التاريخ المرضي
الأعراض الحالية
- ألم فوق البطن منذ حوالي ساعتين
- يمتد إلى الكتف
- بدء الألم أثناء الراحة
- لا تحسن منذ البداية
نفيات هامة
- لا ألم في الصدر
- لا ضيق تنفسي
- لا غثيان
- لا قيء
- لا حمى
- لا سعال
- لا إغماء
- لا خفقان
- لا إصابة
الأمراض السابقة
- لا أمراض معروفة
الأدوية
- لا أدوية مستمرة
الحساسيات
- لا توجد حساسية معروفة
عوامل ضارة
- لا توجد معلومات ذات صلة
التاريخ العائلي
- طبيعي
الفحص البدني
المريض يقظ ومُدرك وفي حالة عامة جيدة.
المؤشرات الحيوية
- ضغط الدم: 120/70 mmHg
- النبض: 140/Min
- معدل التنفس: 14/min
- درجة الحرارة: 37,0 °C
- تشبع الأكسجين: 97 % (هواء الغرفة)
نتيجة الفحص السريري
- القلب: إيقاع منتظم، لا أصوات قلبية ملحوظة
- الرئتان: أصوات تنفس حويصلية في الجانبين، لا خشخشة رئوية
- البطن: لين، لا توتر دفاعي، ألم طفيف عند الضغط في المنطقة فوق البطن
- الأطراف: لا وذمات، النبضات المحيطية محسوسة جيداً
EKG
Fachleiter.org
ملخص تخطيط القلب (ECG)
- الإيقاع: فترات R-R منتظمة.
- معدل ضربات القلب: المسافة بين قمتين R تقارب 4 مربعات كبيرة → 300 / 4 ≈ 75/min → إيقاع قلبي بتردد طبيعي.
- موجات P: في المعيار II موجبة وفي aVR سالبة → إيقاع جيبي.
- فترة PQ: ضمن النطاق الطبيعي.
- مركب QRS: ضيق (< 120 ms).
- مقطع ST: لا ارتفاعات أو انخفاضات.
- موجات T: لا تغيرات مرضية.
- تقدّم موجات R: طبيعي.
الدلالة
- إيقاع جيبي مع معدل ضربات قلب طبيعي.
- توصيل أذيني-بطيني وداخل بطيني سليم.
- لا دلائل تخطيطية على إقفار حاد أو احتشاء قلبي مع ارتفاع ST.
- بشكل عام تخطيط قلب راحة طبيعي.
مهم: تخطيط قلب طبيعي لا يستبعد متلازمة تاجية حادة، خصوصاً NSTEMI أو ذبحة صدرية غير مستقرة. يجب التقييم دائماً بالاشتراك مع التاريخ المرضي، الصورة السريرية، قياسات تروبونين متسلسلة وإذا لزم متابعات تخطيط القلب.
القرار: بناءً على استمرار الألم فوق البطني مع امتداد إلى الكتف، كان هناك اشتباه بمتلازمة تاجية حادة رغم تخطيط قلب طبيعي. وبما أنه لا يمكن إجراء قياس التروبونين في منشأتنا، أُحيل المريض إلى مستشفى للمزيد من التوضيح.