Ιστορικό
Τρέχοντα παράπονα
- Επιγαστρικός πόνος για περίπου 2 ώρες
- Ακτινοβολεί στον ώμο
- Έναρξη πόνου σε ηρεμία
- Καμία βελτίωση από την έναρξη
Σημαντικά αρνητικά
- Καμία θωρακική δυσφορία
- Καμία δύσπνοια
- Καμία ναυτία
- Καμία έμετος
- Καμία πυρετός
- Καμία βήχας
- Καμία συγκοπή
- Καμία παροξυσμική ταχυκαρδία/εκδήλωση
- Καμία κάκωση
Ιατρικό ιστορικό
- Καμία γνωστή προϋπάρχουσα πάθηση
Φάρμακα
- Καμία τακτική φαρμακευτική αγωγή
Αλλεργίες
- Καμία γνωστή
Χρήση ουσιών
- Καμία σχετική πληροφορία
Οικογενειακό ιστορικό
- Ανεπιτήρητο/χωρίς ευρήματα
Φυσική εξέταση
Ο ασθενής είναι ξύπνιος, προσανατολισμένος και σε καλή γενική κατάσταση.
Ζωτικά σημεία
- Αρτηριακή πίεση: 120/70 mmHg
- Σφυγμός: 140/Min
- Ρυθμός αναπνοής: 14/min
- Θερμοκρασία: 37,0 °C
- Κορεσμός οξυγόνου: 97 % (αέρας δωματίου)
Κλινικά ευρήματα
- Καρδιά: κανονικός ρυθμός, χωρίς παθολογικούς καρδιακούς τόνους
- Πνεύμονες: φυσιγγιστικοί αναπνευστικοί ήχοι και στις δύο πλευρές, χωρίς ρόγχους
- Κοιλία: μαλακή, χωρίς άμυνα, ήπια ευαισθησία στην επιγαστρική χώρα
- Ακρότητες: χωρίς οιδήματα, περιφερικοί παλμοί ψηλαφητοί
EKG
Fachleiter.org
Περίληψη ΗΚΓ
- Ρυθμός: κανονικά διαστήματα R-R.
- Καρδιακός ρυθμός: η απόσταση μεταξύ δύο R κυμάτων είναι σχεδόν 4 μεγάλες γραμμές → 300 / 4 ≈ 75/min → φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός.
- Κύματα P: θετικά στον απαγωγό II και αρνητικά στο aVR → φλεβοκομβικός ρυθμός.
- Διάστημα PR: εντός φυσιολογικού εύρους.
- Σύμπλεγμα QRS: στενό (< 120 ms).
- Τμήμα ST: χωρίς ανυψώσεις ή καταβιβάσεις.
- Κύματα T: χωρίς παθολογικές μεταβολές.
- Πρόοδος κύματος R: φυσιολογική.
Ερμηνεία
- Φλεβοκομβικός ρυθμός με φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό.
- Ανεπίσημη/χωρίς ευρήματα κολποκοιλιακή και ενδοκοιλιακή αγωγιμότητα.
- Καμία ηλεκτροκαρδιογραφική ένδειξη οξείας ισχαιμίας ή οξέος εμφράγματος με ανάσπαση ST.
- Συνολικά, ηρεμιστικό/χωρίς ευρήματα ΗΚΓ σε ηρεμία.
Σημαντικό: Ένα ΗΚΓ χωρίς ευρήματα δεν αποκλείει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ειδικά NSTEMI ή ασταθή στηθάγχη. Η εκτίμηση πρέπει πάντα να γίνεται σε συνδυασμό με το ιστορικό, την κλινική εικόνα, σειροταγμένες μετρήσεις τροπονίνης και, εφόσον χρειαστεί, επαναληπτικά ΗΚΓ.
Απόφαση: Λόγω συνεχιζόμενου επιγαστρικού πόνου που ακτινοβολεί στον ώμο, υπήρξε υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου παρά αρνητικό ΗΚΓ. Καθώς η μέτρηση τροπονίνης δεν ήταν διαθέσιμη στην εγκατάστασή μας, ο ασθενής παραπέμφθηκε σε νοσοκομείο για περαιτέρω αξιολόγηση.