شرح حال
شکایات فعلی
- درد اپیگاستریک حدود ۲ ساعت
- انتشار به شانه
- شروع درد در حالت استراحت
- از شروع تا کنون بهبودی ندارد
منفیهای مهم
- بدون درد قفسهسینه
- بدون تنگینفس
- بدون تهوع
- بدون استفراغ
- بدون تب
- بدون سرفه
- بدون سنکوپ
- بدون تپش قلب
- بدون تروما
سابقه بیماری
- بدون بیماری زمینهای شناختهشده
داروها
- بدون داروی مداوم
آلرژیها
- شناختهشده نیست
عوامل مضر
- اطلاعات مرتبطی وجود ندارد
سابقه خانوادگی
- طبیعی
معاینه بالینی
بیمار هوشیار و جهتیابیشده و در وضعیت عمومی خوب است.
پارامترهای حیاتی
- فشار خون: 120/70 mmHg
- نبض: 140/Min
- فرکانس تنفسی: 14/min
- دمای بدن: 37,0 °C
- اشباع اکسیژن: 97 % (هوای اتاق)
یافتههای معاینه بالینی
- قلب: ریتم منظم، صداهای قلبی غیرطبیعی وجود ندارد
- ریه: صداهای تنفسی وزیکولار دوطرفه، بدون صدای رال
- شکم: نرم، بدون انقباض دفاعی، درد خفیف فشاری در ناحیه اپیگاستریک
- اندامها: ادم ندارد، نبضهای محیطی بهخوبی قابل لمس
EKG
Fachleiter.org
خلاصهٔ EKG
- ریتم: فاصلههای R-R منظم.
- فرکانس قلب: فاصله بین دو قله R تقریباً 4 خانه بزرگ است → 300 / 4 ≈ 75/Min → ریتم قلب با فرکانس طبیعی.
- موج P: در لید II مثبت و در aVR منفی → ریتم سینوسی.
- فاصله PQ: در محدوده طبیعی.
- کمپلکس QRS: باریک (< 120 ms).
- قطعه ST: هیچ بالارفتگی یا پایینرفتی ندارد.
- موج T: تغییرات پاتولوژیک ندارد.
- پیشرفت R: طبیعی.
تفسیر
- ریتم سینوسی با فرکانس قلبی طبیعی.
- هدایت آتریوونتریکولار و داخلبطنی تحریک بدون یافته غیرطبیعی.
- هیچ نشانه الکتروکاردیوگرافی از ایسکمی حاد یا انفارکتوس با ارتفاع ST وجود ندارد.
- در کل EKG استراحتی بدون یافتهٔ غیرطبیعی.
مهم: یک EKG طبیعی، سندرم کرونری حاد، بهویژه NSTEMI یا آنژین ناپایدار را رد نمیکند. ارزیابی باید همواره همراه با شرح حال، تصویر بالینی، اندازهگیریهای سریال تروپونین و در صورت لزوم کنترلهای پیدرپی EKG انجام شود.
تصمیم: به علت درد اپیگاستریک مداوم با انتشار به شانه، با وجود EKG بدون یافتهٔ غیرطبیعی، شک به سندرم کرونری حاد وجود داشت. از آنجا که در مرکز ما امکان تعیین تروپونین فراهم نبود، بیمار برای بررسیهای بیشتر به بیمارستان ارجاع شد.