Анамнез
Текущие жалобы
- Эпигастральные боли примерно 2 часа
- Иррадиация в плечо
- Начало боли в покое
- Отсутствие улучшения с момента начала
Важные отрицания
- Нет загрудинной боли
- Нет одышки
- Нет тошноты
- Нет рвоты
- Нет лихорадки
- Нет кашля
- Нет обмороков
- Нет палпитаций
- Нет травмы
Предшествующие заболевания
- Нет известных предшествующих заболеваний
Лекарства
- Нет постоянного приема медикаментов
Аллергии
- Не выявлено
Вредные привычки
- Нет значимых данных
Семейный анамнез
- Без особенностей
Физикальное обследование
Пациент бодр, ориентирован и в удовлетворительном общем состоянии.
Витальные параметры
- Артериальное давление: 120/70 mmHg
- Пульс: 140/Min
- Частота дыхания: 14/min
- Температура: 37,0 °C
- Сатурация кислорода: 97 % (на комнатном воздухе)
Клинические данные осмотра
- Сердце: регулярный ритм, без патологических шумов
- Легкие: везикулярное дыхание с обеих сторон, без хрипов
- Живот: мягкий, без мышечного защитного напряжения, легкая болезненность при пальпации в эпигастральной области
- Конечности: отеков нет, периферические пульсы хорошо пальпируются
EKG
Fachleiter.org
Сводка ЭКГ
- Ритм: Равномерные интервалы R-R.
- Частота сердечных сокращений: расстояние между двумя R-зубцами составляет почти 4 больших деления → 300 / 4 ≈ 75/min → нормочастый сердечный ритм.
- P-зубцы: в отведении II положительные и в aVR отрицательные → синусовый ритм.
- PQ-интервал: в пределах нормы.
- Комплекс QRS: узкий (< 120 ms).
- ST‑сегмент: без подъемов или депрессий.
- T-волны: патологических изменений нет.
- R-прогрессия: в норме.
Значение
- Синусовый ритм с нормальной частотой сердечных сокращений.
- Без отклонений в атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
- Нет электрокардиографических признаков острой ишемии или инфаркта с подъемом ST.
- В целом ЭКГ в покое без особенностей.
Важно: Нормальная ЭКГ не исключает острый коронарный синдром, особенно NSTEMI или нестабильную стенокардию. Оценка должна проводиться совместно с анамнезом, клинической картиной, серийными определениями тропонина и при необходимости повторным ЭКГ.
Решение: В связи с сохраняющейся эпигастральной болью с иррадиацией в плечо, несмотря на нормальную ЭКГ, возникло подозрение на острый коронарный синдром. Поскольку в нашем учреждении невозможно было провести определение тропонина, пациент был направлен в больницу для дальнейшего обследования.