Сердечная недостаточность: диагностика и лечение

Приветствие

Здравствуйте, господин/госпожа Oberarzt/Oberärztin ………..,

я сейчас хотел(а) бы представить вам пациентку Сюзанну Холст.

Ей 63 года, рост 1,70 м, вес примерно 88 кг. Индекс массы тела (BMI) составляет 30,4 и соответствует ожирению.

Актуальный анамнез

Пациентка обратилась сегодня из‑за одышки при нагрузке, сохраняющейся в течение 2 месяцев, Dyspnoe а также из‑за чувства стеснения и давления в грудной клетке .
По её словам, состояние прогрессировало медленно и особенно ухудшилось в последние четыре дня.

Симптомы у пациентки значительно усиливаются при подъёме по лестнице, до первого этажа, значительно увеличиться. Затем ей придется для после чего ей необходимо сделать пауза на две‑три минуты, Обычное расстояние между двумя автобусными остановками она теперь может пройти только наполовину (примерно 200 метров) без перерыва.

Кроме того, по её словам, возникают за грудиной колющие и давящие боли, которые иррадиируют в левую руку и в шею. Интенсивность боли составляет примерно 2–3 из 10.

Кроме того, у неё наблюдаются ортопноэ (сон на двух подушках) и двусторонний отёк ног, существующий в течение 4 дней.
(Она добавила, что обувь особенно давит по вечерам.)

В качестве сопутствующих симптомов пациентка отметила следующее:
утомляемость, снижение мотивации, тахипноэ, раздражающий кашель, головокружение при смене положения, повышенная потливость, никтурия с 2–3 ночными посещениями туалета и ночное храпение (апноэ сна?!).

На вопросы о тошноте, рвоте, тахикардии, потере сознания, панических атаках, бледности и болевых ощущениях в ногах ответ отрицательный.

Она сообщила, что лифта нет.

По её собственным словам, до настоящего времени она не обращалась к врачу, потому что у неё просто не хватало на это сил.

Вегетативный анамнез

Вегетативный анамнез показал следующие особенности: потеря аппетита примерно в течение двух месяцев, однако нецелевое прибавление веса около 3 кг в течение последней недели.
Пациентка сообщила о нарушениях засыпания и сохранения сна (Insomnie), обусловленных профессиональным стрессом, а также ночной никтурией и ортопноэ.
Кроме того, она длительное время страдает запором.

Сопутствующие заболевания

Сообщается о следующих сопутствующих заболеваниях:

В течение примерно десяти лет у пациентки имеется сахарный диабет 2 типа. По её словам, сахарный диабет в настоящее время плохо контролируется. Уровни глюкозы колеблются. Шесть месяцев назад имело место возможное тяжёлое декомпенсированное состояние с уровнем глюкозы 700 мг/дл, из‑за чего она два дня находилась в стационаре. Осложнений пока не отмечается.

	Нет диабета	Преддиабет	Диабет
Глюкоза натощак	< 100 мг/дл	100–125 мг/дл	≥ 126 мг/дл
Случайная глюкоза	–	–	≥ 200 мг/дл
HbA1c	< 5,7 %	5,7–< 6,5 %	≥ 6,5 %
Нагрузочный тест OGTT (2‑часовой результат)	< 140 мг/дл	140–199 мг/дл	≥ 200 мг/дл

По её словам, в течение 10 лет у неё артериальная гипертензия, которая в настоящее время недостаточно компенсирована. Диагноз был установлен с помощью суточного мониторирования артериального давления. Осложений пока не отмечается.

	систолическое (ммHg)	диастолическое (ммHg)	Лечение
Нормальное артериальное давление	< 120	< 70	–
Повышенное артериальное давление	120–139	70–89	+

У неё уже 10 лет диагностирована гиперхолестеринемия .

Она добавила, что в течение трёх лет у неё имеется фибрилляция предсердий. Текущий уровень INR составляет 2,6.

20 лет назад она госпитализировалась по поводу панкреатита. Причина не задокументирована.

Около 35 лет назад она получила перелом рёбра при игре в волейбол , который лечили консервативно с наложением повязки.

Предыдущие операции

Три года назад ей была имплантирована тотальная артропластика из‑за прогрессирующего коксартроза Totalendoprothese (TEP) правого тазобедренного сустава.
Примечание: Когда утверждение может быть объективно подтверждено врачебным осмотром — например по видимым рубцам — уместно использовать изъявительное наклонение. (В профессиональном экзамене по специальности телесный осмотр не проводится.)

Гинекология

В гинекологическом анамнезе пациентка сообщила о двух спонтанных, без осложнений вагинальных родах примерно 40 и 35 лет назад.
Климакс наблюдается около 12 лет, иногда отмечаются лёгкие приливы.
По данным пациентки, 3 месяца назад при маммографии в правой молочной железе выявлено подозрительное образование; дополнительные исследования запланированы на следующую неделю.

Лекарственные препараты

В настоящее время пациентка по действующему рецепту принимает следующие препараты:

• Bisoprolol 5 мг 1× в сутки

• Lisinopril 10 мг 1× в сутки

• Metformin 500 мг 2× в сутки

• Atorvastatin 40 мг вечером

• Marcumar ¼ таблетки ежедневно, по воскресеньям ½ таблетки (планируется переход на Eliquis)

• Laxoberal по необходимости

• Препарат железа (OTC, магазин косметики/товаров), приём каждые 2–3 дня.

Примечание: Когда утверждение может быть объективно подтверждено врачебным наблюдением — например наличием рецепта — уместно использовать изъявительное наклонение.

Аллергии:

Пациентка указала следующие аллергии:
После укуса пчелы у неё возник анафилактический шок, поэтому она носит при себе Epi‑Pen.
Кроме того имеется аллергия на амоксициллин, проявлявшаяся крапивницей и одышкой. Эта реакция произошла 20 лет назад в ходе лечения пневмонита.

Ноксены

В анамнезе вредных привычек пациентка сообщила, что курение прекратила 4 года назад; ранее более 30 лет курила по одной пачке в день (30 пачко-лет). Текущее потребление алкоголя — примерно бокал шампанского в день. В прошлом она эпизодически употребляла ТГК (THC).

Социальный анамнез

Пациентка работает продавцом в магазине одежды и живёт одна в квартире.

В социальном анамнезе пациентка указала, что она продавец в магазине одежды и живёт одна. У неё двое детей и три внука. У одного из внуков имеется небольшой врождённый Vorhofseptumdefekt (ASD).

Физическая активность: –

Семейный анамнез

В семейном анамнезе пациентка отметила, что у её отца (83 года) был Pankreaskarzinom который год назад оперирован; шесть месяцев после вмешательства он скончался.
Мать (84 года) страдает деменцией и проживает в доме престарелых; в 52 года ей из‑за Unterleibskarzinoms с выполнена оперативная терапия по поводу кровотечений и болей в животе.

Предположительный и дифференциальный диагноз

По моему мнению, анамнестические данные — а именно дышительная недостаточность, зависящая от нагрузки, боли в грудной клетке, утомляемость, орто‑пное, отеки ног и никтурия — в наибольшей степени указывают на сердечную недостаточность. У пациентки имеется несколько факторов риска: ожирение, низкая физическая активность, артериальная гипертензия, сахарный диабет и дислипидемия.

На основании анамнеза пациентку можно отнести к классу III по классификации New‑York‑Heart‑Association (NYHA).

В контексте chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung типично ожидать хронический продуктивный кашель как ведущий симптом.

Отёк также возможен при диабетической нефропатии при длительном сахарном диабете и артериальной гипертензии; однако это не объясняет остальные симптомы.

Тромбоэмболия лёгочной артерии обычно возникает остро; часто при этом присутствует глубокий венозный тромбоз (ГВТ). обычно возникает остро; при этом часто имеется также тромбоз глубоких вен (ТГВ).

Диагностическое обследование

физикальное обследование

Поскольку симптомы и факторы риска явно указывают на декомпенсированную сердечную недостаточность, в данном случае после сбора анамнеза следует госпитализировать пациентку, а затем провести тщательное физикальное обследование. Сначала определяются жизненные показатели — включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, сатурация кислорода и температура тела. Затем проводится целенаправленное физикальное обследование.

Начинаем с инспекции и обращаем внимание на возможные отеки, бледность, застой в шее (напряжение яремных вен) или другие видимые отклонения. Затем выполняется пальпация, например для оценки болезненности при пальпации а также периферических пульсов (например A. radialis или A. tibialis posterior). Также можно проверить наличие плотных/вдавливающихся отёков. На следующем этапе выполняется перкуссия — в том числе для оценки возможных лёгочных изменений или гепатоспленомегалии. В завершение прослушиваются сердце и лёгкие (аускультация), чтобы выявить патологические дыхательные шумы или аномальные тоны сердца.

При сердечной недостаточности, например, можно выслушать влажные хрипы в базальных отделах лёгких — признак лёгочного застоя — а также третий тон сердца (галоп), который указывает на диастолическую дисфункцию.

Апекс сердца обычно находится в 5‑м межрёберном промежутке слева по среднеключичной линии. Пальпация верхушечного толчка даёт информацию о размере сердца и сократительной способности. Широкий или смещённый пальпируемый верхушечный толчок может указывать на левожелудочковую недостаточность.

Кроме того следует проверить признаки застоя в яремных венах а также положительный hepatojugulärer рефлюкс, поскольку они могут указывать на правожелудочковую недостаточность.

Лабораторные исследования

При подозрении на сердечную недостаточность следует выполнить: клинический анализ крови, C‑реактивный белок , электролиты,, электролиты, которые липидный профиль, показатели функции почек, печёночные пробы, TSH (тиреотропный гормон), HbA1c, уровень глюкозы натощак, параметры свертывания, D-димеры?! а также это B-тип натрийуретического пептида (NT-proBNP) определяются.

Для исключения острого коронарного синдрома следует тропонин I или T, а также CK-MB определить.

Анатомический диагноз

Электрокардиограмма

ЭКГ выполняется путем наложения электродов на кожу грудной клетки, рук и ног для регистрации электрической активности сердца.

На ЭКГ при сердечной недостаточности часто наблюдаются неспецифические изменения, такие как тахикардия (напр., фибрилляция предсердий), признаки гипертрофии левого желудочка, расширение комплекса QRS, снижение сегмента ST или инверсия зубца T, а также признаки перенесенных инфарктов миокарда (напр., патологические зубцы Q).

EKGs

Herzinsuffizienz 1

Zoom

Анализы/интерпретации

Синусовая тахикардия с частотой 120/мин. Расширенная и углубленная отрицательная конечная часть P-зубца в V1 может указывать на увеличение левого предсердия. Высокие R-зубцы в V5/V6 и глубокие S-зубцы в V1/V2, а также депрессии ST и отрицательные T-зубцы в I и V3–V6 указывают на гипертрофию левого желудочка. Анатомическое подтверждение осуществляется с помощью эхокардиографии.

Нормочастотный синусовый ритм с частотой 75/мин. Бипфазный P-зубец в V1 может быть вариантом нормы; расширенная и углубленная отрицательная конечная часть может указывать на увеличение левого предсердия. Высокие R-зубцы в V5/V6 и глубокие S-зубцы в V1/V2 могут указывать на гипертрофию левого желудочка. Анатомическое подтверждение осуществляется с помощью эхокардиографии.

Инфрапостернальный инфаркт миокарда с подозрением на вовлечение правого желудочка. Для дальнейшей оценки дополнительно зарегистрировать V7–V9 и V3R/V4R.

Рентгенография грудной клетки

Пациент снимает украшения и одежду в области груди. Он стоит или сидит лицом к рентген-пластине. Во время снимка его просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание на короткое время. Оцениваются, в частности, тень сердца (напр., при кардиомегалии), сосудистый рисунок (признаки легочной стазы или конгестии), а также возможные признаки отека легких.

Эхокардиография:

Эхокардиография — это визуализирующий метод для оценки структуры и функции сердца, движения стенок и клапанов с помощью ультразвука. При трансторакальной эхокардиографии (TTE) специальной подготовки не требуется. Пациент обычно лежит на левом боку, а датчик устанавливают на грудную стенку для получения различных срезов сердца. При этом может быть, в частности, измерена фракция выброса (EF) — важный параметр для оценки насосной функции левого желудочка.

Эхокардиография, также называемая ультразвуковым исследованием сердца, показывает, что у пациента либо сниженная фракция выброса (менее 40 %), либо умеренно сниженная фракция выброса (между 40 и 50 %) либо сохраненная фракция выброса.

(При трансэзофагеальной эхокардиографии (TEE) пациент должен быть голодным примерно шесть часов. Перед исследованием проводится информированное согласие и при необходимости седация. Во время TEE через пищевод вводится ультразвуковой датчик для получения детальных изображений сердца, особенно клапанов и предсердий.)

Лечение

Изменение образа жизни

• Снижение массы тела

• регулярная физическая активность

• снижение потребления поваренной соли

Общие неотложные меры

• Мониторинг: монитор ЭКГ, артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация кислорода

• Поддержка кислородом: только при SpO₂ < 90 % или клинических признаках гипоксии

Терапия

Классификация		Стратегия лечения (якобы не требуется)
Стадия A		Контроль веса, регулярная физическая активность, отказ от курения, воздержание от алкоголя и наркотиков, лечение артериальной гипертензии, диабета и дислипидемии
Стадия B	NYHA 1	Стадия A + ACEI или ARB ± бета-блокаторы ± имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD)
Стадия C	NYHA 2 NYHA 3	Стадия A + диуретик + ACE или ARNI + бета-блокатор + антагонисты минералокортикоидных рецепторов ± сердечные гликозиды ± нитрат изосорбид/гидралазин ± ивабрадин ± имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) или бивентрикулярные кардиостимуляторные системы
Стадия D	NYHA 4

Классификация сердечной недостаточности по New York Heart Association
NYHA I	Пациенты не имеют ограничений в физической активности и не испытывают симптомов при обычной повседневной активности.
NYHA II	Обычная физическая активность вызывает легкие симптомы и приводит к незначительному ограничению толерантности к нагрузке.
NYHA III	Пациенты чувствуют себя комфортно только в покое; даже уменьшенная по сравнению с обычной физическая активность вызывает симптомы.
NYHA IV	Симптомы сердечной недостаточности присутствуют даже в покое, и даже незначительная физическая активность вызывает симптомы.

Стадия A	Пациенты с факторами риска без структурного заболевания сердца или симптомов
Стадия B	Структурное заболевание сердца без симптомов.
Стадия C	Структурное заболевание сердца с симптомами.
Стадия D	Симптомы, рефрактерные к терапии, часто требующие специализированных мероприятий.

Коронарная ангиография:

Коронарная ангиография позволяет оценить коронарные артерии и прицельно лечить сужения или окклюзии.

Ангиография — минимально инвазивная процедура для визуализации и при необходимости лечения артерий с помощью рентгеновского излучения и контрастного вещества. После дезинфекции пункционной области контраст вводится через крупную артерию, например артерию femoralis или arteria radialis. Затем выполняются рентгеновские снимки для визуализации кровотока и возможных тромбов или стенозов. В некоторых случаях эту процедуру заменяют дуплексным сканированием, поскольку оно неинвазивно и не требует контрастирования. Процедура обычно занимает 30–60 минут и не требует сложной подготовки. При необходимости во время процедуры может быть произведено терапевтическое вмешательство, например с использованием баллонного катетера или стента для лечения сужений сосудов. Ангиография связана с рисками, такими как кровотечения, инфекции, аллергические реакции на контраст, а в редких случаях повреждение сосудов или нарушение функции почек.

Дополнительно

Имена:

Господин Хаас, господин Шилер, госпожа Фишер, Герберт Нордхайде

Профессияе:

Садовница, мастер по обшивке бочек

Детали:

Сегодня я был у своей праплемянницы, у неё был день рождения.
Во время работы он почувствовал чувство сдавления в груди.

Сопутствующие заболевания:

Эндоскопическая операция по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы 5 лет назад
Тензионные головные боли
КТЗ коленного сустава (тотальное эндопротезирование коленного сустава)
Гипотиреоз
Перелом шейки бедра в результате падения
Биопсия молочной железы по поводу опухоли, результат: доброкачественно
После нуклеотомии 3 года назад по поводу грыжи диска поясничного отдела позвоночника. В результате сохраняется люмбалгия, при необходимости купируемая ибупрофеном 400 мг.

Аллергии:

Домашние пылевые клещи: ринокonjунктивит
Аллергия на березу с ринокonjунктивитом

Лекарственные препараты:
xarelto

Семейный анамнез:

Отец: рак легкого
Мать: деменция
Мать умерла от рака шейки матки

Социальное:
вдова 2 года (рак молочной железы)
Муж умер от сепсиса.

Вопросы

1. Должна ли я здесь оставаться на ночь? Я должна заботиться о сыне — он не может оставаться один. Что мне сейчас делать?

Я понимаю, что Ваш сын для Вас очень важен. Госпитализация необходима с медицинской точки зрения, но мы с удовольствием поможем Вам вместе с социальным отделом или Вашей семьей найти хорошее решение.

2. Сколько алкоголя считается слишком много ежедневно?

Для мужчин: не более 24 г чистого алкоголя в сутки

Для женщин: не более 12 г чистого алкоголя в сутки

Примерно 10–12 г чистого алкоголя содержится в 0,25 л пива, 0,1 л шампанского, 0,1 л вина

3. Какие диагнозы можно предположить у более молодого пациента с похожими симптомами?

У более молодого пациента с симптомами сердечной недостаточности прежде всего рассматриваются кардиомиопатии, перикардит, миокардит, врожденные пороки сердца, а также гормональные причины, такие как гипертиреоз. Также возможным триггером может быть злоупотребление веществами (например, алкоголь или наркотики).

4. Может ли грипп вызвать сердечную недостаточность?

Да, гриппоподобная инфекция (в частности вирусы типа гриппа или коксаки) может в редких случаях вызвать миокардит (воспаление сердечной мышцы). Это может привести к острой или впоследствии хронической сердечной недостаточности.

5. Почему при сердечной недостаточности возникает никтурия?

Днем при сердечной недостаточности жидкость скапливается в нижних конечностях, особенно в вертикальном положении. При лежании жидкость перераспределяется по телу, что увеличивает объем крови. Улучшенное кровоснабжение почек в положении лежа стимулирует их функцию, в результате чего образуется больше мочи. Это приводит к тому, что пациенты чаще встают ночью в туалет.

6. Почему при сердечной недостаточности часто возникает кашель?

Кашель и ортопноэ при сердечной недостаточности возникают из-за застоя жидкости в легких вследствие левой сердечной недостаточности. Раздражение дыхательных путей обычно вызывает сухой раздражающий кашель, который особенно проявляется ночью или в положении лежа.

7. Почему отеки улучшаются в положении лежа во время сна?

При сердечной недостаточности отеки улучшаются в положении лежа во время сна, потому что сила тяжести уже не действует на ноги. В результате венозная кровь лучше возвращается к сердцу.

8. Какие преимущества дает переход с Marcumar на Eliquis?

Eliquis (апиксабан) — как и другие прямые оральные антикоагулянты — имеет преимущества по сравнению с Marcumar (фенпрокумон): не требуется регулярный контроль INR, меньше взаимодействий с продуктами питания и в целом ниже риск кровотечений, особенно внутричерепных.

9. Как объяснить, что у пациента сохраняются симптомы несмотря на лечение?

Возможные объяснения: недостаточная коррекция терапии, прогрессирование заболевания, несоблюдение приема лекарств или наличие дополнительных нагрузочных факторов, таких как инфекции, нарушения ритма или сопутствующие заболевания

10. С какими рисками связан потребление гашиша?

Употребление гашиша может привести, в частности, к нарушениям концентрации, вялости, тревожности, психозам и зависимости. Особенно у подростков оно может негативно влиять на развитие мозга.

11. Что Вы посоветуете пациентке в быту для борьбы с аллергией на домашнюю пыль?

При аллергии на домашнюю пылевую клещицу пациентке следует стирать постельное белье еженедельно при температуре не менее 60 °C и держать спальню прохладной и сухой. Ковры, шторы и мягкую мебель следует по возможности избегать или регулярно чистить. Также важно пылесосить с HEPA-фильтром — по возможности не самим.

Заметки

ИМТ

Индекс массы тела (ИМТ)

ИМТ — это простая относительная величина, используемая для классификации массы тела. Он вычисляется как масса тела в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах. Клинически значение служит для оценки недостаточного веса, нормальной массы, избыточной массы и ожирения; ИМТ примерно 30 или выше классифицируется как ожирение.

Одышка

Одышка при сердечной недостаточности возникает главным образом из‑за легочного застоя вследствие повышенных левых наполняющих давлений и может наблюдаться как при сниженной, так и при сохранённой фракции выброса.

грудная стеснённость и чувство давления

Грудная стеснённость или чувство давления, особенно за грудиной, могут указывать на стенокардию.

до первого этажа

Одышка при подъёме по лестнице до первого этажа может соответствовать NYHA II–III при сердечной недостаточности.

две–три минуты

При подъёме по лестнице до первого этажа возникает одышка, из‑за которой пациенту требуется двух- или трёхминутный перерыв. При отсутствии жалоб в покое это скорее соответствует NYHA III.

Обычное расстояние между двумя автобусными остановками

Обычное расстояние между остановками автобуса

Выражение относится к привычной повседневной дистанции как ориентиру, (в данном контексте примерно 400 м). Пациентка сообщает, что может пройти только около половины этого расстояния (приблизительно 200 м) без перерыва. Эта величина часто используется в клинической практике для грубой оценки дистанции ходьбы и мобильности пациента.

ретростернальные, колющие и давящие боли

Ретростернальные давящие боли могут указывать на ишемию миокарда, например при стенокардии или остром коронарном синдроме.

Ортоpноэ

Ортоpноэ означает появление одышки в положении лёжа, из‑за чего пациенты часто спят с приподнятой головой и верхней частью туловища (здесь: на двух подушках). Патофизиологически лёжа происходит перераспределение крови в грудную клетку, что может приводить к увеличению давления в лёгочных венах и, соответственно, к нагрузочно- или положением индуцированной одышке. Одновременное наличие двусторонних отёков ног поддерживает клиническую интерпретацию как признака задержки жидкости или сердечного застоя.

Отёк ног

Вечером усиливающиеся отёки ног при сердечной недостаточности можно объяснить венозным застоем и задержкой жидкости. В положении лёжа жидкость ночью перераспределяется назад, поэтому ноги утром становятся менее отёчными.

Слабость/утомляемость

Утомляемость при сердечной недостаточности объясняется сниженным минутным объёмом сердца и уменьшением кровоснабжения мышц; она может возникать и при сохранённой фракции выброса.

Потеря мотивации

Потеря мотивации при сердечной недостаточности может быть связана со снижением минутного объёма сердца и ограниченной переносимостью физических нагрузок

Тахипноэ

Тахипноэ
Определение и распознавание:
Тахипноэ означает учащённое дыхание; в клинической практике его часто определяют при частоте дыхания примерно более 20 вдохов в минуту.
Значение:
Увеличенная частота дыхания может указывать на респираторную или кардиальную нагрузку, на боль, лихорадку или метаболическое расстройство и требует клинической оценки в общем контексте.

Раздражающий кашель

Краткое описание: Раздражающий кашель — преимущественно сухой, спазматический кашлевой рефлекс без или с очень небольшим количеством мокроты.

Актуальность в контексте: При ретроградном застое в лёгких, например при сердечной недостаточности с венозным застоем, такой сухой кашель может возникать, особенно в покое или ночью. Он может быть признаком кардиальной причины и должен оцениваться вместе с другими симптомами.

Головокружение

Головокружение при смене положения

Краткое описание: Под головокружением при смене положения понимают ощущения головокружения или мелькания перед глазами, которые возникают вскоре после подъёма или при быстром изменении положения тела.

Вероятное объяснение: Такие симптомы соответствуют ортостатическому снижению артериального давления, когда при вставании происходит временное падение давления и, как следствие, недостаточное кровоснабжение мозга.

Гипергидроз

Краткое описание: Гипергидроз означает чрезмерную потоотделение, превышающее потребности в терморегуляции или при физической нагрузке.

Клинические указания: Он может быть генерализованным или локализованным и встречаться при различных основных заболеваниях или как побочный эффект лекарств.

Никтурия

Краткое описание: Никтурия означает повторяющиеся ночные позывы к мочеиспусканию, прерывающие сон.

Возможный механизм: Усиленное ночное мочеиспускание может быть обусловлено перераспределением жидкости в положении лёжа с увеличением почечного кровотока и повышенной диурезой; это один из возможных объяснений и особенно встречается при некоторых сердечных или нарушениях регуляции жидкости.

Тошнота

Тошнота (Nausea)
Субъективное ощущение позывов к рвоте, не обязательно сопровождающееся рвотой. В анамнезе специально спрашивали о тошноте; пациентка ответила отрицательно.

Рвота

Рвота (Emesis)
Активное извержение содержимого желудка через рот. При скрининге спрашивали о рвоте, пациент/пациентка отрицает её наличие.

Потеря сознания

Потеря сознания
Временная или продолжительная утрата сознания; синкопе — частая причина кратковременной потери сознания. В собранном анамнезе случаев потери сознания не указано.

Боли в ногах

Боли в ногах
Дифференциально важными причинами болей в ногах являются тромбоз глубоких вен, хроническая венозная недостаточность и периферическая артериальная окклюзивная болезнь. В текущем опросе боли в ногах были отрицаны, поэтому подтверждающих данных в пользу этих заболеваний нет.

Потеря аппетита

Потеря аппетита
Пациентка сообщает о значительно сниженном аппетите примерно в течение двух месяцев. Примечательно, что потеря аппетита наблюдается при одновременном сообщении о непроизвольном увеличении веса около 3 кг за последнюю неделю.

Набор веса

Набор веса при сердечной недостаточности часто обусловлен повышенной ретенцией натрия и воды, что приводит к отёкам.

Инсомния

Инсомния
Пациентка жалуется на трудности с засыпанием и частые пробуждения. Она связывает нарушение сна преимущественно со стрессом на работе; дополнительно указаны никтурия и ортоpноэ как влияющие факторы.

Запор

Запор
Имеется длительное расстройство акта дефекации с симптомами запора.

Сахарный диабет типа 2

Определение: Сахарный диабет типа 2 — хроническое метаболическое заболевание, при котором нарушён обмен глюкозы.
Патофизиология: Заболевание в основном основано на сниженной чувствительности тканей к инсулину (инсулинрезистентность) в сочетании с недостаточной секрецией инсулина бета‑клетками. В отличие от этого, сахарный диабет типа 1 развивается в результате аутоиммунной реакции с почти полной деструкцией инсуцинпродуцирующих бета‑клеток и, как следствие, абсолютным дефицитом инсулина.
Клиническое течение и значение: При недостаточной компенсации возможны сильные колебания уровня глюкозы в крови и иногда острые выраженные гипергликемии, требующие госпитализации. В долгосрочной перспективе неконтролируемый диабет типа 2 повышает риск сосудистых и неврологических повреждений, а также других сопутствующих заболеваний.

Гиперхолестеринемия

Определение: Гиперхолестеринемия означает повышенный уровень холестерина в крови, при этом клинически особенно значимо повышение LDL‑холестерина.
Клиническое значение: Хронически повышенный уровень холестерина способствует развитию атеросклеротических изменений артерий и тем самым увеличивает риск сердечно‑сосудистых событий.
Практическое следствие: При известной гиперхолестеринемии как правило контролируют липидный профиль крови и рассматривают меры по снижению риска.

предсердная фибрилляция

Определение: Предсердная фибрилляция, также называемая фибрилляцией предсердий, — это частая аритмия, при которой электрическая активность в предсердиях протекает хаотично, приводя к нерегулярным сокращениям сердца.
Причины и симптомы: Частыми триггерами являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, тиреотоксикоз или чрезмерное потребление алкоголя. Пациенты часто жалуются на сердцебиение, нерегулярный пульс, головокружение, одышку или утомляемость; однако некоторые пациенты не имеют симптомов.
Основные направления лечения: терапия направлена на контроль частоты сердечных сокращений или восстановление синусового ритма, а также на профилактику инсульта с помощью антикоагуляции. Электрическая кардиоверсия и катетерная аблация являются возможными интервенционными вариантами.
Лаборатория: значение INR используется для мониторинга терапии витамин‑K‑антагонистами, поскольку оно отражает степень антикоагуляции.

Игра в волейбол

Волейбол: краткое описание
Волейбол — это командный вид спорта, в котором две команды соревнуются через сетку, натянутую по центру. Цель игры — направить мяч на противоположную сторону площадки так, чтобы противник не смог правильно вернуть его согласно правилам. Обычно играют партиями; правила различают подачу, атаку, блок и защиту.

Эндопротезирование сустава (тотальное)

При тотальном эндопротезировании (TEP) повреждённые суставные поверхности заменяются искусственными компонентами из металла, пластика и/или керамики. Операция показана при сильных болях и выраженных нарушениях функции, если консервативное лечение недостаточно эффективно. Выполняется под общей или регионарной анестезией. Как правило, не менее чем за шесть часов до анестезии не следует принимать твердую пищу, и не менее чем за два часа — прозрачные жидкости; окончательные указания даёт анестезиологическая бригада. Возможные осложнения включают инфекции, кровотечения, тромбозы, тромбоэмболии лёгких и расшатывание протеза, а при тазобедренных протезах — вывихи.

Бисопролол

Бисопролол: обзор
Группа
Селективный бета‑1‑блокатор из класса бетаадреноблокаторов.
Механизм действия
Прежде всего блокирует бета‑1‑адренорецепторы в сердце, снижая таким образом частоту и силу сокращений сердца, что уменьшает потребность миокарда в кислороде.
Показания
Применяется, в частности, при артериальной гипертензии, некоторых нарушениях сердечного ритма и для симптоматического лечения стенокардии.
Важные риски/побочные эффекты
Частыми нежелательными эффектами являются утомляемость и головокружение; также возможно замедление сердечного ритма (брадикардия). Особая осторожность требуется при декомпенсированной сердечной недостаточности, выраженной брадикардии и некоторых нарушениях периферического кровообращения.

Лизиноприл

Лизиноприл: краткий профиль
Группа
Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензин‑превращающего фермента).
Механизм действия
Ингибирует ангиотензин‑превращающий фермент, что снижает образование ангиотензина II; это приводит к расширению сосудов и уменьшению действия альдостерона.
Показания
Применяется при артериальной гипертензии, как часть терапии при сердечной недостаточности и в ряде случаев в послеинфарктном периоде.
Важные риски/побочные эффекты
К известным побочным эффектам относятся головокружение и иногда головные боли. Для этого класса характерен сухой раздражающий кашель и риск повышения уровня калия; в редких случаях возможен ангиоэдем. При сопутствующих заболеваниях и беременности применение противопоказано или требует осторожности.

Метформин

Метформин
Группа: бигуанидный сахароснижающий препарат.
Действие: снижает образование глюкозы в печени и улучшает захват глюкозы в периферических тканях за счёт повышения чувствительности к инсулину.
Применение: используется для лечения сахарного диабета 2 типа в составе неинсулинотерапии; назначения и дозирование индивидуальны.
Важные риски: частые нежелательные эффекты затрагивают желудочно‑кишечный тракт (например, тошнота, рвота, диарея). Иногда возможны головные боли или головокружение. Очень редко существует риск лактоацидоза, особенно при нарушении функции почек или в других риск‑ситуациях.

Аторвастатин

Аторвастатин
Группа: ингибиторы HMG‑CoA‑редуктазы (статины).
Действие: снижает собственное производство холестерина печенью и в основном уменьшает уровень LDL‑холестерина в крови.
Применение: для снижения повышенного уровня холестерина и уменьшения кардиоваскулярного риска; время приёма определяется врачебной рекомендацией. Аторвастатин имеет более длительное действие, поэтому время приёма менее строго привязано к вечеру по сравнению с некоторыми другими статинами.
Важные риски: возможные побочные эффекты включают желудочно‑кишечные расстройства, головные боли и мышечные боли вплоть до редких тяжёлых мышечных повреждений. Также могут повышаться печёночные ферменты. Взаимодействия, особенно с ингибиторами CYP3A4, могут увеличить риск побочных эффектов.

Маркумар

Маркумар (фенпрокумафон)
Группа: пероральный витамин‑K‑антагонист (производное кумарина).
Действие: подавляет витамин‑K‑зависимую активацию факторов свертывания, вследствие чего уменьшается синтез функциональных факторов II, VII, IX и X, а также антикоагулянтных белков C и S.
Применение/мониторинг: применяется для пероральной антикоагуляции; требуется регулярный контроль степени антикоагуляции с помощью INR. Коррекция дозы проводится индивидуально в зависимости от значений INR.
Важные риски: повышенный риск кровотечений; многочисленные лекарственные и пищевые взаимодействия влияют на эффект. При планируемом переходе на прямые пероральные антикоагулянты требуются клиническая оценка и меры наблюдения. При кровотечениях доступны специфические ответные мероприятия, которые проводят лечащие врачи.

Лаксоберал

Лаксоберал
Группа: стимулирующие слабительные (лаксативы) с действующим веществом пикосульфат натрия.
Действие: в кишечнике бактериями превращается в активный метаболит, который стимулирует моторику кишечника и способствует эвакуации стула.
Применение: кратковременное лечение запоров или очищение кишечника по медицинским показаниям; применять по необходимости согласно назначению.
Важные риски: частыми эффектами являются спазмы в животе и усиленная перистальтика. Длительное или неправильное применение может привести к электролитным нарушениям и эффекту привыкания; при сохраняющихся жалобах необходима врачебная оценка.

Дефект межпредсердной перегородки

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

Определение: ДМПП — врождённая аномалия межпредсердной перегородки с открытым сообщением между левым и правым предсердием.

Клиника: небольшие дефекты часто долго остаются бессимптомными. При больших дефектах возможны одышка при нагрузке и сниженная толерантность к нагрузке; в долгосрочной перспективе могут развиваться нарушения ритма сердца (например, мерцательная аритмия). В детском возрасте в зависимости от дефекта могут возникать дополнительные клинические проблемы.

Рак поджелудочной железы

Общее: рак поджелудочной железы — злокачественная опухоль поджелудочной железы, чаще локализуется в области головки поджелудочной.

Клиника и прогноз: ранние симптомы часто неспецифичны, например боли в верхней части живота, потеря аппетита и снижение веса; при поражении головки поджелудочной может появиться желтуха. Заболевание часто выявляют на поздних стадиях, поэтому общий прогноз неблагоприятный.

Рак органов малого таза (жен.)

«Рак внизу живота» — неспецифический собирательный термин для злокачественных опухолей женских половых органов. Сюда входят карцинома эндометрия (рак слизистой оболочки матки), рак шейки матки, вагинальный рак, рак вульвы и рак яичников.

одышка при нагрузке, боли в грудной клетке, утомляемость, ортопноэ

Комбинация симптомов: одышка при нагрузке, боли в грудной клетке, утомляемость, ортопноэ

Значение: этот набор жалоб указывает на нарушение сердечной функции и может особенно свидетельствовать о левожелудочковой сердечной недостаточности. Ортопноэ и одышка при нагрузке типичны при сниженной функции левого желудочка. Наличие факторов риска, таких как ожирение, снижение физической активности, артериальная гипертензия, сахарный диабет и дислипидемия, повышает вероятность кардиогенной причины.

Отёки ног и никтурия

Наблюдение: повторяющиеся набухания голеней в сочетании с учащённым ночным мочеиспусканием могут указывать на перегрузку объёмом. Патофизиология: при правожелудочковой сердечной недостаточности развивается венозный застой и задержка жидкости с периферическими отёками; в положении лёжа ночью увеличивается диурез, что приводит к никтурии.

хроническая обструктивная болезнь лёгких

Ключевой аспект: хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — прогрессирующее заболевание дыхательных путей с постоянным ограничением воздушного потока, которое обычно не полностью обратимо.

Клиника и причины: ведущие симптомы — одышка при нагрузке и часто хронический продуктивный кашель с мокротой; острые обострения встречаются регулярно. Важнейшими факторами риска являются курение, а также длительное воздействие загрязнителей воздуха, частиц и профессиональных вредностей.

Диагностика: для достоверного подтверждения диагноза выполняют функциональные пробы лёгких (спирометрия) для объективизации персистирующего обструктивного нарушения вентиляции.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Основная информация: тромбоэмболия лёгочной артерии возникает вследствие эмболии тромботическим материалом в лёгочном кровотоке и обычно проявляется остро одышкой, плевритическими болями в груди и иногда синкопальными состояниями.

Факторы риска и эффект антикоагуляции: типичные факторы риска — тромбофилии, связанные с злокачественными опухолями, длительная иммобилизация и травмы сосудов. Текущая пероральная антикоагуляция снижает риск тромбоэмболических событий, но не исключает тромбоэмболию лёгких — особенно при недостаточной терапевтической антикоагуляции.

Диагностика: визуализацией выбора для подтверждения диагноза является КТ‑ангиография грудной клетки; нередко выявляется сопутствующий тромбоз глубоких вен ног.

декомпенсированная

Определение: «Декомпенсированный» описывает при сердечной недостаточности состояние, при котором сердечная функция настолько резко снижена, что симптомы проявляются уже в покое или при небольшой нагрузке (например, выраженная одышка, периферические отёки, сильная утомляемость, ортопноэ).

Острый менеджмент: Декомпенсированное состояние требует быстрой клинической оценки и часто госпитализации. Немедленно необходимо определить витальные параметры (частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, сатурация кислорода, температура) и провести целенаправленное физикальное обследование; в дальнейшем выполняются лабораторные и инструментальные исследования для выяснения причины и степени выраженности.

Артериальное давление

Определение и значение:
Артериальное давление обозначает силу, с которой циркулирующая кровь давит на стенки сосудов. Оно подразделяется на систолическую и диастолическую компоненты и является ключевым параметром гемодинамики для оценки состояния кровообращения.

Измерение и прибор:
Для определения артериального давления используются либо ручные методы, либо автоматические осциллометрические приборы. Классический ручной набор состоит из манжеты соответствующего размера для плеча, помпы для надувания и измерительного устройства; аускультация проводится с помощью стетоскопа. Выбор метода и размера манжеты влияет на точность измерения.

Клиническое значение:
Регулярный контроль артериального давления важен для выявления и мониторинга терапии гипотонии и гипертонии, а также для оценки объёма крови и статуса кровообращения, например при сердечной недостаточности.

Частота дыхания

Определение:
Частота дыхания — это количество дыхательных движений в минуту и представляет собой базовый витальный параметр для оценки респираторной функции.

Норма и отклонения:
У взрослых частота дыхания обычно находится в пределах приблизительно 12–20 вдохов в минуту. Повышение сверх этого диапазона называется тахипноэ; пониженная частота дыхания — брадипноэ.

Сатурация кислорода

Понятие и измерение:
Сатурация кислорода (SpO2) описывает долю оксигенированного гемоглобина от общего гемоглобина и определяется неинвазивно при помощи пульсоксиметра.

Интерпретация и ограничения:
Измерение даёт быструю информацию о газообменной функции крови, но может искажаться при плохой периферической перфузии, движениях, лаке для ногтей или воздействии некоторых токсинов/аномалий (например, связывание с монооксидом углерода). При неясных или критических результатах требуется клиническая оценка и при необходимости артериальный анализ газов крови.

Температура тела

Определение и клиническое значение:
Температура тела — параметр для оценки состояния терморегуляции. Отклонения могут указывать на инфекции, воспалительные процессы или нарушения теплообмена.

Методы и места измерения:
Измерение температуры производится в разных местах (орально, подмышечно, ректально, тимпанически) и различными приборами (цифровые термометры, инфракрасные или тимпанические устройства). Место измерения влияет на полученные значения и должно учитываться при интерпретации.

Отёки

Отёки — классификация и клиническая проверка
Определение и тест: Отёки — это скопления жидкости в интерстиции. Для различения придавливают кончик большого пальца на отёке несколько секунд; если остаётся ямка, говорят о вмяваемом (pitting) отёке.
Причины вмяваемых отёков: Частыми причинами являются сердечная недостаточность, почечная недостаточность, заболевания печени, венозная недостаточность или гипоальбуминемия. Распределение (двусторонние, проявляющиеся при нагрузке, генерализованные) помогает в дифференциации.
Причины невмяваемых отёков: Невмяваемые отёки чаще наблюдаются при лимфедеме или микседематозных изменениях (например, при гипотиреозе).
Важное клиническое указание: Различие pitting vs. non‑pitting является ориентиром и направляет дальнейшее целенаправленное обследование причины.

Бледность

Бледность — значение и клинические подсказки
Что такое бледность: Бледность (pallor) описывает видимое посветление кожи или слизистых и является клиническим признаком, а не диагнозом.
Важные причины: Наиболее частая причина — анемия из‑за сниженного содержания гемоглобина. Другие причины включают острое кровотечение, хронические заболевания с анемией, а также периферическую вазоконстрикцию при шоке или холодной среде.
Обследование: Для оценки рекомендуется осмотреть конъюнктивы, слизистую рта и ногтевые ложа. Бледность сама по себе не позволяет достоверно судить о функции сердца; сниженная сердечная функция может вторично приводить к плохой перфузии, но не является первичным объяснением во всех случаях.

Признак венозной конгестии шеи

Конгестия шейных вен (застой яремных вен) — значение и причины
Определение и осмотр: Выраженное расширение шейных вен (застой яремных вен) указывает на повышенное центральное венозное давление. Оценка часто проводится в положении с приподнятым корпусом (30–45°) с определением высоты выступающих венозных волн.
Типичные причины: Повышенное центральное венозное давление может быть обусловлено правожелудочковой недостаточностью, перикардиальными заболеваниями (тампонадой, констриктивным перикардитом), перегрузкой объёма или обструктивными процессами в крупных венозных сосудах.
Клиническое значение: Конгестия яремных вен является важным ориентиром на системное повышение объёма/давления, но всегда должна оцениваться в клиническом общем контексте.

Болезненность при надавливании

Болезненность при надавливании — значение и дифференциальные диагнозы
Что означает болезненность при надавливании: Локализованные боли, провоцируемые пальпацией, называются болезненностью при надавливании и указывают на периферическую, чаще мышечно‑скелетную проблему.
Важные дифференциальные диагнозы: Частые причины — костохондрит или другие воспалительные изменения грудной стенки, мышечные или сухожильные травмы и переломы рёбер. Также подкожные инфекции или ранние проявления опоясывающего лишая могут вызывать болезненность при надавливании. Плевральные или кардиальные заболевания обычно не вызывают изолированной болезненности грудной стенки при надавливании.
Клиническая значимость: Локализация, механизм возникновения и сопутствующие симптомы решают дальнейшую диагностическую тактику; одна только болезненность при надавливании неспецифична для единственного диагноза.

перкуссирован

Перкуссия

Проведение: Исследующий кладёт дистальный палец одной руки на исследуемый участок и коротко ударяет средним пальцем другой руки по опорному пальцу. При этом возникают звуковые явления, по различным акустическим качествам которых можно судить о природе подлежащих тканей.

Цель и интерпретация: Звуки при простукивании помогают оценить плотность подлежащих тканей. Более притуплённый звук может указывать на повышенную плотность тканей, как при скоплении жидкости или консолидации; яркий тимпанитический тон, напротив, указывает на заполненные воздухом полости. Перкуссия часто используется для оценки лёгких и органов верхней брюшной полости.

Признаки застоя в яремных венах

Осмотр шейных вен (оценка признака застоя яремных вен)

Положение и инспекция: Пациент должен быть полусидя (примерно 30–45°). В первую очередь наблюдают правую сторону шеи, так как тут видимые вены и их пульсации оцениваются наиболее надёжно.

Метод измерения и интерпретация: Определяют высшую точку видимой венозной пульсации и затем измеряют вертикальное расстояние до опорной точки, обычно угла грудины (angulus sterni). Значительно повышенное наполнение шейных вен по сравнению с нормой указывает на повышенное центральное венозное давление и может свидетельствовать о нагрузке на правые отделы сердца.

гепатожгулярный

Гепатоюгулярный рефлюкс (абдоминоюгулярный тест)

Проведение: При постоянном умеренном давлении в течение нескольких секунд надавливают на правую верхнюю часть живота (область печени), одновременно наблюдая за шейными венами.

Оценка: Положительным считается стойкое повышение венозного наполнения или югулярного давления во время и после давления. Персистирующее повышение указывает на ограниченную сократительную функцию правого желудочка или усиленную нагрузку на правую часть сердца.

общий клинический анализ крови

Обычный клинический анализ крови

Цель: Обычный клинический анализ крови служит базовой гематологической оценкой, в частности для выявления или исключения анемии.

Состав: Как правило, рассматриваются параметры, такие как гемоглобин, гематокрит и эритроциты, чтобы идентифицировать недостаток крови и получить сведения о возможных механизмах.

C‑реактивный белок

C‑реактивный белок (CRP)
CRP — это белок острой фазы, синтезируемый в печени и повышающийся в сыворотке при воспалениях, инфекциях или повреждении тканей. Он служит неспецифическим маркером воспаления; повышенные значения могут наблюдаться при перикардите, но не являются специфичными для этого заболевания и сами по себе не дают диагностического подтверждения.

Липидный профиль

Липидный профиль
Липидный профиль обычно включает определение общего холестерина, LDL‑холестерина, HDL‑холестерина и триглицеридов. Эти показатели используются для оценки сердечно‑сосудистого риска и планирования терапии.

Параметры функции почек

Параметры функции почек
Важные лабораторные параметры для оценки функции почек — это сывороточный креатинин с расчётной оценкой скоррости клубочковой фильтрации (eGFR), мочевина (Urea/BUN) и электролиты. При сердечной недостаточности функция почек может быть нарушена из‑за сниженной перфузии или венозной конгестии, поэтому мониторинг этих показателей клинически значим.

Показатели печени

Показатели функции печени
К рутинно определяемым показателям функции печени относятся аланин‑аминотрансфераза (ALT), аспартат‑аминотрансфераза (AST) и гамма‑глутамилтрансфераза (GGT). ALT считается относительно специфичной для печени, AST также встречается в мышечной и сердечной ткани и потому менее специфична; GGT часто повышена при холестатических заболеваниях.

HbA1c

HbA1c — значение и клиническое значение

Значение HbA1c отражает долю гликированного гемоглобина и тем самым среднюю концентрацию глюкозы в крови за приблизительно последние восемь — двенадцать недель. Результат лабораторного исследования используется для оценки течения при известном сахарном диабете и может использоваться вспомогательно при диагностике диабета. Надежность и интерпретация могут быть нарушены изменениями продолжительности жизни эритроцитов (например, гемолиз, переливание крови, гемоглобинопатии).

Параметры свертывания

Параметры свертывания — обзор и значение

К рутинно определяемым параметрам свертывания относятся протромбиновое время/INR и активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT). PT/INR в первую очередь оценивает внешнюю и общий пути свертывания, aPTT — внутренний и общий пути. Эти лабораторные значения служат для оценки нарушений свертывания и контроля антикоагулянтной терапии; другие релевантные для свертывания показатели, такие как количество тромбоцитов или D‑димер, дополняют диагностику в зависимости от задач.

B‑типа натриуретический пептид

B‑типа натриуретический пептид (BNP / NT‑proBNP)

Предшественник proBNP при давлении или объёмной нагрузке сердца расщепляется на активный BNP и неактивный фрагмент NT‑proBNP. Оба фрагмента повышаются при сердечной недостаточности и используются в диагностике, при этом NT‑proBNP часто измеряют из‑за его стабильности. BNP оказывает, среди прочего, вазодилатирующее действие и способствует выделению натрия и воды. Концентрации зависят от возраста и функции почек и имеют клиническое значение при обследовании и мониторинге течения сердечной недостаточности.

Тропонин

Тропонин — маркер повреждения миокарда

Кардиальные тропонины (тропонин I и тропонин T) — специфические лабораторные параметры для выявления повреждения миокарда и используются при обследовании острого коронарного синдрома. Высокочувствительные тесты на тропонин позволяют раннюю детекцию и в острой ситуации требуют серийных измерений для доказательства нарастания или снижения. При хронической почечной недостаточности особенно тропонин T может быть повышен и без острой окклюзии коронарной артерии, поэтому интерпретация результатов в таких случаях сложнее.

CK‑MB

CK‑MB
Краткое описание:
CK‑MB — это изофермент креатинкиназы, преимущественно встречающийся в сердечной мышце.
Клиническое значение:
Определение CK‑MB может дать дополнительную информацию при подозрении на реинфаркт, поскольку его концентрации меняются во времени и таким образом могут указывать на повторное событие повреждения миокарда. При диагностике острого коронарного синдрома предпочтение отдают сердечным тропонинам.

Фракция выброса

Фракция выброса
Определение:
Фракция выброса (EF, фракция изгнания) показывает процент объёма крови, который левый желудочек выбрасывает в кровообращение при сокращении.
Клиническая значимость:
EF является важным показателем для оценки систолической насосной функции левого желудочка и часто определяется с помощью эхокардиографии.

Снижение веса

Снижение веса
Цель и подход:
Снижение веса означает целенаправленное уменьшение массы тела. Адаптированное, калорийно‑контролируемое питание при этом является центральной мерой.
Примечание:
Изменение режима питания часто входит в состав мер по снижению веса и часто сочетается с другими вмешательствами.

Потребление поваренной соли

Цель: Сокращение потребления поваренной соли

Обоснование: Снижение потребления соли может способствовать снижению артериального давления и уменьшению сердечно‑сосудистого риска.

Практические указания: Обращайте внимание на скрытые добавления соли в переработанных продуктах, таких как хлеб, колбасы, сыры и готовые блюда. Используйте при готовке травы и кислые добавки вместо дополнительной соли и читайте этикетки продуктов, чтобы выявлять богатые солью продукты.

Коронарные артерии

Коронарные артерии (венечные сосуды сердца)

Функция: Коронарные артерии снабжают сердечную мышцу кровью, богатой кислородом.

Диагностика и лечение: Коронарная ангиография показывает стенозы или окклюзии коронарных артерий. При выявленных значимых стенозах возможны интервенционные методы восстановления кровотока.

Download PDF

Пациент/ка

Обращение: Господин/госпожа Oberarzt/Oberärztin ………..,

Настоящим я хотел(а) бы представить Вам пациентку Монику Кох.

Дата

13/06/2025

Возраст63 года

Вес88 кг

Рост170 см

Аллергии (ключевые слова)

Укусы пчел → анафилаксия, EpiPen

Амоксициллин → крапивница и одышка (пневмонит, 20 лет назад)

Вредные привычки / наркотики (ключевые слова)

Не курит 4 года (ранее 30 пачко-лет)

Ежедневно 1 бокал шампанского

Ранее эпизодическое потребление THC

Социальный анамнез (ключевые слова)

Продавщица в магазине одежды

Живет одна

Двое детей, трое внуков (один внук с ASD)

Нет регулярной физической активности

Семейный анамнез (ключевые слова)

Отец (83 г.): рак поджелудочной железы (операция год назад, умер через шесть месяцев после операции)

Мать (84 г.): деменция, дом престарелых, рак матки в 52 года

Лекарства (ключевые слова)

Бисопролол 5 мг 1× в сутки

Лизиноприл 10 мг 1× в сутки

Метформин 500 мг 2× в сутки

Аторвастатин 40 мг по вечерам

Marcumar ¼ таблетки в сутки, по воскресеньям ½ таблетки (планируется перевод на Eliquis)

Лаксоберал при необходимости

Железосодержащее средство (OTC)

Анамнез (полные предложения)

Пациентка обратилась сегодня в связи с одышкой при нагрузке, продолжающейся 2 месяца, а также с ощущением сжатия и давления в грудной клетке.

Она указала, что состояние прогрессивно ухудшалось и особенно ухудшилось за последние четыре дня.

Она сообщила, что жалобы значительно усиливаются при подъеме по лестнице на первый этаж. После этого ей нужно отдохнуть две-три минуты, прежде чем продолжить. Также ограничено ходьба на длинные расстояния. Она может пройти примерно 200 метров без остановки.

Кроме того, по ее словам, ощущаются ретростернальные колющие боли, иррадиирующие в левую руку и в шею. Интенсивность боли составляет примерно 2–3 из 10.

Она отметила следующие дополнительные симптомы:

Ортопноэ (спит на двух подушках)

Двусторонние отеки ног (последние 4 дня)

Усталость, снижение активности

Тахипноэ, раздражающий кашель

Головокружение при смене положения

Повышенное потоотделение, никтурия (2–3×/ночь)

Ночное храпение (подозрение на апноэ сна)

Такие симптомы, как тошнота, рвота, тахикардия, синкопе, панические атаки, бледность или боли в ногах, были отрицаны.

В вегетативном анамнезе выявлены следующие особенности:

Потеря аппетита (примерно с 2 месяцев)

Нежелательное увеличение веса (примерно 3 кг за последнюю неделю)

Проблемы с засыпанием и сном (вызванные рабочим стрессом, а также ночной никтурией и ортопноэ)

Хронический запор

У предшествующих заболеваний у пациентки известны следующие диагнозы:

Сахарный диабет 2 типа, плохо компенсирован; тяжелая декомпенсация 6 месяцев назад (BZ 700 mg/dL, 2 дня госпитализации)

Артериальная гипертензия, 10 лет, в настоящее время неадекватно контролируется

Дислипидемия, 10 лет

Фибрилляция предсердий, 3 года, INR: 2,6

Панкреатит, госпитализация 20 лет назад

Перелом ребра справа, 35 лет назад (консервативное лечение)

Три года назад пациентке была имплантирована тотальная эндопротезия правого бедра из‑за прогрессирующего коксартроза.

Гинекологический анамнез:

Два самопроизвольных вагинальных родоразрешения (примерно 40 и 35 лет назад)

Менопауза в течение 12 лет, иногда лёгкие приливы жара

Атипичный результат маммографии (правая молочная железа), планируется дальнейшая диагностика

Verdachtsdiagnose – Дифференциальный диагноз (полные предложения)

Клиническая симптоматика — в частности нагрузочная одышка, боли в грудной клетке, ортоpноэ, отёки ног и никтурия — наиболее соответствует хронической сердечной недостаточности. У пациентки имеется множество факторов риска (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, нехватка физической активности). По NYHA в настоящее время она отнесена к классу III.

Дифференциальные диагнозы:

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (COPD)

Нефротический синдром

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Дальнейшие действия – терапия (полные предложения)

Для дальнейшего выяснения причин кардиальной декомпенсации после госпитализации будут проведены физикальное обследование, лабораторные параметры (включая BNP или NT‑proBNP), рентгенография грудной клетки, ЭКГ и эхокардиография. Пациентка будет госпитализирована для тщательного наблюдения, медикаментозной коррекции и ведения баланса жидкости.

Подпись
Имя Фамилия
С уважением

Лицевая сторона

1. Возраст

2. ИМТ

3. Основная жалоба

4. Толерантность к нагрузке

1. Старше 50 лет

2. Избыточный вес или ожирение

3. Зависимая от нагрузки одышка, а также ощущение стеснения и давления в грудной клетке, медленно прогрессирующее с течением времени

4. Боли после ходьбы примерно 150 метров или при подъёме по лестнице на первый этаж

5. Сопутствующие симптомы

6. вегетативный анамнез

5. За грудиной острые, колющие боли с иррадиацией в левую руку и шею, ортопноэ, двусторонние отёки ног (изменение размера обуви), утомляемость, отсутствие мотивации, тахипноэ, раздражающий кашель, никтурия, ночное храпение

6. Потеря аппетита, нежелательное увеличение веса и бессонница

8. Факторы риска

Недостаточная физическая активность

Бывший курильщик

Сахарный диабет 2‑го типа (плохо контролируемый)

Артериальная гипертензия (плохо контролируемая)

Дислипидемия

Предсердная фибрилляция

Положительный семейный анамнез

7. Классификация Нью‑Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)

7. Классификация Нью‑Йоркской кардиологической ассоциации

NYHA I: Нет жалоб при обычной активности.

NYHA II: Жалобы при повышенной нагрузке.

NYHA III: Жалобы уже при лёгкой нагрузке.

NYHA IV: Жалобы уже в покое.

10. Дифференциальный диагноз

Компенсированная: Практически нет симптомов несмотря на сниженную насосную функцию

Декомпенсированная: Недостаточная насосная функция, симптомы также в покое

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (COPD): Продуктивный кашель

Нефротический синдром: Протеинурия

Лёгочная эмболия: Признаки ТГВ, острые боли в грудной клетке и одышка

9. Физикальное обследование

Жизненные параметры

Инспекция: Бледность

Периферические пульсы пальпируются, надавливаемые отёки

Признаки ПНП, ретинопатии, нейропатии

Гепатоспленомегалия

Аускультация: Базальные разнокалиберные хрипы над лёгкими

Точка верхушечного толчка (апекс) в 5‑м межрёберном пространстве слева по среднеключичной линии; расширена или смещена → указание на левостороннюю сердечную недостаточность

11. Дальнейшие действия

Электрокардиограмма (ЭКГ): Выявление инфаркта миокарда, признаков гипертрофии

Рентгенография грудной клетки: Увеличение сердца (кардиомегалия)

Эхокардиография: Определение фракции выброса (EF)

12. Лаборатория

общее исследование крови, C‑реактивный белок, электролиты, липидный статус, показатели функции почек, печёночные пробы, TSH (тиреотропный гормон), HbA1c, уровень глюкозы натощак, параметры свертывания, D‑димеры?! а также B‑типа натриуретический пептид (NT‑proBNP)

Лечение:

Изменение образа жизни

Общие неотложные мероприятия

Коронарная ангиография

Снижение веса, регулярная физическая активность, сокращение потребления соли, контроль гипертонии и диабета

Мониторинг: ЭКГ, артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация кислорода, кислородотерапия: Только при SpO₂ < 90 % или при клинических признаках гипоксии

Информирование о коронарной ангиографии

Представьте себе: Как бы вы обычно докладывали о сердечной недостаточности?

Пациентка обратилась сегодня в связи с двумесячной историей нагрузочной одышки, а также ощущением стеснения и давления в грудной клетке. Течение было медленно прогрессирующим с заметным ухудшением в последние четыре дня. за грудиной колющие, острые боли

Представьте себе: Как бы вы обычно докладывали о сердечной недостаточности?

14.

Следующие дополнительные симптомы она отметила:

Ортопноэ (сон с двумя подушками)

Двусторонние отеки ног (в течение 4 дней)

Усталость, потеря мотивации

Тахипноэ, раздражающий кашель

Головокружение при смене положения

Никтурия (2–3×/ночь)

Общий термин:

1. Одышка, затруднённое дыхание

2. Давление/стеснение в груди

3. Боль в груди за грудиной

4. Одышка в положении лёжа (необходимость спать на подушках)

5. Опухшие ноги

6. Усталость, истощение

7. Нет сил, апатия

8. Учащённое дыхание

Термінологія

1. Диспноэ

2. Ощущение стеснения в грудной клетке

3. Ретростернальная боль

4. Ортопноэ

5. Отёк ноги

6. Фатиг/утомляемость

7. Потеря мотивации

8. Тахипноэ

Общий термин:

9. Сухой кашель

10. Чувство вращения, головокружение

11. Сильное потоотделение

12. Ночное мочеиспускание

13. Апноэ во сне

14. Отсутствие аппетита

15. Запор

Термин:

9. Раздражающий кашель

10. Головокружение

11. Гипергидроз

12. Никтурия

13. Сонное апноэ

14. Отсутствие аппетита

15. Обстипация

Общий термин:

16. Расстройства сна

17. Обморок, кратковременная потеря сознания

18. Тошнота

19. Рвота

20. Сердцебиение

21. Стеснение в груди, боль в груди, сердечная боль

Термин:

16. Инсомния

17. Синкопе

18. Наузеа

19. Эмезис

20. Тахикардия

21. Стенокардия

Почему?

1. Ортопноэ

2. Отёк ноги

3. Раздражающий кашель

4. Усталость + потеря мотивации

5. Никтурия

1. Из-за повышенного венозного притока в положении лёжа

2. Утром мои ноги тоньше, но к вечеру опухшие. Из-за венозного застоя

3. Из-за застоя в лёгких

4. Из-за сниженной фракции выброса

5. Из-за улучшенного почечного кровотока в положении лёжа

fachleiterinfo@gmail.com

instagram.com/fachleiterinfo

fachleiterinfo@gmail.com

instagram.com/fachleiterinfo

Скачать карточки в PDF

Для симуляции с ИИ скачайте PDF с промптом и загрузите его в приложение, например ChatGPT.

PDF без промпта

PDF с промптом

Поиск по тексту…

Страница 1 · 1–20 / 102

ВРАЧ: Добрый день,
Меня зовут доктор Богнер.
Сегодня я работаю как ординатор на отделении.
Я хотел бы провести с вами беседу для сбора анамнеза.
Если вы что‑то не поняли или у вас есть вопросы, пожалуйста, сообщите мне об этом.
Сначала мне понадобятся некоторые личные данные, после этого мы сможем продолжить.
Как вас зовут?

ПАЦИЕНТКА: Меня зовут Моника Кох.

ВРАЧ: Вы пишете своё имя с c или с k?

ПАЦИЕНТКА: С буквой c, господин доктор.

ВРАЧ: Прежде всего я хотел бы узнать, насколько вы переносите боль или неудобства.

ПАЦИЕНТКА: Я справляюсь с этим, пока мы не закончим.

ВРАЧ: Я немедленно уточню, какое лечение для вас будет наиболее подходящим.
Сколько вам лет, госпожа Кох?

ПАЦИЕНТКА: Мне шестьдесят три года.

ВРАЧ: Когда именно вы родились?

ПАЦИЕНТКА: У меня был день рождения три дня назад, значит я родилась в 1969 году.

ВРАЧ: Тогда поздравляю с прошедшим.
Какой у вас рост?

ПАЦИЕНТКА: Мой рост — один семьдесят.

ВРАЧ: Сколько вы весите?

ПАЦИЕНТКА: Я вешу примерно восемьдесят восемь килограммов.

ВРАЧ: Как зовут вашего лечащего врача?

ПАЦИЕНТКА: Мою лечащую врач зовут доктор Карла Шольц.

ВРАЧ: Что привело вас к нам сегодня?

ПАЦИЕНТКА: Я ощущаю стеснение в грудной клетке, словно давящее кольцо вокруг груди, и мне трудно дышать.

ВРАЧ: С каких пор у вас эти жалобы?

ПАЦИЕНТКА: Примерно два месяца. Это началось постепенно, не внезапно за одну ночь.

ВРАЧ: Жалобы постоянные или возникают периодически?

ПАЦИЕНТКА: Жалобы в основном постоянные, но они усиливаются при умеренной нагрузке — например уже при подъёме по лестнице на первый этаж.

ВРАЧ: Изменялись ли симптомы со временем — улучшились, ухудшились или остались без изменений?

ПАЦИЕНТКА: Они стали хуже, особенно в последние четыре дня.

ВРАЧ: Как изменяются ваши жалобы при физической нагрузке, например при ходьбе или подъёме по лестнице?
Как далеко вы сейчас можете идти или сколько лестничных пролетов подниматься, не испытывая жалоб?

ПАЦИЕНТКА: При подъёме по лестнице до первого этажа жалобы заметно усиливаются. После этого мне нужно примерно две‑три минуты отдыха, прежде чем я смогу идти дальше.
Я также не могу пройти расстояние между двумя остановками автобуса без перерыва, максимум половину — затем мне нужно отдохнуть.
Если сумка для покупок тяжёлая, становится так же хуже.

ВРАЧ: Вам нужно подниматься по лестнице пешком, или есть ли лифт?

ПАЦИЕНТКА: Нет, лифта нет, мне всегда приходится подниматься пешком.

ВРАЧ: На каком этаже вы живёте?

ПАЦИЕНТКА: На третьем этаже.

ВРАЧ: Вам действительно следует найти решение для этого.
Действительно утомительно постоянно без лифта подниматься на третий этаж.
Возможно, переезд был бы вариантом.
Изменяются ли жалобы при кашле или при вдохе‑выдохе?

ПАЦИЕНТКА: Нет, они остаются одинаково сильными.

ВРАЧ: Изменяются ли жалобы в зависимости от положения тела, например при лежании или когда вы наклоняетесь вперёд?

ПАЦИЕНТКА: Да, в положении лежа жалобы усиливаются.
Я особенно замечаю это, когда ложусь в постель.

ARZT: Нужно ли вам подкладывать несколько подушек под голову при сне?

PATIENTIN: Да, обычно мне нужно 2 или 3 подушки, чтобы хоть как‑то уснуть.

ARZT: Есть ли у вас дополнительно боли в груди?

PATIENTIN: Да, у меня также боли прямо за грудной костью. Но больше меня беспокоит то, что я уже не справляюсь с бытовыми делами так, как раньше.

ARZT: Это понятно. Мы вместе посмотрим, что может быть причиной этого ограничения.
Как бы вы описали боли?
Они скорее тупые, тянущие, жгучие или спазматические?

PATIENTIN: Я чувствую боли как колющие.

ARZT: Отдают ли боли куда‑нибудь?

PATIENTIN: Да, я ощущаю боль также в левой руке и в шее.

Страница 2 · 21–40 / 102

ARZT: Насколько сильны ваши боли по шкале от 1 до 10?
1 — совсем слабая, 10 — невыносимая.
Оцените один раз в покое и один раз при нагрузке.

PATIENTIN: Когда я спокойно сижу, боли не сильные, примерно 2–3. Их практически можно игнорировать.
При напряжении они становятся сильнее.

ARZT: Поскольку по вашим симптомам есть подозрение на экстренное состояние, мы сначала хотели бы принять вас в стационар и сделать электрокардиограмму.
Далее мы решим, как поступать дальше.
Пожалуйста, не переживайте — мы обо всём позаботимся.

PATIENTIN: Хорошо, поняла.

ARZT: Пробовали ли вы что‑то от этого?

PATIENTIN: Нет, собственно нет.
Я просто отдыхала и старалась меньше напрягаться.
Лекарств или чего‑то подобного я не принимала.

ARZT: Обращались ли вы уже к врачу?

PATIENTIN: Нет, пока нет, потому что у меня просто не было на это сил.

ARZT: Как вы себя чувствуете?

PATIENTIN: Я чувствую усталость и сильную вялость. Кроме того, на работе я быстрее устаю, чем раньше. И у меня есть проблемы со сном.

ARZT: Что именно вы имеете в виду под проблемами со сном?

PATIENTIN: У меня проблемы и с засыпанием, и с поддержанием сна, в основном из‑за стресса на работе. Также я просыпаюсь ночью несколько раз, потому что нужно в туалет. И когда я ложусь, у меня появляется одышка.

ARZT: Чем вы занимаетесь по профессии?

PATIENTIN: Я продавщица в магазине одежды.
В следующем году я выхожу на пенсию.

ARZT: Что вы делаете, если плохо спите ночью?

PATIENTIN: В данный момент я просто сплю ночью в приподнятом положении, чтобы облегчить состояние.

ARZT: Как часто вам приходится ночью вставать в туалет?

PATIENTIN: Примерно два‑три раза за ночь.

ARZT: При этом вы замечали жжение или кровь в моче?

PATIENTIN: Нет, ничего такого.

ARZT: В последнее время у вас было ощущение внезапного сильного страха?

PATIENTIN: Нет, таких приступов у меня не было.

ARZT: Вы дополнительно замечали затруднённое дыхание или кашель?

PATIENTIN: Да, я заметила, что дышу быстрее, чем обычно, когда немного напрягаюсь — например, при подъёме по лестнице.
Кроме того, у меня чаще бывает кашель, особенно когда я лежу вечером в постели.

ARZT: Отходит ли при этом мокрота или кашель сухой?

PATIENTIN: Нет, кашель сухой, без мокроты.

ARZT: Вы замечали учащённое сердцебиение, ощущение сердцебиения или нерегулярный ритм сердца?

PATIENTIN: Три года назад у меня были жалобы на учащённое сердцебиение и перебои.
Поэтому тогда я ходила к кардиологу, и у меня была выявлена сердечная аритмия.
Мне прописали Marcumar, и с тех пор я принимаю его регулярно.

ARZT: Вы случайно не знаете точное название аритмии?
Например, мерцательная аритмия или блок сердца?

PATIENTIN: Да, мне поставили диагноз мерцательной аритмии.

ARZT: В какой дозировке вы принимаете Marcumar?
Как часто?

ПАЦИЕНТКА: Я принимаю четверть таблетки один раз в день и половину таблетки по воскресеньям.

ВРАЧ: Знаете ли вы ваше последнее значение INR или результат последнего анализа крови на свертываемость?

ПАЦИЕНТКА: Кажется, он был 2,6.
Кроме того, мой кардиолог планирует перевести меня с Marcumar на Eliquis.
На последнем приёме он об этом говорил.
Но, честно говоря, я не очень поняла преимущества — действительно ли это лучше?

ВРАЧ: Да, именно. Eliquis действует так же хорошо, даже чуть безопаснее, и вам нужно принимать его в фиксированной дозе. Кроме того, нам не нужны постоянные контрольные анализы крови, как при Marcumar.
Были ли у вас обмороки или ощущение, что у вас темнеет в глазах?

ПАЦИЕНТКА: Нет, я не теряла сознание, но у меня довольно часто кружилась голова, особенно когда я резко вставала.

ВРАЧ: Вы замечали тошноту или рвоту?

ПАЦИЕНТКА: Нет, этого я не замечала.

ВРАЧ: Вы также больше потеете?

ПАЦИЕНТКА: Да, особенно при физической нагрузке я потею больше, чем раньше. Иногда у меня бывают потливые приступы, даже в покое.

ВРАЧ: Заметили ли вы отёки на ногах или лодыжках?

ПАЦИЕНТКА: Да, уже четыре дня у меня отёчные ноги, особенно вечером, когда встаю. Это заметно по тому, что туфли давят. Если нажать пальцем, остаётся настоящая ямка.

Страница 3 · 41–60 / 102

ВРАЧ: Вы заметили, что кожа стала более бледной, чем обычно?

ПАЦИЕНТКА: Нет, я этого не замечала.

ВРАЧ: Замечали ли вы во сне паузы в дыхании или вам говорили, что вы храпите?

ПАЦИЕНТКА: Паузы в дыхании я не замечала, но я храплю, семья мне это уже не раз говорила.

ВРАЧ: Иногда у вас возникает чувство, что всё вокруг рушится или что это вас подавляет?

ПАЦИЕНТКА: Нет, такого чувства у меня нет.

ВРАЧ: Есть ли у вас боли, особенно в одной из ног?

ПАЦИЕНТКА: Нет, у меня нет боли.

ВРАЧ: Замечали ли вы, что одна нога толще другой?

ПАЦИЕНТКА: Нет, я этого не замечала.

ВРАЧ: Были ли у вас недавно симптомы простуды или гриппа?

ПАЦИЕНТКА: Примерно шесть недель назад я была простужена, у меня был кашель, насморк и даже температура.

ВРАЧ: Обратите внимание, что простуда или грипп у вас может вызвать серьёзные симптомы. Для профилактики рекомендуется носить маску и иметь при себе спиртосодержащее дезинфицирующее средство.
Вы полностью вакцинированы против COVID-19?

ПАЦИЕНТКА: Нет, честно говоря, я не сторонница вакцинации.
Мне кажется, что часто это больше про деньги и маркетинг, чем про здоровье.

ВРАЧ: Я понимаю ваши опасения и отношусь к ним серьёзно.
Если хотите, я могу объяснить, почему некоторые прививки с медицинской точки зрения целесообразны — в частности для защиты от тяжёлых заболеваний.
Вы, конечно, сами решаете, какие прививки вам подходят.

ПАЦИЕНТКА: Спасибо вам, доктор, за понимание.

ВРАЧ: Вы пришли с кем-то?

ПАЦИЕНТКА: Нет, я пришла одна.

ВРАЧ: Как вы добирались в больницу?

ПАЦИЕНТКА: На такси.

ВРАЧ: Есть ли у вас температура, ночная потливость или озноб?

ПАЦИЕНТКА: Ничего такого.

ВРАЧ: Как у вас аппетит?

ПАЦИЕНТКА: Мой аппетит за последние почти 2 месяца не очень хороший, я ем меньше, чем раньше.

ВРАЧ: Как вы питаетесь — вегански, вегетариански или едите всё подряд?

ПАЦИЕНТКА: Я в принципе ем всё.

ВРАЧ: В последнее время вы непреднамеренно теряли или набирали вес?

ПАЦИЕНТКА: Да, на прошлой неделе я непреднамеренно набрала около трёх килограммов.

ВРАЧ: Есть ли у вас трудности со стулом?

ПАЦИЕНТКА: Да, у меня давно часто запоры и ощущение, что кишечник не опорожняется полностью.

ВРАЧ: Что вы для этого предпринимали?

ПАЦИЕНТКА: Иногда я принимаю Laxoberal, если это необходимо.

ВРАЧ: Такие препараты помогают лишь кратковременно, но важнее то, чтобы вы потребляли достаточное количество клетчатки — то есть много свежих фруктов и овощей — и при этом пили примерно 6–8 стаканов воды в день.
Страдаете ли вы хроническими заболеваниями, например повышенным артериальным давлением, сахарным диабетом или повышенным уровнем липидов в крови?

ПАЦИЕНТКА: Уже 10 лет я страдаю гипертонией и сахарным диабетом, а также у меня повышены уровни жиров в крови.

ВРАЧ: Как был поставлен диагноз?

ПАЦИЕНТКА: Это было на профилактическом осмотре у моей участковой врачихи. Там измерили мой натощаковый уровень глюкозы — 155. Кроме того, у меня в течение 24 часов контролировали давление с помощью такого прибора — среднее значение составило 150.

ВРАЧ: Измеряете ли вы артериальное давление и уровень глюкозы также дома?
Какие показатели?

ПАЦИЕНТКА: Я не измеряю регулярно, но показатели колеблются.
Иногда они в пределах нормы, иногда повышены.

ВРАЧ: Почему ваши показатели колеблются?

ПАЦИЕНТКА: Потому что я принимаю препараты нерегулярно и не слежу достаточно за питанием.

ВРАЧ: Очень важно, чтобы вы регулярно принимали свои лекарства и также соблюдали соответствующую диету — в частности, следует по возможности избегать промышленно приготовленных продуктов, а также очень солёной или сладкой пищи.
Так мы сможем лучше контролировать ваше артериальное давление и уровень глюкозы.
Я с радостью помогу вам справиться с этим.
Если вы хотите, мы можем вместе составить индивидуальный план. Также было бы полезно, если бы вы регулярно измеряли давление и записывали показатели — тогда мы сможем ещё точнее корректировать терапию.
Есть ли у вас осложнения, такие как поражение почек, нарушения зрения или сердечно-сосудистые заболевания — например инсульт или так называемая перемежающаяся хромота (шофейн-krankheit)?

ПАЦИЕНТКА: Нет, пока нет.

Страница 4 · 61–80 / 102

ВРАЧ: Когда вы в последний раз были у офтальмолога?

ПАЦИЕНТКА: В последний раз я была у офтальмолога три года назад. В прошлом месяце я звонила туда, чтобы записаться, и сейчас жду обратного звонка.

ВРАЧ: Бывали ли вы когда-нибудь в больнице из‑за слишком высокого или слишком низкого давления или уровня глюкозы?

ПАЦИЕНТКА: Да, однажды я перестала принимать препараты от диабета, и уровень сахара поднялся примерно до 700.
Из‑за этого я провела в больнице два дня.

ВРАЧ: Помните ли вы, что именно в больнице вам делали?

ПАЦИЕНТКА: Да… сначала мне в вену ввели что‑то, раствор натрия хлорида. А позже мне сделали ещё одну инфузию — против высокого сахара.

ВРАЧ: Что вы принимаете от высокого артериального давления?

ПАЦИЕНТКА: Я принимаю бисопролол и лизиноприл каждый день.

ВРАЧ: В какой дозировке вы принимаете эти препараты?

ПАЦИЕНТКА: Бисопролол 5 миллиграмм по утрам, лизиноприл 10 миллиграмм один раз в сутки.

ВРАЧ: Были ли у вас ранее неприятные или тяжёлые побочные эффекты?

ПАЦИЕНТКА: В начале у меня были боли в животе и тошнота, которые прошли через несколько дней.

ВРАЧ: Что вы принимаете от сахарного диабета?

ПАЦИЕНТКА: Я принимаю метформин дважды в день.
Кроме того, я принимаю аторвастатин вечером.

ВРАЧ: В какой дозировке вы принимаете метформин и аторвастатин?

ПАЦИЕНТКА: Я принимаю метформин в дозировке 500 миллиграмм и аторвастатин 40 миллиграмм.

ВРАЧ: Есть ли у вас ещё какие‑либо сопутствующие заболевания, о которых вы знаете?

ПАЦИЕНТКА: Да, примерно 20 лет назад у меня были сильные боли в верхней части живота и тошнота.
Тогда в больнице выявили воспаление поджелудочной железы.

ВРАЧ: Случайно не знаете, в чём была причина? Например желчные камни или алкоголь? Или вам что‑то об этом говорили?

ПАЦИЕНТКА: Нет, к сожалению, я не знаю. Тогда только сказали, что поджелудочная была воспалена.

ВРАЧ: Переносили ли вы когда‑нибудь операцию или медицинское вмешательство?

ПАЦИЕНТКА: Да, три года назад мне установили искусственный тазобедренный сустав с правой стороны.

ВРАЧ: По какой причине?

ПАЦИЕНТКА: У меня был сильный износ сустава и была значительная скованность. Обезболивающие в какой‑то момент перестали помогать.
Три месяца назад мне также сделали маммографию.
Мой гинеколог сказал, что в правой груди он увидел что‑то подозрительное и что меня следует дополнительно обследовать.
На следующей неделе у меня назначен приём по этому поводу.

ВРАЧ: Были ли у вас в прошлом аварии или травмы?

ПАЦИЕНТКА: Примерно 37 лет назад я при игре в волейбол сломала ребро; лечение было без операции, только повязка.

ВРАЧ: Ка́кое ребро и с какой стороны было повреждено?

ПАЦИЕНТКА: Пятое ребро справа.

ВРАЧ: Принимаете ли вы ещё какие‑либо препараты?

ПАЦИЕНТКА: Да, примерно четыре месяца я принимаю препарат железа, примерно каждые два–три дня. Я купила его в Rossmann.

ВРАЧ: Есть ли у вас рецепт на ваши препараты?

ПАЦИЕНТКА: Да, у меня было.

ВРАЧ: Случалась ли у вас когда-нибудь беременность?

ПАЦИЕНТКА: Да, я была беременна дважды — один раз примерно 40 лет назад и ещё раз примерно 35 лет назад.

ВРАЧ: Роды были естественные или выполнено кесарево сечение?

ПАЦИЕНТКА: Обе ребёнка родились естественным путём.

ВРАЧ: Были ли у вас во время беременности или родов какие-либо проблемы?

ПАЦИЕНТКА: Нет, особых проблем не было.

ВРАЧ: Вы в менопаузе?
С какого времени?

ПАЦИЕНТКА: Ну, уже 12 лет.

Страница 5 · 81–100 / 102

ВРАЧ: У вас бывают приливы жара, ночная потливость или перепады настроения?

ПАЦИЕНТКА: Иногда бывают приливы жара, но они не слишком сильные.

ВРАЧ: Есть ли у вас известные аллергии или непереносимости, например на определённые продукты, лекарства, шерсть животных или другие вещества?

ПАЦИЕНТКА: Да, у меня аллергия на укусы пчёл и на амоксициллин.

ВРАЧ: Как проявляются ваши аллергии?

ПАЦИЕНТКА: На укусы пчёл у меня сильная реакция, вплоть до аллергического шока — то есть настоящая экстренная ситуация, поэтому я всегда ношу с собой автоинъектор с адреналином.
На амоксициллин у меня появляется зудящая сыпь по всему телу и одышка.

ВРАЧ: По какой причине вы принимали этот препарат?
В какой дозировке?

ПАЦИЕНТКА: Это было 20 лет назад из‑за пневмонии.
Тогда я принимала капсулы по 500 миллиграмм.

ВРАЧ: Какой антибиотик вы принимали затем?

ПАЦИЕНТКА: После этого мне назначили азитромицин.

ВРАЧ: Курите ли вы?
Сколько сигарет вы курите в день и с каких пор?

ПАЦИЕНТКА: Я не курю уже 4 года.
До этого я курила примерно по пачке в день в течение 30 лет.

ВРАЧ: Это замечательно, что вы бросили курить.
Можете рассказать, что вас к этому побудило?

ПАЦИЕНТКА: Моя врач настоятельно посоветовала мне это.

ВРАЧ: Употребляете ли вы алкоголь?
Если да, как часто, сколько и какие напитки вы предпочитаете?

ПАЦИЕНТКА: Обычно один бокал пива в день — примерно последние четыре года.

ВРАЧ: Frau Koch, даже один бокал пива в день может быть вреден для здоровья при имеющихся сопутствующих заболеваниях — особенно если когда‑либо была воспаление поджелудочной железы. Алкоголь — известный фактор риска для этого.
Поэтому было бы разумно постепенно сократить потребление. Я с радостью поддержу вас в этом. Если хотите, мы вместе подумаем, какое решение подойдёт вам и вашему образу жизни.

ПАЦИЕНТКА: Спасибо вам, доктор.

ВРАЧ: Бывало ли, что из‑за чрезмерного употребления алкоголя у вас возникали симптомы интоксикации?

ПАЦИЕНТКА: Нет, такого пока не случалось.

ВРАЧ: Можно спросить, употребляли ли вы когда‑нибудь наркотики?

ПАЦИЕНТКА: Раньше я несколько раз курила джойнт. Сейчас это в ряде мест легально — возможно, я иногда снова попробовала бы.

ВРАЧ: Спасибо за вашу откровенность.
Однако учтите, что «легально» не значит автоматически «полезно для здоровья» — это относится так же к сигаретам и алкоголю.
Если у вас будут вопросы или сомнения, обращайтесь — мы можем спокойно всё обсудить.

ВРАЧ: Занимаетесь ли вы регулярно спортом?
Каким и как часто?

ПАЦИЕНТКА: Не особо, я довольно небрежна в этом вопросе.

ВРАЧ: Каково ваше семейное положение?

ПАЦИЕНТКА: Я вдова.
Пять лет назад я потеряла мужа в автокатастрофе.

ВРАЧ: С кем вы живёте?
Где вы живёте?

ПАЦИЕНТКА: Я живу одна в квартире, но иногда переночёвываю у детей — а иногда они ночуют у меня.

ВРАЧ: Сколько у вас детей?

ПАЦИЕНТКА: У меня двое детей и трое внуков.

ВРАЧ: Это мальчики или девочки?

ПАЦИЕНТКА: У меня две дочери.

ВРАЧ: Они здоровы?

ПАЦИЕНТКА: У одного из моих внуков с рождения порок сердца — у него отверстие в сердце.

ВРАЧ: Вы знаете, где находится отверстие — между предсердиями или желудочками?

ПАЦИЕНТКА: Между предсердиями.

ВРАЧ: И как это лечили?

ПАЦИЕНТКА: Кардиологи сказали, что операция не нужна, так как отверстие небольшое.

ВРАЧ: Были ли в вашей семье серьезные заболевания, например у ваших родителей, братьев и сестер или других близких родственников?

ПАЦИЕНТКА: Моему отцу было 83 года, он болел раком поджелудочной железы.
Его оперировали год назад, но он скончался шесть месяцев спустя.

ВРАЧ: Примите мои соболезнования.

ПАЦИЕНТКА: Моей матери 84 года, у нее деменция, она живет в доме престарелых.
В 52 года ей сделали операцию из‑за рака органов малого таза, так как тогда у нее были сильные кровотечения и боли в животе.

ВРАЧ: Вы недавно путешествовали?

ПАЦИЕНТКА: Нет, недавно я не путешествовала.