病史
当前主诉
- 上腹痛，约 2 小时
- 放射至肩部
- 静息时起病
- 起病后无缓解
重要否认项
- 无胸痛
- 无呼吸困难
- 无恶心
- 无呕吐
- 无发热
- 无咳嗽
- 无晕厥
- 无心悸
- 无外伤
既往病史
- 无已知慢性病史
用药情况
- 无长期用药
过敏史
- 无已知过敏
物质使用
- 无相关信息
家族史
- 无特殊
体格检查
患者清醒、定向力正常，整体情况良好。
生命体征
- 血压: 120/70 mmHg
- 脉搏: 140/Min
- 呼吸频率: 14/min
- 体温: 37,0 °C
- 血氧饱和度: 97 % (room air)
临床体征
- 心脏: 心律规则，无异常心音
- 肺: 双侧呼吸音清晰，无啰音
- 腹部: 腹软，无压痛反跳，轻度上腹压痛
- 四肢: 无水肿，外周动脉搏动可摸及
EKG
Fachleiter.org
心电图总结
- 节律: R-R 间期规则。
- 心率: 两个 R 波之间的距离约为 4 个大格 → 300 / 4 ≈ 75/min → 心率正常。
- P 波: II 导联为阳性，aVR 导联为阴性 → 窦性心律。
- PR 间期: 在正常范围内。
- QRS 波群: 窄 (< 120 ms)。
- ST 段: 无抬高或压低。
- T 波: 无病理性变化。
- R 波进展: 正常。
解释
- 窦性心律，心率正常。
- 房室传导及心室内传导无异常。
- 无心电图证据提示急性缺血或 ST 段抬高型心肌梗死。
- 总体而言，静息心电图无异常发现。
重要提示： 心电图无异常并不能排除急性冠脉综合征，尤其是非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 或不稳定型心绞痛。评估必须结合病史、临床表现、连续肌钙蛋白检测并在必要时进行复查心电图。
决定： 鉴于持续的放射至肩部的上腹痛，尽管心电图无异常，但仍怀疑急性冠脉综合征。由于我方机构无法检测肌钙蛋白，已将患者转诊至医院进一步评估。