto di SCA possono essere osservate aritmie cardiache come extrasistoli, fibrillazione atriale o tachicardie possono essere osservate in questo contesto. Un blocco di branca sinistra, soprattutto se di nuova insorgenza, può essere un segno di infarto miocardico acuto e deve essere preso in considerazione di conseguenza.
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Infarto |
Derivazioni |
Arteria |
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Infarto della parete anteriore (anteriore)/ infarto settale |
V1 – V4 |
Ramus interventricularis anterior (RIVA / LAD) |
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Infarto della parete laterale (laterale) |
I, aVL |
Ramus circumflexus (LCx) |
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Inferiore |
II, III, aVF |
Principalmente arteria coronaria destra (ACD/ RCA) |
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aVL e I (reciproco) |
Esami di laboratorio
Se si sospetta una sindrome coronarica acuta, devono essere eseguiti un piccolo emocromo, proteina C-reattiva, elettroliti, profilo lipidico, funzionalità renale, TSH (ormone stimolante la tiroide), emoglobina glicata (HbA1c), glicemia a digiuno, PT, PTT, INR, troponina I, creatina chinasi–isoenzima miocardica (CK-MB) nonché peptide natriuretico di tipo B dovrebbero essere determinati. Il peptide natriuretico dovrebbe essere determinato. peptide natriuretico può essere misurato.
Diagnosi anatomica
Radiografia del torace
Il paziente rimuove i gioielli e gli indumenti nella zona del torace. Sta in piedi o è seduto di fronte alla lastra. Durante l’esposizione gli viene chiesto di inspirare profondamente e trattenere brevemente il respiro. Tra le altre cose si valuta la silhouette cardiaca (p. es. in caso di ipertrofia cardiaca), i segni vascolari (segni di congestione polmonare ) nonché eventuali segni di edema polmonare. o congestione) nonché eventuali segni di edema polmonare.
Ecocardiografia:
L’ecocardiografia è una metodica di imaging per valutare la struttura e la funzione cardiaca, il movimento della parete e delle valvole mediante ultrasuoni. Per l’ecocardiografia transtoracica (TTE) non è richiesta alcuna preparazione speciale. Il paziente di solito si trova in decubito laterale sinistro mentre la sonda viene posizionata sulla parete toracica per visualizzare diversi piani del cuore. Tra le altre cose può essere misurata la frazione di eiezione (FE) un parametro importante per valutare la funzione di pompa del ventricolo sinistro.
Un ecocardiogramma, chiamato anche ecografia cardiaca, mostra se il paziente ha una frazione di eiezione ridotta (meno del 40%), una frazione di eiezione moderatamente ridotta (tra il 40 e il 50%) o una frazione di eiezione preservata.
(Per l’ecocardiografia transesofagea (TEE) il paziente deve digiunare per circa sei ore. Prima dell’esame viene fornito il consenso informato e, se necessario, la sedazione. Durante la TEE una sonda ad ultrasuoni viene introdotta attraverso l’esofago per ottenere immagini dettagliate del cuore, in particolare delle valvole e degli atri.)
Trattamento
Modifica dello stile di vita
• Riduzione del peso
• attività fisica regolare
• Riduzione del consumo di sale
Misure generali acute nelle SCA:
• Calmare/ rassicurare
• Monitoraggio: monitoraggio ECG, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno
• Somministrazione di ossigeno: solo se SpO2 < 90% o segni clinici di ipossia
• Analgesia: morfina
• Terapia farmacologica di base: Acido acetilsalicilico (ASA, 162–325 mg, seguito da 81 mg al giorno, a vita), inibitori P2Y12 (p. es., clopidogrel o ticagrelor, fino a un anno), anticoagulazione (p. es., eparina), statina, PPI o antagonista H2, beta-bloccante (assunto da questo paziente da 8 anni)
Angiografia coronarica:
L’angiografia coronarica con intervento coronarico percutaneo primario (PCI) dovrebbe essere eseguita entro 120 minuti dal primo contatto.
(Se la PCI non è disponibile entro questo tempo, si dovrebbe considerare la fibrinolisi entro 10 minuti dalla diagnosi.) Fibrinolisi dovrebbe essere considerata entro 10 minuti dopo la diagnosi.)
In un infarto miocardico non–ST-elevazione ad alto rischio – caratterizzato da dolore toracico persistente, instabilità emodinamica, variazioni dinamiche dei valori di troponina o modifiche ECG – l’angiografia coronarica dovrebbe essere eseguita entro 24 ore.
L’angiografia è una procedura minimamente invasiva per visualizzare e, se necessario, trattare le arterie utilizzando raggi X e mezzo di contrasto. Dopo la disinfezione del sito di puntura, il mezzo di contrasto viene iniettato tramite un’arteria maggiore come l’arteria femorale o radiale. Vengono poi eseguite immagini radiografiche per visualizzare il flusso sanguigno nonché eventuali trombosi o stenosi. In alcuni casi questa procedura è sostituita dalla duplex-sonografia, essendo non invasiva e non richiedendo contrasto. La procedura di solito richiede 30–60 minuti e non richiede preparazione elaborata. Se necessario, si può eseguire contemporaneamente una misura terapeutica, ad esempio con un catetere a palloncino o uno stent per trattare il restringimento vascolare.
Poiché nell’angiografia viene utilizzato il contrasto, dovremmo chiedere dell’insufficienza renale, dell’uso di metformina, di possibili allergie al contrasto e dello stato di idratazione.
Bypass coronarico (CABG)
Il trattamento chirurgico per la sindrome coronarica acuta (SCA) viene eseguito in alcuni casi – in particolare con più arterie coronariche coinvolte, stenosi del tronco comune sinistro o PCI fallita
La chirurgia di bypass coronarico (CABG) consiste nel deviare il flusso sanguigno utilizzando innesti vascolari (p. es., vena safena, arteria mammaria interna)
Complicazioni
• Insufficienza di pompa (scompenso cardiaco)
• Aritmie
• ischemie ricorrenti e reinfarti
Fisiopatologia e forme della sindrome coronarica acuta (SCA)
Angina pectoris
L’angina pectoris si verifica quando il cuore riceve troppo poco ossigeno.
Ciò avviene quando la domanda di ossigeno del miocardio – ad esempio a causa di sforzo fisico o stress – aumenta, ma le arterie coronarie ristrette non possono fornire sufficiente sangue.
Questo crea uno squilibrio tra apporto e domanda di ossigeno.
Tipici sono sensazioni di pressione o costrizione al torace, a volte irradiate al braccio, al collo o alla mascella.
La causa più comune di angina pectoris stabile è l’aterosclerosi delle arterie coronarie, cioè il restringimento vascolare dovuto a depositi.
Angina tipica pectoris:
• Pressione retrosternale o costrizione
• Scatenata da sforzo fisico o stress emotivo
• Migliora con il riposo o dopo la somministrazione di nitroglicerina
Sindrome coronarica acuta (ACS)
Il termine sindrome coronarica acuta indica una riduzione acuta del flusso di sangue al muscolo cardiaco, che può manifestarsi come angina pectoris instabile o infarto miocardico (NSTEMI o STEMI).
Nella maggior parte dei casi l’ACS è causata dalla rottura di una placca aterosclerotica in una coronaria.
Le piastrine aderiscono, si forma un trombo e il flusso sanguigno viene ridotto o completamente ostruito.
Angina pectoris instabile (UA)
L’angina pectoris instabile è caratterizzata da:
• dolore toracico di nuova insorgenza (da meno di 2 mesi),
• durata più lunga (oltre 20 minuti),
• aumentata intensità, o
• sintomi a riposo.
La perfusione è ridotta ma ancora sufficiente a prevenire la necrosi delle cellule miocardiche.
Pertanto gli enzimi cardiaci (CK-MB, troponina) sono normali.
Infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI)
Nell’NSTEMI gli enzimi cardiaci (CK-MB, troponina) sono elevati,
ma non si osservano sopraslivellamenti del tratto ST all’ECG.
In questo caso c’è un restringimento parziale o transitorio dell’arteria coronarica.
Il danno di solito interessa solo lo strato interno del miocardio (subendocardico).
Infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI)
Si parla di STEMI quando gli enzimi cardiaci sono elevati e all’ECG sono visibili sopraslivellamenti del tratto ST o un nuovo blocco di branca sinistro.
La causa è un’occlusione coronarica completa e persistente.
Ciò provoca la morte delle cellule miocardiche, con conseguente infarto transmurale.
Extra
Nomi:
Gertrud Wolf, Kraus Krämer, Brigitta Müller, Markus Scholz, Josef Schreiner, Hobert Kuhler, Anna Pulver, Veronika Voß, Hanns Zierzicht, Carla Dräger, Josif Rinnir
Professioni:
La paziente era pasticcera di professione (titolare). Lei e il marito avevano rilevato la pasticceria dai suoceri. La pasticceria si trovava al piano terra.
Consulente fiscale
Interior designer specializzato in ristrutturazione di edifici antichi
Ex insegnante
Dettagli:
Voleva prendere il suo nipotino all’asilo e il dolore è iniziato mentre camminava. Ha chiamato la nuora, che ha raccolto la paziente lungo il tragitto e l’ha portata in ospedale.
Il cliente ha annullato un grande ordine perché non aveva più bisogno dei prodotti. Questo ha turbato il paziente. Poiché è lavoratore autonomo e lavora come elettromeccanico, quel contratto era molto importante per sostenere la sua azienda con 5 dipendenti. Perciò i tipici sintomi dell’ACS sono comparsi all’improvviso.
perché il paziente continua a soffrire di difficoltà ad addormentarsi nonostante il miglioramento della salute della sua nipotina.
Nel mio petto ho la sensazione come se una grande gomma da auto mi stesse premendo sopra.
Nell’infanzia la paziente è caduta da un castello di gioco e ha subito la frattura dell’avambraccio.
Ha ricevuto nitroglicerina/uno spray nell’ambulanza.
Questi sono comparsi dopo una telefonata in cui un cliente ha annullato un progetto importante
Un pensionato di 78 anni è andato a fare una passeggiata nel bosco con il suo cane la mattina.
Quando il cane è corso via all’improvviso, lui l’ha inseguito.
Ha sviluppato un dolore acuto retrosternale e difficoltà respiratorie.
Ha chiamato la nuora, che lo ha portato immediatamente in ospedale.
Anamnesi remota:
Terapia compressiva per TVP, precedentemente eparina per 3 mesi
Stitichezza, trattata con psillio
Da alcuni mesi ha incontinenza urinaria non diagnosticata. La descriveva come debolezza urinaria e urgenza.
Inoltre la paziente ha subito una miomectomia uterina transvaginale.
Ipercolesterolemia
Esito di frattura delle costole sinistre da incidente in bicicletta 13 anni fa, trattata conservativamente.
Trauma cranico (TBI) dopo incidente automobilistico a 14 anni
Esito di isterectomia per emorragia post-partum
Esito di rottura tendinea al thenar destro 10 anni fa
Anemia nota, trattata regolarmente con somministrazione parenterale di ferro ogni tre mesi
Esito di chirurgia della cataratta bilaterale due anni fa
Dopo una gastroscopia nel 2023 è stata rilevata un’infezione da Helicobacter pylori e successivamente trattata con terapia di eradicazione.
Esito di osteosintesi dopo frattura della caviglia (infortunio sul lavoro) 5 anni fa; placche e viti sono state rimosse successivamente.
Esito di orchiectomia per carcinoma testicolare all’età di 26 anni.
20 anni fa la paziente ha avuto una trombosi venosa profonda (TVP). All’epoca assumeva contraccettivi orali e aveva recentemente effettuato un volo a lunga distanza. Successivamente ha smesso di prendere i contraccettivi.
Allergie:
Allergia al polline di nocciolo: rinocongiuntivite
Farmaci:
Lisinopril 10 mg
Spray di melatonina, se necessario
Lorano® (antistaminico)
Anamnesi familiare:
un nipote che soffre di scarlattina.
malformazione polmonare congenita nel suo bambino, disfunzione ciliare primaria o malformazione congenita delle vie aeree polmonari
Padre: deceduto circa 2 anni fa per peritonite (appendicite perforata) o ha subito un’amputazione del piede
Madre: 80 anni, con TIA
Madre: carcinoma del colon, attualmente in chemioterapia
Padre: deceduto per infarto miocardico
Il padre è deceduto per una aritmia cardiaca; aveva un pacemaker.
La madre è deceduta per insufficienza renale.
Sorella: embolia polmonare.
Mio fratello, che ha cinque anni meno di me, ha problemi cardiaci, probabilmente coronaropatia (CAD). Dovrebbe fare un bypass, ma ha molta paura di morire durante l’intervento.
Uso di sostanze:
Alcol: Radler
Droghe da festa in adolescenza
Pipa (fumo)
Domande
1. Quali sport sarebbero appropriati per questa paziente?
La scelta dello sport dovrebbe essere individualizzata. In particolare, il piacere dell’attività gioca un ruolo importante per favorire la motivazione a lungo termine.
Le attività raccomandate sono principalmente sport di resistenza a basso impatto come camminare, andare in bicicletta e nuotare.
2. Cosa fare se il paziente non vuole rimanere in ospedale?
Se un paziente rifiuta il ricovero pur essendo indicato dal punto di vista medico, dovrei innanzitutto fornire informazioni complete sulla diagnosi, sui possibili rischi e sulle conseguenze del rifiuto e sulle misure terapeutiche raccomandate.
Cercherei di prendere sul serio le sue preoccupazioni e affrontare le sue paure o i suoi dubbi in una conversazione calma.
Se il paziente insiste nel rifiutare, gli faccio firmare la documentazione scritta della consulenza sui rischi e una dimissione contro il parere medico – a condizione che sia competente a dare il consenso.
3. Quali tipi di fratture della caviglia esistono?
Weber A: frattura sotto la sindesmosi (infrasindesmotica) – di solito stabile.
Weber B: frattura al livello della sindesmosi (transsindesmotica) – la stabilità dipende dalle condizioni della sindesmosi.
Weber C: frattura sopra la sindesmosi (soprasindesmotica) – di solito instabile, spesso con concomitante rottura della sindesmosi.
4. Quanto alcol è troppo al giorno?
Per gli uomini: non più di 24 g di alcol puro/giorno
Per le donne: non più di 12 g di alcol puro/giorno
Circa 10–12 g di alcol puro sono contenuti in 0,25 l di birra, 0,1 l di spumante, 0,1 l di vino
5. Quali diagnosi andrebbero considerate in un paziente più giovane con sintomi simili?
In un paziente più giovane con sintomi di sindrome coronarica acuta vanno considerate principalmente cardiomiopatie, pericardite, miocardite, difetti cardiaci congeniti e cause ormonali come l’ipertiroidismo. Anche l’abuso di sostanze (ad es. alcol o droghe) potrebbe essere un possibile fattore scatenante.
6. Quali sono i vantaggi del passaggio da Marcumar a Eliquis?
Eliquis (apixaban) – come altri anticoagulanti orali diretti – offre rispetto a Marcumar (fenprocumone) il vantaggio di non richiedere un monitoraggio regolare dell’INR, ha meno interazioni con il cibo e il rischio complessivo di sanguinamento, in particolare intracranico, è inferiore.
7. Perché la troponina può aumentare poco in un STEMI nonostante una prognosi sfavorevole?
La troponina è un marcatore di necrosi miocardica ma non riflette direttamente la prognosi.
In alcuni pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST, l’aumento della troponina può essere relativamente modesto nonostante una prognosi peggiore – in particolare a causa del timing del prelievo ematico, di fenomeni di no‑reflow e di complicanze emodinamiche come shock cardiogeno o aritmie maligne.
Ordini medici per SCA (STEMI/NSTEMI)
• Pronta segnalazione precoce alla cardiologia/prontezza per angiografia coronarica
• Monitoraggio: ECG 3/12 derivazioni immediato, ECG in telemetria continua, pressione arteriosa, SpO₂. Primo ECG <10 min dall’arrivo; se i sintomi non sono chiari, ripetere in serie.
• Defibrillatore
• Team di rianimazione / team di emergenza
• 2 accessi IV di grosso calibro, prelievi ematici (laboratorio incl. hs‑troponina secondo algoritmo 0/1 h, emocromo, elettroliti, glicemia a digiuno, valori renali, coagulazione, lipidi), gruppo sanguigno/test anticorpale
• O₂ se SpO₂ < 90% o segni di ipossiemia/dispnea.
• Preparazione all’intubazione
• Analgesia/antiemetico: morfina EV; antiemetico es. ondansetron
• Nitrati: spray di nitro/nitroglicerina EV per dolore persistente/ipertensione, non in ipotensione, non in sospetto infarto del ventricolo destro.
• Digiunare
• Aspirina 150–300 mg per via orale (masticabile) o 75–250 mg EV come dose di carico.
• Inibitore P2Y12: ticagrelor 180 mg per via orale (standard) o prasugrel 60 mg (se prevista PCI e senza controindicazioni), clopidogrel 600 mg se gli altri non sono adatti (es. anticoagulazione/sanguinamento/interazione farmacologica).
• Anticoagulazione: eparina non frazionata o enoxaparina/fondaparinux a seconda della strategia (se prevista PCI primaria → preferibile eparina non frazionata).
• Statina ad alta dose: atorvastatina 80 mg per via orale (il prima possibile)
• Beta‑bloccante (es. metoprololo) per ipertensione/tachicardia in assenza di segni di insufficienza cardiaca acuta, ipotensione, blocco AV o broncospasmo.
• ACE‑inibitore/ARNI entro 24 h con emodinamica stabile, specialmente in infarto anteriore/FEVS↓
• PPI
Note
BMI
Indice di massa corporea (BMI)
Definizione: il BMI è una misura di rapporto semplice per classificare il peso corporeo. Si calcola dividendo il peso corporeo in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri.
Classificazione clinica: con le misure date (1,76 m, 89 kg) il BMI è 28,7 kg/m², che rientra nella categoria sovrappeso.
early
Revisione manuale richiesta: Assegnazione incerta: il termine ‘early’ si riferisce al momento della giornata (‘di mattina’), mentre la nota ‘per 3 ore’ indica una durata. Il significato è quindi poco chiaro o non univocamente assegnabile al termine.
Mandible
Mandibola (mascella inferiore)
Definizione: La mandibola è l’osso mobile della mascella inferiore e costituisce la metà inferiore del volto.
Dispnea
Dispnea (fiato corto)
Spiegazione del termine: Dispnea indica la sensazione soggettiva di mancanza di respiro o difficoltà respiratoria.
Tachipnea
Tachipnea
Breve descrizione:
Movimenti respiratori accelerati con aumento della frequenza respiratoria.
Tachicardia
Tachicardia
Breve descrizione:
Aumento della frequenza cardiaca, spesso percepito soggettivamente come palpitazioni.
Rilevanza clinica:
La tachicardia si osserva durante sforzo fisico, stress, ansia, deplezione di volume o malattie cardiovascolari.
Nausea
Nausea
Breve descrizione:
Sensazione soggettiva di malessere con possibile tendenza al vomito.
Rilevanza clinica:
La nausea può essere causata da disturbi gastrointestinali, effetti collaterali di farmaci, alterazioni vestibolari o reazioni centrali/autonomiche all’ansia.
Pallore
Pallore
Breve descrizione:
Riduzione evidente della normale colorazione cutanea (pallore).
Cause e significato:
Il pallore può essere dovuto a ridotto livello di emoglobina (anemia) o a vasocostrizione periferica per attivazione simpatica; si osserva anche in ipovolemia o shock.
Paura di morire
Paura di morire
Paura acuta e marcata di morire. I soggetti colpiti spesso descrivono un intenso senso di minaccia alla vita e impotenza; il sintomo si presenta frequentemente insieme a reazioni autonomiche come dispnea, respirazione rapida, palpitazioni, vertigini, nausea, sudorazione fredda e pallore.
Dolore alla pressione
Dolore alla pressione
Indica un dolore localizzato evocato dalla pressione con il dito, ad esempio sulla parete toracica. Tale dolorabilità alla pressione può indicare una modificazione infiammatoria delle giunzioni costocondrali (costo-condrite), ma non è specifica e può verificarsi anche in altri problemi della parete toracica. Nella storia clinica attuale è stato tuttavia affermato esplicitamente che non era presente dolore alla pressione nella regione toracica.
respiratorio-
Indicazione di pleurite o polmonite
dipendente dalla posizione
Indicazione di pericardite
Tosse
Tosse
Definizione e funzione: La tosse è un meccanismo riflesso per rimuovere secrezioni, particelle o corpi estranei dalle vie aeree.
Rilevanza clinica: Una tosse persistente o produttiva può indicare un’infezione respiratoria come la polmonite, ma non è specifica. L’assenza di tosse riduce la probabilità di una polmonite tipica sintomatica, ma non la esclude, specialmente negli anziani o nei pazienti immunocompromessi.
Palpitazioni
Palpitazioni
Spiegazione del termine: Le palpitazioni descrivono la percezione soggettiva del battito cardiaco, ad es. come battito forte, sfarfallio o salti.
Cause e significato: Le cause variano da extrasistoli benigne e ansia ad aritmie clinicamente rilevanti, squilibri elettrolitici o disordini endocrini. Le palpitazioni ricorrenti possono indicare un’aritmia che richiede trattamento.
Emesi
Emesi (negata nell’anamnesi)
Definizione: Emesi indica il vomito attivo del contenuto gastrico tramite contrazioni spasmodiche dell’addome e del diaframma.
Ortopnea
Ortopnea
Definizione: Ortopnea indica l’insorgenza o il peggioramento della difficoltà respiratoria quando si è sdraiati rispetto alla posizione eretta.
Fisiopatologia e significato: L’ortopnea deriva comunemente dall’aumento del ritorno venoso e dalla congestione polmonare nell’insufficienza cardiaca sinistra ed è considerata un indicatore di scompenso cardiaco. Si distingue dalla dispnea parossistica notturna e da altri disturbi respiratori dipendenti dalla posizione.
Edema e comparsa recente di nicturia
Riscontro breve: Edema periferico e comparsa recente di nicturia
Valutazione: La contemporanea presenza di edema alle gambe e comparsa recente di nicturia dovrebbe suggerire principalmente uno scompenso cardiaco, poiché nell’insufficienza cardiaca i liquidi vengono rilasciati nuovamente nella circolazione durante la notte. La nicturia isolata, invece, può essere causata da iperplasia prostatica benigna o dall’assunzione serale di diuretici. L’iperplasia prostatica benigna di solito non spiega un edema periferico pronunciato, motivo per cui vanno considerate anche cause renali o epatiche quando entrambi i sintomi si presentano insieme.
Differenza di circonferenza tra gli arti inferiori, coagulopatia
Segni di TVP (trombosi venosa profonda)
Insonnia
Riscontro breve: Insonnia
Descrizione: Il paziente riferisce difficoltà ad addormentarsi e a mantenere il sonno, che attribuisce a stress familiare e lavorativo. Per il resto non emergono anomalie nell’anamnesi autonoma; segni di sindrome delle apnee ostruttive del sonno sono stati negati.
Meteorismo
Riscontro breve: Meteorismo
Descrizione: Il paziente lamenta aumento dei gas intestinali e riferisce un’intolleranza alimentare che, in particolare dopo il consumo di legumi, porta a marcato meteorismo. Inoltre si osserva perdita di appetito con dimagrimento non intenzionale.
Legumi
Legumi
Esempi e caratteristiche
I legumi includono lenticchie, ceci, piselli e fagioli. Questi alimenti sono ricchi di fibre e contengono carboidrati specifici (es. oligosaccaridi) che possono portare a una maggiore produzione di gas in individui sensibili.
Contesto clinico
Con un’intolleranza alimentare dopo il consumo di legumi, spesso si manifestano gonfiore e meteorismo; ciò può favorire la perdita di appetito e la conseguente perdita di peso se gli individui interessati riducono l’assunzione.
Diabete mellito di tipo 2
Diabete mellito di tipo 2
Caratteristica principale
Il diabete di tipo 2 è una malattia metabolica cronica caratterizzata principalmente da ridotta sensibilità dei tessuti bersaglio all’insulina (resistenza insulinica) e da un progressivo deterioramento della secrezione insulinica nel tempo.
Distinzione da altre forme
Nel diabete di tipo 1 vi è distruzione autoimmune delle cellule beta produttrici di insulina con conseguente carenza assoluta di insulina. Il diabete gestazionale deriva da una temporanea resistenza insulinica mediata ormonalmente durante la gravidanza.
Complicanze
Complicanze associate al diabete
Complicanze importanti
Retinopatia: Danno alla retina correlato al disordine metabolico che può compromettere la vista.
Nefropatia: Danno renale correlato al diabete con perdita della funzione renale e tipica comparsa precoce di albuminuria.
Neuropatia: Danno ai nervi periferici e/o autonomici con deficit sensoriali, dolore o disfunzione autonoma.
Ipertrofia prostatica
Definizione:
L’iperplasia prostatica benigna (IPB) è un ingrossamento non canceroso della ghiandola prostatica che si verifica principalmente negli uomini anziani.
Fisiopatologia:
I cambiamenti ormonali legati all’età giocano un ruolo importante; in particolare la conversione del testosterone in diidrotestosterone (DHT) contribuisce alla proliferazione delle cellule prostatiche.
Segni clinici:
I disturbi tipici riguardano le vie urinarie inferiori: aumentata frequenza urinaria, riduzione del flusso urinario, nicturia, senso di residuo urinario e, nei casi gravi, ritenzione acuta di urine.
Complicanze:
Se non trattata, può verificarsi residuo post-minzionale, infezioni urinarie ricorrenti, formazione di calcoli vescicali e danno renale secondario.
Opzioni terapeutiche:
La terapia è guidata dai sintomi e dalla gravità. Le opzioni spaziano dal trattamento farmacologico (es. alfa-bloccanti o inibitori della 5‑alfa-reduttasi) a procedure minimamente invasive, comprese tecniche laser, fino a interventi chirurgici come la resezione transuretrale della prostata (TURP).
Prognosi:
I sintomi possono di norma essere ben controllati con terapia appropriata; un trattamento tempestivo riduce il rischio delle complicanze sopra indicate.
Sincope
Definizione breve:
La sincope è una breve perdita di coscienza spontanea dovuta a una temporanea riduzione del flusso sanguigno cerebrale.
Cause comuni:
I fattori scatenanti riflessi (sincope vasovagale), la caduta della pressione arteriosa da posizione eretta (sincope ortostatica) e cause cardiache come aritmie o patologie strutturali (es. stenosi aortica di grado elevato) possono provocare una sincope.
Presentazione clinica e diagnostica:
Le circostanze precedenti l’evento (es. stress emotivo), i sintomi associati e la valutazione cardiologica sono importanti per restringere la causa.
Gestione acuta:
Se si sospetta sincope, si eseguono monitoraggio e valutazione; in presenza di notevole deplezione di volume clinicamente significativa può essere necessaria la somministrazione di liquidi. L’ulteriore trattamento specifico dipende dalla causa sottostante.
Borsite
Definizione:
La borsite è un’infiammazione di una borsa, che funge da cuscinetto riempito di liquido riducendo l’attrito tra tendini/muscoli e prominenze ossee.
Sedi e cause:
La borsite si verifica comunemente a spalla, gomito, anca e ginocchio ed è solitamente causata da sovraccarico, microtraumi ripetuti o, meno frequentemente, da processi infettivi o infiammatori sistemici.
Sintomi:
I reperti tipici sono dolore locale, tumefazione e limitazione del range di movimento nell’area interessata; nella borsite subacromiale sollevare il braccio è particolarmente doloroso.
Trattamento:
Misure conservative come modifica dell’attività, fisioterapia e trattamenti analgesici/antiinfiammatori sono spesso efficaci; per sintomi persistenti si possono considerare opzioni interventistiche.
Esame delle feci
Tipi di test:
Per i test fecali volti a rilevare sangue occulto nelle feci si distinguono i test immunologici (iFOBT) che rilevano specificamente l’emoglobina umana dai test a base di guaiaco (gFOBT), usati in passato.
Scopo:
Questi test servono come strumenti di screening per individuare precocemente fonti di sanguinamento gastrointestinale e per decidere se sia necessaria una valutazione colonscopica.
Prassi di screening:
In molti programmi lo screening con test fecali inizia a una certa età; un test fecale positivo generalmente porta alla raccomandazione di una colonscopia per valutazione e possibile rimozione di lesioni.
coloscopico
Colonscopia
Descrizione: Una colonscopia è un esame endoscopico dell’intestino crasso in cui uno strumento flessibile visualizza il colon e spesso l’ileo terminale. Le anomalie mucose visibili possono essere valutate direttamente, possono essere prelevati campioni tissutali e i polipi rimossi immediatamente.
Indicazioni e procedura: Viene impiegata per risultati positivi allo screening fecale, sintomi gastrointestinali non chiari o per sorveglianza. Dopo un risultato normale, alle persone a rischio medio si consiglia spesso di attendere un intervallo più lungo prima del prossimo esame.
Polipi
Polipi colorettali
Definizione e significato: I polipi sono protrusioni della mucosa nel colon. Molti sono benigni, ma alcuni possono evolvere in malignità nel corso degli anni, specialmente se di grandi dimensioni o se presentano particolari caratteristiche istologiche.
Aspetti clinici: I polipi spesso rimangono asintomatici; occasionalmente si riscontra sangue nelle feci o cambiamenti delle abitudini intestinali. L’azione raccomandata è generalmente la rimozione endoscopica durante la colonscopia per ridurre il rischio di trasformazione maligna. Con diagnosi e trattamento precoci la prognosi è generalmente favorevole.
Omero
Omero (osso del braccio superiore)
Anatomia e funzione: L’omero è l’osso lungo del braccio superiore che collega spalla e gomito. I segmenti articolari prossimale e distale permettono la trasmissione della forza e la mobilità del braccio.
Rilevanza clinica: Le fratture omerali possono essere trattate in modo conservativo o chirurgico a seconda del pattern di frattura e delle circostanze. Le lesioni di questo osso sono comuni nelle cadute e compromettono la mobilità e la funzione del braccio.
Osteosintesi con piastra
Osteosintesi con piastra
Procedura: Nell’osteosintesi con piastra una piastra metallica viene fissata all’osso con viti per stabilizzare i frammenti di frattura e mantenere il corretto allineamento durante la guarigione.
Indicazioni e follow-up: Questo metodo chirurgico è utilizzato per certi tipi di frattura quando sono richieste stabilità e riposizionamento preciso. Le complicanze possibili includono infezione, irritazione dell’impianto, ritardo di consolidazione o fallimento dell’osteosintesi. Alcuni impianti rimangono permanenti, ma la rimozione può essere considerata in casi individuali se compaiono sintomi o complicanze.
Ramipril
Classe farmacologica
ACE‑inibitore.
Effetto
Inibisce l’enzima di conversione dell’angiotensina, riducendo la formazione di angiotensina II e determinando vasodilatazione.
Indicazioni
Usato per ipertensione e come terapia di supporto nell’insufficienza cardiaca cronica.
Rischi e effetti collaterali importanti
Effetti avversi comuni includono capogiro, mal di testa e tosse secca irritativa. A livello laboratoristico i livelli di potassio possono aumentare. Molto raramente esiste il rischio di angioedema.
Metoprololo
Classe farmacologica
Beta‑1 selettivo (beta‑bloccante).
Effetto
Blocca principalmente i recettori adrenergici beta‑1 nel cuore, riducendo la frequenza cardiaca e la contrattilità e diminuendo così il carico cardiaco.
Indicazioni
Usato per ipertensione, angina pectoris, controllo della frequenza in alcune aritmie e comunemente in terapia a lungo termine dopo infarto miocardico nonché nell’insufficienza cardiaca stabile.
Rischi e effetti collaterali importanti
Può causare bradicardia, ipotensione, affaticamento e ridotta capacità di esercizio. In pazienti con malattie delle vie aeree reattive può provocare broncospasmo; nel diabete i segnali d’allarme dell’ipoglicemia possono essere mascherati. La sospensione brusca può causare ricomparsa dei sintomi.
Idroclorotiazide
Classe farmacologica
Diuretico tiazidico.
Effetto
Riduce il riassorbimento di sodio nel tubulo distale del rene, determinando aumento dell’escrezione di acqua e sodio.
Indicazioni
Usato per trattare l’ipertensione e per ridurre l’accumulo di liquidi (edema).
Rischi e effetti collaterali importanti
Effetti comuni includono alterazioni elettrolitiche come ipokaliemia, capogiro e affaticamento; possono verificarsi anche disturbi gastrointestinali.
Tamsulosina
Gruppo:
Bloccante degli alfa‑1 adrenorecettori (selettivo per i recettori alfa‑1A della prostata e dell’apparato urinario).
Meccanismo d’azione:
La tamsulosina rilassa la muscolatura liscia della prostata e del collo vescicale bloccando i recettori adrenergici alfa‑1, migliorando così il flusso urinario.
Impiego:
La tamsulosina è usata per alleviare i disturbi sintomatici dell’iperplasia prostatica benigna, soprattutto difficoltà di minzione e senso di urina residua.
Rischi e note importanti:
Effetti avversi comuni comprendono reazioni circolatorie come capogiro e ipotensione ortostatica e disturbi dell’eiaculazione. Possono anche verificarsi congestione nasale e mal di testa. Le interazioni con altri antipertensivi e con gli inibitori della PDE‑5 possono ulteriormente abbassare la pressione arteriosa; la terapia va quindi monitorata.
Dutasteride
Gruppo:
Inibitore della 5‑alfa‑reduttasi.
Meccanismo d’azione:
La dutasteride inibisce l’enzima 5‑alfa‑reduttasi, che converte il testosterone nel più potente diidrotestosterone (DHT); questo riduce la concentrazione di DHT nel tessuto prostatico.
Indicazione ed effetto:
La dutasteride è usata per trattare l’iperplasia prostatica benigna riducendo il volume prostatico e migliorando i sintomi urinari. Risultati efficaci si sviluppano tipicamente solo dopo diversi mesi di trattamento.
Rischi e note importanti:
Possono verificarsi effetti sessuali come riduzione della libido e disfunzione erettile e, meno frequentemente, modificazioni mammari. La dutasteride modifica i valori del PSA e può complicarne l’interpretazione. Il farmaco non deve essere maneggiato da donne in gravidanza poiché può influenzare lo sviluppo genitale maschile del feto.
Lefax
Principio attivo:
Simeticone (contenuto come principio attivo nei prodotti Lefax).
Modo d’azione:
Il simeticone riduce la tensione superficiale delle schiume piene di gas nel tratto gastrointestinale, causando la coalescenza delle bolle gassose così che il gas possa essere espulso più facilmente. L’effetto è locale nel tratto GI con assorbimento sistemico trascurabile.
Uso:
Il simeticone è impiegato per il trattamento sintomatico di senso di pienezza, meteorismo ed eccesso di gas.
Effetti collaterali e note:
Gli effetti collaterali sono rari; in casi isolati possono verificarsi reazioni allergiche. Grazie all’azione locale, gli effetti sistemici sono improbabili.
Pack‑years
Anni‑pacchetto
Definizione: Un anno‑pacchetto è un’unità usata per stimare l’esposizione cumulativa al tabacco. Si calcola dividendo il numero di sigarette fumate al giorno per 20 e moltiplicando per gli anni di fumo.
Significato: Questo valore viene utilizzato per valutare il rischio di malattie associate al fumo.
Esempio nel caso presente: Con un consumo di circa 10 sigarette al giorno per 20 anni, (10/20) × 20 = 10 pack years; il paziente non fuma da tre anni.
Macelleria
Macelleria
Descrizione generale: Una macelleria è un esercizio commerciale al dettaglio che offre carne fresca e prodotti di salumeria e li lavora direttamente nei locali.
Attività tipiche: Vendita di carne e prodotti di salumeria, macellazione e ulteriore lavorazione della carne; in alcuni esercizi si svolgono anche attività di macellazione o passaggi di ulteriore raffinazione.
Embolia polmonare
Embolia polmonare
Definizione e patogenesi: Un’embolia polmonare è l’occlusione di un’arteria polmonare, di solito da parte di un tromboembolus che spesso ha origine nelle vene profonde della gamba.
Fattori di rischio: Trigger o fattori predisponenti comuni includono immobilità, interventi chirurgici, patologie maligne, gravidanza e altri fattori che aumentano la trombofilia (anche il fumo può aumentare il rischio).
Quadro clinico: I sintomi tipici sono dispnea improvvisa, dolore toracico pleurico, aumento della frequenza cardiaca e respiratoria; possono verificarsi tosse o emottisi, vertigini e sincope; emboli gravi portano a calo della pressione arteriosa e insufficienza circolatoria.
Terapia: Il trattamento si basa principalmente su misure anticoagulanti; in casi potenzialmente letali, a seconda dei reperti e delle condizioni, possono essere considerate trombolisi o procedure interventistiche/chirurgiche.
Pericardite
Pericardite
Quadro clinico: La pericardite provoca spesso dolore toracico acuto che diminuisce chinandosi in avanti o sedendosi e peggiora stendendosi o con una inspirazione profonda; la febbre è comune ma non obbligatoria.
Diagnostica: Informazioni chiave vengono dalla storia e dall’esame obiettivo; inoltre sono importanti le alterazioni ECG (es. elevazioni diffuse del tratto ST con possibili depresssioni del PR), l’ecocardiografia e i valori di laboratorio correlati all’infiammazione (es. CRP, leucociti).
Dissezione aortica
Quadro clinico
Una dissezione aortica tipicamente inizia con un dolore improvviso, molto intenso, che raggiunge subito la massima intensità e spesso irradia alla schiena o tra le scapole. Possono accompagnarsi segni di instabilità emodinamica.
Ritrovamenti chiave
Una differenza di pressione arteriosa evidente tra gli arti superiori o un arto senza polso possono indicare una dissezione. Le alterazioni ECG vengono eseguite per differenziare un possibile sindrome coronarica acuta concomitante.
Diagnostica
La valutazione comprende la misurazione della pressione arteriosa in entrambi gli arti superiori, l’esame obiettivo e l’ECG nonché parametri di laboratorio (es. D‑Dimero come test di supporto ma non esclusivo). L’imaging è determinante: l’angiografia TC dell’aorta è spesso la modalità primaria; in alternativa si possono usare MRI o ecocardiografia transesofagea.
Embolia polmonare
Definizione e eziologia
Un’embolia polmonare deriva dall’occlusione acuta di un’arteria polmonare, di solito da un embolo trombotico proveniente dalle vene profonde delle gambe. I fattori di rischio includono immobilità, interventi chirurgici recenti, neoplasie e altre condizioni trombofiliche.
Quadro clinico
I sintomi tipici sono dispnea ad esordio improvviso, dolore toracico pleurico e talvolta tosse o emottisi. Corsi gravi possono mostrare instabilità cardiopolmonare.
Diagnostica
La valutazione iniziale comprende la stima del rischio clinico (es. score di Wells) insieme al dosaggio del D‑Dimero. La modalità di imaging di scelta per la conferma diagnostica è l’angiografia TC polmonare; ecocardiografia e analisi dei gas ematici possono fornire informazioni aggiuntive sul carico emodinamico.
Pressione arteriosa
Dispositivo e applicazione
Per la misurazione non invasiva della pressione arteriosa si utilizza solitamente un manicotto gonfiabile, un meccanismo per il gonfiaggio e un indicatore di pressione (manometro); per la misurazione manuale uno stetoscopio completa l’auscultazione. Esistono anche sistemi completamente automatici che determinano la pressione in modo elettronico.
Significato nel processo di esame
La misurazione della pressione arteriosa è un segno vitale fondamentale e viene registrata di routine insieme alla frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, saturazione dell’ossigeno e temperatura.
Frequenza respiratoria
Termine e misurazione
La frequenza respiratoria indica il numero di respiri al minuto ed è un parametro vitale di base.
Classificazione clinica
Negli adulti la frequenza respiratoria normale è approssimativamente tra 12 e 20 respiri al minuto. La respirazione rapida (tachipnea) inizia oltre circa 20/min, la respirazione rallentata (bradipnea) a valori inferiori a circa 12/min.
Nota sulla misurazione
La frequenza deve essere registrata a riposo e per un periodo definito, poiché attività e stress possono influenzare i valori.
Saturazione di ossigeno
Metodo di misurazione
La saturazione periferica di ossigeno (SpO2) viene misurata in modo non invasivo con un pulsossimetro, di solito al dito, al lobo dell’orecchio o al dito del piede.
Valore informativo e limiti
Il dispositivo stima la proporzione di emoglobina legata all’ossigeno. Le misurazioni possono essere influenzate da scarsa perfusione, artefatti da movimento, smalto per unghie o alcuni gas; pertanto l’interpretazione richiede il contesto clinico.
Temperatura
Siti di misurazione e confronto
La temperatura rettale si avvicina di più alla temperatura corporea centrale ed è spesso considerata il riferimento. Le misurazioni orali (bocca) sono di solito leggermente inferiori rispetto alla temperatura rettale; stime tipiche assumono circa 0,3–0,5 °C in meno per i valori orali. Le misurazioni ascellari sono generalmente ancora più basse, spesso di circa 0,5 °C rispetto alla temperatura rettale.
Nota pratica
La tecnica di misurazione, le condizioni del paziente e il dispositivo influenzano i valori; pertanto lo stesso metodo di misurazione dovrebbe essere utilizzato per i controlli di follow-up.
Edema
Definizione
Un edema con fovea è un accumulo di liquido interstiziale in cui la pressione lascia un’indentazione temporanea.
Significato clinico
L’edema con fovea spesso indica un eccesso sistemico di liquidi. Cause possibili includono ridotta funzione cardiaca o disfunzione renale; malattie epatiche e altre cause possono essere alla base. Non tutte le forme di edema presentano fovea, quindi una caratterizzazione precisa è clinicamente importante.
Pallore
Pallore — significato all’ispezione
All’esame esterno si nota cute o mucose di colore pallido. Il pallore può indicare un numero ridotto di globuli rossi (anemia) o una ridotta perfusione cutanea, ad esempio per scarsa gittata cardiaca o vasocostrizione periferica. L’osservazione va valutata nel contesto dei segni vitali e di altri reperti.
Distensione delle vene giugulari
Distensione delle vene giugulari — implicazione clinica
La prominenza visibile delle vene del collo segnala un aumento della pressione venosa centrale. Una marcata distensione delle vene giugulari può verificarsi nell’insufficienza del cuore destro o in altre condizioni con ristagno venoso e fornisce indizi importanti sullo stato del volume e della funzione cardiaca.
percussed
Percussione — metodo di esame e interpretazione
La percussione è una prova diagnostica di percussione in cui un plettro a forma di dito viene posto sulla superficie corporea e brevemente colpito con un altro dito (plettro) per produrre suoni. In base ai suoni prodotti (es. risonante, timpanico o ottuso) si può inferire la relazione sottostante di aria, liquido o tessuto; un suono ottuso può indicare raccolte di liquido o tessuto denso.
Segni di distensione delle vene giugulari
Esame per distensione delle vene giugulari: Il torso viene sollevato di 30–45°, la testa leggermente ruotata dal lato opposto. Con illuminazione laterale si valutano le pulsazioni della vena giugulare interna destra. Se il suo punto più alto visibile si trova a più di 3–4 cm verticalmente sopra l’angolo sternale, ciò indica aumento della pressione atriale destra. L’onda venosa normalmente non è palpabile e varia con la respirazione e la posizione corporea. La distensione delle vene giugulari può, ad esempio, indicare insufficienza del cuore destro o sovraccarico di volume.
hepatojugular
Riflusso epato-giugulare
Il test si esegue applicando pressione costante sull’area addominale superiore destra mentre si osservano le vene del collo. Se la pressione venosa giugulare rimane elevata per un periodo sostenuto (classicamente circa >10 secondi), il reperto è considerato positivo. Un riflusso epato-giugulare positivo indica una compromissione della funzione del cuore destro e può verificarsi nell’insufficienza del cuore destro.
Emocromo
Emocromo
Un piccolo emocromo viene eseguito per rilevare la presenza di anemia o altre modifiche rilevanti nel numero delle cellule ematiche. Queste informazioni possono influenzare la diagnostica e la gestione successiva nel sospetto di sindrome coronarica acuta.
Elettroliti
Elettroliti
Il dosaggio degli elettroliti (es. sodio, potassio) serve per valutare l’equilibrio elettrolitico. Le alterazioni elettrolitiche possono essere sia conseguenza di malattie sottostanti sia influenzate da farmaci antipertensivi e sono importanti per le decisioni terapeutiche nelle malattie cardiovascolari.
Profilo lipidico
Profilo lipidico
Il profilo lipidico include tipicamente la misurazione del colesterolo totale, LDL, HDL e trigliceridi. Questi valori sono usati per la valutazione del rischio cardiovascolare e la pianificazione di misure di prevenzione primaria o secondaria.
Troponina
Breve descrizione
Le troponine sono proteine strutturali cardiache il cui aumento di concentrazione nel sangue indica danno al muscolo cardiaco.
Significato clinico
Nella sindrome coronarica acuta le misurazioni della troponina sono centrali per la diagnosi; i test moderni per troponina‑I sono spesso preferiti per la rilevazione precoce del danno miocardico.
Limiti
Alcune comorbilità, in particolare l’insufficienza renale cronica, possono alterare i valori seriali di troponina e complicare l’interpretazione.
CK-MB
Breve descrizione
La CK‑MB è un isoenzima della creatina chinasi presente nel muscolo cardiaco.
Significato clinico
La misurazione della CK‑MB può essere utile per rilevare un evento di reinfarto miocardico, poiché le sue concentrazioni si comportano temporalmente in modo diverso rispetto ai valori di troponina.
Limiti
La CK‑MB è meno specifica della troponina e può essere influenzata da lesioni del muscolo scheletrico.
B-Type
Breve descrizione
Il peptide natriuretico di tipo B (BNP) è un marcatore ormonale rilasciato in risposta a sovraccarico di pressione o di volume dei ventricoli.
Significato clinico
Concentrazioni elevate di BNP indicano stress cardiaco o insufficienza cardiaca e supportano la valutazione della funzione cardiaca.
Limitazioni
I valori di BNP possono essere influenzati anche da altre malattie, come insufficienza renale o patologie polmonari, e devono essere interpretati nel contesto clinico.
congestione polmonare
Definizione
La congestione polmonare indica la predominanza di pressioni idrostatiche aumentate nei vasi polmonari con conseguente accumulo di liquido nel letto vascolare e nell’interstizio.
Cause e riscontri
Una causa comune è l’insufficienza del cuore sinistro con aumento della pressione a monte nelle vene polmonari; radiologicamente si osservano spesso marcature vascolari aumentate, congestione vascolare perihilare e, se presenti, edema polmonare interstiziale o alveolare.
Rilevanza clinica
La congestione polmonare è un segno di scompenso cardiaco e richiede valutazione e terapia appropriata della funzione cardiaca.
Frazione di eiezione
Frazione di eiezione
La frazione di eiezione (FE) indica la percentuale del volume di sangue espulso dal ventricolo sinistro a ogni contrazione. È un parametro chiave per la valutazione della funzione di pompa sistolica del cuore e viene frequentemente determinata mediante ecocardiografia transtoracica. Una FE ridotta suggerisce una ridotta gittata ventricolare sinistra, mentre una FE normale non esclude altre forme di disfunzione cardiaca.
Riduzione del peso
Riduzione del peso
Una riduzione del peso corporeo può essere terapeuticamente utile. Misure chiave includono una dieta equilibrata adattata e cambiamenti comportamentali per una perdita di peso sostenibile. L’attuazione deve essere pianificata individualmente e supervisionata da un medico o da un professionista della nutrizione.
Assunzione di sale
Assunzione di sale
Ridurre l’assunzione di sale fa spesso parte delle misure per prevenire e trattare le malattie cardiovascolari. Un punto importante è la consapevolezza del sale nascosto negli alimenti trasformati come pane, affettati, formaggi o prodotti pronti. Misure praticamente utili includono scegliere alimenti freschi e non trasformati e leggere le etichette dei prodotti per ridurre l’assunzione.
Acido acetilsalicilico
Acido acetilsalicilico (ASA)
Gruppo: Farmaco antinfiammatorio non steroideo con proprietà inibenti l’aggregazione piastrinica.
Effetto: Inibisce gli enzimi cicloossigenasi, riducendo così la sintesi di prostaglandine; inoltre, l’inibizione irreversibile della COX piastrinica determina un’alterazione duratura dell’aggregazione piastrinica.
Uso: Analgesico, antipiretico e antinfiammatorio; dosi basse sono usate per la prevenzione secondaria di eventi cardiovascolari per ridurre gli eventi trombotici.
Rischi importanti: Effetti collaterali comuni sono disturbi gastrointestinali fino a ulcere, aumento della tendenza alle emorragie; possono verificarsi anche reazioni di ipersensibilità.
Clopidogrel
Clopidogrel
Gruppo: Antagonista del recettore P2Y12 (tienopiridina) per inibire l’aggregazione piastrinica.
Effetto: Blocco irreversibile del recettore piastrinico P2Y12 per l’ADP, riducendo così l’aggregazione mediata dall’ADP.
Uso: Parte della terapia antipiastrinica doppia dopo sindrome coronarica acuta e/o intervento coronarico percutaneo; nella pratica usuale si somministra una dose di carico seguita da una dose di mantenimento giornaliera.
Rischi importanti: Aumento del rischio di sanguinamento, rari effetti ematologici avversi; l’efficacia clinica può essere influenzata da fattori farmacogenetici e interazioni (p.es. inibitori del CYP2C19).
Eparina
Eparina
Gruppo: Anticoagulante; suddiviso in eparina non frazionata (UFH) ed eparine a basso peso molecolare (LMWH).
Effetto: Potenzia l’effetto dell’antitrombina III, portando all’inibizione della trombina (fattore IIa) e del fattore Xa (con le LMWH che inibiscono prevalentemente il fattore Xa).
Uso: Utilizzata per la prevenzione e il trattamento di eventi tromboembolici; sono disponibili diverse preparazioni e vie di somministrazione.
Rischi importanti: Rischio di sanguinamento e, come complicanza rilevante, trombocitopenia indotta da eparina (HIT). Nota: Enoxaparina è un’eparina a basso peso molecolare; fondaparinux non è un’eparina ma un pentasaccaride anti‑Xa sintetico ed è usato come anticoagulante alternativo.
Fibrinolisi
Definizione e scopo:
Per fibrinolisi si intende la promozione farmacologica della degradazione della fibrina per dissolvere i coaguli di sangue. Nella pratica clinica si usano per questo scopo attivatori ricombinanti del plasminogeno come alteplase e tenecteplase.
Meccanismo d’azione:
Questi agenti accelerano la conversione dell’inattivo plasminogeno in plasmina attiva. La plasmina scinde le fibre di fibrina nel trombo, permettendo il ripristino del lume del vaso.
Aspetto applicativo:
In caso di occlusione acuta del vaso (p.es. STEMI), la terapia fibrinolitica è un’opzione terapeutica quando l’intervento coronarico percutaneo tempestivo non è disponibile; la decisione per la terapia lisi deve quindi essere presa rapidamente entro le finestre temporali raccomandate.
Rischi maggiori:
La complicanza più comune e clinicamente rilevante è il sanguinamento di tutte le gravità, in particolare sanguinamenti gastrointestinali e emorragie intracraniche, che possono essere potenzialmente letali. Il rischio individuale di sanguinamento deve essere valutato prima dell’uso.
PazienteIntestazione: Sig./Sig.ra Primario ……….., Desidero presentarLe il Sig. Ralf Winter. |
Data02/07/2025 |
| Età57 anni | Peso89 kg | Altezza176 cm |
Allergie (parole chiave)
Allergia da contatto ai guanti di gomma (esantema pruriginoso)
Allergia al metamizolo con esantema generalizzato e difficoltà respiratorie → necessaria sorveglianza intensiva
Sostanze / farmaci (parole chiave)
Ex fumatore (10 pack‑years), astinente da 3 anni
1–2 bicchieri di birra la sera
Uso di droghe: negato
Storia sociale (parole chiave)
Il paziente vive da solo in un appartamento al primo piano dopo la separazione dalla moglie. È un macellaio libero professionista.
Ha tre figli sani (20, 26 e 29 anni).
Anamnesi familiare (parole chiave)
Padre: deceduto a 65 anni per tumore cerebrale
Madre: deceduta a 69 anni per embolia polmonare
Nipote: intervento sulla valvola aortica in età pediatrica
Terapie in corso (parole chiave)
Ramipril 5 mg alla sera
Metoprololo 95 mg a mezzogiorno
Idroclorotiazide 12,5 mg al mattino
Metformina 500 mg 1‑0‑1
Tamsulosina 0,4 mg
Dutasteride 0,5 mg
Ibuprofene 400 mg al bisogno
Lefax compresse masticabili al bisogno
Anamnesi remota (frasi complete)
Il paziente si è presentato per un’improvvisa sensazione di oppressione toracica iniziata questa mattina.
Riferisce dolore a punta che irradia al collo e alla mandibola sinistra.
I sintomi accompagnatori riportati erano dispnea, tachipnea, tachicardia, capogiri, nausea, sudorazione fredda, pallore, paura di morire e senso di angoscia.
Sono stati negati i seguenti sintomi: febbre, dolore toracico localizzato alla palpazione, attacchi di panico, aumento del dolore dipendente dalla respirazione o dalla posizione, tosse, palpitazioni, vomito e segni di insufficienza cardiaca o embolia.
Ha riferito dolore toracico per circa sei settimane compatibile con angina pectoris, presente sia allo sforzo sia postprandialmente.
Come fattore scatenante ha citato preoccupazioni per il nipote, che oggi ha avuto una crisi convulsiva. Mentre accompagnava il bambino in ambulanza, i sintomi sono comparsi improvvisamente.
L’anamnesi autonoma è nella norma, a parte insonnia con difficoltà di addormentamento e mantenimento del sonno, che il paziente attribuisce a stress familiare e lavorativo.
Riferisce inoltre perdita di appetito con calo ponderale non voluto e intolleranza alimentare con meteorismo, in particolare dopo il consumo di legumi.
Conosciute Patologie pregresseDa otto anni è presente un diabete mellito di tipo 2 ben controllato e ipertensione arteriosa con occasionali fluttuazioni pressorie.
Da tre anni è presente una iperplasia prostatica benigna trattata farmacologicamente.
Anni fa si è verificata una sincope dopo un conflitto familiare.
È inoltre presente dolore alla spalla destra correlato allo sforzo con nota borsite subacromiale.
A 50 anni è stata eseguita una colonscopia con rimozione di un adenoma benigno.
Due anni fa il paziente ha riportato una frattura dell’omero destro pattinando sul ghiaccio, fissata chirurgicamente con placca e rimossa dopo sei mesi.
Diagnosi sospetta – diagnosi differenziali (frasi complete)
La storia di dolore toracico e dispnea indica molto probabilmente una sindrome coronarica acuta.
I fattori di rischio sono l’età, lo status di ex fumatore, la mancanza di esercizio fisico, l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito e il sovrappeso.
A sfavore di una pericardite parla l’assenza di febbre, infezioni e dolore dipendente dalla respirazione.
Una dissezione aortica appare improbabile a causa dell’emodinamica stabile e della mancanza di differenza pressoria tra gli arti superiori.
Procedura successiva – terapia (frasi complete)
È indicato il ricovero per ulteriori valutazioni cardiologiche.
Sono previste ECG ed ecocardiografia, il dosaggio degli enzimi cardiaci e ulteriori esami di laboratorio.
Il paziente sarà monitorato in reparto con telemetria.
Sarà effettuata una consulenza cardiologica per ulteriori indicazioni diagnostiche e terapeutiche, in particolare per valutare l’indicazione all’angiografia coronarica.
È inoltre prevista un’ottimizzazione della terapia antipertensiva.
Firma
Nome Cognome
Cordiali saluti
1. Età
2. BMI
3. Motivo principale di consulto
4. Sintomi simili
1. Oltre 40 anni
2. Sovrappeso o obesità
3. Sensazione di costrizione toracica toracica e dolore toracico pungente, insorgenza improvvisa, da allora progressivo
4. Sintomatologia simile da alcune settimane, durante sforzo fisico maggiore, non con l’attuale intensità/durata
5. Localizzazione
6. Irradiazione
7. Fattore scatenante
8. Sintomi associati
5. Dietro lo sterno
6. Braccio/spalla (sinistra), collo, mandibola inferiore
7. notizia angosciante (es. incidente del nipote) o sforzo fisico
8. Dispnea, tachipnea, tachicardia, vertigini, nausea, sudorazione fredda, pallore, paura di morire
9. Negazioni importanti
10. Fattori di rischio
9. aumento del dolore dipendente dalla respirazione o dalla posizione, tosse, edemi periferici, segni di TVP, febbre
10. Inattività fisica, ex-fumatore o fumatore, diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipidemia, anamnesi familiare positiva
11. Esame obiettivo
Parametri vitali
Insufficienza cardiaca sinistra: dispnea, dolore toracico, affaticamento, ortopnea
Insufficienza cardiaca destra: edemi alle gambe, nicturia, turgescenza delle vene giugulari e segno di reflusso epato‑giugulare positivo
Auscultazione: rantoli, sibilo, un rumore da sfregamento pericardico o un soffio cardiaco in senso di insufficienza della valvola aortica
12. Diagnosi differenziale
Pericardite: dolore diminuisce da seduti/inclinati, aumenta da sdraiati/in inspirazione; + febbre
Dissezione aortica: differenza di pressione sanguigna significativa tra i due bracci
Attacco di panico: esclusione di cause organiche
Embolia polmonare
13. Laboratorio
emocromo, proteina C‑reattiva, elettroliti, profilo lipidico, parametri della funzione renale, TSH, emoglobina glicata (HbA1c), glicemia a digiuno, troponina I, creatina chinasi frazione miocardica (CK‑MB) e peptide natriuretico di tipo B
14. Ulteriori provvedimenti
Elettrocardiogramma (ECG): sopraslivellamento del tratto ST
Sottoslivellamento del tratto ST e inversione delle onde T
Blocco di branca sinistra nonché aritmie cardiache
Radiografia del torace: cardiomegalia o congestione polmonare
Ecocardiografia: determinazione della frazione di eiezione (FE)
15. Modifica dello stile di vita
15. Perdita di peso, attività fisica regolare, riduzione dell’assunzione di sale da cucina, cessazione del fumo, controllo di ipertensione e diabete
16. Misure acute
Somministrazione di ossigeno: solo se SpO₂ < 90 % o segni clinici di ipossia
Morfina, acido acetilsalicilico, clopidogrel, anticoagulazione, eparina, statina, inibitore della pompa protonica o antagonista H2, beta‑bloccante
17. Coronarografia
entro 120 min dal primo contatto in caso di sopraslivellamento ST
con raggi X + mezzo di contrasto
Accesso: A. femorale o A. radiale
Terapia: catetere a palloncino o stent
Immaginate ora: Come riferireste tipicamente un ACS?
Il paziente si è presentato per una sensazione di costrizione toracica retrosternale e dolore pungente, insorti improvvisamente questa mattina e progressivamente aumentati. Il dolore irradia verso il collo e la mandibola sinistra.
Sintomi associati: dispnea, tachipnea, tachicardia, vertigini, nausea, sudorazione fredda, pallore, paura di morire
Termine generico:
1. Respiro corto, mancanza di respiro
2. Pressione/costrizione al torace
3. Dolore toracico retrosternale
4. Dispnea da decubito (necessità di dormire con i cuscini)
5. Gambe gonfie
6. Stanchezza, esaurimento
7. Nessuna energia, apatia
8. Respiro accelerato
Termine tecnico
1. Dispnea
2. Sensazione di costrizione toracica
3. Dolore retrosternale
4. Ortopnea
5. Edema delle gambe
6. Affaticamento
7. Mancanza di motivazione
8. Tachipnea
Termine generico:
9. Tosse secca
10. Sensazione di rotazione, stordimento
11. Sudorazione intensa
12. Minzione notturna
13. Pause respiratorie durante il sonno
14. Inappetenza
15. Stitichezza
Termine tecnico:
9. Tosse irritativa
10. Vertigini
11. Iperidrosi
12. Nicturia
13. Apnea del sonno
14. Inappetenza
15. Stipsi
Termine generico:
16. Disturbi del sonno
17. Svenimento, perdita di coscienza di breve durata
18. Nausea
19. Vomito
20. Battito cardiaco accelerato
21. Oppressione toracica, dolore toracico, dolore cardiaco
22. Palpitazioni
Termine tecnico:
16. Insonnia
17. Sincope
18. Nausea
19. Emesi
20. Tachicardia
21. Angina pectoris
22. Palpitazione
Definizione:
1. Angina pectoris instabile (UA)
2. Infarto miocardico senza sopraslivellamento del ST
3. Infarto con sopraslivellamento del ST
1. Irrigazione ancora sufficiente → previene la necrosi miocardica
2. Ostruzione incompleta/intermittente → necrosi miocardica, di solito limitata al subendocardio
3. Ostruzione trombotica completa e persistente → morte delle cellule miocardiche
ECG: Localizzazione
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|
Infarto |
Der. |
Arteria |
|
Infarto della parete anteriore (ant)/ Infarto del setto |
V1 – V4 |
Ramo interventricolare |
|
Infarto della parete laterale (Laterale) |
I, aVL |
Ramus circumflexus (LCx) |
|
Inferiore |
II, III, aVF |
Di solito l’arteria |
|
aVL e I |
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MEDICO: Buongiorno,
Mi chiamo dottor Kühlmann.
Oggi sono in servizio come medico assistente nel reparto.
Vorrei condurre con lei un colloquio anamnestico.
Se non ha capito qualcosa o ha domande, me lo faccia sapere, per favore.
Per prima cosa ho bisogno di alcune informazioni personali, poi possiamo proseguire.
Come si chiama?
PAZIENTE: Mi chiamo Ralf Winter.
MEDICO: L’ho scritto correttamente?
PAZIENTE: Oh no, Winter con W.
MEDICO: Mi scusi, l’ho confuso con l’inglese.
Per prima cosa vorrei sapere se riesce più o meno a sopportare i dolori o i disturbi.
PAZIENTE: I disturbi sono davvero pesanti.
MEDICO: Verificherò subito quale trattamento è più adatto per lei.
Quanti anni ha, signor Winter?
PAZIENTE: Ho cinquantasette anni.
MEDICO: Quando è nato esattamente?
PAZIENTE: Sono nato il diciassette novembre 1967.
MEDICO: Quanto è alto?
PAZIENTE: Sono uno e settantasei.
MEDICO: Quanto pesa?
PAZIENTE: Peso circa ottantanove chilogrammi.
MEDICO: Come si chiama il suo medico di famiglia?
PAZIENTE: La mia dottoressa di base si chiama dott.ssa Karla Scholz.
MEDICO: Cosa la porta da noi oggi?
PAZIENTE: Da stamattina ho una sensazione di costrizione al petto.
Sento una forte pressione, quasi come se un elefante fosse sdraiato sul mio petto.
MEDICO: Ha anche difficoltà a respirare?
PAZIENTE: Sì, ho la sensazione di non ricevere abbastanza aria.
MEDICO: Ha inoltre dolore al petto?
PAZIENTE: Sì, ho anche forti dolori proprio dietro lo sterno.
MEDICO: Il dolore è continuo o si presenta a fasi?
I dolori sono presenti tutto il tempo.
MEDICO: I dolori sono iniziati all’improvviso o si sono sviluppati lentamente?
PAZIENTE: I dolori sono iniziati molto improvvisamente e si sono intensificati col tempo.
MEDICO: Come descriverebbe il dolore?
È più sordo, trafittivo, bruciante o crampiforme?
PAZIENTE: Sembra come se qualcuno pungesse o schiacciasse brevemente lì.
MEDICO: Il dolore si irradia da qualche parte?
PAZIENTE: Sì, sento il dolore anche nella mandibola inferiore e nel collo.
MEDICO: Da quale lato della mandibola inferiore avverte il dolore?
PAZIENTE: principalmente nella mandibola inferiore sinistra.
MEDICO: Quanto è forte il suo dolore su una scala da 1 a 10?
1 sarebbe molto lieve, e 10 insopportabile.
Una volta quando è seduto tranquillamente e una volta quando si sforza?
PAZIENTE: Al momento direi circa un otto.
Ho però notato che ho dolori simili già da circa sei settimane – sempre quando mi sforzo di più, per esempio quando salgo le scale o sollevo qualcosa di pesante.
Allora non era così grave come ora, più un quattro o cinque.
MEDICO: Signor Winter, poiché esiste il sospetto di un’emergenza, dobbiamo interrompere qui la conversazione.
La ricovereremo inizialmente e faremo un elettrocardiogramma.
Ce ne occuperemo immediatamente.
PAZIENTE: Va bene dottore.
MEDICO: Cosa ha fatto quando il dolore è comparso per la prima volta?
PAZIENTE: Mio nipote Lukas questa mattina ha avuto attacchi convulsivi. Questo mi ha stressato molto e sono andato in ospedale con lui in ambulanza.
Durante il tragitto ho improvvisamente avvertito questi dolori – e una vera e propria paura di poter morire.
MEDICO: Sembra una situazione molto stressante.
Come sta ora Lukas?
PAZIENTE: È dovuto rimanere in ospedale e ha ricevuto una cura lì. Per fortuna ora sta già un po’ meglio.
MEDICO: Quante rampe di scale può salire senza fermarsi? O quanto solleva circa quando compaiono i dolori?
PAZIENTE: Per esempio di recente ho avuto disturbi quando ho portato una cassa di circa venti chili – o quando salgo due piani di scale oppure corro velocemente per circa centocinquanta metri.
MEDICO: Ha provato qualcosa per alleviarli?
PAZIENTE: No, i disturbi finora sono sempre passati da soli – senza farmaci.
Ho semplicemente avuto bisogno di un po’ di riposo.
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MEDICO: Ha notato una dolorabilità alla pressione nella zona toracica?
PAZIENTE: Se premo o la tocco, non fa più male del solito.
MEDICO: Ha avuto recentemente la sensazione di provare un’ansia improvvisa e intensa?
PAZIENTE: No, non ho avuto tali ansie.
Ma da stamattina sono molto sotto stress.
MEDICO: Capisco. La intensità del dolore cambia quando tossisce o quando inspira ed espira?
PAZIENTE: No, rimane ugualmente intensa.
MEDICO: La forza del dolore cambia con una particolare postura del corpo, per esempio quando si piega in avanti?
PAZIENTE: No, non fa differenza.
MEDICO: Ha notato anche cambiamenti nella respirazione o tosse?
PAZIENTE: Sì, ho notato che respiro un po’ più veloce del solito.
MEDICO: Ha avvertito palpitazioni, battito cardiaco accelerato o un battito irregolare?
PAZIENTE: Sì, ho la sensazione che il mio cuore batta più velocemente del solito.
MEDICO: Ha avuto svenimenti o la sensazione che le venga tutto nero davanti agli occhi?
PAZIENTE: No, non sono svenuto, ma sono stato parecchio stordito.
MEDICO: Quando le capita soprattutto il capogiro?
PAZIENTE: Il capogiro compare soprattutto quando mi alzo all’improvviso – per esempio quando suona il campanello e mi alzo in fretta dal divano, mi si annebbia la vista.
MEDICO: Ha notato nausea o vomito?
PAZIENTE: Sì, ho nausea, ma non ho vomitato.
MEDICO: Ha anche sudato di più?
PAZIENTE: Sì, sudo abbastanza forte.
MEDICO: Ha notato di avere più difficoltà a respirare quando è sdraiato in posizione supina?
Deve sollevare la parte superiore del corpo per riuscire a respirare meglio?
PAZIENTE: No, non l’ho notato.
Posso sdraiarmi supino normalmente.
MEDICO: Ha notato recentemente gonfiore alle gambe o alle caviglie – per esempio che le scarpe stanno più strette del solito?
PAZIENTE: No, non ho notato nulla del genere.
MEDICO: Ha osservato che la sua pelle è diventata più pallida del solito?
PAZIENTE: Sembro spesso molto pallido – lo noto io stesso e lo notano anche gli altri.
Per esempio l’altro giorno sono salito le scale con un mio collega, e lui ha detto che la mia pelle e le mie labbra erano diventate molto pallide.
Dopo abbiamo fatto una piccola pausa.
MEDICO: Deve andare più spesso in bagno di notte per urinare?
PAZIENTE: Tre anni fa mi svegliavo regolarmente di notte per urinare. Per questo sono andato da un urologo.
Mi ha proposto due possibilità: oppure una terapia farmacologica oppure un intervento chirurgico. Poiché ho paura dell’intervento, da allora prendo delle capsule.
MEDICO: Come si chiamano le capsule?
PAZIENTE: Si chiamano Tamsulosin.
MEDICO: Prende inoltre Finasteride o Dutasteride?
PAZIENTE: Sì, prendo Dutasteride.
MEDICO: Quanto è stata efficace la terapia?
PAZIENTE: A dire il vero ne sono molto soddisfatto.
MEDICO: Ha notato che una gamba è più gonfia dell’altra?
PAZIENTE: No, non ho notato gonfiori o una differenza nella circonferenza delle gambe.
MEDICO: Ha disturbi della coagulazione noti?
PAZIENTE: No, finora non mi sono stati diagnosticati problemi di coagulazione.
MEDICO: Durante il sonno ha notato pause respiratorie o le è stato detto che russa?
PAZIENTE: No, non ne sono a conoscenza.
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MEDICO: Ha la sensazione che tutto intorno a lei crolli o che sia schiacciante?
PAZIENTE: Sì, ho una sensazione di annientamento.
MEDICO: Perché nelle ultime sei settimane non ha cercato aiuto medico?
PAZIENTE: Sa, dottore, all’inizio pensavo che certe cose possano capitare a una certa età – non sono più un giovane.
Per questo inizialmente non ho preso i disturbi sul serio
MEDICO: L’età da sola non significa che ci si debba rassegnare ai disturbi.
Ha qualcuno con sé?
PAZIENTE: Sì, mio figlio arriverà tra poco.
È sulla strada qui.
MEDICO: Ha febbre, sudorazioni notturne o brividi?
PAZIENTE: No, non ho nulla di tutto ciò.
MEDICO: Com’è il suo appetito?
PAZIENTE: Mangio meno del solito.
MEDICO: Perché?
Da quando è così?
PAZIENTE: Sa, dottore, nelle ultime settimane i disturbi si sono presentati anche dopo i pasti.
Per questo mangio meno – così va più o meno bene.
MEDICO: Ha provato un farmaco come Omeprazolo o Famotidina – cioè qualcosa contro l’acidità di stomaco?
PAZIENTE: Sì, ho preso Pantoprazolo per alcuni giorni, ma non ha aiutato molto.
MEDICO: A quale dose e in quale momento prendeva il Pantoprazolo?
PAZIENTE: Ho preso 20 milligrammi – circa 30 minuti prima della colazione.
MEDICO: In passato ha avuto problemi gastrointestinali?
PAZIENTE: Niente di particolare. Sette anni fa ho fatto una colonscopia durante la quale è stato rimosso un polipo benigno.
MEDICO: Per quale motivo è stata eseguita allora la colonscopia?
PAZIENTE: A 50 anni ho fatto prima un test delle feci, e poi il medico di base mi ha indirizzato alla colonscopia.
MEDICO: Allora è andato tutto bene?
PAZIENTE: Sì, non ci sono state complicazioni.
MEDICO: Come si alimenta – vegano, vegetariano o mangia di tutto?
PAZIENTE: Mangio praticamente di tutto, normalmente.
Però ho da tempo problemi di gonfiore – soprattutto dopo i legumi, per esempio quando mangio falafel.
Per questo a volte prendo compresse da masticare Lefax, che di solito aiutano abbastanza.
MEDICO: Ultimamente ha perso o guadagnato peso involontariamente?
PAZIENTE: Non ne sono del tutto sicuro, ma forse ho perso circa un chilo – probabilmente a causa del ridotto appetito.
MEDICO: Ha difficoltà ad addormentarsi o a restare addormentato?
PAZIENTE: Sì, ho difficoltà sia ad addormentarmi sia a mantenere il sonno.
MEDICO: Da quando soffre di questo?
Per quale motivo?
PAZIENTE: In realtà sono sempre sotto stress, ma direi che in questa intensità da circa quattro mesi.
Sono lavoratore autonomo e gestisco una macelleria con due dipendenti, per i cui salari sono responsabile.
Circa quattro mesi fa alcuni dei miei clienti – in particolare ristoranti – hanno rescisso i loro contratti, il che ha gravemente colpito la mia attività. Volevano offrire solo piatti vegetariani.
Inoltre mi preoccupo per la mia nipotina, che ha subito un intervento alla valvola cardiaca.
MEDICO: Sembra una situazione molto gravosa – sia sul piano professionale che familiare.
Le auguro il meglio. Ma come si dice: dopo la pioggia viene il sole.
Sa come si chiama la valvola che è stata operata alla sua nipotina? Probabilmente era la valvola mitrale o la valvola aortica?
PAZIENTE: Per quanto ne so, è stata operata la valvola aortica.
MEDICO: E quanti anni ha?
PAZIENTE: Kristin ha 9 anni.
MEDICO: Cosa fa per i suoi disturbi del sonno?
PAZIENTE: La sera bevo uno o due bicchieri di birra per riuscire a dormire meglio.
MEDICO: Il fatto è che l’alcol inizialmente ha un effetto sedativo, ma non è un’opzione adeguata, poiché è dannoso per la salute e ha un alto potenziale di dipendenza.
Possiamo approfondire la questione in un colloquio – sono a sua disposizione in qualsiasi momento.
PAZIENTE: Grazie mille, dottore.
MEDICO: Negli ultimi tempi ha avuto stitichezza o diarrea?
PAZIENTE: No, in realtà no.
MEDICO: Soffre di malattie croniche come per esempio ipertensione, diabete o valori lipidi aumentati?
PAZIENTE: Da 8 anni soffro di ipertensione e di diabete.
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MEDICO: Come è stata fatta la diagnosi?
PAZIENTE: All’epoca durante un controllo preventivo dalla mia dottoressa di famiglia.
Mi hanno misurato la pressione – era 160 su 95.
Poi ha detto che era troppo alta e ha sospettato l’ipertensione.
Di conseguenza mi ha applicato un apparecchio per la misurazione a lungo termine che misura la pressione ogni 20 minuti.
MEDICO: Misura anche la pressione e la glicemia a casa?
Quali sono i valori?
PAZIENTE: Sì, misuro la pressione a casa e controllo anche la glicemia con un chip nel braccio superiore.
I valori possono essere letti direttamente dall’apparecchio.
i miei valori di pressione variano.
MEDICO: Sa a cosa potrebbe essere dovuto?
PAZIENTE: A dire il vero a volte dimentico di prendere uno dei farmaci.
Purtroppo mi capita spesso.
MEDICO: È importante che prenda i suoi farmaci regolarmente per prevenire danni successivi.
Un promemoria sul cellulare o una checklist dei farmaci possono aiutarla.
Sono presenti complicazioni come problemi renali, disturbi della vista o malattie cardiovascolari?
PAZIENTE: No, per quanto ne so non ho tali disturbi o complicanze.
MEDICO: È mai stato ricoverato per valori di pressione o glicemia troppo alti o troppo bassi?
PAZIENTE: No, finora non sono stato trattato in regime di ricovero per questo motivo.
MEDICO: Quando è stato l’ultima volta che ha visitato l’oculista?
Sono stato dall’oculista due anni fa.
MEDICO: Cosa prende per ipertensione e diabete?
PAZIENTE: Prendo in totale quattro farmaci:
Per la glicemia Metformin,
e per l’ipertensione Ramipril, Metoprolol e Idroclorotiazide.
MEDICO: In quale dosaggio e quanto spesso prende i farmaci?
PAZIENTE: Metformin 500 milligrammi al mattino e alla sera.
Metoprolol 95 milligrammi a mezzogiorno.
Ramipril 5 milligrammi alla sera.
E Idroclorotiazide 12,5 milligrammi anche al mattino.
MEDICO: Ha avuto finora effetti indesiderati sgradevoli o gravi?
PAZIENTE: All’inizio ho avuto dolori addominali e nausea, che sono scomparsi dopo alcuni giorni.
MEDICO: Ci sono altre malattie pregresse di cui è a conoscenza?
PAZIENTE: All’epoca ho avuto una forte lite con mia moglie, ci siamo separati – e stavo così male psicologicamente che alla fine sono finito in terapia intensiva.
MEDICO: Quale diagnosi è stata fatta allora?
E quali trattamenti ha ricevuto?
PAZIENTE: La diagnosi era un collasso circolatorio – probabilmente uno svenimento.
Sono stato poi monitorato in terapia intensiva e ho ricevuto infusioni.
Inoltre sono andato a pattinare con mio nipote e sono caduto – mi sono rotto il braccio superiore.
MEDICO: Quando è successo?
PAZIENTE: È successo due anni fa.
MEDICO: Quale lato è stato interessato?
PAZIENTE: Il lato destro.
MEDICO: E come è stato trattato?
PAZIENTE: È stato operato – con una di quelle placche di metallo, credo.
E a quei tempi mi hanno anche dato Ibuprofen per il dolore.
MEDICO: Quando è stato rimosso il materiale?
PAZIENTE: Dopo circa sei mesi è stato tutto rimosso.
MEDICO: Ci sono altri disturbi o malattie pregresse che desidera segnalarmi?
PAZIENTE: Sì, ho problemi da tempo con la spalla destra.
Circa un anno fa è stata diagnosticata una borsite.
Se sovraccarico la spalla, a volte compaiono dolore e limitazioni di movimento.
MEDICO: Quale trattamento è stato eseguito per la borsite?
PAZIENTE: L’ortopedico mi ha consigliato di non sovraccaricare la spalla il più possibile – ma per via del mio lavoro non sempre è possibile.
Per il dolore prendo Ibuprofen, 400 Milligramm, due volte al giorno.
MEDICO: Prende altri farmaci?
PAZIENTE: No, nessun altro.
MEDICO: Ha una ricetta per i suoi farmaci?
PAZIENTE: Sì, ce l’ho.
MEDICO: È completamente vaccinato, quindi ha ricevuto tutte le vaccinazioni dall’infanzia?
PAZIENTE: Sì, sono completamente vaccinato.
Volevo anche vaccinarmi contro l’influenza quest’anno, ma sono stato un po’ in ritardo – il vaccino era già esaurito ovunque.
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MEDICO: Ha allergie note, per esempio a cibi, farmaci, animali o altre sostanze?
PAZIENTE: Con i guanti di gomma mi viene un’eruzione cutanea pruriginosa alle mani,
E con Novalgin mi viene un’orticaria pruriginosa su tutto il corpo e perfino difficoltà respiratorie.
MEDICO: Quando ha notato per la prima volta l’allergia al Novalgin?
PAZIENTE: Ho rilevato l’allergia al Novalgin quando ero in ospedale per la frattura dell’omero.
Mi hanno somministrato il farmaco e dopo sono dovuto andare in terapia intensiva.
MEDICO: Fuma?
Quante sigarette fuma al giorno e da quando?
PAZIENTE: Da tre anni non fumo più.
Prima fumavo per circa 20 anni mezza confezione al giorno.
MEDICO: È fantastico che abbia deciso di smettere di fumare.
Può dirmi cosa l’ha motivata?
PAZIENTE: La mia medico di base mi ha anche consigliato di smettere del tutto.
MEDICO: Meraviglioso. Ha tosse particolarmente di notte?
PAZIENTE: No, di notte tossisco solo raramente.
MEDICO: È mai successo che a causa di un consumo eccessivo di alcol abbia manifestato sintomi di intossicazione?
PAZIENTE: No, finora non è mai successo.
MEDICO: Posso chiederle se ha mai fatto uso di droghe?
Mai
MEDICO: Fa sport regolarmente?
Che tipo e con quale frequenza?
PAZIENTE: Non faccio molto sport.
MEDICO: Va bene. L’attività fisica è comunque importante – anche passeggiate regolari possono aiutare a rafforzare cuore e circolazione.
Con chi vive?
Dove vive?
PAZIENTE: Vivo da solo nel mio appartamento.
MEDICO: A quale piano vive?
Nel suo palazzo c’è un ascensore?
PAZIENTE: Vivo al primo piano e c’è un ascensore.
Mio figlio vive un piano sopra di me – quindi al secondo piano.
MEDICO: Quanti figli ha e sono maschi o femmine?
PAZIENTE: Ho tre figli – un figlio e due figlie.
MEDICO: Quanti anni hanno i suoi figli e sono in buona salute?
PAZIENTE: Mio figlio ha 20 anni e le mie figlie 26 e 29.
Sono in buona salute.
MEDICO: Ci sono malattie importanti nella sua famiglia, per esempio nei suoi genitori, fratelli o altri parenti stretti?
PAZIENTE: Mio padre è morto a 65 anni per un tumore alla testa, e mia madre è morta improvvisamente a 69 anni per un coagulo di sangue nei polmoni.
MEDICO: Le porgo le mie sincere condoglianze.
Ha viaggiato di recente?
PAZIENTE: No, non ho viaggiato di recente.
MEDICO: Ha animali domestici?
PAZIENTE: Non ho animali domestici.
MEDICO: Abbiamo terminato l’anamnesi.
Ha altre domande?
PAZIENTE: Come può succedere una cosa del genere?
MEDICO: La prego di non preoccuparsi troppo, signor Winter.
Si tratta probabilmente di un disturbo della circolazione del cuore, cioè di un restringimento delle arterie coronarie.
Ora eseguiremo ancora qualche esame e poi discuteremo insieme quale trattamento è più adatto per lei.