Ontslag of opname? – Fachleiter

Anamnese

Huidige klachten

Pijn in de epigastrio regio gedurende ongeveer 2 uur
Uitstralend naar de schouder
Pijn ontstaan in rust
Geen verbetering sinds het ontstaan

Belangrijke ontkennende bevindingen

Geen pijn op de borst
Geen dyspneu
Geen misselijkheid
Geen braken
Geen koorts
Geen hoest
Geen syncope
Geen palpitaties
Geen trauma

Voorgeschiedenis

Geen bekende vooraf bestaande aandoeningen

Medicatie

Geen reguliere medicatie

Allergieën

Geen bekend

middelengebruik

Geen relevante informatie

Familieanamnese

Onopvallend

Lichamelijk onderzoek

De patiënt is wakker, georiënteerd en verkeert in een goede algemene toestand.

Vitale functies

Bloeddruk: 120/70 mmHg
Pols: 140/min
Ademhalingsfrequentie: 14/min
Temperatuur: 37,0 °C
Zuurstofsaturatie: 97 % (kamerlucht)

Klinische bevindingen

Hart: regelmatig ritme, geen abnormale harttonen
Longen: vesiculair ademgeruis bilateraal, geen crepitaties
Abdomen: zacht, geen defensi, milde epigastrische drukpijn
Extremiteiten: geen oedeem, perifere pols voelbaar

EKG

Fachleiter.org

Zoom

ECG-samenvatting

Ritme: regelmatige R–R-intervallen.
Hartfrequentie: afstand tussen twee R‑golven is bijna 4 grote hokjes → 300 / 4 ≈ 75/min → normale hartfrequentie.
P‑golven: positief in afleiding II en negatief in aVR → sinusritme.
PR‑interval: binnen het normale bereik.
QRS‑complex: smal (< 120 ms).
ST‑segment: geen elevaties of depressies.
T‑golven: geen pathologische veranderingen.
R‑golfprogressie: normaal.

Interpretatie

Sinusritme met normale hartfrequentie.
Onopvallende atrioventriculaire en intraventriculaire geleiding.
Geen electrocardiografisch bewijs van acute ischemie of ST‑elevatie myocardinfarct.
In totaal een onopvallend rust‑ECG.

Belangrijk: Een onopvallend ECG sluit een acuut coronair syndroom niet uit, met name een NSTEMI of instabiele angina pectoris. Beoordeling moet altijd plaatsvinden in samenhang met de anamnese, het klinische beeld, seriële troponinemetingen en zo nodig vervolg‑ECG’s.

Besluit: Vanwege aanhoudende epigastrische pijn met uitstraling naar de schouder bestond er verdenking op een acuut coronair syndroom ondanks een onopvallend ECG. Omdat troponinetesting niet beschikbaar was in onze voorziening, werd de patiënt verwezen naar een ziekenhuis voor verder onderzoek.