问候
主任医师先生/女士……，
我现在想向您汇报患者 Susanne Holst 的情况。
她，63岁，身高1.70 m，体重约88 kg。体质指数 (BMI) 为30.4，属于肥胖范围。
主诉与现病史
患者今日就诊，主诉活动后出现持续2个月的 呼吸困难 和 胸部紧迫感及压迫感 .
她陈述病程缓慢进行，且在过去四天明显加重。
患者症状在爬楼梯时明显加重， 到一楼时 。之后需要停下休息 两到三分钟 才能继续行走。步行长距离也受限。 她现在通常两站公交车之间的距离 只能走一半（约200米））不间断。
另外，据其报告， 胸骨后刺痛及压榨样疼痛 发生，并放射至左上肢及颈部。疼痛强度约为10分制中2到3分。
此外，她还诉及 端坐呼吸增多 （用两个枕头睡觉）以及双侧 下肢水肿 ，已持续4天。
（她补充说晚上鞋子尤其觉得紧痛。）
她注意到以下伴随症状：
乏力, 动力缺乏, 呼吸急促, 刺激性咳嗽, 眩晕 于体位变化时， 盗汗, 夜间多尿 伴2到3次夜间起夜以及夜间打鼾（睡眠呼吸暂停？！）。
问及 恶心, 呕吐、心动过速、 意识丧失、惊恐发作、面色苍白及 腿痛 均被否认。
她陈述家中无电梯。
据患者所述，她之前未就诊，因她实在缺乏精力去就医。
自主神经史
自主神经系统病史提示以下异常： 食欲减退 约两个月，但非自觉性地 体重增加 约在过去一周增加约3 kg。
患者报告入睡及维持睡眠困难（失眠），原因包括工作相关压力以及夜间多尿和端坐呼吸。
她还长期患有 便秘.
既往史
既往病史包括以下内容：
患者患有 2型糖尿病约十年。据其陈述，目前糖尿病控制欠佳，血糖波动。六个月前曾有一次可能的严重失代偿，血糖达700 mg/dL，为此住院治疗两天。迄今未见后遗症。
|
无糖尿病 |
糖尿病前期 |
糖尿病 |
|
|
空腹血糖 |
< 100 mg/dl |
100–125 mg/dl |
≥ 126 mg/dl |
|
随机血糖 |
– |
– |
≥ 200 mg/dl |
|
糖化血红蛋白 (HbA1c) |
< 5,7 % |
5,7–< 6,5 % |
≥ 6,5 % |
|
口服糖耐量试验（OGTT，2小时值） |
< 140 mg/dl |
140–199 mg/dl |
≥ 200 mg/dl |
据患者称，她已有动脉高血压10年，当前控制不佳。该诊断由24小时血压监测确立。迄今未见并发症。
|
收缩压 (mmHg) |
舒张压 (mmHg) |
处理 |
|
|
正常血压 |
< 120 |
< 70 |
– |
|
血压升高 |
120–139 |
70–89 |
+ |
A 高胆固醇血症 已知10年。
她补充说她已患有 房颤三年。目前INR值为2.6。
20年前因胰腺炎住院。病因未记录。
约35年前在 打排球 时发生肋骨骨折，经保守包扎疗法治疗。
既往手术史
三年前她行全髋关节置换术 全髋关节置换假体 （右侧）已植入。
注：当一项陈述可以通过医学检查客观证实时——例如通过可见的疤痕——可使用直陈式。（专科临床考试中不进行体格检查。）
妇科
在妇科病史中，患者报告约在40年前和35年前各有一次自发、无并发症的阴道分娩。
绝经已约12年，偶有轻度潮热。
据患者述，三个月前在乳腺X线摄影中右乳发现可疑病灶；计划于下周进行进一步诊断。
用药情况
根据当前处方，患者目前服用以下药物：
• 比索洛尔 5 mg 每日一次
• 赖诺普利 10 mg 每日一次
• 二甲双胍 500 mg 每日两次
• 阿托伐他汀 40 mg 于晚间服用
• 马库马尔（Marcumar） ¼ 片每日，星期日½片（计划改用Eliquis）
• Laxoberal 按需服用
• 补铁剂（OTC，药店），每2–3天服用一次。
注：当一项陈述可以通过医学观察客观证实时——例如基于处方——可使用直陈式。
过敏史：
患者报告以下过敏史：
被蜜蜂蛰后出现过敏性休克，因此随身携带肾上腺素自动注射笔（EpiPen）。
她对阿莫西林也有过敏，表现为荨麻疹和呼吸困难。该反应发生在20年前治疗肺炎时。
有害因素（Noxae）
在有害因素病史中，患者表示已戒烟4年；此前吸烟超过30年，天天一包（30 包年）。目前酒精摄入约为每日一杯起泡酒。过去她偶尔使用 THC。
社会史
患者在一家服装店担任销售员，独自一人居住在一间公寓内。
在社会史中患者陈述她在一家服装店担任销售员，独自一人居住在一间公寓。她有两个孩子和三个孙辈。其中一名孙辈有先天性小型 房间隔缺损 （ASD）。
体育活动： –
家族史
在家族史中，患者报告其父亲（83岁）曾患有 胰腺癌 ，一年前接受外科治疗；术后六个月去世。
母亲（84岁）患有痴呆，居住在养老院；52岁时因出血和腹痛接受过 腹部恶性肿瘤 手术。
疑诊与鉴别诊断
据我判断，既往病史信息——即 活动后呼吸困难、胸痛、乏力、端坐呼吸（orthopnea）, 下肢水肿和夜尿 ——最有可能提示心力衰竭。患者具有多重危险因素：肥胖、缺乏运动、高血压、糖尿病及血脂异常。
根据病史，患者可归类为 NYHA III 级。
在 慢性阻塞性肺疾病 的情况下，典型首发症状通常为长期咳痰。
在长期糖尿病和动脉高血压背景下，糖尿病性肾病也可导致水肿；但这无法解释其他症状。
肺栓塞 通常表现为急性发作；常伴有深静脉血栓（DVT）。 通常呈急性发作；常伴有深静脉血栓形成 (DVT)。
诊断流程
体格检查
由于症状和危险因素强烈提示 失代偿性 心力衰竭，在这种情况下应在采集病史后即安排住院，随后进行全面体格检查。首先记录生命体征——包括心率、 血压, 呼吸频率, 氧饱和度 和 体温。随后进行有针对性的体格检查。
我们从视诊开始，查找可能的 水肿, 苍白, 颈静脉怒张 或其他可见异常。随后进行触诊，例如评估 压痛 及周围动脉搏动（例如桡动脉或后胫动脉）。也可检查是否有凹陷性水肿。下一步进行叩诊， 叩诊 ——以评估可能的肺部改变或肝脾肿大。最后，听诊心肺以发现病理性呼吸音或异常心音。
在心力衰竭中，我们例如可能在肺底听到罗音——提示肺淤血——以及第三心音（奔马律），提示心室舒张功能障碍。
心尖搏动通常位于左侧锁骨中线第5肋间隙。触诊心尖搏动可提供心脏大小和收缩力信息。心尖搏动移位或明显可触及可能提示左心衰。
此外， 颈静脉怒张体征 和阳性 肝颈 反流应检查，因为它们可提示右心衰。
实验室检查
在疑似心力衰竭时，需检查 全血细胞计数、C 反应蛋白、电解质、 C 反应蛋白电解质、 血脂谱, 肾功能指标, 肝功能值、促甲状腺激素（TSH）、 糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖、 凝血参数、D-二聚体?! 以及 B型脑钠肽 （NT-proBNP）应予测定。
为排除急性冠状动脉综合征， 肌钙蛋白 I 型或 T 型以及 CK-MB 应予测定。
解剖学诊断
心电图
通过在胸部、手臂和腿部皮肤上放置电极来记录心脏的电活动，从而进行心电图检查。
在心电图上，心力衰竭常表现为非特异性改变，如心动过速（例如房颤）、左室肥厚的表现、QRS波增宽、ST段下移或T波倒置，以及既往心肌梗死的迹象（例如病理性Q波）。
评估
窦性心动过速，心率120次/分。V1导联P波终末部分增宽并加深的负向部分可能提示左心房增大。V5/V6导联R波高大、V1/V2导联S波深，以及I和V3–V6导联的ST段压低和T波倒置符合左室肥厚。解剖学上的确认需经超声心动图。
窦性心律，心率正常为75次/分。V1导联双相P波可为正常；若终末负向部分增宽并加深，可能提示左心房增大。V5/V6导联R波高大、V1/V2导联S波深可能提示左室肥厚。解剖学确认需经超声心动图。
下后壁心肌梗死，疑及右室。为进一步评估，另应记录V7–V9及V3R/V4R导联。
胸部X光片
患者摘除胸部区域的首饰和衣物。患者面向X光探测板站立或坐着。曝光期间要求其深吸气并短暂停止呼吸。可评估心影（例如心肌肥大时）、血管纹理（肺淤血或充血的体征）以及可能的肺水肿征象。
超声心动图：
超声心动图是一种使用超声评估心脏结构与功能、心壁运动和心脏瓣膜运动的影像学技术。经胸超声心动图（TTE）通常无需特殊准备。患者通常取左侧卧位，探头置于胸壁以显示不同的心脏切面。其中， 射血分数 （EF）可以被测量，这是评估左心室泵功能的重要参数。
心脏超声（亦称心脏B超）可显示患者为射血分数降低（小于40%）、中度降低射血分数（40%至50%之间）或射血分数保留。
（经食管超声心动图（TEE）需空腹约六小时。检查前会提供信息并在必要时给予镇静。在TEE过程中，超声探头经食管置入以获取心脏的详细图像，尤其是瓣膜和心房。）
治疗
生活方式调整
• 减重
• 规律体育活动
• 减少 盐摄入
急性一般措施
• 监测：心电监护、血压、心率、血氧饱和度
• 吸氧治疗：仅在SpO₂ < 90%或有临床缺氧体征时给予
治疗方案
|
分期 |
治疗策略（据称不需要） |
|
|
A期 |
控制体重、规律体育锻炼、戒烟、戒酒及戒毒、治疗动脉高血压、糖尿病和血脂异常 |
|
|
B期 |
NYHA 1级 |
A期 + ACE抑制剂或ARB ± β受体阻滞剂 ± 植入式心律转复除颤器（ICD） |
|
C期 |
NYHA 2级 NYHA 3级 |
A期 + 利尿剂 + ACE或ARNI + β受体阻滞剂 + 矿物皮质激素受体拮抗剂 ± 强心苷 ± 硝酸二异山梨酯/肼屈嗪 ± 伊伐布雷定 ± 植入式心律转复除颤器（ICD）或双腔起搏器系统 |
|
D期 |
NYHA 4级 |
|
|
纽约心脏病学会心力衰竭分级 |
|
|
NYHA I级 |
患者无身体活动受限，在日常活动中无症状。 |
|
NYHA II级 |
普通体力活动会引起轻度症状并导致运动耐量轻度受限。 |
|
NYHA III级 |
患者仅在静息时感觉舒适；低于正常的体力活动即会引起症状。 |
|
NYHA IV级 |
即使在静息时也出现心力衰竭症状，轻微的体力活动也会引起症状。 |
|
A期 |
有风险但无结构性心脏病或症状的患者 |
|
B期 |
有结构性心脏病但无症状。 |
|
C期 |
有结构性心脏病并伴有症状。 |
|
D期 |
难治性症状，常需专科处理措施。 |
冠状动脉造影：
冠状动脉造影可评估 冠状动脉 并针对狭窄或闭塞进行有针对性的治疗。
造影术是一种微创操作，利用X线和造影剂对动脉进行成像并在必要时进行治疗。消毒穿刺部位后，经股动脉或桡动脉等大动脉注入造影剂。随后拍摄X线影像以显示血流及可能的血栓或狭窄。在某些情况下，可用彩色多普勒超声代替该操作，因为其无创且不需造影剂。该操作通常持续30至60分钟，无需复杂准备。如有需要，可同期行治疗措施，例如使用球囊导管或支架处理血管狭窄。造影术存在出血、感染、对造影剂的过敏反应，以及罕见的血管损伤或肾功能损害等风险。
额外
姓名:
Mr. Haas, Mr. Schieler, Mrs. Fischer, Herbert Nordheide
职业e:
园丁，桶匠
详情：
今天我去看望我的曾孙女，因为是她的生日。
他在工作时感到胸部有压迫感。
既往病史:
5年前行良性前列腺增生的内镜手术
紧张型头痛
膝关节全置换术（TEP）
甲状腺功能减退症
因跌倒导致股骨颈骨折
乳房肿物活检，结果：良性
3年前因腰椎间盘突出行切除术。随后出现下背痛，必要时以布洛芬400 mg治疗。
过敏史：
尘螨：鼻结膜炎
桦树花粉过敏伴鼻结膜炎
用药：
xarelto
家族史:
父亲：肺癌
母亲：痴呆
母亲死于宫颈癌
社会情况:
2年前丧偶（乳腺癌）
丈夫死于败血症。
问题
1. 我需要在这里留院过夜吗？我必须照顾我的儿子——他不能独自呆着。我现在该怎么办？
我理解您的儿子对您非常重要。住院在医学上是必要的，但我们会很乐意与社会服务或您的家人一起协助您找到合适的解决方案。
2. 每天多少酒精摄入算过量？
男性：每日纯酒精不超过24 g
女性：每日纯酒精不超过12 g
约10–12 g纯酒精含于0.25 l啤酒、0.1 l起泡酒、0.1 l葡萄酒中
3. 年轻患者出现类似症状时会考虑哪些诊断？
对于年轻患者出现心力衰竭症状，主要考虑心肌病、心包炎、心肌炎、先天性心脏缺损以及甲状腺功能亢进等内分泌原因。物质滥用（例如酒精或药物）也可能是诱因。
4. 类流感样感染会诱发心力衰竭吗？
是的，类流感样感染（尤其是由流感病毒或柯萨奇病毒等引起）在罕见情况下可导致心肌炎（心肌的炎症）。这可导致急性或随后发生的慢性心力衰竭。
5. 为什么心衰患者会出现夜尿？
在白天，心力衰竭时液体在下肢积聚，尤其是直立时。平躺时，液体在全身更均匀地重新分布，循环血量增加。仰卧位时肾灌注改善刺激肾脏功能，产生更多尿液。因此患者在夜间需要更频繁地排尿。
6. 为什么心衰常常会咳嗽？
心衰导致咳嗽和端坐呼吸是由于左心衰引起肺部液体充血。气道受刺激通常会引起干燥、令人烦扰的咳嗽，尤其在夜间或平躺时出现。
7. 为什么平躺睡觉时水肿会好转？
在心力衰竭中，平躺睡觉时水肿好转是因为重力不再作用于腿部。这使静脉血更有效地回流到心脏。
8. 从 Marcumar 改用 Eliquis 有何好处？
Eliquis（apixaban）——像其他直接口服抗凝药一样——相较于 Marcumar（phenprocoumon）的优点是无需定期监测 INR、与食物的相互作用更少，且总体出血风险尤其是颅内出血较低。
9. 如何解释患者在治疗后仍有症状？
可能的解释包括治疗调整不足、疾病处于晚期、用药依从性差，或存在额外诱因如感染、心律失常或合并症。
10. 使用大麻树脂（哈希）有哪些风险？
使用哈希可能导致注意力问题、缺乏动力、焦虑、精神病和依赖等。尤其在青少年期间，它可能对大脑发育产生负面影响。
11. 在日常生活中，你会建议患者如何应对尘螨过敏？
对于尘螨过敏，患者应每周用至少60 °C的温水洗床上用品，并保持卧室凉爽干燥。应尽量避免地毯、窗帘和布艺家具或定期清洁。使用带 HEPA 过滤的吸尘器也很重要——最好不要由患者本人进行。
注释
BMI
体重指数（BMI）
BMI 是一种用于分类体重的简单比值测量。它通过将体重（千克）除以身高（米）的平方来计算。临床上该数值用于估计体重过低、正常、超重和肥胖；约 30 或更高的 BMI 被归类为肥胖。
呼吸困难
心力衰竭导致的呼吸短促主要由左心充盈压增高引起的肺淤血所致，可见于射血分数降低和保留两种情况。
胸部紧迫感或压迫感
胸部紧迫感或压迫感，尤其为胸骨后，可提示心绞痛。
到一层楼
爬楼到一层楼出现呼吸短促可对应心力衰竭 NYHA II 至 III。
两到三分钟
在爬到一层楼时出现呼吸短促，以致患者需要两到三分钟的休息。在静息时无症状的情况下，这更可能对应 NYHA III。
两站公交之间的常见距离
两站公交之间的常见距离
该短语指一个常用的日常参照距离（在此情境约 400 m）。患者陈述她大约只能连续步行此距离的一半（约 200 m）。此信息在临床实践中常用于粗略评估患者的步行距离和活动能力。
胸骨后、刺痛性以及压迫性疼痛
胸骨后、压迫性疼痛可提示心肌缺血，例如心绞痛或急性冠状动脉综合征。
端坐呼吸
端坐呼吸
端坐呼吸指平躺时出现呼吸困难，受影响者常以抬高头部和上半身（此处：两枕头）睡眠。病理生理上，仰卧会促进血液向胸腔重新分布并可增加肺静脉压，导致劳力性或体位诱发的呼吸困难。双侧下肢水肿的同时存在支持其为液体潴留或心脏充血的临床解释。
下肢水肿
傍晚加重的下肢水肿可由静脉充血和液体潴留在心力衰竭中解释。夜间平卧时，液体会重新分布，因此早晨腿部水肿较轻。
乏力
心力衰竭中的乏力可由心输出量降低和肌肉灌注减少解释；保留射血分数时亦可出现。
缺乏动力
心力衰竭患者的动力不足可能与心输出量降低和体力活动受限有关。
呼吸急促
呼吸急促
定义与识别：
呼吸急促指呼吸频率加快；在临床实践中通常在呼吸频率超过约每分钟 20 次时被视为存在。
意义：
呼吸频率增加可能提示呼吸或心脏应激、疼痛、发热或代谢紊乱，需结合整体情况进行临床评估。
干咳
干咳
简要描述：干咳主要为无痰或少痰的痉挛性咳嗽。
情境相关性：在发生向后淤血的肺（例如因静脉充血的心力衰竭）时，这类干咳可出现，尤其在静息或夜间。它可能提示心源性原因，应与其他症状一并评估。
头晕
体位性眩晕
简要描述：体位性眩晕指站立后或快速体位变换后短时间内出现的眩晕或视力障碍感。
可能解释：此类主诉与体位性血压下降一致，站立可导致短暂的血压下降，从而造成脑灌注减少。
多汗
多汗
简要描述：多汗指超出体温调节或体力活动需要的过度出汗。
临床说明：可为全身性或局限性，见于多种基础疾病或作为药物副作用。
夜间尿频
夜间尿频
简要描述：夜间尿频指夜间多次排尿，导致睡眠被打断。
可能机制：平卧时液体重新分布，肾灌注增加并促使利尿，从而可能导致夜间排尿增多；这是若干可能解释之一，尤其见于某些心脏或体液调节障碍。
恶心
恶心（反胃）
主观上想呕吐的感觉，不一定伴随呕吐。病史中对恶心有特别询问，患者否认。
呕吐
呕吐（吐出）
主动经口将胃内容物排出的行为。筛查时询问了呕吐，患者否认。
意识丧失
意识丧失
短暂或持续的意识丧失；晕厥是短暂意识丧失的常见原因。既往病史中未报告意识丧失。
腿痛
腿痛
鉴别诊断包括深静脉血栓形成、慢性静脉功能不全和外周动脉闭塞性疾病，这些都是导致腿痛的重要原因。在当前询问中患者否认腿痛，因此无这些疾病的确认性指征。
食欲下降
食欲下降
患者报告约两个月明显食欲下降。值得注意的是，尽管食欲下降，患者在过去一周内仍报告无意中体重增加约 3 kg。
体重增加
心力衰竭中的体重增加常由钠和水潴留导致液体潴留所致。
失眠
失眠
患者抱怨入睡困难和反复醒来。她将睡眠障碍主要归因于职业压力；夜间尿频和端坐呼吸也被提为促成因素。
便秘
便秘
长期存在的排便功能障碍并伴有便秘主诉。
2 型糖尿病
定义：2 型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，特征为葡萄糖代谢受损。
发病机制：该病主要由于组织对胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗）并伴随胰岛 β 细胞分泌不足。相对地，1 型糖尿病源于自身免疫反应导致胰岛 β 细胞近乎完全破坏，从而出现绝对胰岛素缺乏。
临床过程与意义：若控制不佳，可出现血糖大幅波动及偶发需住院处理的严重急性高血糖。长期失控的 2 型糖尿病会增加血管和神经损害及其他并发症的风险。
高胆固醇血症
定义：高胆固醇血症指血胆固醇水平升高，尤其是 LDL 胆固醇升高在临床上具有重要意义。
临床意义：持续升高的胆固醇促进动脉粥样硬化改变的发展，从而增加心血管事件风险。
实际后果：已知高胆固醇血症者通常会监测血脂数值并考虑采取风险降低措施。
房颤
定义：房颤是一种常见的心律失常，心房电活动紊乱导致心跳不规则。
病因与症状：常见诱因包括高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、甲状腺功能亢进或过量饮酒。患者常报告心悸、脉搏不规则、头晕、呼吸急促或乏力；但部分患者可无症状。
治疗重点：治疗目标为控制心率或恢复窦性心律，并通过抗凝进行中风预防。电复律和导管消融是可能的介入选项。
实验室：INR 值用于监测维生素 K 拮抗剂治疗，因为它反映了抗凝水平。
打排球
排球：简要描述
排球是一项团队运动，两队通过中央悬挂的球网互相对抗。目标是将球打到对方场地使对方无法合法回球。通常分局进行；规则区分发球、进攻、拦网和防守。
全关节置换术
在全关节置换术（TEP）中，受损的关节面由金属、塑料和/或陶瓷制成的人造部件替代。当保守治疗不足以缓解严重疼痛和明显功能受限时会考虑此手术。手术在全身或区域麻醉下进行。通常在麻醉前需禁食至少 6 小时、禁饮清液 2 小时；以麻醉团队指导为准。可能的并发症包括感染、出血、血栓、肺栓塞、假体松动以及髋假体的脱位。
比索洛尔
比索洛尔：概述
类别
来自β受体阻滞剂类的选择性 β1 受体阻滞剂。
作用机制
主要阻断心脏中的 β1 受体，从而降低心率和收缩力，减少心肌氧耗。
适应证
用于高血压、某些心律失常及缓解心绞痛症状等。
重要风险/副作用
常见不良反应为乏力和头晕；亦可引起心动过缓。对失代偿性心衰、严重心动过缓和某些循环障碍需特别谨慎。
赖诺普利
赖诺普利：简要概况
组别
ACE 抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂）。
作用机制
抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素 II 的形成，从而导致血管舒张并减少醛固酮的作用。
适应证
用于动脉高血压以及作为心力衰竭治疗的一部分，并在适当情况下用于心肌梗死后的随访治疗。
重要风险/副作用
已知副作用包括头晕和偶见头痛。该药物类别典型的不良反应为干性刺激性咳嗽和高钾血症风险；罕见情况下可发生血管性水肿。在某些合并症和妊娠中禁用或需谨慎使用。
二甲双胍
二甲双胍
组别：双胍类降糖药。
作用：通过提高胰岛素敏感性，减少肝脏的葡萄糖生成并改善外周组织对葡萄糖的摄取。
用途：用于 2 型糖尿病的非胰岛素治疗；给药剂量须按个体情况遵循医嘱。
重要风险：常见不良反应累及胃肠道（如恶心、呕吐、腹泻）。偶见头痛或头晕。极少数情况下存在乳酸性酸中毒风险，特别是在肾功能受损或其他危险情形下。
阿托伐他汀
阿托伐他汀
组别：HMG‑CoA 还原酶抑制剂（他汀类）。
作用：降低肝脏内源性胆固醇合成，从而尤其降低血液中的 LDL 胆固醇。
用途：用于降低升高的胆固醇水平并减少心血管风险；服药时间按照医嘱。阿托伐他汀的作用持续时间比某些他汀更长，因此服药时间与晚间的关联不那么严格。
重要风险：可能的不良反应包括胃肠道不适、头痛和肌肉症状，罕见情况下可出现严重的肌肉损伤。也可出现肝酶升高。与其他药物的相互作用，尤其是 CYP3A4 抑制剂，可增加不良反应风险。
Marcumar
Marcumar（苯丙酮香豆素，phenprocoumon）
组别：口服维生素 K 拮抗剂（香豆素衍生物）。
作用：抑制维生素 K 依赖性凝血因子的活化，从而减少功能性因子 II、VII、IX 和 X 以及抗凝蛋白 C 和 S 的合成。
用途/监测：用于口服抗凝；需定期通过 INR 监测凝血抑制程度。剂量根据 INR 值个体化调整。
重要风险：出血风险增加；大量药物和食物相互作用会影响疗效。转换至直接口服抗凝药时需临床评估和监测措施。发生出血时有特异性的对策可用，需由治疗医生处理。
Laxoberal
Laxoberal
组别：含活性成分皮考硫酸钠的刺激性泻药。
作用：在肠道内被细菌转化为活性代谢物，刺激肠道蠕动，促进排便。
用途：用于便秘的短期治疗或医学指征下的肠道清理；按需并遵医嘱使用。
重要风险：常见反应为腹部痉挛和排便次数增多。长期或不当使用可导致电解质紊乱和耐受性；持续症状需医学评估。
房间隔缺损
房间隔缺损（ASD）
定义：房间隔缺损是指房间隔先天畸形，左右心房间存在开放性交通。
临床特征：小缺损常长期无症状。较大缺损可引起劳力性呼吸困难和运动耐量下降；长期可发生心律失常（如房颤）。儿童期根据缺损情况可能出现额外临床问题。
胰腺癌
胰腺癌
概述：胰腺癌是胰腺的恶性肿瘤，常见于胰头部。
临床表现与预后：早期症状常非特异性，如上腹痛、食欲下降和体重减轻；胰头受累可出现黄疸。该病常在晚期才被发现，因此总体预后不佳。
腹部恶性肿瘤
“腹部癌”是对女性生殖器官恶性肿瘤的非特异性统称。包括子宫内膜癌（子宫内膜癌）、宫颈癌、阴道癌、外阴癌和卵巢癌。
劳力性呼吸困难、胸痛、乏力、端坐呼吸
症状组合：劳力性呼吸困难、胸痛、乏力、端坐呼吸
含义：该症状群提示心脏功能不全，特别可能指向左心衰。端坐呼吸和劳力性呼吸困难是左室功能受损的典型表现。存在的危险因素如肥胖、缺乏体力活动、高血压、糖尿病和血脂异常会增加心源性病因的可能性。
下肢水肿与夜尿增多
下肢水肿与夜尿增多
所见：反复下肢肿胀伴夜间排尿增多可提示容量负荷过重。发病机制：右心衰会导致静脉淤血和液体潴留出现外周水肿；俯卧位时夜间利尿可增加，导致夜尿增多。
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病
核心要点：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性气道疾病，伴随持续的气流受限，通常不可完全逆转。
临床特征与病因：主要症状为劳力性呼吸困难和常见的慢性咳痰；可反复发生急性加重。重要危险因素主要为吸烟以及长期暴露于空气污染、细颗粒物或职业性危害。
诊断：确诊需通过肺功能检查（肺量计）以客观化持续性阻塞性通气功能障碍。
肺栓塞
肺栓塞
核心信息：肺栓塞由血栓栓子进入肺循环引起，通常急性发作，表现为呼吸困难、胸膜性胸痛和偶发晕厥。
危险因素及抗凝作用：典型危险因素包括与恶性肿瘤相关的凝血异常、长期不动及血管损伤。既往口服抗凝治疗可降低血栓栓塞事件风险，但并不排除肺栓塞——尤其当抗凝未达治疗水平时。
诊断学：确诊影像检查为胸部 CT 血管造影；常可同时发现下肢深静脉血栓。
失代偿
失代偿
定义：在心力衰竭中，“失代偿”描述心输出量受损到在静息或轻微活动时出现症状的状态（如明显呼吸困难、外周水肿、严重乏力、端坐呼吸）。
急性处理：失代偿状态需迅速临床评估并常需住院治疗。立即措施包括测量生命体征（心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温）并进行重点体格检查；随后进行实验室和影像学检查以确定病因和程度。
血压
血压
定义与意义：
血压表示循环血液作用于血管壁的压力。分为收缩压和舒张压两部分，是评估血流动力学状态的重要循环参数。
测量与设备：
血压可用手动系统或自动振荡法设备测量。经典手动套件由合适尺码的上臂袖带、充气装置和压力计组成；听诊用听诊器进行听诊。方法选择和袖带尺码会影响测量准确性。
临床相关性：
定期监测血压对应对低血压和高血压的发现与随访以及评估容量和循环状态很重要，例如在心力衰竭中。
呼吸频率
呼吸频率
定义：
呼吸频率是每分钟呼吸次数，是评估呼吸功能的基本生命体征之一。
正常范围与异常：
成人的呼吸频率通常约为每分钟 12–20 次。超过此范围称为呼吸急促（呼吸频率增快）；低于此范围称为呼吸缓慢。
血氧饱和度
血氧饱和度
术语与测量：
血氧饱和度（SpO2）描述与总血红蛋白相比结合氧的血红蛋白比例，通过脉搏血氧仪非侵入性测量。
解释与局限性：
该测定能快速提示血液的氧合功能，但可被末梢灌注不良、活动、指甲油或某些中毒/异常（如一氧化碳结合）干扰。在不明确或危急结果时需结合临床评估并在必要时行动脉血气分析。
体温
体温
定义与临床意义：
体温是评估体温调节状态的参数。偏离正常可提示感染、炎症过程或体温调节障碍。
测量方法与部位：
体温可在不同部位测量（口腔、腋下、直肠、鼓膜）并使用不同设备（数字体温计、红外或鼓膜设备）。测量部位会影响数值，解读时需加以考虑。
水肿
水肿——分类与临床检查
定义与检查：水肿是间质内液体潴留。为区分凹陷性与非凹陷性，可用拇指趾腹按压肿胀部位数秒；若留有凹陷，称为凹陷性水肿。
凹陷性水肿的原因：常见原因包括心力衰竭、肾功能不全、肝病、静脉功能不全或白蛋白减少。分布特征（双侧、劳力性双侧、全身性）有助于分类。
非凹陷性水肿的原因：非凹陷性肿胀更典型于淋巴水肿或黏液性水肿改变（例如甲状腺功能减退时）。
重要临床提示：凹陷性与非凹陷性的区分是一个方向性线索，应引导针对潜在病因的进一步评估。
面色苍白
面色苍白——意义与临床提示
什么是面色苍白：面色苍白指皮肤或黏膜可见的发白，是一个临床线索，而非诊断本身。
重要原因：最常见的原因是由于血红蛋白含量降低引起的贫血。其他原因包括急性失血、伴发贫血的慢性疾病，以及休克或寒冷环境下的周围血管收缩。
检查：建议检查结膜、口腔黏膜和指甲床以评估。单纯面色苍白不能可靠地归因于心脏功能；心功能下降可继发导致灌注不足，但并非所有情况下的主要解释。
颈静脉怒张
颈静脉怒张（JVD）——意义与原因
定义与检查：颈静脉明显扩张（颈静脉怒张）提示中心静脉压升高。评估常在病人半卧位（30–45°）进行，观察突出的静脉波高度。
典型原因：中心静脉压升高可由右心衰、心包疾病（心脏压塞、缩窄性心包炎）、容量超负荷或大静脉系统的阻塞性过程引起。
临床意义：颈静脉怒张是全身容量/压升高的重要线索，但应始终在整体临床背景中评估。
触痛
触痛——意义与鉴别诊断
触诊触痛的含义：触诊诱发的局部疼痛称为触痛，是提示周围常为肌肉骨骼问题的线索。
重要鉴别诊断：常见原因有肋软骨炎或胸廓其他炎性改变、肌腱或肌肉损伤及肋骨骨折。皮下感染或带状疱疹的早期表现也可触痛。胸膜炎或心脏疾病通常不引起孤立的胸壁触痛。
临床相关性：部位、诱发机制及伴随症状对进一步评估至关重要；单独的触痛并不特异于单一诊断。
叩诊为…
叩诊
操作步骤：检查者将一只手的远端指（敲击指）置于待查部位，并用另一只手的中指短促敲击该支撑指。此动作产生的声音事件通过不同的声学特征提供信息。
目的与判断：叩诊产生的音响有助于评估下方组织的性质。相对浊音可提示组织密度增加，如液体积聚或实变；响亮、鼓音样音则提示含气腔隙。叩诊常用于评估肺部及上腹部器官。
颈静脉怒张的体征
颈静脉检查（颈静脉怒张体征的评估）
体位与视诊：应将病人置于半卧位（约30–45°）。主要观察右侧颈部，因为此处静脉及其搏动最易可靠评估。
测量方法与分类：确定可见静脉搏动的最高点，然后垂直测量到参考点，通常为胸骨角（路易氏角）。与正常相比颈静脉充盈明显增高提示中心静脉压升高，提示可能的右心受累。
肝颈回流
肝颈回流（腹颈试验）
操作：在保持恒定中等压力的同时，按压右上腹（肝区）数秒，同时观察颈静脉。
评估：在按压过程中及按压后若静脉充盈或颈静脉压持续上升，判为阳性。持续升高提示右心室泵功能受损或右心受荷增加。
全血细胞计数
全血细胞计数
目的：全血细胞计数用于基础血液学评估，尤其用于检测或排除贫血。
内容：通常使用血红蛋白、血细胞比容和红细胞等参数来识别贫血并提供其机制的线索。
C反应蛋白
C反应蛋白（CRP）
CRP是一种由肝脏产生的急性期蛋白，在炎症、感染或组织损伤时血清中升高。它作为非特异性炎症标志物；升高可见于心包炎，但并非该病特异，单凭CRP不能确诊。
血脂谱
血脂谱
血脂谱通常包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高清蛋白胆固醇和甘油三酯的测定。这些测量用于心血管风险评估和治疗规划。
肾功能参数
肾功能参数
评估肾功能的重要实验室参数包括血清肌酐及计算得出的估计肾小球滤过率（eGFR）、血尿素（Urea/BUN）和电解质。在心力衰竭中，肾功能可能因灌注减少或静脉淤血而受损，因此监测这些参数具有临床意义。
肝功能值
肝功能值
常规肝功能学参数包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和谷氨酰转肽酶（GGT）。ALT被认为相对肝脏特异，AST亦存在于肌肉及心肌，故特异性较差；GGT常在胆汁淤积性疾病中升高。
糖化血红蛋白（HbA1c）
HbA1c——含义与临床意义
HbA1c值描述糖基化血红蛋白的比例，从而反映约过去八至十二周的平均血糖浓度。该实验室结果用于已知糖尿病的随访评估，并可支持糖尿病的诊断。红细胞寿命的改变（如溶血、输血、血红蛋白病）会影响其可靠性与解释。
凝血参数
凝血参数——概述与意义
常规测定的凝血参数包括凝血酶原时间/INR和活化部分凝血活酶时间（aPTT）。PT/INR主要评估外源性和共同凝血途径，而aPTT评估内源性和共同途径。这些实验室值用于评估凝血障碍和监测抗凝治疗；其他与凝血相关的发现如血小板计数或D-二聚体视具体问题补充诊断。
B型利钠肽
B型利钠肽（BNP / NT-proBNP）
前体分子proBNP在心脏压力或容量超负荷下被切割为活性BNP和无活性的片段NT-proBNP。两者在心力衰竭时均升高并用于诊断，因其稳定性常测定NT-proBNP。BNP介导包括血管舒张及钠水排泄等效应。浓度受年龄和肾功能影响，在心力衰竭的诊断与监测中具有临床相关性。
肌钙蛋白
肌钙蛋白——心肌损伤的标志物
心肌肌钙蛋白（肌钙蛋白I和肌钙蛋白T）是检测心肌损伤的特异性实验室参数，应用于急性冠脉综合征的评估。高敏肌钙蛋白测定能早期检测，需要在急性情况下进行序列测量以示上升或下降。在慢性肾功能不全中，尤其肌钙蛋白T可在无急性冠脉闭塞的情况下升高，因此对结果的解释更具挑战性。
CK-MB
CK-MB
简要说明：
CK-MB是肌酸激酶的一个同工酶，主要存在于心肌。
临床意义：
在怀疑再梗死时测定CK-MB可提供补充信息，因为其浓度随时间变化，可指示复发性心肌损伤事件。然而，在急性冠脉综合征的诊断中更首选心肌肌钙蛋白。
射血分数
射血分数
定义：
射血分数（EF）表示左心室每次心搏射出进入循环的血容积百分比。
临床相关性：
EF是评估左心室收缩泵功能的重要指标，常由超声心动图测定。
减重
减重
目标与方法：
减重指有意降低体重。调整后的节能饮食是核心措施。
注意：
饮食改变常是减重措施的一部分，且经常与其他干预结合进行。
盐摄入
目标：减少盐摄入
背景：较低的盐摄入有助于降低血压并减少心血管风险。
实用建议：注意加工食品中隐含的盐分，如面包、熟食、奶酪和方便食品。烹饪时使用香草和酸性调味品代替额外加盐，并阅读食品标签以识别高盐产品。
冠状动脉
冠状动脉（冠状血管）
功能：冠状动脉为心肌提供富含氧气的血液。
诊断与治疗：冠状动脉造影可显示冠状动脉的狭窄或闭塞。如果发现显著狭窄，可通过介入手术恢复血流。
患者称呼：主治/资深医师 先生/女士 ……， 我想向您转诊患者 Monica Koch。 |
日期13/06/2025 |
| 年龄63 岁 | 体重88 kg | 身高170 cm |
过敏史（关键词）
蜂蜇 → 过敏性休克，肾上腺素注射笔（EpiPen）
阿莫西林 → 荨麻疹和呼吸困难（肺炎样反应，20 年前）
娱乐性物质/毒品（关键词）
戒烟4 年（之前吸烟史 30 包年）
每天一杯起泡酒
以前偶尔使用 THC
社会史（关键词）
服装店销售助理
独居
两个孩子，三个孙辈（一个孙辈有 ASD）
无规律体育活动
家族史（关键词）
父亲（83 岁）：胰腺癌（1 年前手术治疗，术后6 个月死亡）
母亲（84 岁）：痴呆，养老院，52 岁时子宫癌
药物（关键词）
Bisoprolol 5 mg 每日一次
Lisinopril 10 mg 每日一次
Metformin 500 mg 每日两次
Atorvastatin 40 mg 晚间服用
Marcumar 每日¼ 片，周日½ 片（计划改用 Eliquis）
Laxoberal 需要时服用
铁补充剂（非处方）
病史（完整句子）
患者今日因活动后气促 2 个月及胸部紧迫感和压迫感来诊。
她表示病程缓慢进展，尤其在过去四天明显加重。
她报告上楼到一楼时症状明显加重。之后她需要停顿两到三分钟才能继续。行走较长距离也受限。她可在不间断的情况下行走约 200 米。
此外，她报告有胸骨后刺痛，放射至左臂和颈部。疼痛强度约为 2 到 3（满分 10）。
已注意到以下额外症状：
端坐呼吸（睡觉时用两个枕头）
双侧腿水肿（持续4 天）
疲劳、缺乏动力
呼吸急促、刺激性咳嗽
体位变化时头晕
多汗、夜尿（每晚 2–3 次）
夜间打鼾（怀疑睡眠呼吸暂停）
否认恶心、呕吐、心动过速、晕厥、惊恐发作、面色苍白或腿痛等症状。
在 自主神经系统 问诊中发现以下异常：
食欲下降（约 2 个月）
非故意体重增加（上周约 3 kg）
入睡和维持睡眠困难（因工作相关压力及夜间夜尿和端坐呼吸）
慢性便秘
在 既往病史 中，患者已知有以下诊断：
2 型糖尿病，控制不良；6 个月前严重失代偿（血糖 700 mg/dL，住院 2 天）
动脉高血压，10 年病史，目前控制不足
血脂异常，10 年病史
房颤，3 年病史，INR：2.6
胰腺炎，20 年前住院治疗
右侧肋骨骨折，35 年前（保守治疗）
三年前因重度髋关节病接受右侧全髋关节置换术。
妇科 史：
两次自然阴道分娩（约 40 和 35 年前）
绝经 12 年，偶有轻度潮热
乳腺钼靶（右侧）结果可疑，计划进一步诊断
工作诊断 – 鉴别诊断（完整句子）
临床症状学——尤其是活动后气促、胸痛、端坐呼吸、腿水肿和夜尿——最符合慢性心力衰竭。患者有众多危险因素（肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、缺乏体力活动）。按 NYHA 分级，她目前为 III 级。
鉴别诊断：
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
肾病综合征
肺栓塞
进一步处理 – 治疗（完整句子）
为进一步明确入院后的心脏失代偿情况，将进行体格检查、实验室指标（包括 BNP 或 NT‑proBNP）、胸片、心电图和超声心动图。患者将予以住院密切监测、药物调整和液体平衡管理。
签名
名字 姓氏
此致敬礼
1. Alter
2. BMI
3. Hauptbeschwerde
4. Belastungstoleranz
1. Über 50 Jahre
2. Übergewicht bzw. Adipositas
3. Belastungsabhängige Dyspnoe sowie thorakales Enge- und Druckgefühl, langsam progredient im Verlauf
4. Schmerzen nach einer Gehstrecke von ca. 150 Metern oder beim Treppensteigen bis zur ersten Etage
5. Begleitsymptome
6. vegetativen Anamnese
5. Retrosternale, stechende Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm und Nacken, Orthopnoe, beidseitige Beinödeme (Schuhgrößenveränderung), Fatigue, Antriebslosigkeit, Tachypnoe, Reizhusten, Nykturie, nächtliches Schnarchen
6. Inappetenz, ungewollte Gewichtszunahme sowie Insomnie
8. Risikofaktoren
8.
Bewegungsmangel
Ex-Raucher
Typ-2-Diabetes mellitus (schlecht eingestellt)
Arterielle Hypertonie (schlecht eingestellt)
Dyslipidämie
Atriales Vorhofflimmern
Positive Familienanamnese
7. New-York-Heart-Association-(NYHA-)Klassifikation
7. New-York-Heart-Association-Klassifikation
NYHA I: Keine Beschwerden bei normaler Aktivität.
NYHA II: Beschwerden bei stärkerer Belastung.
NYHA III: Beschwerden schon bei leichter Belastung.
NYHA IV: Beschwerden bereits in Ruhe.
10. Differentialdiagnose
Kompensiert: Kaum bzw. keine Symptome trotz eingeschränkter Pumpfunktion
Dekompensiert: Unzureichende Pumpleistung, Symptome auch in Ruhe
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD): Produktiver Husten
Nephrotisches Syndrom: Proteinurie
Lungenembolie: Hinweise auf TVT, akute Thoraxschmerzen und Dyspnoe
9. Körperliche Untersuchung
Vitalparameter
Inspektion: Blässe
Periphere Pulse tastbar, Eindrückbare Ödeme
Hinweise auf pAVK, Retinopathie, Neuropathie
Hepatosplenomegalie
Auskultation: Basale Rasselgeräusche über den Lungen
Herzspitze (Apex) im 5. Interkostalraum links in der Medioklavikularlinie; verbreitert oder verlagert → Hinweis auf Linksherzinsuffizienz
11. Weiteres Vorgehen
Elektrokardiogramm (EKG): Nachweis von Myokardinfarkt, Hypertrophiezeichen
Thorax-Röntgen: Herzvergrößerung (Kardiomegalie)
Echokardiographie: Bestimmung der Ejektionsfraktion (EF)
12. Labor
kleines Blutbild, das C-reaktive Protein, Elektrolyte, der Lipidstatus, Nierenfunktionsparameter, Leberwerte, TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon), HbA1c, Nüchternblutzucker, Gerinnungsparameter, D-dimere?! sowie das B-Typ-natriuretische Peptid (NT-proBNP)
Behandlung:
Lebensstilmodifikation
Allgemeine Akutmaßnahmen
Koronarangiographie
Gewichtsreduktion, Regelmäßige körperliche Aktivität, Reduktion der Kochsalzaufnahme, Kontrolle von Hypertonie und Diabetes
Monitoring: EKG, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Sauerstoffgabe: Nur bei SpO₂ < 90 % oder bei klinischen Zeichen einer Hypoxie
Aufklärung über Koronarangiographie
Stellen Sie sich nun vor: Wie würden Sie typischerweise über eine Herzinsuffizienz berichten?
I
Die Patientin stellte sich heute aufgrund seit zwei Monaten bestehender, belastungsabhängiger Dyspnoe sowie thorakalen Enge- und Druckgefühls vor. Der Verlauf sei langsam progredient gewesen, mit einer deutlichen Verschlechterung in den letzten vier Tagen. retrosternale, stechende Schmerzen
Stellen Sie sich nun vor: Wie würden Sie typischerweise über eine Herzinsuffizienz berichten?
II
14.
Folgende weitere Symptome seien ihr aufgefallen:
Orthopnoe (Schlaf mit zwei Kissen)
Beidseitige Beinödeme (seit 4 Tagen)
Fatigue, Antriebslosigkeit
Tachypnoe, Reizhusten
Schwindel bei Lagewechsel
Nykturie (2–3×/Nacht)
Allgemeinbegriff:
1. Atemnot, Luftnot
2. Druck/Enge in der Brust
3. Brustschmerzen hinter dem Brustbein
4. Atemnot im Liegen (mit Kissen schlafen müssen)
5. Geschwollene Beine
6. Müdigkeit, Erschöpfung
7. Keine Energie, Lustlosigkeit
8. 呼吸加速
专科术语
1. 呼吸困难
2. 胸部紧迫感
3. 胸骨后疼痛
4. 端坐呼吸
5. 下肢水肿
6. 疲劳
7. 缺乏动力
8. 呼吸过快
一般术语：
9. 干咳
10. 眩晕、头晕
11. 大量出汗
12. 夜间排尿
13. 睡眠中呼吸暂停
14. 食欲不振
15. 便秘
专科术语：
9. 刺激性咳嗽
10. 头晕
11. 多汗症
12. 夜尿
13. 睡眠呼吸暂停
14. 食欲不振
15. 便秘
一般术语：
16. 睡眠障碍
17. 昏厥，短暂意识丧失
18. 恶心
19. 呕吐
20. 心悸
21. 胸闷，胸痛，心脏疼痛
专科术语：
16. 失眠
17. 晕厥
18. 恶心
19. 呕吐
20. 心动过速
21. 心绞痛
为什么？
1. 端坐呼吸
2. 下肢水肿
3. 刺激性咳嗽
4. 疲劳 + 缺乏动力
5. 夜尿
1. 由于平卧时静脉回流增加
2. 早晨我的腿较瘦，但到晚上会肿胀。由于静脉淤血
3. 由于肺淤血
4. 由于射血分数降低
5. 由于平卧时肾脏灌注改善
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.
Page 1 · 1–20 / 102
ARZT: Guten Tag,
Mein Name ist Doktor Bogner.
Ich bin heute als Assistenzarzt auf der Station tätig.
Ich würde gerne ein Anamnesegespräch mit Ihnen führen.
Falls Sie etwas nicht richtig verstanden haben oder Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Zunächst benötige ich einige persönliche Informationen, danach können wir fortfahren.
Wie heißen Sie?
PATIENTIN: Ich heiße Monica Koch.
ARZT: Schreiben Sie Ihren Vornamen mit c oder mit k?
PATIENTIN: Mit c, Herr Doktor.
ARZT: Als Erstes würde ich gern wissen, ob Sie die Schmerzen oder Beschwerden einigermaßen aushalten können.
PATIENTIN: Ich komme damit klar, bis wir fertig sind.
ARZT: Ich werde sofort abklären, welche Behandlung für Sie am besten geeignet ist.
Wie alt sind Sie, Frau Koch?
PATIENTIN: Ich bin dreiundsechzig Jahre alt.
ARZT: Wann genau sind Sie geboren?
PATIENTIN: Ich hatte vor drei Tagen Geburtstag, also wurde ich im Jahr 1969 geboren.
ARZT: Dann Herzlichen Glückwunsch nachträglich.
Wie groß sind Sie?
PATIENTIN: Ich bin eins siebzig groß.
ARZT: Wie viel wiegen Sie?
PATIENTIN: Ich wiege ungefähr achtundachtzig Kilogramm.
ARZT: Wie heißt Ihr Hausarzt beziehungsweise Ihre Hausärztin?
PATIENTIN: Meine Hausärztin heißt Doktor Karla Scholz.
ARZT: Was führt Sie heute zu uns?
PATIENTIN: Ich verspüre ein Engegefühl in der Brust, das sich wie ein drückender Ring um den Brustkorb anfühlt, und ich bekomme schlecht Luft.
ARZT: Seit wann haben Sie diese Beschwerden?
PATIENTIN: Seit ungefähr zwei Monaten. Es hat so nach und nach angefangen, nicht plötzlich über Nacht.
ARZT: Sind die Beschwerden dauerhaft oder treten sie phasenweise auf?
PATIENTIN: Die Beschwerden sind eigentlich immer da, aber sie werden schlimmer, wenn ich mich mäßig anstrenge – zum Beispiel schon beim Treppensteigen in den ersten Stock.
ARZT: Haben sich die Symptome im Zeitverlauf verbessert, verschlimmert oder sind sie unverändert geblieben?
PATIENTIN: Sie sind schlimmer geworden, vor allem in den letzten vier Tagen.
ARZT: Wie verändern sich Ihre Beschwerden bei körperlicher Belastung, zum Beispiel beim Gehen oder Treppensteigen?
Wie weit können Sie derzeit gehen oder wie viele Treppen steigen Sie, ohne dass Beschwerden auftreten?
PATIENTIN: 在上楼到一楼（即第二层）时，症状明显加重。之后我需要大约两到三分钟休息，才能继续走路。
我也无法一次性走完两个公交站之间的距离，最多能走一半——然后必须休息。
如果购物袋很重，情况也会同样变得更糟。
ARZT: 您必须走楼梯上楼，还是有电梯？
PATIENTIN: 没有电梯，我必须一直走楼梯。
ARZT: 您住在几楼？
PATIENTIN: 三楼。
ARZT: 您真的应该为此找一个解决办法。
总是没有电梯还要上三楼确实很吃力。
也许搬家是一个可能的选择。
咳嗽或吸气/呼气时症状会改变吗？
PATIENTIN: 不，症状保持相同的强度。
ARZT: 特定体位会改变症状吗，比如躺下或向前弯腰时？
PATIENTIN: 会，躺下时症状会变得更严重。
我尤其在上床睡觉时感觉到这一点。
ARZT: 您睡觉时需要在头下垫多个枕头吗？
PATIENTIN: 是的，我通常需要垫2到3个枕头才能入睡。
ARZT: 您还有胸痛吗？
PATIENTIN: 有，我还有胸骨后方的疼痛。但更让我困扰的是，我现在不像以前那样能应付日常生活了。
ARZT: 这是可以理解的。我们会一起看看导致这种功能受限的可能原因。
您会如何描述这些疼痛？
是比较钝痛、牵扯感、灼痛还是痉挛样的？
PATIENTIN: 我感觉是刺痛的。
ARZT: 疼痛有放射到其他部位吗？
PATIENTIN: 有，我也在左臂和颈部感觉到疼痛。
Page 2 · 21–40 / 102
ARZT: 在1到10的评分中，您的疼痛大约有多严重？
1是非常轻，10是无法忍受。
请分别说一下您静坐时和活动时的疼痛程度？
PATIENTIN: 我静坐时疼痛不严重，大约2到3。基本上可以忽略。
活动时会更严重。
ARZT: 鉴于您的症状，我们怀疑可能存在紧急情况，想先安排您住院并做心电图检查。
随后我们会决定下一步的处理方案。
请不要担心——我们会处理好一切。
PATIENTIN: 好，明白了。
ARZT: 您尝试过什么方法吗？
PATIENTIN: 没有，没怎么尝试。
我只是休息，尽量少活动。
没有服用任何药物或类似的东西。
ARZT: 到目前为止您去看过医生吗？
PATIENTIN: 没有，到目前为止没有，因为我根本没有精力去看病。
ARZT: 您感觉如何？
PATIENTIN: 我觉得很疲惫，非常乏力。而且工作时比以前更容易累。我还有睡眠问题。
ARZT: 您所说的睡眠问题具体是什么？
PATIENTIN: 我入睡困难且容易醒，主要是因为工作压力。另外我晚上多次醒来上厕所。躺下时我会感到呼吸困难。
ARZT: 您从事什么职业？
PATIENTIN: 我是服装店的售货员。
我明年就要退休了。
ARZT: 您夜里睡不好时会怎么做？
PATIENTIN: 目前我夜里只是半坐着躺，以减轻症状。
ARZT: 您夜里需要上厕所的频率如何？
PATIENTIN: 大约每晚两到三次。
ARZT: 您有没有注意到尿频伴有灼痛或血尿？
PATIENTIN: 没有，都没有。
ARZT: 最近您有没有突然感到强烈的恐惧感？
PATIENTIN: 没有，我没有这种恐惧感。
ARZT: 您是否还有呼吸困难或咳嗽的情况？
PATIENTIN: 有，我注意到稍微活动时呼吸比平时快——例如上楼时。
我晚上躺在床上时也更容易咳嗽。
ARZT: 您有痰吗，还是咳嗽是干咳？
患者： 没有，咳嗽是干的，没有痰。
医生： 您有没有注意到心悸、心跳加速或心律不齐？
患者： 三年前我有过心悸和心跳加速的不适。
因此我当时去看了心脏科，诊断出一种心律失常。
我被开了Marcumar，从那以后一直规律服用。
医生： 您知道那种心律失常具体叫什么吗？
比如房颤还是房室传导阻滞？
患者： 是的，诊断为房颤。
医生： 您服用Marcumar的剂量是多少？
多久一次？
患者： 我每天服用四分之一片，星期天服半片。
医生： 您知道您最近一次的INR值或最近一次凝血检查结果吗？
患者： 我记得好像是2.6。
另外，我的心脏科医生打算把Marcumar换成Eliquis。
上次就有谈到这件事。
但说实话我不是很明白这些好处——这真的更好吗？
医生： 是的，没错。Eliquis的疗效相当，甚至更安全一些，而且您只需按固定剂量服用。此外我们不需要像使用Marcumar时那样频繁做血液监测。
您有晕厥或觉得眼前发黑的情况吗？
患者： 没有，我没有真的晕倒，但我经常头晕，尤其是突然起身时。
医生： 您有恶心或呕吐吗？
患者： 没有，我没有注意到这些。
医生： 您最近出汗更多吗？
患者： 是的，尤其是体力活动时我比以前出汗多。有时即使静止也会出汗发作。
医生： 您注意到腿或脚踝有肿胀吗？
患者： 有，四天来我的腿肿了，尤其是晚上起床时更明显。我能感觉到鞋子紧。用手指按会留下明显的凹陷。
Page 3 · 41–60 / 102
医生： 您注意到皮肤比平时更苍白吗？
患者： 不，我没有注意到。
医生： 您在睡眠时有呼吸暂停，或有人告诉您打鼾吗？
患者： 我没有注意到呼吸暂停，但家人常说我会打鼾。
医生： 您有时感觉周围的一切要崩溃或难以承受吗？
患者： 不，我没有这种感觉。
医生： 您有疼痛，尤其是一条腿疼吗？
患者： 没有，我没有疼痛。
医生： 您注意到一条腿比另一条更粗大吗？
患者： 不，我没有注意到。
医生： 您最近有感冒或流感样症状吗？
患者： 大约六周前我感冒了，有咳嗽、流鼻涕，甚至发烧。
医生： 请注意，感冒或流感可能会引发严重症状。为预防建议佩戴口罩并随身携带含酒精的消毒剂。
您是否已完整接种COVID-19疫苗？
患者： 没有，老实说我并不赞成疫苗。
我觉得很多时候这更多是关于金钱和营销，而不是健康。
医生： 我理解并重视您的顾虑。
如果您愿意，我可以向您解释为什么从医学角度某些疫苗是有意义的——尤其是为了预防重症。
当然，您自己决定是否以及接种哪些疫苗适合您。
患者： 非常感谢您理解我，医生。
医生： 您有家属陪同吗？
患者： 没有，我是独自来的。
医生： 您是怎么来的医院？
患者： 打车来的。
医生： 您有发热、夜间盗汗或发冷发抖吗？
患者： 没有。
医生： 您的食欲如何？
患者： 我的食欲近两个月不太好，没以前那么饿了。
医生： 您如何饮食——纯素、素食还是什么都吃？
患者： 我基本上什么都吃。
ARZT: Haben Sie in letzter Zeit ungewollt abgenommen oder zugenommen?
PATIENTIN: Ja, ich habe in der letzten Woche ungewollt etwa drei Kilogramm zugenommen.
ARZT: Haben Sie Schwierigkeiten beim Stuhlgang?
PATIENTIN: Ja, ich habe seit langem oft Verstopfung und das Gefühl, dass ich den Darm nicht vollständig entleeren kann.
ARZT: Was haben Sie dagegen unternommen?
PATIENTIN: Ich nehme manchmal Laxoberal, wenn es nötig ist.
ARZT: Solche Medikamente helfen zwar kurzfristig, aber wichtiger ist, dass Sie genug Ballaststoffe essen – also viel frisches Obst und Gemüse – und dazu ungefähr 6-8 Gläser Wasser am Tag trinken.
Leiden Sie an chronischen Erkrankungen wie zum Beispiel Bluthochdruck, Zuckerkrankheit oder erhöhte Blutfettwerte?
PATIENTIN: Seit 10 Jahren leide ich an Bluthochdruck sowie Zuckerkrankheit und habe auch erhöhte Blutfettwerte.
ARZT: Wie wurde die Diagnose gestellt?
PATIENTIN: Das war bei der Vorsorgeuntersuchung bei meiner Hausärztin. Da wurde mein Nüchtern-Blutzucker mit 155 gemessen. Außerdem hat sie meinen Blutdruck 24 Stunden lang mit so einem Gerät kontrolliert – der Durchschnitt lag bei 150.
ARZT: Messen Sie Ihren Blutdruck und Blutzucker auch zu Hause?
Wie hoch sind die Werte?
PATIENTIN: Ich messe nicht regelmäßig, aber die Werte schwanken.
Manchmal liegen sie im Normalbereich, manchmal sind sie erhöht
ARZT: Warum schwanken Ihre Werte?
PATIENTIN: Weil ich die Medikamente nicht regelmäßig nehme und auch nicht genug auf meine Ernährung achte.
ARZT: Es ist sehr wichtig, dass Sie Ihre Medikamente regelmäßig einnehmen und auch auf eine geeignete Ernährung achten – insbesondere sollten Sie Fertigprodukte sowie stark salzige oder süße Speisen möglichst vermeiden.
So können wir Ihren Blutdruck und Blutzucker besser einstellen.
Ich unterstütze Sie gern dabei, das gut in den Griff zu bekommen.
Wenn Sie möchten, können wir gemeinsam einen individuellen Plan erstellen. Außerdem wäre es hilfreich, wenn Sie Ihren Blutdruck regelmäßig messen und die Werte notieren – dann können wir die Therapie noch besser anpassen
Liegen bei Ihnen Komplikationen wie Nierenschäden, Sehstörungen oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen – zum Beispiel ein Schlaganfall oder die sogenannte Schaufensterkrankheit – vor?
PATIENTIN: Nein, bisher nicht.
Page 4 · 61–80 / 102
ARZT: Wann waren Sie zuletzt bei einem Augenarzt?
PATIENTIN: Das letzte Mal war ich vor drei Jahren beim Augenarzt. Letzten Monat habe ich dort angerufen, um einen Termin zu machen, und jetzt warte ich noch auf die Rückmeldung.
ARZT: Waren Sie schon einmal wegen zu hoher oder zu niedriger Blutdruckwerte oder Blutzuckerwerte im Krankenhaus?
PATIENTIN: Ja, einmal habe ich meine Zuckermedikamente abgesetzt, und der Blutzucker ist auf etwa 700 gestiegen.
Ich war deswegen zwei Tage im Krankenhaus.
ARZT: Erinnern Sie sich, was man im Krankenhaus genau bei Ihnen gemacht hat?
PATIENTIN: Ja… zuerst haben sie mir etwas über die Vene gegeben, so eine Kochsalzlösung. Und später habe ich dann noch eine Infusion bekommen – gegen den hohen Zucker.
ARZT: Was nehmen Sie gegen Bluthochdruck ein?
PATIENTIN: Ich nehme Bisoprolol und Lisinopril täglich.
ARZT: In welcher Dosierung nehmen Sie die Medikamente ein?
PATIENTIN: Bisoprolol 5 Milligramm morgens, Lisinopril 10 Milligramm einmal täglich.
ARZT: Hatten Sie bisher unangenehme oder schwere Nebenwirkungen?
PATIENTIN: Zu Beginn hatte ich Bauchschmerzen und Übelkeit, die nach einigen Tagen verschwanden.
ARZT: Was nehmen Sie gegen Ihre Zuckerkrankheit?
PATIENTIN: Ich nehme Metformin, zweimal täglich.
Zudem nehme ich Atorvastatin abends ein.
ARZT: In welcher Dosierung nehmen Sie Metformin und Atorvastatin ein?
PATIENTIN: Ich nehme Metformin in einer Dosierung von 500 Milligramm und Atorvastatin 40 Milligramm ein.
ARZT: Gibt es sonst noch irgendwelche Vorerkrankungen, von denen Sie wissen?
PATIENTIN: Ja, vor etwa 20 Jahren hatte ich starke Oberbauchschmerzen und Übelkeit.
Im Krankenhaus wurde damals eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse festgestellt.
ARZT: Wissen Sie zufällig, was die Ursache dafür war? Zum Beispiel Gallensteine oder Alkohol? Oder hat man Ihnen etwas dazu gesagt?
PATIENTIN: Nein, das weiß ich leider nicht. Die haben damals nur gesagt, dass die Bauchspeicheldrüse entzündet war.
ARZT: Haben Sie sich schon einmal einer Operation oder einem medizinischen Eingriff unterzogen?
PATIENTIN: Ja, vor drei Jahren habe ich auf der rechten Seite ein künstliches Hüftgelenk bekommen.
ARZT: Aus welchem Grund?
PATIENTIN: Ich hatte starken Gelenkverschleiß und war ziemlich steif. Die Schmerzmittel haben irgendwann nicht mehr geholfen.
Vor drei Monaten wurde zudem bei mir eine Mammographie gemacht.
Mein Frauenarzt hat gesagt, dass er in der rechten Brust etwas Auffälliges gesehen hat und dass ich deshalb weiter untersucht werden soll
Nächste Woche habe ich dafür einen Termin.
ARZT: Hatten Sie in der Vergangenheit bereits einen Unfall oder ein Trauma?
PATIENTIN: Vor etwa 37 Jahren habe ich mir beim Volleyballspielen eine Rippe gebrochen; Die Behandlung war ohne Operation, nur mit einem Verband.
ARZT: Welche Rippe und welche Seite waren betroffen?
病人： 右侧第五根肋骨。
医生： 您还在服用其他药物吗？
病人： 是的，我大约四个月来每隔两到三天服一次铁补充剂。我是在Rossmann买的。
医生： 您有这些药物的处方吗？
病人： 有的。
医生： 您以前怀过孕吗？
病人： 是的，我怀过两次——一次大约在40年前，另一次大约在35年前。
医生： 您是自然分娩还是剖宫产？
病人： 两个孩子都是自然分娩出生的。
医生： 在怀孕或分娩期间有出现什么问题吗？
病人： 没有，没有特别的问题。
医生： 您现在处于更年期吗？
从什么时候开始？
病人： 嗯，已经12年了。
Page 5 · 81–100 / 102
医生： 您有潮热、夜间盗汗或情绪波动吗？
病人： 有时候会有潮热，但不是很严重。
医生： 您有已知的过敏或不耐受吗，例如对某些食物、药物、动物毛发或其他物质？
病人： 有，我对蜂蜇和阿莫西林过敏。
医生： 这些过敏症状是如何表现的？
病人： 我被蜜蜂蜇会反应得很严重，会发生过敏性休克——就是一种真正的紧急情况，所以我一直随身带着Adrenalin-Pen。
我服用阿莫西林会遍体发痒并出现呼吸困难。
医生： 您当时是因为什么原因服用该药？
以什么剂量？
病人： 那是20年前因为肺炎。
我当时服用了500毫克的胶囊。
医生： 随后您服用了哪种抗生素？
病人： 之后我服用了阿奇霉素。
医生： 您吸烟吗？
您每天吸多少支，从什么时候开始的？
病人： 我四年前就不再吸烟了。
但在此之前我吸了大约30年，每天一条烟。
医生： 您能戒烟真是太好了。
能告诉我是什么促使您戒烟吗？
病人： 我的女医生强烈建议我这样做。
医生： 您喝酒吗？
如果喝，多久喝一次，喝多少，喝哪种酒？
病人： 通常每天一杯啤酒——大约四年来如此。
医生： 科赫女士，即使每天只喝一杯啤酒，在已有基础疾病的情况下也可能有害健康——尤其是如果曾经出现过胰腺炎的话。酒精是已知的风险因素。
因此逐步减少饮酒是有意义的。我很乐意支持您。如果您愿意，我们可以一起考虑哪些方案适合您和您的日常生活。
病人： 非常感谢，医生。
医生： 您是否曾因过量饮酒出现过中毒症状？
病人： 不，到目前为止从未发生过。
医生： 我可以问一下，您是否曾经使用过毒品？
病人： 以前我抽过几次大麻烟卷。现在它已经合法化——也许我有时会再试一次。
医生： 谢谢您的坦诚。
但请注意，“合法”并不等同于“健康”——香烟或酒精同样适用。
如果您有问题或不确定的地方，欢迎随时与我交谈——我们可以一起慢慢讨论。
医生： 您定期做运动吗？
什么类型，多长时间一次？
病人： 不太做，我在这方面比较马虎。
医生： 您的婚姻状况如何？
病人： 我是鳏居。
五年前我在一场车祸中失去了我的丈夫。
医生： 您和谁一起住？
您住在哪里？
病人： 我独自住在一套公寓里，但有时候会在孩子们那里过夜——有时他们也会到我这里过夜。
医生： 您有多少个孩子？
病人： 我有两个孩子和三个孙辈。
医生： 是男孩还是女孩？
病人： 我有两个女儿。
医生： 她们健康吗？
病人： 我的一个孙辈从出生起就有先天性心脏病——他心脏有个洞。
医生： 您知道洞位于哪里吗——在心房之间还是心室之间？
病人： 在心房之间。
医生： 那是如何治疗的？
病人： 心脏病专家说不需要手术，因为洞很小。
医生： 您的家族中有重要的疾病吗，例如您的父母、兄弟姐妹或其他近亲？
病人： 我父亲83岁时患有胰腺癌。
他一年前接受了手术，但六个月后去世了。
医生： 请节哀顺变。
病人： 我母亲84岁，有痴呆症，住在护理院。
她52岁时因下腹癌接受过手术，当时她有严重出血和腹痛。
医生： 您最近有旅行吗？
病人： 没有，我最近没有旅行。
Page 6 · 101–102 / 102
医生： 您有宠物吗？
病人： 没有，没有。
医生： 我们已完成病史采集。
您还有问题吗？
病人： 我为什么会有心力衰竭？为什么我的所有症状会这么突然开始？
医生： 您的心力衰竭与您存在的多个危险因素有关——例如糖尿病、高血压、血脂代谢异常以及过去的吸烟。这些因素多年来对心脏造成负担。症状大多是慢慢发展的，但您现在感觉更明显，因此看起来像是突然发生的。最近几天情况恶化，我们称之为代偿失衡（失代偿）。确切原因需要在进一步检查后才能确定。不过请不要过于担心——我们有很好的治疗手段，可以处理并稳定病情。