문진
현재 증상
- 상복부 통증(약 2시간 전부터)
- 어깨로 방사
- 휴식 중 발생
- 발병 이후 호전 없음
중요한 부정(증상 부재)
- 흉통 없음
- 호흡곤란 없음
- 구역 없음
- 구토 없음
- 발열 없음
- 기침 없음
- 실신 없음
- 심계항진 없음
- 외상 없음
기저질환
- 알려진 기저질환 없음
약물
- 지속 복용 약물 없음
알레르기
- 알려진 바 없음
유해요인
- 관련 정보 없음
가족력
- 특이사항 없음
신체검진
환자는 의식이 깨어 있고 지남력이 있으며 전반적으로 양호한 상태입니다.
활력징후
- 혈압: 120/70 mmHg
- 맥박: 140/Min
- 호흡수: 14/min
- 체온: 37,0 °C
- 산소포화도: 97 % (실내공기)
임상 검사 소견
- 심장: 규칙적 리듬, 이상 심잡음 없음
- 폐: 양측 폐포음, 수포음 없음
- 복부: 연하고 방어근경련 없음, 상복부에 약간의 압통
- 사지: 부종 없음, 말초 맥박 촉지 양호
EKG
Fachleiter.org
EKG 요약
- 리듬: 규칙적인 R-R 간격.
- 심박수: 두 R파 사이 간격이 거의 큰 칸 4칸 → 300 / 4 ≈ 75/min → 정상 빈도의 심박수.
- P파: II 유도에서 양성이고 aVR에서는 음성 → 동성 리듬.
- PQ 간격: 정상 범위.
- QRS 복합: 좁음 (< 120 ms).
- ST 분절: 상승이나 하강 없음.
- T파: 병적 변화 없음.
- R파 진행: 정상.
해석
- 동성 리듬과 정상 심박수.
- 방실 및 심실내 전도에 이상 소견 없음.
- 급성 허혈이나 ST 상승 심근경색에 대한 심전도 소견 없음.
- 전반적으로 정상 소견의 안정시 심전도.
중요: 정상 소견의 심전도는 급성 관상동맥 증후군, 특히 NSTEMI나 불안정 협심증을 배제하지 않습니다. 평가는 항상 병력, 임상 양상, 연속적인 트로포닌 검사 및 필요 시 심전도의 추적 관찰과 함께 이루어져야 합니다.
결정: 지속된 상복부 통증이 어깨로 방사되어 정상 심전도에도 불구하고 급성 관상동맥 증후군이 의심되었습니다. 저희 기관에서는 트로포닌 검사를 시행할 수 없어 추가 진단을 위해 환자를 병원으로 전원하였습니다.