Wywiad
Aktualne dolegliwości
- Ból w nadbrzuszu od około 2 godzin
- Promieniujący do barku
- Początek bólu w spoczynku
- Brak poprawy od początku
Ważne negatywne objawy
- Brak bólu w klatce piersiowej
- Brak duszności
- Brak nudności
- Brak wymiotów
- Brak gorączki
- Brak kaszlu
- Brak omdleń
- Brak kołatania serca
- Brak urazu
Wywiad chorobowy
- Brak znanych chorób przewlekłych
Leki
- Brak leków przyjmowanych regularnie
Alergie
- Brak znanych
Używki
- Brak istotnych informacji
Wywiad rodzinny
- Bez odchyleń
Badanie fizykalne
Pacjent przytomny, zorientowany, w dobrym stanie ogólnym.
Parametry życiowe
- Ciśnienie krwi: 120/70 mmHg
- Tętno: 140/Min
- Częstość oddechów: 14/min
- Temperatura: 37,0 °C
- Saturacja tlenu: 97 % (powietrze pokojowe)
Znaleziska kliniczne
- Serce: rytm miarowy, bez patologicznych szmerów
- Płuca: drżenia pęcherzykowe obustronnie, bez trzeszczeń
- Brzuch: miękki, bez obrony, łagodna bolesność w nadbrzuszu
- Kończyny: brak obrzęków, tętna obwodowe wyczuwalne
EKG
Fachleiter.org
Podsumowanie EKG
- Rytm: regularne odstępy R-R.
- Częstość serca: odległość między dwoma załamkami R to prawie 4 duże pola → 300 / 4 ≈ 75/min → prawidłowa częstość serca.
- Załamki P: dodatnie w odprowadzeniu II i ujemne w aVR → rytm zatokowy.
- Odstęp PR: w granicach normy.
- Zespół QRS: wąski (< 120 ms).
- Odcinek ST: bez uniesień ani depresji.
- Załamki T: bez zmian patologicznych.
- Narastanie załamków R: prawidłowe.
Interpretacja
- Rytm zatokowy z prawidłową częstością serca.
- Bez istotnych zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego i wewnątrzkomorowego.
- Brak elektrokardiograficznych cech ostrego niedokrwienia ani zawału mięśnia sercowego z uniesieniem ST.
- Ogólnie spoczynkowe EKG bez istotnych odchyleń.
Ważne: Prawidłowe EKG nie wyklucza ostrego zespołu wieńcowego, zwłaszcza NSTEMI lub niestabilnej dławicy piersiowej. Ocena musi zawsze uwzględniać wywiad, obraz kliniczny, seryjne oznaczenia troponin oraz w razie potrzeby kolejne EKG.
Decyzja: Z powodu utrzymującego się bólu w nadbrzuszu promieniującego do barku podejrzewano ostry zespół wieńcowy pomimo prawidłowego EKG. Ponieważ oznaczenie troponin nie było dostępne w naszej placówce, pacjent został skierowany do szpitala celem dalszej diagnostyki.