在本文中，您将找到一份完整且真实的出院摘要，记录了一例急性冠脉综合征表现为下后壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病例。该案例以德国医院的临床常规为导向，涵盖整个住院过程——从入院、诊断和冠脉造影到出院。

亲爱的同事，

现将上述患者的住院治疗情况报告如下：

诊断

主要诊断：

• 急性冠脉综合征，表现为由于右冠状动脉中段（Mid RCA）血栓性高分级狭窄引起的下后壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），已行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并植入药物洗脱支架（DES），疗效满意。

次要诊断：

• 动脉高血压
• 2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus）
• 良性前列腺增生
• I级肥胖（BMI 28.7 kg/m²）

病史

该57岁男性于2025-07-02急诊就诊，主诉从当日清晨起突发持续性胸骨后胸痛。

症状在一次情绪紧张时骤然出现，当时患者在其孙子癫痫发作后陪同救护车前往医院。
他描述为胸骨后剧烈的压迫感和紧缩感，疼痛强度为8/10。
疼痛持续存在，放射至左下颌及颈部。

患者报告的伴随症状包括呼吸困难、头晕、恶心、冷汗、面色苍白及明显的死亡恐惧感。

在约六周前出现劳力性胸闷，符合心绞痛表现，尤其在爬楼梯、快走约150米或搬运重物时出现，均在休息后自行缓解。此前未开始任何药物治疗。

否认发热、咳嗽、心悸、晕厥、呕吐、体位或呼吸相关的疼痛加重以及胸壁压痛。

既往相关情况 既往病史包括已知的2型糖尿病（病程8年）、动脉高血压及良性前列腺增生。 已确诊2型糖尿病8年，动脉高血压和良性前列腺增生。

长期药物治疗 ：患者长期服用Ramipril 5 mg 每日一次、Metoprolol succinate 95 mg 每日一次、Hydrochlorothiazide 12.5 mg 每日一次、Metformin 500 mg 早晚各一片（1-0-1）、Tamsulosin 0.4 mg 每日一次及Dutasteride 0.5 mg 每日一次。, 患者服用 Ramipril 5 mg once daily, Metoprolol succinate 95 mg once daily, Hydrochlorothiazide 12.5 mg once daily, Metformin 500 mg 1-0-1, Tamsulosin 0.4 mg once daily, and Dutasteride 0.5 mg once daily.

有 接触性过敏 史，对橡胶手套过敏，且对 metamizole 过敏 ，表现为全身性皮疹和呼吸困难。

患者为 既往吸烟者 ，吸烟约10 包年，已戒烟三年。每日饮酒约一至两杯啤酒。否认吸毒。 （约10包年，已戒烟三年）。每天饮用一到两杯啤酒。否认使用毒品。

体格检查

入院时患者意识清醒、定向力正常，但可见疼痛和焦虑，整体一般情况下降低。

身高： 176 cm
体重： 89 kg
BMI： 28.7 kg/m²

入院生命体征（2025-07-02）：

• 血压： 100/60 mmHg
• 心率： 43 /min（心动过缓）
• 呼吸频率： 24 /min
• 血氧饱和度： 室内空气吸氧下 93 %
• 体温： 36.7 °C

患者多汗、面色苍白。皮肤凉但无发绀。

肺部听诊双侧肺泡呼吸音清晰，无干湿性啰音或喘鸣。

心脏听诊提示规则性缓慢心律，无病理性杂音。

腹部柔软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。

无周围水肿、无颈静脉怒张，亦无深静脉血栓的临床体征。

神经系统检查无局灶性缺损，患者完全定向并配合检查。

辅助检查

心电图（ECG）

首次心电图，日期：2025-07-02

追踪心电图，日期：2025-07-02

胸部X线，日期：2025-07-02

实验室检查，日期：2025-07-02

超声心动图

• 左心室大小正常。
• 左心室收缩功能轻度减退，左室射血分数约45–50%。
• 左心室下壁及下基底壁运动减弱，符合急性下壁心肌梗死。
• 右心室无显著扩大；右心室功能保持。
• 未见血流动力学相关的瓣膜病变。
• 未见心包积液。
• 未见心内血栓。

评估

左心室收缩功能轻度减退（LVEF 约45–50%），伴右冠状动脉供血区域下壁及下基底壁的局部运动异常。未发现室间隔缺损、乳头肌断裂或心包积液等机械性梗死并发症的证据。

治疗和经过

基于临床症状、显著升高的心肌标志物及在下壁导联的ST段抬高和起始的3度房室传导阻滞的心电图表现，立即确诊为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI），并通知介入团队。

患者迅速置于监护并建立两条大口径周围静脉通路。实施连续血压、脉搏和血氧监测，并接入除颤器监护。

最初给予以下药物（02.07.2025）：

• 乙酰水杨酸 (ASA) 500 mg 静脉注射 作为负荷剂量
• 替格瑞洛 180 mg 口服 作为负荷剂量
• 未分馏肝素 5,000 IU 静脉注射
• 吗啡 3 mg 静脉注射 用于镇痛
• 昂丹司琼 4 mg 静脉注射 用于止吐
• 通过鼻导管以 2 l/min 供氧，因初始室内空气血氧饱和度为 93%。
• 电除颤准备

由于明显的缓慢心律、3度房室传导阻滞以及怀疑下壁梗死可能累及右心室，未给予硝酸甘油。

冠脉造影/介入

2025-07-02 的冠状动脉造影

经指南规范的急性处理后，通过右桡动脉行急诊冠脉造影。

冠脉造影结果：

左主干（LM）：无血流动力学相关的狭窄。

左前降支（LAD）：轻度粥样硬化不规则，未见需干预的狭窄。

左回旋支（LCX）：无相关狭窄。

右冠状动脉（RCA）：中段弥漫性高度狭窄，为梗死相关血管（Mid RCA）。

造影所见与临床提示的急性下后壁ST段抬高心肌梗死相吻合。

急诊经皮冠状动脉介入（Primary PCI）

随后立即实施了首发经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

在导丝通过病变后，行球囊预扩张。随后在右冠状动脉中段的弥漫性高度狭窄部位植入了药物洗脱支架（DES）。

最终对照造影显示血流完全恢复（TIMI-III 血流），无显著残余狭窄或造影学提示的夹层。

手术过程顺利。血运重建成功后胸痛完全缓解。患者血流动力学稳定，随后转入内科重症监护病房进一步监测。住院期间未出现相关心律失常或机械性梗死并发症。随访心电图显示ST段改变明显回落，心肌标志物遵循典型梗死过程随后持续下降。

PCI后复查心电图

心肌标志物变化过程

出院与建议

患者于2025-07-06出院，出院时全身情况明显改善，心血管情况稳定，住院过程中未见并发症，建议门诊随访。

出院时患者无症状。胸痛已缓解。生命体征稳定，未发现明显心律失常。右桡动脉穿刺点无异常，未见出血。

药物治疗

随访计划

出院后一周内向初级保健医生就诊。

出院后4–6周门诊心脏科随访。

参加门诊或住院心脏康复项目。

定期监测血压、心率和血糖。

定期监测血脂、肝功能及肾功能。

约三个月后复查心脏超声。

如出现反复胸痛、呼吸困难或晕厥，须立即急诊复诊。

患者教育与咨询

已对患者进行关于急性心肌梗死及基础冠状动脉疾病的详细告知。

特别告知如下：

必须定期并持续服用所处方的药物。

阿司匹林和替格瑞洛的双联抗血小板治疗不得自行停药，否则将显著增加支架血栓形成的风险。

须持续管理心血管危险因素。

建议低脂地中海饮食，根据耐受情况进行规律体力活动并减轻体重。

强烈建议严格戒烟。应尽量减少酒精摄入。

已向患者说明警示症状，如反复胸痛、气短、晕厥或心悸，并指示在出现上述情况时立即拨打急救电话。

预后

在成功实施经皮冠状动脉介入治疗并完成右冠状动脉再通后，短期预后总体良好。

长期预后在很大程度上取决于是否坚持药物二级预防、控制心血管危险因素及参加心脏康复。

在良好治疗依从性和持续生活方式改变的情况下，预期心脏进一步状况可向有利方向发展。