Niewydolność serca — rozpoznanie i leczenie

Powitanie

Dzień dobry, Panie/Pani Starszy Lekarzu ………..,

Chciałbym/Chciałabym teraz przedstawić pacjentkę Susanne Holst.

Ma 63 lata, 1,70 m wzrostu i waży około 88 kg. Wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi 30,4 i znajduje się więc w zakresie otyłości.

Historia choroby zgłaszana przez pacjenta

Pacjentka zgłosiła się dzisiaj z powodu 2-miesięcznej historii wysiłkowej duszności oraz uczucia ucisku i nacisku w klatce piersiowej .
Stwierdziła, że przebieg był stopniowo postępujący i szczególnie pogorszył się w ciągu ostatnich czterech dni.

Objawy pacjentki znacznie nasilają się przy wchodzeniu po schodach na pierwsze piętro . Po tym musi się zatrzymać na dwie do trzech minut zanim może kontynuować. Ograniczone jest też chodzenie na dłuższe dystanse. Zwykły dystans między dwoma przystankami autobusowymi, który obecnie jest w stanie pokonać tylko w połowie (około 200 metrów) bez przerwy.

Dodatkowo, według jej relacji, występują bóle zamostkowe kłujące oraz naciskowe, promieniujące do lewej ręki i szyi. Natężenie bólu wynosi około 2 do 3 w skali 0–10.

Ponadto skarżyła się na ortopneę (spanie na dwóch poduszkach) oraz na obustronny obrzęk kończyn dolnych który występuje od 4 dni.
(Dodała, że szczególnie wieczorem bolą ją buty.)

Zauważyła następujące objawy towarzyszące:
osłabienie, brak energii, tachypnoe, nawykowy kaszel, zawroty głowy przy zmianie pozycji, nadmierne pocenie się, nokturia z 2 do 3 nocnymi wizytami w toalecie oraz chrapaniem w nocy (bezdech senny?!).

Pytania o nudności, wymioty, tachykardię, utratę przytomności, napady paniki, bladość oraz ból nóg zostały zaprzeczone.

Stwierdziła, że nie ma windy.

Według pacjentki nie widziała się jeszcze z lekarzem, ponieważ po prostu brakowało jej sił, by to zrobić.

Wywiad autonomiczny

W wywiadzie autonomicznym stwierdzono następujące nieprawidłowości: Utrata apetytu przez około dwa miesiące, mimo niezamierzonego przyrostu masy ciała o około 3 kg w ciągu ostatniego tygodnia.
Pacjentka zgłosiła trudności z zasypianiem i utrzymaniem snu (bezsenność), z powodu stresu zawodowego oraz nocnej nokturii i ortopnei.
Cierpi również na długo istniejące zaparcia.

Wywiad chorobowy przeszły

W jej wywiadzie przeszłym znajdują się następujące choroby:

Pacjentka choruje na cukrzycę typu 2od około dziesięciu lat. Według jej relacji cukrzyca jest obecnie słabo kontrolowana. Wartości glikemii się wahają. Sześć miesięcy temu wystąpiła możliwa ciężka dekompensacja z glikemią 700 mg/dL, w związku z czym była leczona w szpitalu przez dwa dni. Do tej pory nie wystąpiły następstwa.

	Brak cukrzycy	Prediabetes	Cukrzyca
Glukoza na czczo	< 100 mg/dl	100–125 mg/dl	≥ 126 mg/dl
Glukoza losowa	–	–	≥ 200 mg/dl
HbA1c	< 5,7 %	5,7–< 6,5 %	≥ 6,5 %
OGTT (wartość po 2 h)	< 140 mg/dl	140–199 mg/dl	≥ 200 mg/dl

Według pacjentki ma nadciśnienie tętnicze od 10 lat, które obecnie jest niewystarczająco kontrolowane. Rozpoznanie ustalono na podstawie 24-godzinnego monitorowania ciśnienia krwi. Do tej pory nie wystąpiły następstwa.

	ciśnienie skurczowe (mmHg)	ciśnienie rozkurczowe (mmHg)	Leczenie
Prawidłowe ciśnienie krwi	< 120	< 70	–
Podwyższone ciśnienie krwi	120–139	70–89	+

Istnieje od 10 lat hipercholesterolemia .

Dodała, że od trzech lat ma migotanie przedsionków. Obecna wartość INR wynosi 2,6.

Była hospitalizowana 20 lat temu z powodu zapalenia trzustki. Przyczyna nie jest udokumentowana.

Około 35 lat temu doznała złamania żebra podczas gry w siatkówkę , które było leczone zachowawczo za pomocą opatrunku.

Poprzednie operacje

Trzy lata temu miała całkowitą endoprotezę Całkowita endoproteza (TEP) prawego stawu biodrowego została wszczepiona.
Uwaga: Gdy twierdzenie można obiektywnie potwierdzić badaniem medycznym – na przykład widocznymi bliznami – użycie czasu oznajmującego jest właściwe. (W specjalistycznym egzaminie klinicznym nie przeprowadza się badania fizykalnego.)

Ginekologia

W wywiadzie ginekologicznym pacjentka zgłosiła dwa spontaniczne, niepowikłane porody drogami natury około 40 i 35 lat temu.
Menopauza występuje od około 12 lat, z okazjonalnymi łagodnymi uderzeniami gorąca.
Trzy miesiące temu, według pacjentki, w prawym piersi stwierdzono podejrzane zmiany w mammografii; dalsza diagnostyka jest zaplanowana na przyszły tydzień.

Leki

Obecnie, zgodnie z aktualną receptą, pacjentka przyjmuje następujące leki:

• Bisoprolol 5 mg raz dziennie

• Lisinopril 10 mg raz dziennie

• Metformin 500 mg dwa razy dziennie

• Atorvastatin 40 mg wieczorem

• Marcumar ¼ tabletki dziennie, ½ tabletki w niedziele (planowana zmiana na Eliquis)

• Laxoberal w razie potrzeby

• Suplement żelaza (OTC, apteka), przyjmowany co 2–3 dni.

Uwaga: Gdy twierdzenie można obiektywnie potwierdzić obserwacją medyczną – na przykład na podstawie recepty – użycie czasu oznajmującego jest właściwe.

Alergie:

Pacjentka zgłosiła następujące alergie:
Po użądleniu przez pszczołę doznała wstrząsu anafilaktycznego, z tego powodu nosi EpiPen.
Ma również alergię na amoksycylinę, która objawiała się pokrzywką i dusznością. Reakcja ta wystąpiła 20 lat temu podczas leczenia zapalenia płuc.

Noxae

W wywiadzie dotyczącym noxae pacjentka poinformowała, że jest niepaląca od 4 lat; wcześniej paliła jedną paczkę papierosów dziennie przez ponad 30 lat (30 papierosolat). Obecne spożycie alkoholu to około jeden kieliszek wina musującego dziennie. W przeszłości sporadycznie używała THC.

Wywiad społeczny

Pacjentka jest sprzedawczynią w sklepie odzieżowym i mieszka samotnie w mieszkaniu.

W wywiadzie społecznym pacjentka podała, że jest sprzedawczynią w sklepie odzieżowym i mieszka samotnie w mieszkaniu. Ma dwoje dzieci i troje wnucząt. Jedno z wnucząt ma mały wrodzony Ubytek przegrody przedsionkowej (ASD).

Aktywność fizyczna: –

Wywiad rodzinny

W wywiadzie rodzinnym pacjentka podała, że jej ojciec (83 lata) miał rak trzustki który został leczony chirurgicznie rok temu; zmarł sześć miesięcy po zabiegu.
Matka (84 lata) jest chora na demencję i mieszka w domu opieki; w wieku 52 lat przeszła operację z powodu raka jamy brzusznej z powodu krwawienia i bólu brzucha.

Podejrzenie i rozpoznania różnicowe

Moim zdaniem informacje z wywiadu – mianowicie duszność wysiłkowa, ból w klatce piersiowej, zmęczenie, ortopnoe, obrzęki kończyn dolnych i nokturia – najprawdopodobniej wskazują na niewydolność serca. Pacjentka ma wiele czynników ryzyka: otyłość, brak aktywności, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę oraz dyslipidemię.

Na podstawie wywiadu pacjentkę można zaklasyfikować do klasy NYHA III.

W kontekście przewlekłej obturacyjnej choroby płuc typowo jako główny objaw oczekuje się przewlekłego produktywnego kaszlu.

Obrzęk może także wystąpić w przebiegu nefropatii cukrzycowej przy długotrwałej cukrzycy i nadciśnieniu tętniczym; jednak nie wyjaśnia to pozostałych objawów.

Zespół zatorowości płucnej zwykle występuje nagle; często towarzyszy mu zakrzepica żył głębokich (DVT).

Badania diagnostyczne

badanie fizykalne

Ponieważ objawy i czynniki ryzyka wyraźnie wskazują na zdekompensowaną niewydolność serca, w takim przypadku należy zorganizować przyjęcie szpitalne już po zebraniu wywiadu, a następnie przeprowadzić dokładne badanie fizykalne. Najpierw rejestruje się parametry życiowe – w tym częstość akcji serca, ciśnienie krwi, częstość oddechów, saturację oraz temperaturę ciała. Następnie wykonuje się celowane badanie fizykalne.

Zaczynamy od inspekcji i szukamy możliwych obrzęków, bladości, wypełnienia żył szyjnych lub innych widocznych nieprawidłowości. Następnie przeprowadza się palpację, na przykład w celu oceny bolesności przy ucisku i tętna obwodowego (np. A. radialis lub A. tibialis posterior). Można również sprawdzić obecność odciskowych obrzęków. W kolejnym kroku wykonuje się opukiwanie opukiwanie – między innymi w celu oceny ewentualnych zmian w płucach lub powiększenia wątroby i śledziony. Na koniec osłuchuje się serce i płuca w poszukiwaniu patologicznych odgłosów oddechowych lub nieprawidłowych tonów serca.

W niewydolności serca możemy na przykład usłyszeć trzeszczenia u podstaw płuc – wskazujące na zastój płucny – oraz trzeci ton serca (rytm kłusowania), co sugeruje dysfunkcję rozkurczową.

Wierzchołek serca zwykle znajduje się w 5. przestrzeni międzyżebrowej na linii środkowoobojczykowej po lewej stronie. Palpacja impulsu wierzchołkowego dostarcza informacji o rozmiarze serca i jego kurczliwości. Przemieszczony lub wyczuwalny wyraźny impuls wierzchołkowy może wskazywać na niewydolność lewej komory.

Ponadto należy sprawdzić objawy wypełnienia żył szyjnych oraz dodatni hepatojugularny refluks, ponieważ mogą one wskazywać na niewydolność prawokomorową.

Badania laboratoryjne

Przy podejrzeniu niewydolności serca należy wykonać morfologię krwi, CRP, elektrolity, białko C-reaktywneelektrolity, profil lipidowy, parametry czynności nerek, parametry wątrobowe, TSH (hormon tyreotropowy), HbA1c, glukozę na czczo, parametry krzepnięcia, D-dimery?! oraz Peptyd natriuretyczny typu B (NT-proBNP) powinien zostać zmierzony.

Aby wykluczyć ostry zespół wieńcowy, troponina  I lub T oraz CK-MB powinny zostać zmierzone.

Rozpoznanie anatomiczne

Elektrokardiogram

EKG wykonuje się poprzez umieszczenie elektrod na skórze klatki piersiowej, ramion i nóg w celu rejestracji aktywności elektrycznej serca.

W EKG niewydolność serca często wykazuje niespecyficzne zmiany, takie jak tachykardia (np. migotanie przedsionków), cechy przerostu lewej komory, poszerzenie zespołu QRS, obniżenia odcinka ST lub odwrócenia załamka T, a także wskazania na przebyte zawały mięśnia sercowego (np. patologiczne załamki Q).

EKGs

Herzinsuffizienz 1

Zoom

Oceny

Tachykardia zatokowa z częstością 120/min. Poszerzona i pogłębiona negatywna końcowa część załamka P w V1 może wskazywać na powiększenie lewego przedsionka. Wysokie załamki R w V5/V6 i głębokie załamki S w V1/V2 oraz obniżenia ST i ujemne załamki T w odprowadzeniach I i V3–V6 odpowiadają przerostowi lewej komory. Potwierdzenie anatomiczne uzyskuje się w echokardiografii.

Rytm zatokowy o prawidłowej częstości 75/min. Biphasiczny załamek P w V1 może być normą; poszerzona i pogłębiona negatywna końcowa część może wskazywać na powiększenie lewego przedsionka. Wysokie załamki R w V5/V6 i głębokie załamki S w V1/V2 mogą sugerować przerost lewej komory. Potwierdzenie anatomiczne uzyskuje się w echokardiografii.

Zawał mięśnia sercowego dolno-tylny z podejrzeniem zajęcia prawej komory. Dla dalszej oceny dodatkowo zarejestruj odprowadzenia V7–V9 oraz V3R/V4R.

RTG klatki piersiowej

Pacjent zdejmuje biżuterię i ubranie w okolicy klatki piersiowej. Stoi lub siedzi przodem do kliszy rentgenowskiej. W czasie naświetlania proszony jest o głęboki wdech i krótkie wstrzymanie oddechu. Ocenia się między innymi sylwetkę serca (np. przy przerostzie serca), oznaki wypełnienia naczyń (objawy przekrwienia płucnego lub zastoin) oraz ewentualne cechy obrzęku płucnego.

Echokardiografia:

Echokardiografia to technika obrazowania służąca ocenie budowy i funkcji serca, ruchu ścian oraz ruchu zastawek za pomocą ultradźwięków. Przy przezklatkowej echokardiografii (TTE) nie jest potrzebne specjalne przygotowanie. Pacjent zwykle leży w pozycji lewobocznej, a głowicę przykładanie się do ściany klatki piersiowej, aby zobrazować różne płaszczyzny serca. Między innymi można zmierzyć Frakcję wyrzutową (EF), która jest ważnym parametrem oceny funkcji pompowej lewej komory.

Badanie echokardiograficzne, zwane także USG serca, wykaże, czy pacjent ma zmniejszoną frakcję wyrzutową (mniej niż 40%), umiarkowanie zmniejszoną frakcję wyrzutową (pomiędzy 40 a 50%) lub zachowaną frakcję wyrzutową.

(Przy przezprzełykowej echokardiografii (TEE) pacjent musi być na czczo przez około sześć godzin. Przed badaniem udziela się informacji i, w razie potrzeby, podaje sedację. Podczas TEE do przełyku wprowadza się głowicę ultradźwiękową w celu uzyskania szczegółowych obrazów serca, zwłaszcza zastawek i przedsionków.)

Leczenie

Modyfikacja stylu życia

• Redukcja masy ciała

• regularna aktywność fizyczna

• ograniczenie spożycia soli

Ogólne postępowanie w ostrym stanie

• Monitorowanie: monitorowanie EKG, ciśnienia krwi, częstości akcji serca, saturacji

• Terapia tlenowa: tylko jeśli SpO₂ < 90% lub występują kliniczne objawy niedotlenienia

Terapia

Klasyfikacja		Strategia leczenia (rzekomo niekonieczna)
Faza A		Kontrola masy ciała, regularne ćwiczenia fizyczne, rzucenie palenia, abstynencja od alkoholu i narkotyków, leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i dyslipidemii
Faza B	NYHA 1	Faza A + ACEI lub ARB ± beta-bloker ± wszczepialny kardiowerter-defibrylator (ICD)
Faza C	NYHA 2 NYHA 3	Faza A + diuretyk + ACE lub ARNI + beta-bloker + antagoniści receptora mineralokortykoidowego ± glikozydy naparstnicy ± dwuazotan izosorbidu/hydralazyna ± iwabradyna ± wszczepialny kardiowerter-defibrylator (ICD) lub systemy stymulatorów dwukomorowych (biventricular)
Faza D	NYHA 4

Klasyfikacja niewydolności serca według New York Heart Association
NYHA I	Pacjenci nie mają ograniczeń fizycznych i nie wykazują objawów podczas codziennych aktywności fizycznych.
NYHA II	Zwykła aktywność fizyczna powoduje łagodne objawy i prowadzi do niewielkiego ograniczenia tolerancji wysiłku.
NYHA III	Pacjenci czują się dobrze tylko w spoczynku; aktywność fizyczna mniejsza niż normalna wywołuje objawy.
NYHA IV	Objawy niewydolności serca występują nawet w spoczynku, a nawet niewielka aktywność fizyczna wywołuje objawy.

Faza A	Pacjenci z grupy ryzyka bez strukturalnej choroby serca ani objawów
Faza B	Strukturalna choroba serca bez objawów.
Faza C	Strukturalna choroba serca z objawami.
Faza D	Objawy oporne na leczenie, często wymagające specjalistycznych działań.

Koronarografia:

Koronarografia umożliwia ocenę tętnic wieńcowych i ukierunkowane leczenie stenoz lub zamknięć.

Angiografia to procedura minimalnie inwazyjna obrazująca i w razie potrzeby lecznicza, wykorzystująca promieniowanie rentgenowskie i środek kontrastowy. Po zdezynfekowaniu miejsca nakłucia środek kontrastowy jest wstrzykiwany przez dużą tętnicę, taką jak tętnica udowa lub promieniowa. Następnie wykonuje się zdjęcia rentgenowskie, aby zobrazować przepływ krwi oraz ewentualne zakrzepy lub zwężenia. W niektórych przypadkach procedurę tę zastępuje ultrasonografia duplex, ponieważ jest nieinwazyjna i nie wymaga środka kontrastowego. Zabieg zwykle trwa 30–60 minut i nie wymaga skomplikowanego przygotowania. W razie potrzeby jednocześnie można wykonać zabieg terapeutyczny, na przykład używając balonika cewnikowego lub stentu do leczenia zwężeń naczyń. Angiografia wiąże się z ryzykiem, takim jak krwawienie, zakażenie, reakcje alergiczne na środek kontrastowy oraz rzadko uraz naczyniowy lub dysfunkcja nerek.

Inne

Nazwiska:

Pan Haas, Pan Schieler, Pani Fischer, Herbert Nordheide

Zawóde:

Ogrodnik, bednarz

Szczegóły:

Dzisiaj odwiedziłem moją prawnuczkę, ponieważ miała urodziny.
Doświadczył uczucia ucisku w klatce piersiowej podczas pracy.

Wywiad chorobowy:

Endoskopowa operacja przerostu prostaty 5 lat temu
Bóle napięciowe głowy
Endoprotezoplastyka całkowita kolana (total knee arthroplasty)
Niedoczynność tarczycy
Złamanie szyjki kości udowej w wyniku upadku
Biopsja piersi z powodu guza, wynik: łagodny
Stan po nucleotomii 3 lata temu z powodu dyskopatii lędźwiowej. W konsekwencji występują bóle krzyża, które w razie potrzeby leczone są ibuprofenem 400 mg.

Alergie:

Roztocza kurzu domowego: rhinoconjunctivitis
Alergia na brzozę z rhinoconjunctivitis

Leki:
xarelto

Wywiad rodzinny:

Ojciec: rak płuca
Matka: otępienie
Matka zmarła na raka szyjki macicy

Społeczne:
owdowiały 2 lata temu (rak piersi)
Mąż zmarł na sepsę.

Pytania

1. Czy muszę tu zostać na noc? Muszę się zająć moim synem – on nie może zostać sam. Co mam teraz zrobić?

Rozumiem, że syn jest dla Pani bardzo ważny. Przyjęcie do szpitala jest medycznie konieczne, ale chętnie pomożemy w znalezieniu dobrego rozwiązania wspólnie z działem usług socjalnych lub Pani rodziną.

2. Ile alkoholu to za dużo dziennie?

Dla mężczyzn: nie więcej niż 24 g czystego alkoholu/dzień

Dla kobiet: nie więcej niż 12 g czystego alkoholu/dzień

Około 10–12 g czystego alkoholu zawiera 0,25 l piwa, 0,1 l szampana, 0,1 l wina

3. Jakie rozpoznania byłyby brane pod uwagę u młodszego pacjenta z podobnymi objawami?

U młodszego pacjenta z objawami niewydolności serca przede wszystkim rozważa się kardiomiopatie, zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, wrodzone wady serca oraz przyczyny hormonalne, takie jak nadczynność tarczycy. Nadużywanie substancji (np. alkohol lub narkotyki) również może być możliwym wyzwalaczem.

4. Czy infekcja przypominająca grypę może wywołać niewydolność serca?

Tak, infekcja przypominająca grypę (zwłaszcza wirusy takie jak influenza lub Coxsackie) może w rzadkich przypadkach spowodować zapalenie mięśnia sercowego. Może to prowadzić do ostrej lub później przewlekłej niewydolności serca.

5. Dlaczego nokturia występuje u pacjentów z niewydolnością serca?

W ciągu dnia przy niewydolności serca płyn gromadzi się w kończynach dolnych, szczególnie w pozycji stojącej. Po położeniu się płyn przemieszcza się bardziej równomiernie po całym organizmie, zwiększając objętość krążącą. Lepsze ukrwienie nerek w pozycji leżącej pobudza ich pracę, powodując większe wydalanie moczu. To sprawia, że pacjenci częściej muszą oddawać mocz w nocy.

6. Dlaczego kaszel często występuje przy niewydolności serca?

Kaszel i ortopnoe przy niewydolności serca wynikają z zastoinowej choroby płuc na tle niewydolności lewej komory. Podrażnienie dróg oddechowych zwykle prowadzi do suchego, drażniącego kaszlu, który pojawia się zwłaszcza w nocy lub podczas leżenia.

7. Dlaczego obrzęk poprawia się podczas leżenia w czasie snu?

Przy niewydolności serca obrzęk ustępuje w pozycji leżącej, ponieważ grawitacja przestaje działać na nogi. Pozwala to na skuteczniejszy powrót żylny krwi do serca.

8. Jakie są korzyści ze zmiany z Marcumar na Eliquis?

Eliquis (apiksaban) — podobnie jak inne bezpośrednie doustne antykoagulanty — ma przewagę nad Marcumar (fenprokumon) w tym, że nie wymaga regularnego monitorowania INR, występuje mniej interakcji z żywnością, a ogólne ryzyko krwawień, zwłaszcza śródczaszkowych, jest mniejsze.

9. Jak wyjaśnić, że pacjentka nadal wykazuje objawy pomimo leczenia?

Możliwe wyjaśnienia obejmują niewystarczające dostosowanie terapii, zaawansowane stadium choroby, słabą adherencję do leków lub obecność dodatkowych obciążeń, takich jak infekcje, arytmie czy choroby współistniejące.

10. Jakie ryzyko wiąże się ze stosowaniem żywicy konopnej (haszysz)?

Używanie haszyszu może prowadzić m.in. do problemów z koncentracją, braku motywacji, lęku, psychozy oraz uzależnienia. Szczególnie u młodzieży może negatywnie wpływać na rozwój mózgu.

11. Co byś zalecił pacjentce w codziennym życiu, aby radzić sobie z alergią na roztocza kurzu domowego?

Przy uczuleniu na roztocza kurzu domowego pacjentka powinna prać pościel co tydzień w temperaturze co najmniej 60 °C i utrzymywać sypialnię chłodną i suchą. Należy unikać dywanów, zasłon i tapicerowanych mebli, gdy to możliwe, lub regularnie je czyścić. Odkurzanie z użyciem urządzenia z filtrem HEPA jest również ważne — najlepiej, aby nie wykonywała go sama pacjentka.

Notatki

BMI

Wskaźnik masy ciała (BMI)

BMI jest prostym wskaźnikiem służącym do klasyfikacji masy ciała. Oblicza się go przez podzielenie masy ciała w kilogramach przez kwadrat wzrostu w metrach. Klinicznie wartość ta służy do oceny niedowagi, masy prawidłowej, nadwagi i otyłości; BMI około 30 lub wyższe klasyfikuje się jako otyłość.

Duszność

Duszność w niewydolności serca wynika głównie z zastoinowego obrzęku płuc spowodowanego zwiększonymi ciśnieniami wypełniania po lewej stronie i może występować zarówno przy obniżonej, jak i zachowanej frakcji wyrzutowej.

uczucie ucisku lub napięcia w klatce piersiowej

Uczucie ucisku lub napięcia w klatce piersiowej, szczególnie za mostkiem, może wskazywać na dławicę piersiową.

do pierwszego piętra

Duszność przy wchodzeniu po schodach do pierwszego piętra może odpowiadać niewydolności serca w klasie NYHA II–III.

dwie do trzech minut

Przy wchodzeniu na pierwsze piętro duszność pojawia się tak, że pacjent potrzebuje dwuminutowej do trzyminutowej przerwy. Przy braku objawów w spoczynku odpowiada to raczej NYHA III.

zwykła odległość między dwoma przystankami autobusowymi

Zwykła odległość między dwoma przystankami autobusowymi

Wyrażenie odnosi się do powszechnej codziennej odległości używanej jako punkt odniesienia (w tym kontekście około 400 m). Pacjentka podaje, że potrafi przejść tylko około połowy tej odległości (ok. 200 m) bez przerwy. Informacja ta jest powszechnie wykorzystywana w praktyce klinicznej do orientacyjnej oceny dystansu chodzenia i mobilności pacjenta.

bóle za mostkiem, kłujące oraz uciskowe

Bóle za mostkiem o charakterze uciskowym mogą wskazywać na niedokrwienie mięśnia sercowego, na przykład w dławicy piersiowej lub ostrym zespole wieńcowym.

Ortopnea

Ortopnea oznacza występowanie duszności w pozycji leżącej, przez co osoby chore często śpią z uniesioną głową i górną częścią tułowia (tu: na dwóch poduszkach). Patofizjologicznie leżenie sprzyja przemieszczeniu krwi do klatki piersiowej i może zwiększać ciśnienie w żyle płucnej, prowadząc do duszności wysiłkowej lub zależnej od pozycji. Jednoczesne występowanie obustronnych obrzęków nóg wspiera kliniczną interpretację jako objawu zatrzymania płynów lub zastoju sercowego.

obrzęk kończyn dolnych

Wieczorowo nasilające się obrzęki nóg można w niewydolności serca wyjaśnić zastojem żylnym i gromadzeniem się płynu. W pozycji leżącej płyn przemieszcza się w nocy, dlatego nogi są mniej opuchnięte rano.

zmęczenie

Zmęczenie w niewydolności serca można wyjaśnić zmniejszonym rzutem serca i obniżonym ukrwieniem mięśni; może występować także przy zachowanej frakcji wyrzutowej.

brak energii

Brak energii w niewydolności serca może być związany ze zmniejszonym rzutem serca i ograniczoną wydolnością fizyczną.

tachypnoe

Tachypnoe
Definicja i rozpoznanie:
Tachypnoe oznacza przyspieszoną częstość oddechów; w praktyce klinicznej często uznaje się ją za obecna przy częstości oddechów powyżej około 20 oddechów na minutę.
Znaczenie:
Zwiększona częstość oddechów może wskazywać na obciążenie oddechowe lub sercowe, ból, gorączkę lub zaburzenie metaboliczne i wymaga oceny klinicznej w kontekście całości obrazu.

Suchy kaszel

Krótki opis: Suchy kaszel to przeważnie nieproduktywny, napadowy kaszel z małą ilością lub brakiem plwociny.

Znaczenie w kontekście: W płucu z zastoju wstecznym, na przykład z powodu niewydolności serca i zastoiny żylnej, taki suchy kaszel może występować zwłaszcza w spoczynku lub w nocy. Może wskazywać na przyczynę kardiologiczną i powinien być oceniany wraz z innymi objawami.

zawroty głowy

Zawroty głowy ortostatyczne

Krótki opis: Zawroty głowy ortostatyczne to uczucia wirowania lub zaburzenia widzenia, które pojawiają się krótko po wstaniu lub przy gwałtownej zmianie pozycji.

Prawdopodobne wyjaśnienie: Takie dolegliwości są zgodne z ortostatycznym spadkiem ciśnienia tętniczego, gdy wstanie powoduje przejściowy spadek ciśnienia i tym samym zmniejszenie perfuzji mózgowej.

nadmierne pocenie się

Nadmierne pocenie się

Krótki opis: Nadmierne pocenie się oznacza nadmierne wydzielanie potu wykraczające poza potrzeby termoregulacyjne lub wysiłkowe.

Uwaga kliniczna: Może być uogólnione lub miejscowe i występować przy różnych chorobach podstawowych lub jako działanie niepożądane leków.

nokturia

Nokturia

Krótki opis: Nokturia oznacza konieczność wielokrotnego oddawania moczu w nocy przerywając sen.

Możliwy mechanizm: Zwiększona nocna częstotliwość oddawania moczu może być spowodowana przemieszczeniem płynu w pozycji leżącej z lepszą perfuzją nerek i nasileniem diurezy; jest to jedno z możliwych wyjaśnień i występuje szczególnie przy niektórych chorobach sercowo-płucnych lub zaburzeniach regulacji płynów.

nudności

Nudności (mdłości)
Subiektywne uczucie potrzeby wymiotowania, niekoniecznie związane z wymiotami. W wywiadzie pytano o nudności i zostały one wyraźnie zaprzeczone.

wymioty

Wymioty (emesis)
Aktywne wyrzucenie treści żołądkowej przez usta. W badaniu przesiewowym pytano o wymioty i pacjentka zaprzeczyła.

Utrata przytomności

Utrata przytomności
Tymczasowa lub trwała utrata przytomności; synkopa jest częstą przyczyną przejściowej utraty przytomności. W zebranym wywiadzie nie zgłoszono utraty przytomności.

ból kończyn dolnych

Ból kończyn dolnych
W rozważanych diagnozach różnicowych znajdują się zakrzepica żył głębokich, przewlekła niewydolność żylna i miażdżyca tętnic obwodowych jako ważne przyczyny bólu kończyn dolnych. W bieżącym wywiadzie ból kończyn dolnych został zaprzeczony, więc nie ma potwierdzonych wskazań na te schorzenia.

utrata apetytu

Utrata apetytu
Pacjentka zgłasza wyraźnie zmniejszony apetyt od około dwóch miesięcy. Należy zauważyć, że utrata apetytu występuje pomimo niezamierzonego przyrostu masy ciała o około 3 kg w ciągu ostatniego tygodnia.

przyrost masy

Przyrost masy w niewydolności serca często wynika z zwiększonego zatrzymania sodu i wody prowadzącego do gromadzenia płynów.

bezsenność

Bezsenność
Pacjentka skarży się na trudności z zasypianiem i częste wybudzenia. Jako główną przyczynę zaburzeń snu wskazuje stres zawodowy; jako współistniejące czynniki wymienia nokturie i ortopneę.

zaparcia

Zaparcia
Występuje długotrwałe zaburzenie wypróżniania z dolegliwościami zaparć.

Cukrzyca typu 2

Definicja: Cukrzyca typu 2 jest przewlekłą chorobą metaboliczną, w której zaburzone jest gospodarowanie glukozą.
Patofizjologia: Choroba wynika głównie z obniżonej wrażliwości tkanek na insulinę (insulinooporność) w połączeniu z niewystarczającym wydzielaniem insuliny przez komórki beta. Dla porównania, cukrzyca typu 1 jest spowodowana reakcją autoimmunologiczną z niemal całkowitym zniszczeniem komórek beta produkujących insulinę i w związku z tym absolutnym niedoborem insuliny.
Przebieg kliniczny i znaczenie: Przy nieodpowiedniej kontroli mogą występować duże wahania glikemii i czasami ciężkie ostre hiperglikemie wymagające leczenia szpitalnego. Długotrwale niekontrolowana cukrzyca typu 2 zwiększa ryzyko uszkodzeń naczyń i nerwów oraz innych powikłań.

Hipercholesterolemia

Definicja: Hipercholesterolemia oznacza podwyższony poziom cholesterolu we krwi, klinicznie istotny jest szczególnie wzrost cholesterolu LDL.
Znaczenie kliniczne: Utrzymujący się podwyższony cholesterol sprzyja rozwojowi zmian miażdżycowych w naczyniach i tym samym zwiększa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Konsekwencja praktyczna: Przy znanej hipercholesterolemii zwykle monitoruje się wartości lipidów we krwi i rozważa działania zmniejszające ryzyko.

Migotanie przedsionków

Definicja: Migotanie przedsionków jest częstą arytmią serca, w której aktywność elektryczna w przedsionkach jest niezorganizowana, prowadząc do nieregularnego rytmu serca.
Przyczyny i objawy: Częstymi wyzwalaczami są nadciśnienie, choroba wieńcowa, niewydolność serca, nadczynność tarczycy lub nadmierne spożycie alkoholu. Chorzy często zgłaszają kołatania serca, nieregularne tętno, zawroty głowy, duszność lub zmęczenie; niektórzy pacjenci jednak nie mają objawów.
Cel leczenia: Terapia ma na celu kontrolę częstości rytmu serca lub przywrócenie rytmu zatokowego oraz profilaktykę udaru poprzez antykoagulację. Możliwe opcje interwencyjne to kardiowersja elektryczna i ablacja przezcewnikowa.
Laboratorium: Wartość INR jest używana do monitorowania terapii antagonistami witaminy K, ponieważ odzwierciedla stopień przeciwkrzepliwości.

Granie w siatkówkę

Siatkówka: krótki opis
Siatkówka to sport zespołowy, w którym dwie drużyny rywalizują nad centralnie zawieszoną siatką. Celem jest zagranie piłki na pole przeciwnika w taki sposób, aby drużyna przeciwna nie mogła jej prawidłowo odegrać. Zwykle gra się na sety; zasady wyróżniają serw, atak, blok i obronę.

Całkowita endoproteza

W całkowitej endoprotezie (TEP) uszkodzone powierzchnie stawowe zastępuje się sztucznymi komponentami wykonanymi z metalu, tworzywa sztucznego i/lub ceramiki. Zabieg rozważa się przy silnym bólu i istotnych ograniczeniach funkcji, gdy leczenie zachowawcze jest niewystarczające. Wykonuje się go w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym. Zwykle wymagane jest co najmniej sześć godzin bez stałego pokarmu i dwie godziny bez klarownych płynów przed znieczuleniem; ostateczne instrukcje określa zespół anestezjologiczny. Możliwe powikłania obejmują zakażenia, krwawienia, zakrzepy, zatorowość płucną oraz poluzowanie protezy, a w przypadku protez biodrowych także zwichnięcie.

Bisoprolol

Bisoprolol: przegląd
Grupa
Selektywny bloker beta-1 z grupy beta-blokerów.
Mechanizm działania
Głównie blokuje receptory beta-1 adrenergiczne w sercu, zmniejszając w ten sposób częstość pracy serca i kurczliwość, co obniża zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.
Wskazania
Stosowany między innymi przy nadciśnieniu, niektórych arytmiach serca oraz do leczenia objawowego dławicy piersiowej.
Ważne ryzyka/działania niepożądane
Częste działania niepożądane to zmęczenie i zawroty głowy; może również powodować zwolnienie rytmu serca (bradykardię). Należy zachować szczególną ostrożność przy skompensowanej niewydolności serca, ciężkiej bradykardii i niektórych zaburzeniach krążenia.

Lisinopril

Lisinopril: krótki profil
Grupa
Inhibitor ACE (inhibitor konwertazy angiotensyny).
Mechanizm działania
Hamuje enzym konwertujący angiotensynę, zmniejszając tworzenie angiotensyny II; prowadzi to do rozszerzenia naczyń i osłabienia działania aldosteronu.
Wskazania
Stosowany w nadciśnieniu tętniczym oraz jako część terapii niewydolności serca, a także w obserwacji po zawale mięśnia sercowego u odpowiednich pacjentów.
Ważne ryzyka/efekty uboczne
Znane działania niepożądane to zawroty głowy i sporadycznie ból głowy. Charakterystyczne dla tej grupy leków są suchy, drażniący kaszel oraz ryzyko podwyższenia stężenia potasu; w rzadkich przypadkach może wystąpić obrzęk naczynioruchowy. Przy niektórych współistniejących chorobach i w ciąży stosowanie jest przeciwwskazane lub wymaga ostrożności.

Metformin

Metformin
Grupa: biguanidowy lek przeciwcukrzycowy.
Działanie: Zmniejsza wytwarzanie glukozy w wątrobie i poprawia wychwyt glukozy w tkankach obwodowych poprzez zwiększenie wrażliwości na insulinę.
Zastosowanie: Stosowany w leczeniu cukrzycy typu 2 jako element terapii nieinsulinowej; dawkowanie ustala się indywidualnie.
Ważne ryzyka: Częste działania niepożądane dotyczą przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunka). Sporadycznie mogą wystąpić ból głowy lub zawroty głowy. Bardzo rzadko istnieje ryzyko kwasicy mleczanowej, szczególnie przy niewydolności nerek lub innych sytuacjach ryzyka.

Atorvastatin

Atorvastatin
Grupa: inhibitor reduktazy HMG‑CoA (statyna).
Działanie: Obniża endogenną produkcję cholesterolu w wątrobie, a tym samym szczególnie redukuje stężenie cholesterolu LDL we krwi.
Zastosowanie: Do obniżania podwyższonego poziomu cholesterolu i redukcji ryzyka sercowo‑naczyniowego; czas przyjmowania zgodnie z zaleceniami lekarza. Atorvastatin ma dłuższy czas działania niż niektóre inne statyny, dlatego pora przyjmowania nie jest tak ściśle związana z wieczorem.
Ważne ryzyka: Możliwe działania niepożądane obejmują dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, ból głowy i dolegliwości mięśniowe aż po rzadkie ciężkie uszkodzenie mięśni. Mogą również wystąpić zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych. Interakcje, zwłaszcza z inhibitorami CYP3A4, mogą zwiększać ryzyko działań niepożądanych.

Marcumar

Marcumar (fenprokumon)
Grupa: doustny antagonista witaminy K (pochodna kumaryny).
Działanie: Hamuje zależną od witaminy K aktywację czynników krzepnięcia, zmniejszając syntezę funkcjonalnych czynników II, VII, IX i X oraz białek przeciwkrzepliwych C i S.
Zastosowanie/nadzór: Stosowany do doustnej antykoagulacji; wymagany jest regularny monitoring zahamowania krzepnięcia za pomocą INR. Dawkowanie dostosowuje się indywidualnie w zależności od wartości INR.
Ważne ryzyka: Zwiększone ryzyko krwawień; liczne interakcje lekowo‑pokarmowe wpływają na efekt. Przy przejściu na bezpośrednie doustne antykoagulanty konieczne są rozważenia kliniczne i działania monitorujące. W przypadku krwawienia dostępne są specyficzne środki przeciwstawne, którymi muszą zarządzać leczący lekarze.

Laxoberal

Laxoberal
Grupa: środki przeczyszczające pobudzające o substancji czynnej pikosiarczan sodu.
Działanie: Przekształcany przez bakterie jelitowe do aktywnego metabolitu, który pobudza motorykę jelit i w ten sposób ułatwia opróżnianie jelit.
Zastosowanie: Krótkotrwałe leczenie zaparć lub przygotowanie jelit do zabiegów na wskazanie medyczne; stosować doraźnie zgodnie z zaleceniem.
Ważne ryzyka: Częste efekty to skurcze brzucha i zwiększone stolce. Długotrwałe lub niewłaściwe stosowanie może prowadzić do zaburzeń elektrolitowych i efektu habituacji; utrzymujące się objawy wymagają oceny lekarskiej.

Ubytek przegrody przedsionkowej

Ubytek przegrody przedsionkowej (ASD)

Definicja: ASD to wrodzona wada przegrody przedsionków polegająca na otwartym połączeniu między przedsionkiem lewym a prawym.

Cecha kliniczna: Małe ubytki często pozostają przez długi czas bezobjawowe. Większe ubytki mogą powodować duszność wysiłkową i zmniejszoną tolerancję wysiłku; w dłuższym okresie możliwe są także zaburzenia rytmu serca (np. migotanie przedsionków). W dzieciństwie, w zależności od wady, mogą występować dodatkowe problemy kliniczne.

Rak trzustki

Ogólne: Rak trzustki to nowotwór złośliwy trzustki, częściej zlokalizowany w głowie trzustki.

Objawy kliniczne i rokowanie: Wczesne objawy są często niespecyficzne, np. ból w nadbrzuszu, brak apetytu i utrata masy ciała; zajęcie głowy trzustki może także powodować żółtaczkę. Choroba często rozpoznawana jest dopiero w zaawansowanym stadium, stąd rokowanie ogólne jest niekorzystne.

Nowotwory jamy brzusznej

„Rak jamy brzusznej” to niespecyficzne określenie zbiorcze dla nowotworów złośliwych żeńskich narządów rozrodczych. Należą do nich rak endometrium (rak błony śluzowej macicy), rak szyjki macicy, rak pochwy, rak sromu oraz rak jajnika (rak jajnika).

duszność wysiłkowa, ból w klatce piersiowej, zmęczenie, ortopnoe

Zespół objawów: duszność wysiłkowa, ból w klatce piersiowej, zmęczenie, ortopnoe

Znaczenie: Ten zespół objawów wskazuje na zaburzenia czynności serca i może szczególnie sugerować lewostronną niewydolność serca. Ortopnoe i duszność wysiłkowa są typowymi objawami upośledzonej funkcji lewej komory. Obecne czynniki ryzyka, takie jak otyłość, brak aktywności fizycznej, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i dyslipidemia, zwiększają prawdopodobieństwo pochodzenia kardiogennego.

Obrzęki nóg i nokturia

Ustalenia: Nawracające obrzęki kończyn dolnych w połączeniu ze zwiększonym oddawaniem moczu w nocy mogą wskazywać na przeciążenie objętościowe. Patofizjologia: W niewydolności prawej komory dochodzi do zastoju żylnego i zatrzymywania płynów z obrzękami obwodowymi; w pozycji leżącej diureza nocna może się zwiększać, co prowadzi do nokturii.

przewlekła obturacyjna choroba płuc

Istota: Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest postępującą chorobą dróg oddechowych z utrwalonym ograniczeniem przepływu powietrza, które zwykle nie jest w pełni odwracalne.

Cechy kliniczne i przyczyny: Głównymi objawami są duszność wysiłkowa i często przewlekły produktywny kaszel z plwociną; regularnie występują zaostrzenia ostre. Ważnymi czynnikami ryzyka są przede wszystkim palenie tytoniu oraz długotrwała ekspozycja na zanieczyszczenia powietrza, pyły drobne lub czynniki zawodowe.

Rozpoznanie: Rozpoznanie ostateczne ustala się badaniem funkcji płuc (spirometrią) w celu udokumentowania utrwalonego obturacyjnego zaburzenia wentylacji.

Zatorowość płucna

Podstawowe informacje: Zatorowość płucna wynika z zablokowania krążenia płucnego materiałem zakrzepowym i zwykle przebiega nagle z dusznością, bólem opłucnowym i niekiedy omdleniem.

Czynniki ryzyka i wpływ antykoagulacji: Typowe czynniki ryzyka to zaburzenia krzepnięcia związane z nowotworem, długotrwałe unieruchomienie i uszkodzenie naczyń. Trwająca doustna antykoagulacja zmniejsza ryzyko zdarzeń zakrzepowo‑zatorowych, ale nie wyklucza zatorowości płucnej — zwłaszcza gdy antykoagulacja nie jest terapeutyczna.

Diagnostyka: Badaniem obrazowym potwierdzającym rozpoznanie jest angio‑TK klatki piersiowej; często stwierdza się równoczesnie zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych.

zdekompensowany

Definicja: „Zdekompensowany” w niewydolności serca opisuje stan, w którym rzut serca jest tak upośledzony, że występują objawy w spoczynku lub przy minimalnym wysiłku (np. nasilona duszność, obrzęki obwodowe, ciężkie zmęczenie, ortopnoe).

Postępowanie w ostrym stanie: Stan dekompensacji wymaga pilnej oceny klinicznej i często przyjęcia do szpitala. Natychmiastowe działania obejmują pomiar parametrów życiowych (częstość akcji serca, ciśnienie krwi, częstość oddechów, saturacja, temperatura) oraz ukierunkowane badanie przedmiotowe; następnie wykonuje się badania laboratoryjne i obrazowe w celu ustalenia przyczyny i rozległości.

Ciśnienie krwi

Definicja i znaczenie:
Ciśnienie krwi oznacza siłę, jaką krążąca krew wywiera na ściany naczyń. Dzieli się na skurczowe i rozkurczowe składowe i jest centralnym parametrem układu krążenia do oceny stanu hemodynamicznego.

Pomiar i urządzenia:
Ciśnienie krwi mierzy się za pomocą systemów manualnych lub automatycznych oscylometrycznych. Klasyczny zestaw manualny składa się z mankietu na ramię o odpowiednim rozmiarze, urządzenia do pompowania i manometru; osłuchowo badanie wykonuje się stetoskopem. Wybór metody i rozmiaru mankietu wpływa na dokładność pomiaru.

Znaczenie kliniczne:
Regularne kontrolowanie ciśnienia krwi jest ważne w wykrywaniu i monitorowaniu leczenia niedociśnienia i nadciśnienia oraz w ocenie objętości i stanu krążenia, na przykład w niewydolności serca.

Częstość oddechów

Definicja:
Częstość oddechów to liczba oddechów na minutę i stanowi podstawowy parametr życiowy do oceny funkcji oddechowej.

Normy i odchylenia:
U dorosłych częstość oddechów zwykle wynosi około 12–20 oddechów na minutę. Wzrost powyżej tego zakresu to tachypnoe; zmniejszenie częstości to bradypnoe.

Saturacja

Pojęcie i pomiar:
Saturacja (SpO2) opisuje odsetek hemoglobiny związanej z tlenem w stosunku do całkowitej hemoglobiny i jest mierzona nieinwazyjnie pulsoksymetrem.

Interpretacja i ograniczenia:
Pomiar daje szybkie wskazówki dotyczące funkcji utlenowania krwi, ale może być zniekształcony przez słabe perfuzję obwodową, ruch, lakier do paznokci lub niektóre zatrucia/odchylenia (np. wiązanie tlenku węgla). W niejasnych lub krytycznych wynikach wymagana jest ocena kliniczna i w razie potrzeby gazometria tętnicza.

Temperatura ciała

Definicja i znaczenie kliniczne:
Temperatura ciała jest parametrem do oceny stanu termoregulacji. Odchylenia mogą wskazywać na infekcje, procesy zapalne lub zaburzenia regulacji ciepła.

Metody i miejsca pomiaru:
Pomiar temperatury wykonuje się w różnych miejscach (ustnie, pachowo, doodbytniczo, bębenkowo) i za pomocą różnych urządzeń (termometry cyfrowe, urządzenia na podczerwień lub bębenkowe). Miejsce pomiaru wpływa na wartości i należy je uwzględnić przy interpretacji.

Obrzęk

Obrzęk – klasyfikacja i badanie przedmiotowe
Definicja i test: Obrzęki to nagromadzenia płynu w przestrzeni pozakomórkowej. Aby je rozróżnić, naciska się opuszką kciuka na obrzęk przez kilka sekund; jeśli pozostaje zagłębienie, nazywa się to obrzękiem pittingowym (wgłębiałym).
Przyczyny obrzęku pittingowego: Do częstych przyczyn należą niewydolność serca, niewydolność nerek, choroby wątroby, niewydolność żylna lub hipoalbuminemia. Rozkład (obustronny, nasilający się przy wysiłku, uogólniony) pomaga w klasyfikacji.
Przyczyny obrzęku niepittingowego: Obrzęk niepittingowy jest częściej typowy dla obrzęku limfatycznego lub zmian myksedematous (np. przy niedoczynności tarczycy).
Ważna uwaga kliniczna: Rozróżnienie pittingowy vs. niepittingowy jest cechą orientacyjną i prowadzi do ukierunkowanej dalszej oceny przyczyny podstawowej.

Bladość

Bladość – znaczenie i wskazówki kliniczne
Czym jest bladość: Bladość opisuje widoczne rozjaśnienie skóry lub błon śluzowych i jest wskazówką kliniczną, a nie rozpoznaniem.
Ważne przyczyny: Najczęstszą przyczyną jest anemia z powodu zmniejszonej zawartości hemoglobiny. Inne przyczyny to ostre krwotoki, przewlekłe choroby przebiegające z anemią oraz obwodowy skurcz naczyń przy wstrząsie lub zimnym otoczeniu.
Badanie: Do oceny zaleca się obejrzenie spojówek, błony śluzowej jamy ustnej i łożysk paznokciowych. Sama bladość nie pozwala na wiarygodne przypisanie do wydolności serca; zmniejszona funkcja serca może wtórnie przyczyniać się do złego perfuzji, ale nie jest pierwotnym wyjaśnieniem we wszystkich przypadkach.

Wzdęcie żył szyjnych

Wzdęcie żył szyjnych (JVD) – znaczenie i przyczyny
Definicja i badanie: Wyraźne poszerzenie żył szyjnych (wzdęcie żył szyjnych) wskazuje na podwyższone ciśnienie centralne żylne. Ocena odbywa się często przy pacjencie w pozycji półleżącej (30–45°) i polega na ocenie wysokości widocznej fali żylnej.
Typowe przyczyny: Zwiększone ciśnienie żylne centralne może wynikać z niewydolności prawej komory, chorób osierdzia (tamponada serca, zaciskające zapalenie osierdzia), przeciążenia objętościowego lub procesów obturacyjnych w dużym układzie żylnym.
Znaczenie kliniczne: Wzdęcie żył szyjnych jest ważną wskazówką dotyczącą ogólnego wzrostu objętości/ciśnienia, ale zawsze powinno być oceniane w kontekście całkowitego obrazu klinicznego.

Bolesność przy ucisku

Bolesność przy ucisku – znaczenie i rozpoznania różnicowe
Co oznacza bolesność przy ucisku: Miejscowy ból wywołany uciskiem nazywa się bolesnością przy ucisku i wskazuje na problem obwodowy, często mięśniowo‑szkieletowy.
Ważne rozpoznania różnicowe: Do częstych przyczyn należą zapalenie chrząstek żebrowo‑mostkowych (costochondritis) lub inne zmiany zapalne ściany klatki piersiowej, urazy mięśni lub ścięgien oraz złamania żeber. Zapalenia podskórne lub wczesne objawy półpaśca mogą być również bolesne przy ucisku. Choroby opłucnej lub serca zazwyczaj nie powodują izolowanej bolesności ściany klatki piersiowej.
Znaczenie kliniczne: Lokalizacja, mechanizm wyzwalający i towarzyszące objawy są kluczowe dla dalszej oceny; sama bolesność przy ucisku nie jest specyficzna dla jednego rozpoznania.

opukiwany

Opukiwanie

Procedura: Badający kładzie dalszy palec jednej ręki na obszarze do zbadania i króko uderza w ten palec pomocniczy środkowym palcem drugiej ręki. Powoduje to zdarzenia dźwiękowe, które dostarczają informacji dzięki różnym jakościom akustycznym.

Cel i interpretacja: Dźwięki powstające przy opukiwaniu pomagają ocenić naturę leżącej pod nimi tkanki. Relatywnie tępy dźwięk może wskazywać na zwiększoną gęstość tkanki, jak przy nagromadzeniu płynu lub zagęszczeniu; głośny, bębenkowy ton natomiast wskazuje na przestrzenie wypełnione powietrzem. Opukiwanie jest często używane do oceny płuc i górnych narządów jamy brzusznej.

Objawy wzdęcia żył szyjnych

Badanie żył szyjnych (ocena objawu wzdęcia żył szyjnych)

Pozycjonowanie i inspekcja: Pacjent powinien być umieszczony w pozycji półleżącej (około 30–45°). Obserwacja dotyczy przede wszystkim prawej strony szyi, ponieważ tam widoczne żyły i ich tętnienia można ocenić najbardziej wiarygodnie.

Metoda pomiaru i klasyfikacja: Określa się najwyższy punkt widocznej fali żylnej, a następnie mierzy pionowo odległość do punktu odniesienia, zwykle kąta mostka (kąt Louisa). Wyraźnie zwiększone wypełnienie żył szyjnych w porównaniu z normą wskazuje na podwyższone ciśnienie żylne centralne i sugeruje możliwe przeciążenie prawej strony serca.

hepatojugular

Objaw hepatojugularny (test abdominojugularny)

Procedura: Przy stałym, umiarkowanym ucisku naciska się przez kilka sekund prawy górny obszar jamy brzusznej (okolicę wątroby), jednocześnie obserwując żyły szyjne.

Ocena: Utrzymujący się wzrost wypełnienia żylnego lub ciśnienia szyjnego podczas i po ucisku uważa się za dodatni. Utrzymujące się zwiększenie wskazuje na upośledzoną funkcję wyrzutową prawej komory lub zwiększone obciążenie prawej strony serca.

morfologia krwi obwodowej

Morfologia krwi (badanie ogólne)

Cel: Badanie ogólne krwi służy podstawowej ocenie hematologicznej, w szczególności do wykrywania lub wykluczania anemii.

Zawartość: Zwykle używa się parametrów takich jak hemoglobina, hematokryt i liczba krwinek czerwonych do identyfikacji anemii i uzyskania wskazówek co do jej mechanizmów.

Białko C‑reaktywne

Białko C‑reaktywne (CRP)
CRP jest białkiem ostrej fazy produkowanym w wątrobie, które wzrasta w surowicy w przebiegu zapalenia, zakażenia lub uszkodzenia tkanek. Służy jako nieswoisty marker zapalny; podwyższone wartości mogą występować przy zapaleniu osierdzia, ale nie są specyficzne dla tej choroby i same nie potwierdzają rozpoznania.

Profil lipidowy

Profil lipidowy
Profil lipidowy zwykle obejmuje pomiar cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, cholesterolu HDL i trójglicerydów. Pomiary te służą ocenie ryzyka sercowo‑naczyniowego i planowaniu terapii.

Parametry czynności nerek

Parametry czynności nerek
Ważne parametry laboratoryjne do oceny funkcji nerek to stężenie kreatyniny w surowicy z obliczonym estymowanym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej (eGFR), mocznik (Urea/BUN) oraz elektrolity. W niewydolności serca funkcja nerek może być upośledzona wskutek zmniejszonej perfuzji lub kongestii żylnej, dlatego monitorowanie tych parametrów ma znaczenie kliniczne.

Wartości wątrobowe

Wartości wątrobowe
Rutynowe parametry wątrobowe obejmują alaninotransferazę (ALT), aminotransferazę asparaginianową (AST) oraz gamma‑glutamylotranspeptydazę (GGT). ALT uważa się za stosunkowo swoisty dla wątroby, AST występuje także w mięśniach i tkance sercowej i dlatego jest mniej swoisty; GGT często jest podwyższone w chorobach cholestatycznych.

HbA1c

HbA1c — znaczenie i znaczenie kliniczne

Wartość HbA1c opisuje odsetek glikowanego hemoglobiny i w ten sposób odzwierciedla średnie stężenie glukozy we krwi w ciągu ostatnich około ośmiu do dwunastu tygodni. Wynik laboratoryjny służy do oceny kontrolnej w znanej cukrzycy i może wspierać rozpoznanie cukrzycy. Wiarygodność i interpretacja mogą być zaburzone przez zmiany czasu życia erytrocytów (np. hemoliza, przetoczenie krwi, hemoglobinopatie).

Parametry krzepnięcia

Parametry krzepnięcia — przegląd i znaczenie

Rutynowo oznaczane parametry krzepnięcia obejmują czas protrombinowy/INR i aktywowany częściowy czas tromboplastyny (aPTT). PT/INR ocenia przede wszystkim zewnątrzpochodną i wspólną ścieżkę krzepnięcia, natomiast aPTT ocenia ścieżkę wewnętrzną i wspólną. Te wartości laboratoryjne służą do oceny zaburzeń krzepnięcia i monitorowania terapii przeciwzakrzepowej; inne istotne dla krzepnięcia wyniki, takie jak liczba płytek czy D‑dimer, uzupełniają diagnostykę w zależności od pytania klinicznego.

Peptyd natriuretyczny typu B

Peptyd natriuretyczny typu B (BNP / NT‑proBNP)

Prekursor proBNP jest przy przeciążeniu ciśnieniowym lub objętościowym w sercu rozszczepiany na aktywny BNP i nieaktywny fragment NT‑proBNP. Oba fragmenty rosną w niewydolności serca i są stosowane diagnostycznie, przy czym często mierzy się NT‑proBNP ze względu na jego stabilność. BNP pośredniczy m.in. w rozszerzaniu naczyń oraz wydalaniu sodu i wody. Stężenia są zależne od wieku i funkcji nerek i mają znaczenie kliniczne w rozpoznawaniu i monitorowaniu niewydolności serca.

Troponina

Troponina — marker uszkodzenia mięśnia sercowego

Kardiologiczne troponiny (troponina I i troponina T) są specyficznymi parametrami laboratoryjnymi do wykrywania uszkodzenia mięśnia sercowego i stosowane są w ocenie ostrego zespołu wieńcowego. Sensytywne testy troponinowe umożliwiają wczesne wykrycie i w sytuacjach ostrych wymagają pomiarów seryjnych w celu wykazania narastania lub opadania. Przy przewlekłej niewydolności nerek szczególnie troponina T może być podwyższona nawet bez ostrej okluzji wieńcowej, dlatego interpretacja wyników jest tam bardziej złożona.

CK‑MB

CK‑MB
Krótki opis:
CK‑MB jest izoenzymem kinazy kreatynowej, który występuje przede wszystkim w mięśniu sercowym.
Znaczenie kliniczne:
Oznaczanie CK‑MB może dostarczyć dodatkowych informacji przy podejrzeniu reinfarktu, ponieważ jej stężenia zmieniają się w czasie i mogą wskazywać na nawrotny epizod uszkodzenia mięśnia sercowego. Jednak w diagnostyce ostrego zespołu wieńcowego preferowane są kardiologiczne troponiny.

Frakcja wyrzutowa

Frakcja wyrzutowa
Definicja:
Frakcja wyrzutowa (EF) wskazuje procent objętości krwi, którą lewa komora wyrzuca do krążenia przy jednym uderzeniu serca.
Znaczenie kliniczne:
EF jest ważnym wskaźnikiem oceny skurczowej funkcji wyrzutowej lewej komory i jest często określana w echokardiografii.

Redukcja masy ciała

Redukcja masy ciała
Cel i podejście:
Redukcja masy ciała oznacza celowe obniżenie masy ciała. Zmodyfikowana, świadoma kalorycznie dieta jest centralnym środkiem.
Uwaga:
Zmiany dietetyczne często są częścią działań redukujących masę i często łączone są z innymi interwencjami.

Spożycie soli

Cel: Ograniczenie spożycia soli

Tło: Niższe spożycie soli może pomóc obniżyć ciśnienie krwi i zmniejszyć ryzyko sercowo‑naczyniowe.

Wskazówki praktyczne: Zwracaj uwagę na ukryte dodatki soli w przetworzonej żywności, takiej jak pieczywo, wędliny, sery i produkty convenience. Używaj ziół i składników kwaśnych zamiast dodatkowej soli podczas gotowania i czytaj etykiety produktów spożywczych, aby rozpoznać produkty o wysokiej zawartości soli.

Tętnice wieńcowe

Tętnice wieńcowe (naczynia wieńcowe)

Funkcja: Tętnice wieńcowe dostarczają mięśniowi sercowemu krew bogatą w tlen.

Rozpoznanie i leczenie: Koronarografia uwidacznia zwężenia lub zamknięcia tętnic wieńcowych. Jeśli stwierdzone zostaną istotne zwężenia (stenozy), możliwe są zabiegi interwencyjne mające na celu przywrócenie przepływu krwi.

Download PDF

Pacjentka

Zwrot grzecznościowy: Pan/Pani Starszy Asystent ………..,

Chciałbym przedstawić pacjentkę Monikę Koch.

Data

13/06/2025

Wiek63 lata

Waga88 kg

Wzrost170 cm

Alergie (słowa kluczowe)

Użądlenia pszczół → Anafilaksja, EpiPen

Amoksycylina → Pokrzywka i duszność (zapalenie płuc, 20 lat temu)

Narkotyki rekreacyjne / substancje (słowa kluczowe)

Niepaląca od 4 lat (wcześniej 30 pack-years)

Jedna lampka wina musującego dziennie

Wcześniej sporadyczne używanie THC

Wywiad społeczny (słowa kluczowe)

Sprzedawczyni w sklepie odzieżowym

Mieszka samotnie

Dwoje dzieci, troje wnuków (jeden wnuk z ASD)

Brak regularnej aktywności fizycznej

Wywiad rodzinny (słowa kluczowe)

Ojciec (83 lata): rak trzustki (leczenie operacyjne rok temu, zgon sześć miesięcy po operacji)

Matka (84 lata): otępienie, dom opieki, rak macicy w wieku 52 lat

Leki (słowa kluczowe)

Bisoprolol 5 mg raz dziennie

Lisinopril 10 mg raz dziennie

Metformina 500 mg dwa razy dziennie

Atorwastatyna 40 mg wieczorem

Marcumar ¼ tabletki dziennie, ½ tabletki w niedziele (planowana zmiana na Eliquis)

Laxoberal w razie potrzeby

Suplement żelaza (OTC)

Historia choroby (pełne zdania)

Pacjentka zgłosiła się dzisiaj z powodu duszności wysiłkowej trwającej 2 miesiące oraz uczucia ucisku i nacisku w klatce piersiowej.

Stwierdziła, że przebieg był powolnie postępujący i nasilił się szczególnie w ciągu ostatnich czterech dni.

Zgłosiła, że jej objawy znacznie nasilają się przy wchodzeniu po schodach na pierwsze piętro. Po tym musi odpocząć przez dwie do trzech minut, zanim będzie mogła kontynuować. Chodzenie na dłuższe odległości jest również ograniczone. Potrafi przejść około 200 metrów bez przerwy.

Dodatkowo zgłasza bóle za mostkiem, kłujące, promieniujące do lewego ramienia i szyi. Intensywność bólu około 2–3 w skali 0–10.

Zauważono następujące dodatkowe objawy:

Ortopnoe (śpi na dwóch poduszkach)

Obrzęki obu nóg (od 4 dni)

Zmęczenie, brak energii

Tachypnoe, drażniący kaszel

Zawroty przy zmianie pozycji

Nadmierne pocenie się, nokturia (2–3×/noc)

Chrapanie nocne (podejrzenie bezdechu sennego)

Objawy takie jak nudności, wymioty, tachykardia, omdlenia, ataki paniki, bladość czy ból nóg zostały zaprzeczone.

W autonomicznym wywiadzie stwierdzono następujące nieprawidłowości:

Utrata apetytu (od ok. 2 miesięcy)

Niezamierzony przyrost masy ciała (około 3 kg w ostatnim tygodniu)

Trudności z zasypianiem i utrzymaniem snu (z powodu stresu związanego z pracą oraz nocnej nokturii i ortopnoe)

Przewlekłe zaparcia

W wywiadzie chorobowym pacjentka jest znana z następujących rozpoznań:

Cukrzyca typu 2, słabo kontrolowana; ciężka dekompensacja 6 miesięcy temu (BG 700 mg/dL, 2 dni hospitalizacji)

Nadciśnienie tętnicze, od 10 lat, obecnie niewystarczająco kontrolowane

Dyslipidemia, od 10 lat

Migotanie przedsionków, od 3 lat, INR: 2.6

Zapalenie trzustki, leczenie szpitalne 20 lat temu

Złamanie prawego żebra, 35 lat temu (leczenie zachowawcze)

Trzy lata temu pacjentka przeszła całkowitą endoprotezoplastykę stawu biodrowego prawego z powodu zaawansowanej koksartrozy.

Ginekologiczny wywiad:

Dwa porody drogami natury (około 40 i 35 lat temu)

Menopauza od 12 lat, sporadyczne łagodne uderzenia gorąca

Podejrzane ognisko w mammografii (pierś prawa), planowana dalsza diagnostyka

Rozpoznanie robocze – rozpoznania różnicowe (pełne zdania)

Obraz kliniczny — w szczególności duszność wysiłkowa, ból w klatce piersiowej, ortopnoe, obrzęk nóg i nokturia — jest najbardziej zgodny z przewlekłą niewydolnością serca. Pacjentka ma liczne czynniki ryzyka (otyłość, nadciśnienie, cukrzyca, dyslipidemia, brak aktywności fizycznej). Według klasyfikacji NYHA jest obecnie zakwalifikowana do klasy III.

Rozpoznania różnicowe:

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Zespół nerczycowy

Zatorowość płucna

Dalsze postępowanie – terapia (pełne zdania)

W celu dalszego wyjaśnienia dekompensacji serca po przyjęciu do szpitala zostanie przeprowadzone badanie fizykalne, oznaczenia laboratoryjne (w tym BNP lub NT-proBNP), zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej, EKG oraz echokardiografia. Pacjentka zostanie przyjęta do uważnej obserwacji, dostosowania leków i bilansu płynów.

Podpis
Imię Nazwisko
Z poważaniem

Front

1. Wiek

2. BMI

3. Główna dolegliwość

4. Tolerancja wysiłku

1. Powyżej 50 lat

2. Nadwaga lub otyłość

3. Duszność wysiłkowa oraz uczucie ucisku i ciężaru w klatce piersiowej, powoli postępujące

4. Ból po przejściu około 150 metrów lub podczas wchodzenia po schodach na pierwsze piętro

5. Objawy towarzyszące

6. Wywiad wegetatywny

5. Ból za mostkiem, kłujący, promieniujący do lewego ramienia i karku, ortopnoe, obrzęki obu nóg (zmiana rozmiaru butów), zmęczenie, brak energii, tachypnoe, drażniący kaszel, nokturia, chrapanie nocne

6. Brak apetytu, niezamierzony przyrost masy oraz bezsenność

8. Czynniki ryzyka

Brak aktywności fizycznej

Były palacz

Cukrzyca typu 2 (źle kontrolowana)

Nadciśnienie tętnicze (źle kontrolowane)

Dyslipidemia

Migotanie przedsionków

Dodatni wywiad rodzinny

7. New-York-Heart-Association-(NYHA-)klasyfikacja

7. Klasyfikacja New York Heart Association

NYHA I: Brak dolegliwości przy normalnej aktywności.

NYHA II: Dolegliwości przy większym wysiłku.

NYHA III: Dolegliwości już przy lekkim wysiłku.

NYHA IV: Dolegliwości nawet w spoczynku.

10. Diagnostyka różnicowa

Sk compensated: Praktycznie brak objawów mimo upośledzonej funkcji pompy

Dekompensiert: Niewystarczająca wydolność pompy, objawy także w spoczynku

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (COPD): Produktywny kaszel

Zespół nerczycowy: Proteinuria

Zatorowość płucna: Wskazania na TVT, ostre bóle w klatce piersiowej i duszność

9. Badanie fizykalne

Parametry życiowe

Inspekcja: Bladość

Obwodowe tętna wyczuwalne, obrzęki uciśnieniowe

Wskazania na pAVK, retinopatię, neuropatię

Wodobrzusze/ powiększenie wątroby i śledziony

Auskultacja: Rzężenia podstawne nad płucami

Szczyt koniuszka serca (Apex) w 5. przestrzeni międzyżebrowej po lewej w linii środkowo-obojczykowej; powiększony lub przemiesczony → wskazanie na niewydolność lewokomorową

11. Dalsze postępowanie

Elektrokardiogram (EKG): Wykazanie zawału mięśnia sercowego, cechy przerostu

RTG klatki piersiowej: Powiększenie serca (kardiomegalia)

Echokardiografia: Określenie frakcji wyrzutowej (EF)

12. Badania laboratoryjne

morfologia krwi, białko C-reaktywne, elektrolity, profil lipidowy, parametry funkcji nerek, próby wątrobowe, TSH (hormon tyreotropowy), HbA1c, glukoza na czczo, parametry krzepnięcia, D-dimery?! oraz peptyd natriuretyczny typu B (NT-proBNP)

Leczenie:

Modyfikacja stylu życia

Ogólne postępowanie doraźne

Koronarografia

Redukcja masy ciała, regularna aktywność fizyczna, ograniczenie spożycia soli kuchennej, kontrola nadciśnienia i cukrzycy

Monitoring: EKG, ciśnienie tętnicze, częstość serca, saturacja, podawanie tlenu: Tylko przy SpO₂ < 90 % lub przy klinicznych objawach hipoksji

Informowanie o koronarografii

Wyobraź sobie teraz: Jak zwykle opisał(a)byś niewydolność serca?

Pacjentka zgłosiła się dzisiaj z powodu od dwóch miesięcy utrzymującej się duszności wysiłkowej oraz ucisku i ciężaru w klatce piersiowej. Przebieg był powoli postępujący, z wyraźnym pogorszeniem w ciągu ostatnich czterech dni. ból za mostkiem, kłujący

Wyobraź sobie teraz: Jak zwykle opisał(a)byś niewydolność serca?

14.

Następujące dodatkowe objawy zostały przez nią zauważone:

Ortopnoe (sen z dwoma poduszkami)

Obrzęki obu nóg (od 4 dni)

Zmęczenie, brak energii

Tachypnoe, drażniący kaszel

Zawroty głowy przy zmianie pozycji

Nokturia (2–3×/noc)

Pojęcie ogólne:

1. Duszność, brak tchu

2. Ucisk/uczucie ciasnoty w klatce piersiowej

3. Ból w klatce piersiowej za mostkiem

4. Duszność w pozycji leżącej (konieczność spania na poduszkach)

5. Spuchnięte nogi

6. Zmęczenie, wyczerpanie

7. Brak energii, apatia

8. Przyspieszony oddech

Termin specjalistyczny

1. Duszność

2. Uczucie ucisku w klatce piersiowej

3. Ból za mostkiem

4. Ortopnoe

5. Obrzęk nóg

6. Zmęczenie

7. Brak energii

8. Tachypnoe

Pojęcie ogólne:

9. Suchy kaszel

10. Zawroty głowy, oszołomienie

11. Intensywne pocenie się

12. Nocne oddawanie moczu

13. Zatrzymania oddechu podczas snu

14. Utrata apetytu

15. Zaparcia

Termin specjalistyczny:

9. Kaszel drażniący

10. Zawroty głowy

11. Hiperhydroza

12. Nykturia

13. Bezdech senny

14. Brak apetytu

15. Zaparcia

Pojęcie ogólne:

16. Zaburzenia snu

17. Omdlenie, krótkotrwała utrata przytomności

18. Nudności

19. Wymioty

20. Kołatanie serca

21. Uczucie ucisku w klatce piersiowej, ból w klatce piersiowej, ból serca

Termin specjalistyczny:

16. Bezsenność

17. Synkopa

18. Nudności

19. Wymioty

20. Tachykardia

21. Dławica piersiowa

Dlaczego?

1. Ortopnoe

2. Obrzęk nóg

3. Kaszel drażniący

4. Zmęczenie + brak energii

5. Nykturia

1. Z powodu zwiększonego żylnego powrotu krwi w pozycji leżącej

2. Rano moje nogi są cieńsze, ale wieczorem spuchnięte. Z powodu zastoju żylnego

3. Z powodu zastoju w płucach

4. Z powodu obniżonej frakcji wyrzutowej

5. Z powodu poprawionego ukrwienia nerek w pozycji leżącej

fachleiterinfo@gmail.com

instagram.com/fachleiterinfo

fachleiterinfo@gmail.com

instagram.com/fachleiterinfo

Download flashcards as PDF

To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.

PDF without prompt

PDF with prompt

Search transcript…

Page 1 · 1–20 / 102

LEKARZ: Dzień dobry,
Nazywam się doktor Bogner.
Dziś pełnię dyżur jako lekarz stażysta na oddziale.
Chciałbym przeprowadzić z Panią wywiad anamnestyczny.
Jeśli czegoś Pani nie zrozumie lub będzie miała Pani pytania, proszę dać znać.
Najpierw potrzebuję kilku danych osobowych, potem możemy kontynuować.
Jak Pani nazywa się?

PACJENTKA: Nazywam się Monica Koch.

LEKARZ: Czy pisze Pani swoje imię przez c czy przez k?

PACJENTKA: Przez c, panie doktorze.

LEKARZ: Na początek chciałbym wiedzieć, czy może Pani w miarę znosić ból lub dolegliwości.

PACJENTKA: Daję sobie radę z nimi, dopóki nie skończymy.

LEKARZ: Natychmiast ustalę, jaka terapia będzie dla Pani najlepsza.
Ile Pani ma lat, Pani Koch?

PACJENTKA: Mam sześćdziesiąt trzy lata.

LEKARZ: Kiedy dokładnie Pani się urodziła?

PACJENTKA: Miałam urodziny trzy dni temu, więc urodziłam się w roku 1969.

LEKARZ: W takim razie wszystkiego najlepszego z okazji urodzin po fakcie.
Jak Pani wzrost?

PACJENTKA: Mam sto siedemdziesiąt centymetrów wzrostu.

LEKARZ: Ile Pani waży?

PACJENTKA: Ważę około osiemdziesięciu ośmiu kilogramów.

LEKARZ: Jak nazywa się Pani lekarz rodzinny albo lekarka?

PACJENTKA: Moja lekarka rodzinna to doktor Karla Scholz.

LEKARZ: Co Panią dzisiaj do nas sprowadza?

PACJENTKA: Odczuwam uczucie ucisku w klatce piersiowej, które przypomina uciskający pierścień wokół klatki piersiowej, i mam trudności z oddychaniem.

LEKARZ: Od kiedy ma Pani te dolegliwości?

PACJENTKA: Około dwóch miesięcy. Pojawiały się stopniowo, nie nagle z dnia na dzień.

LEKARZ: Czy dolegliwości są stałe, czy pojawiają się okresowo?

PACJENTKA: Dolegliwości są właściwie ciągłe, ale nasilają się przy umiarkowanym wysiłku – na przykład już przy wchodzeniu po schodach na pierwsze piętro.

LEKARZ: Czy objawy w czasie uległy poprawie, pogorszeniu czy pozostały bez zmian?

PACJENTKA: Stały się gorsze, szczególnie w ciągu ostatnich czterech dni.

LEKARZ: Jak zmieniają się Pani dolegliwości przy wysiłku fizycznym, np. przy chodzeniu lub wchodzeniu po schodach?
Jak daleko może Pani obecnie chodzić albo ile schodów może Pani wejść, zanim pojawią się dolegliwości?

PACJENTKA: Przy wchodzeniu po schodach na pierwsze piętro dolegliwości znacznie się nasilają. Potem potrzebuję około dwóch do trzech minut przerwy, zanim mogę iść dalej.
Nie udaje mi się też przebyć odległości między dwoma przystankami autobusowymi bez przerwy, najwyżej połowę – potem muszę odpocząć.
Gdy torba z zakupami jest ciężka, robi się tak samo gorzej.

ARZT: Czy musi Pani chodzić po schodach pieszo, czy jest gdzieś winda?

PATIENTIN: Nie, nie ma windy, zawsze muszę chodzić pieszo.

ARZT: Na którym piętrze Pani mieszka?

PATIENTIN: Na trzecim piętrze.

ARZT: Powinna Pani naprawdę znaleźć na to rozwiązanie.
To jest naprawdę męczące, zawsze wchodzić na trzecie piętro bez windy.
Może przeprowadzka byłaby jakąś możliwością.
Czy dolegliwości zmieniają się przy kaszlu lub przy wdechu i wydechu?

PATIENTIN: Nie, pozostają równie silne.

ARZT: Czy dolegliwości zmieniają się w zależności od pozycji ciała, na przykład podczas leżenia lub przy pochyleniu się do przodu?

PATIENTIN: Tak, w pozycji leżącej dolegliwości się nasilają.
Odczuwam to szczególnie, kiedy kładę się do łóżka.

ARZT: Czy musi Pani spać na kilku poduszkach pod głową?

PATIENTIN: Dokładnie, zwykle potrzebuję 2 lub 3 poduszek, żeby w ogóle móc zasnąć.

ARZT: Czy ma Pani dodatkowo ból w klatce piersiowej?

PATIENTIN: Tak, mam też ból bezpośrednio za mostkiem. Ale bardziej przeszkadza mi to, że nie radzę już sobie w codziennym życiu tak jak kiedyś.

ARZT: To zrozumiałe. Razem przyjrzymy się, co może być przyczyną tego ograniczenia.
Jak opisałaby Pani ból?
Czy jest raczej tępy, ciągnący, piekący czy skurczowy?

PATIENTIN: Odczuwałam ból jako kłujący.

ARZT: Czy ból promieniuje gdzieś indziej?

PATIENTIN: Tak, czuję ból także w lewym ramieniu i w szyi.

Page 2 · 21–40 / 102

ARZT: Jak silny jest Pani ból w skali od 1 do 10?
1 byłoby bardzo lekkie, a 10 nie do zniesienia.
Raz gdy siedzi Pani spokojnie, a raz gdy się Pani obciąża?

PATIENTIN: Gdy siedzę spokojnie, ból nie jest silny, około 2 do 3. Można go praktycznie zignorować.
Przy wysiłku staje się silniejszy.

ARZT: Ponieważ na podstawie Pani objawów istnieje podejrzenie stanu nagłego, chcemy najpierw przyjąć Panią do szpitala i wykonać elektrokardiogram.
Następnie zdecydujemy o dalszym postępowaniu.
Proszę się nie martwić – zajmiemy się wszystkim.

PATIENTIN: Dobrze, rozumiem.

ARZT: Czy próbowała Pani czegoś na to?

PATIENTIN: Nie, nie bardzo.
Po prostu odpoczywałam i starałam się mniej forsować.
Nie brałam na to żadnych leków ani nic podobnego.

ARZT: Czy do tej pory odwiedziła Pani lekarza?

PATIENTIN: Nie, do tej pory nie, bo po prostu nie miałam na to energii.

ARZT: Jak się Pani czuje?

PATIENTIN: Czuję się zmęczona i dość osłabiona. Poza tym szybciej się męczę w pracy niż wcześniej. I mam też problemy ze snem.

ARZT: Co dokładnie ma Pani na myśli mówiąc o problemach ze snem?

PATIENTIN: Mam zarówno problemy z zasypianiem, jak i z utrzymaniem snu, głównie z powodu stresu w pracy. Poza tym budzę się w nocy kilkakrotnie, bo muszę iść do toalety. A gdy się położę, mam duszność.

ARZT: Czym Pani się zawodowo zajmuje?

PATIENTIN: Jestem sprzedawczynią w sklepie odzieżowym.
W przyszłym roku przechodzę na emeryturę.

ARZT: Co Pani robi, gdy źle śpi w nocy?

PATIENTIN: Na razie kładę się w nocy tylko w pozycji półsiedzącej, żeby złagodzić dolegliwości.

ARZT: Jak często musi Pani w nocy chodzić do toalety?

PATIENTIN: Tak dwa do trzech razy na noc.

ARZT: Czy zaobserwowała Pani przy tym pieczenie lub krew w moczu?

PATIENTIN: Nie, nic z tych rzeczy.

ARZT: Czy w ostatnim czasie miała Pani uczucie nagłego silnego lęku?

PATIENTIN: Nie, takich lęków nie miałam.

ARZT: Czy dodatkowo zauważyła Pani problemy z oddychaniem lub kaszel?

PATIENTIN: Tak, zauważyłam, że oddycham szybciej niż zwykle, gdy trochę się wysilę – na przykład przy wchodzeniu po schodach.
Częściej też kaszlę, zwłaszcza gdy wieczorem leżę w łóżku.

ARZT: Czy przy tym pojawia się odkrztuszanie, czy kaszel jest suchy?

PACJENTKA: Nie, kaszel jest suchy, bez odkrztuszania.

LEKARZ: Czy zauważyła Pani kołatanie serca, palpitacje lub nieregularne bicie serca?

PACJENTKA: Przed 3 laty miałam dolegliwości takie jak kołatanie i palpitacje serca.
Dlatego byłam wtedy u kardiologa i stwierdzono u mnie zaburzenie rytmu serca.
Przepisano mi Marcumar i od tego czasu biorę go regularnie.

LEKARZ: Czy przypadkiem wie Pani, jak dokładnie nazywa się to zaburzenie rytmu serca?
Na przykład migotanie przedsionków albo blok serca?

PACJENTKA: Tak, rozpoznano u mnie migotanie przedsionków.

LEKARZ: W jakim dawkowaniu Pani przyjmuje Marcumar?
Jak często?

PACJENTKA: Biorę jedną czwartą tabletki raz dziennie i pół tabletki w niedzielę.

LEKARZ: Czy zna Pani swój ostatni wynik INR albo wynik ostatnich badań krzepnięcia?

PACJENTKA: Myślę, że to było 2,6.
Ponadto mój kardiolog zamierza zmienić Marcumar na Eliquis.
O tym rozmawialiśmy podczas ostatniej wizyty.
Ale szczerze mówiąc, nie do końca zrozumiałam korzyści – czy to naprawdę lepsze?

LEKARZ: Tak, dokładnie. Eliquis działa równie dobrze, jest nawet nieco bezpieczniejszy i trzeba go przyjmować w stałej dawce. Ponadto nie potrzebujemy stałych badań krwi jak przy Marcumarze.
Czy miała Pani omdlenia lub uczucie, że robi się Pani ciemno przed oczami?

PACJENTKA: Nie, naprawdę nie zemdlałam, ale bywałam częściej zawroty głowy, szczególnie gdy nagle wstawałam.

LEKARZ: Czy zauważyła Pani nudności lub wymioty?

PACJENTKA: Nie, tego nie zauważyłam.

LEKARZ: Czy Pani więcej się poci?

PACJENTKA: Tak, zwłaszcza przy wysiłku fizycznym pocę się bardziej niż kiedyś. Czasami mam też nagłe napady potu, nawet w spoczynku.

LEKARZ: Czy zauważyła Pani obrzęk nóg lub kostek?

PACJENTKA: Tak, od czterech dni moje nogi są spuchnięte, zwłaszcza wieczorem, gdy wstaję. Zauważam to, bo buty uciskają. Jeśli wcisnę palcem, zostaje wyraźne wgłębienie.

Page 3 · 41–60 / 102

LEKARZ: Czy zauważyła Pani, że skóra stała się bledsza niż zwykle?

PACJENTKA: Nie, tego nie zauważyłam.

LEKARZ: Czy podczas snu zauważyła Pani bezdechy lub ktoś powiedział, że Pani chrapie?

PACJENTKA: Bezdechów nie zauważyłam, ale chrapię, rodzina mówiła mi to już kilka razy.

LEKARZ: Czy czasami ma Pani wrażenie, że wszystko wokół się zawala lub jest przytłaczające?

PACJENTKA: Nie, nie odczuwam takiego uczucia.

LEKARZ: Czy ma Pani bóle, szczególnie w jednej nodze?

PACJENTKA: Nie, nie odczuwam bólu.

LEKARZ: Czy zauważyła Pani, że jedna z nóg jest grubsza od drugiej?

PACJENTKA: Nie, nie zauważyłam.

LEKARZ: Czy ostatnio miała Pani objawy przeziębienia lub grypy?

PACJENTKA: Około sześciu tygodni temu byłam przeziębiona, miałam kaszel, katar i nawet gorączkę.

LEKARZ: Proszę zauważyć, że przeziębienie lub grypa u Pani może wywołać poważne objawy. Aby zapobiec, zaleca się noszenie maseczki i posiadanie przy sobie środka dezynfekującego na bazie alkoholu.
Czy jest Pani w pełni zaszczepiona przeciw COVID-19?

PACJENTKA: Nie, szczerze mówiąc nie jestem zwolenniczką szczepień.
Mam wrażenie, że często bardziej chodzi o pieniądze i marketing niż o zdrowie.

LEKARZ: Rozumiem Pani obawy i traktuję je poważnie.
Jeśli chce Pani, mogę wyjaśnić dlaczego niektóre szczepienia mają sens medyczny – szczególnie w ochronie przed ciężkimi chorobami.
Oczywiście to Pani decyzja, czy i które szczepienia są dla Pani odpowiednie.

PACJENTKA: Dziękuję bardzo, panie doktorze, za zrozumienie.

LEKARZ: Czy ma Pani kogoś towarzyszącego?

PACJENTKA: Nie, przyszłam sama.

LEKARZ: W jaki sposób dostała się Pani do szpitala?

PACJENTKA: Taksówką.

LEKARZ: Czy ma Pani gorączkę, nocne poty lub dreszcze?

PACJENTKA: Nic z tych rzeczy.

LEKARZ: Jak wygląda Pani apetyt?

PACJENTKA: Mój apetyt od prawie 2 miesięcy nie jest dobry, mam mniejszy głód niż wcześniej.

LEKARZ: Jak się Pani odżywia – wegańsko, wegetariańsko czy je Pani wszystko?

PACJENTKA: Jednak jem wszystko.

LEKARZ: Czy w ostatnim czasie schudła Pani lub przybrała na wadze bez chęci?

PACJENTKA: Tak, w ciągu ostatniego tygodnia przybrałam bez chęci około trzech kilogramów.

LEKARZ: Czy ma Pani trudności z wypróżnianiem?

PACJENTKA: Tak, od dawna często mam zaparcia i uczucie, że nie mogę całkowicie opróżnić jelit.

LEKARZ: Co Pani z tym robiła?

PACJENTKA: Czasami biorę Laxoberal, gdy jest to potrzebne.

LEKARZ: Takie leki pomagają co prawda krótkoterminowo, ale ważniejsze jest, aby Pani jadła wystarczająco dużo błonnika — czyli dużo świeżych owoców i warzyw — oraz piła około 6–8 szklanek wody dziennie.
Czy cierpi Pani na choroby przewlekłe, takie jak nadciśnienie, cukrzyca lub podwyższony poziom tłuszczów we krwi?

PACJENTKA: Od 10 lat choruję na nadciśnienie oraz cukrzycę i mam też podwyższone wartości tłuszczów we krwi.

LEKARZ: W jaki sposób postawiono rozpoznanie?

PACJENTKA: To było podczas badania kontrolnego u mojej lekarki rodzinnej. Zmierzyła mój glukozę na czczo i wyszło 155. Ponadto kontrolowała mój ciśnienie przez 24 godziny takim aparatem — średnia wynosiła 150.

LEKARZ: Czy mierzy Pani ciśnienie i poziom glukozy także w domu?
Jakie są wartości?

PACJENTKA: Nie mierzę regularnie, ale wartości się wahają.
Czasami mieszczą się w normie, czasami są podwyższone

LEKARZ: Dlaczego wartości się wahają?

PACJENTKA: Ponieważ nie przyjmuję leków regularnie i nie dbam wystarczająco o dietę.

LEKARZ: Bardzo ważne jest, aby przyjmowała Pani leki regularnie i dbała o odpowiednią dietę — szczególnie powinna Pani unikać gotowych produktów oraz bardzo słonych lub słodkich potraw.
W ten sposób możemy lepiej ustabilizować Pani ciśnienie i poziom glukozy.
Chętnie pomogę Pani w tym, aby to dobrze opanować.
Jeśli Pani chce, możemy wspólnie opracować indywidualny plan. Ponadto pomocne byłoby, gdyby Pani regularnie mierzyła ciśnienie i zapisywała wyniki — wtedy możemy jeszcze lepiej dostosować terapię
Czy występują u Pani powikłania, jak uszkodzenie nerek, zaburzenia widzenia lub choroby sercowo-naczyniowe — na przykład udar lub tzw. chromanie przestankowe?

PACJENTKA: Nie, jak dotychczas nie.

Page 4 · 61–80 / 102

LEKARZ: Kiedy była Pani ostatnio u okulisty?

PACJENTKA: Ostatnio byłam u okulisty trzy lata temu. W zeszłym miesiącu dzwoniłam tam, aby umówić termin, i teraz czekam jeszcze na informację zwrotną.

LEKARZ: Była Pani kiedyś hospitalizowana z powodu zbyt wysokiego lub zbyt niskiego ciśnienia albo poziomu glukozy?

PACJENTKA: Tak, raz odstawiłam leki na cukrzycę i poziom glukozy wzrósł do około 700.
Byłam z tego powodu dwa dni w szpitalu.

LEKARZ: Czy pamięta Pani, co dokładnie robiono w szpitalu?

PACJENTKA: Tak… najpierw podali mi coś przez żyłę, taką sól fizjologiczną. A później dostałam jeszcze kroplówkę — na ten wysoki cukier.

LEKARZ: Co Pani stosuje na nadciśnienie?

PACJENTKA: Biorę Bisoprolol i Lisinopril codziennie.

LEKARZ: W jakiej dawce zażywa Pani te leki?

PACJENTKA: Bisoprolol 5 miligramów rano, Lisinopril 10 miligramów raz dziennie.

LEKARZ: Czy miała Pani dotychczas nieprzyjemne lub poważne działania niepożądane?

PACJENTKA: Na początku miałam bóle brzucha i nudności, które ustąpiły po kilku dniach.

LEKARZ: Co Pani przyjmuje na cukrzycę?

PACJENTKA: Biorę Metforminę, dwa razy dziennie.
Dodatkowo wieczorem biorę Atorwastatynę.

LEKARZ: W jakiej dawce zażywa Pani Metforminę i Atorwastatynę?

PACJENTKA: Biorę Metforminę w dawce 500 miligramów oraz Atorwastatynę 40 miligramów.

LEKARZ: Czy są jeszcze jakieś inne choroby przewlekłe, o których Pani wie?

PACJENTKA: Tak, około 20 lat temu miałam silne bóle w nadbrzuszu i nudności.
W szpitalu stwierdzono wtedy zapalenie trzustki.

LEKARZ: Czy przypadkiem wie Pani, co było tego przyczyną? Na przykład kamienie żółciowe albo alkohol? Albo czy powiedziano Pani coś na ten temat?

PACJENTKA: Nie, tego niestety nie wiem. Powiedzieli wtedy tylko, że trzustka była zapalona.

LEKARZ: Czy była Pani kiedyś poddana operacji lub zabiegowi medycznemu?

PACJENTKA: Tak, trzy lata temu miałam wszczepione sztuczne staw biodrowy po prawej stronie.

LEKARZ: Z jakiego powodu?

PACJENTKA: Miałam silne zużycie stawu i byłam dość sztywna. Środki przeciwbólowe przestały w końcu działać.
Trzy miesiące temu wykonano mi także mammografię.
Mój ginekolog powiedział, że w prawej piersi dostrzegł coś nieprawidłowego i że powinnam być dalej badana
W przyszłym tygodniu mam na to termin.

LEKARZ: Czy w przeszłości miała Pani wypadek lub uraz?

PACJENTKA: Około 37 lat temu podczas gry w siatkówkę złamałam żebro; leczenie odbyło się bez operacji, tylko za pomocą opatrunku.

LEKARZ: Które żebro i która strona były dotknięte?

PACJENTKA: Piąte żebro po prawej.

LEKARZ: Czy przyjmuje Pani jeszcze inne leki?

PACJENTKA: Tak, od około czterech miesięcy biorę preparat żelaza, co jakieś dwa–trzy dni. Kupiłam go w Rossmannie.

LEKARZ: Czy ma Pani receptę na swoje leki?

PACJENTKA: Tak, mam.

LEKARZ: Czy była Pani kiedyś w ciąży?

PACJENTKA: Tak, byłam dwukrotnie w ciąży – raz około 40 lat temu i raz około 35 lat temu.

LEKARZ: Poród był naturalny czy przez cesarskie cięcie?

PACJENTKA: Oboje dzieci przyszły na świat w sposób naturalny.

LEKARZ: Czy podczas ciąży lub porodu wystąpiły jakieś problemy?

PACJENTKA: Nie, nie było żadnych szczególnych problemów.

LEKARZ: Czy jest Pani w okresie menopauzy?
Od kiedy?

PACJENTKA: No więc, od 12 lat.

Page 5 · 81–100 / 102

LEKARZ: Czy ma Pani uderzenia gorąca, nocne poty lub wahania nastroju?

PACJENTKA: Czasami uderzenia gorąca, ale nie są zbyt dokuczliwe.

LEKARZ: Czy ma Pani znane alergie lub nietolerancje, na przykład na pewne pokarmy, leki, sierść zwierząt lub inne substancje?

PACJENTKA: Tak, jestem uczulona na użądlenia pszczół i na amoksycylinę.

LEKARZ: Jak się objawiają Pani alergie?

PACJENTKA: Na użądlenia pszczół reaguję tak silnie, że dostaję wstrząsu anafilaktycznego – więc prawdziwa sytuacja awaryjna, dlatego zawsze noszę przy sobie pen z adrenaliną.
Na amoksycylinę mam swędzącą wysypkę na całym ciele i duszność.

LEKARZ: Z jakiego powodu przyjmowała Pani ten lek?
W jakim dawkowaniu?

PACJENTKA: To było 20 lat temu z powodu zapalenia płuc.
Wtedy brałam kapsułki 500 miligramów.

LEKARZ: Jakie antybiotyki przyjmowała Pani potem?

PACJENTKA: Potem dostałam azytromycynę.

LEKARZ: Czy pali Pani papierosy?
Ile papierosów dziennie i od kiedy?

PACJENTKA: Nie palę od 4 lat.
Wcześniej paliłam jednak przez 30 lat około paczki dziennie.

LEKARZ: To wspaniale, że rzuciła Pani palenie.
Czy może mi Pani powiedzieć, co Panią do tego skłoniło?

PACJENTKA: Moja lekarka zdecydowanie mi to zaleciła.

LEKARZ: Czy pije Pani alkohol?
Jeśli tak, jak często, ile i jakiego rodzaju alkoholu?

PACJENTKA: Zazwyczaj jedno piwo dziennie – od około czterech lat.

LEKARZ: Pani Koch, nawet jedno piwo dziennie może być szkodliwe dla zdrowia przy istniejących chorobach współistniejących – zwłaszcza jeśli wcześniej występowało zapalenie trzustki. Alkohol jest znanym czynnikiem ryzyka tego schorzenia.
Dlatego sensowne byłoby stopniowe ograniczanie spożycia. Chętnie pomogę. Jeśli Pani chce, wspólnie zastanowimy się, jakie rozwiązanie będzie dla Pani i codziennego życia odpowiednie.

PACJENTKA: Dziękuję bardzo, panie doktorze.

LEKARZ: Czy zdarzyło się kiedyś, że z powodu nadmiernego spożycia alkoholu miała Pani objawy zatrucia?

PACJENTKA: Nie, do tej pory się to nie zdarzyło.

LEKARZ: Czy mogę zapytać, czy kiedykolwiek paliła Pani narkotyki?

PACJENTKA: Kiedyś kilka razy paliłam skręta. Teraz jest to legalne – może czasem znowu to wypróbowałam.

LEKARZ: Dziękuję za szczerość.
Proszę jednak pamiętać, że „legalne” nie zawsze znaczy „zdrowe” – to samo dotyczy papierosów czy alkoholu.
Jeśli ma Pani pytania lub wątpliwości, proszę ze mną porozmawiać – możemy to spokojnie omówić.

LEKARZ: Czy regularnie uprawia Pani sport?
Jaki rodzaj i jak często?

PACJENTKA: Nie bardzo, jestem w tym raczej zaniedbana.

LEKARZ: Jaki jest Pani stan cywilny?

PACJENTKA: Jestem wdową.
Męża straciłam 5 lat temu w wypadku samochodowym.

LEKARZ: Z kim Pani mieszka?
Gdzie Pani mieszka?

PACJENTKA: Mieszkam sama w mieszkaniu, ale czasami nocuję u dzieci – i czasami one nocują u mnie.

LEKARZ: Ile ma Pani dzieci?

PACJENTKA: Mam dwoje dzieci i troje wnucząt.

LEKARZ: To chłopcy czy dziewczynki?

PACJENTKA: Mam dwie córki.

LEKARZ: Czy są zdrowe?

PACJENTKA: Jedno z moich wnucząt ma wadę serca od urodzenia – ma dziurę w sercu.

LEKARZ: Czy wie Pani, gdzie jest ta dziura – między przedsionkami czy komorami?

PACJENTKA: Między przedsionkami.

LEKARZ: I jak to było leczone?

PACJENTKA: Kardiolodzy powiedzieli, że operacja nie jest potrzebna, ponieważ dziura jest mała.

LEKARZ: Czy w Pani rodzinie występują poważne choroby, na przykład u rodziców, rodzeństwa lub innych bliskich krewnych?

PACJENTKA: Mój ojciec miał 83 lata i chorował na raka trzustki.
Został zoperowany rok temu, jednak zmarł sześć miesięcy później.

LEKARZ: Proszę przyjąć wyrazy współczucia.

PACJENTKA: Moja matka ma 84 lata, ma demencję i mieszka w domu opieki.
W wieku 52 lat przeszła operację z powodu raka podbrzusza, ponieważ miała wtedy silne krwawienia i bóle brzucha.

LEKARZ: Czy w ostatnim czasie odbyła Pani jakąś podróż?

PACJENTKA: Nie, w ostatnim czasie nie odbyłam żadnej podróży.