Anamnesi
Disturbi attuali
- Dolori epigastrici da circa 2 ore
- Irradiazione alla spalla
- Inizio del dolore a riposo
- Nessun miglioramento dall’inizio
Negazioni importanti
- Nessun dolore toracico
- Nessuna dispnea
- Nessuna nausea
- Nessun vomito
- Nessuna febbre
- Nessuna tosse
- Nessuna sincope
- Nessuna palpitazione
- Nessun trauma
Patologie pregresse
- Nessuna patologia pregressa conosciuta
Farmaci
- Nessuna terapia cronica
Allergie
- Nessuna nota
Fattori nocivi
- Nessuna informazione rilevante
Anamnesi familiare
- Non significativa
Esame obiettivo
Il paziente è vigile, orientato e in buone condizioni generali.
Parametri vitali
- Pressione arteriosa: 120/70 mmHg
- Polso: 140/min
- Frequenza respiratoria: 14/min
- Temperatura: 37,0 °C
- Saturazione dell’ossigeno: 97% (aria ambiente)
Rilievi dell’esame clinico
- Cuore: ritmo regolare, nessun soffio patologico
- Polmoni: murmure vescicolare bilaterale, assenza di rantoli
- Addome: molle, senza rigidità difensiva, lieve dolore alla pressione in epigastrio
- Arti: nessun edema, polsi periferici ben palpabili
EKG
Fachleiter.org
Riassunto ECG
- Ritmo: intervalli R-R regolari.
- Frequenza cardiaca: la distanza tra due complessi R corrisponde a quasi 4 grandi quadrati → 300 / 4 ≈ 75/min → ritmo cardiaco normofrequente.
- Onde P: in derivazione II positive e in aVR negative → ritmo sinusale.
- Intervallo PQ: nei limiti.
- Complesso QRS: stretto (< 120 ms).
- Tratto ST: nessun sopraslivellamento né sottoslivellamento.
- Onde T: nessuna alterazione patologica.
- Progressione delle onde R: regolare.
Interpretazione
- Ritmo sinusale con frequenza cardiaca normale.
- Conduzione atrioventricolare e intraventricolare senza anomalie.
- Nessun segno elettrocardiografico di ischemia acuta o infarto con sopraslivellamento ST.
- Complessivamente ECG a riposo normale.
Importante: Un ECG non patologico non esclude una sindrome coronarica acuta, in particolare un NSTEMI o un’angina instabile. La valutazione deve sempre essere integrata con anamnesi, quadro clinico, determinazioni seriali di troponina e, se necessario, controlli ripetuti dell’ECG.
Decisione: A causa del persistente dolore epigastrico con irradiazione alla spalla, nonostante un ECG normale vi era il sospetto di una sindrome coronarica acuta. Poiché nella nostra struttura non era possibile eseguire la determinazione della troponina, il paziente è stato inviato in ospedale per ulteriori accertamenti.