در این مقاله خلاصه ترخیص کامل و واقع‌گرایانه‌ای از یک سندرم حاد کرونری به شکل انفارکتوس میوکارد با ارتفاع قطعه ST ناحیه اینفروپاستریور (STEMI) خواهید یافت. این مورد بر روی روال بالینی بیمارستان‌های آلمان متمرکز است و کل دوره بستری — از پذیرش و تشخیص‌ها و کاتتریزاسیون قلبی تا ترخیص — را پوشش می‌دهد.
آقای رالف وینتر، 57 ساله،
متولد 17.11. 1967
Falkestraße 0
00000 نورنبرگ
بستری از 02.07.2025 تا 06.07.2025
Fachleiter کلینیک داخلی
Falkestraße 0
00000 نورنبرگ
تلفن: 0000 00 00 00
مدیر پزشکی:
Prof. Dr. med. XXXX YYYYY
متخصص بیماری‌های داخلی
نورنبرگ، در تاریخ 06.07.2025
همکار گرامی،
در زیر گزارش بستری بیمار مذکور را ارائه می‌کنیم.
تشخیص‌ها
تشخیص اولیه:
-
سندرم حاد کرونری به صورت انفارکتوس میوکارد با ارتفاع قطعه ST ناحیه اینفروپاستریور (STEMI) ناشی از تنگی شدید ترومبوتیک شریان کرونری راست میانی (Mid RCA)، که با مداخله کرونری از راه پوست اولیه (PCI) و کاشت استنت دارویی (DES) با موفقیت درمان شد.
تشخیص‌های ثانویه:
- فشار خون بالا
- دیابت نوع 2
- هایپرپلازی خوش‌خیم پروستات
- چاقی درجه I (BMI 28.7 kg/m²)
سابقه بیماری
بیمار 57 ساله در 02.07.2025 به‌صورت اضطراری با درد ناگهانی و پایدار پشت جناغ که از ساعات اولیه صبح آغاز شده بود مراجعه کرد.
علائم به‌طور ناگهانی حین یک استرس عاطفی آغاز شد، زمانی که بیمار پس از تشنج، نوه‌اش را در آمبولانس تا بیمارستان همراهی می‌کرد.
او درد را به‌صورت فشار شدید و تنگی پشت جناغ با شدت 8/10 توصیف کرد.
درد ثابت بود و به سمت فک پایین چپ و گردن تیر می‌کشید.
علائم همراه گزارش‌شده توسط بیمار شامل تنگی نفس، سرگیجه، تهوع، تعریق سرد، رنگ‌پریدگی و ترس شدید از مرگ بود.
حدود شش هفته پیش نیز علائم ناراحتی قفسه سینه در زمان فعالیت مطابق آنژین صدری رخ داده بود، به‌ویژه هنگام بالا رفتن از پله، راه‌رفتن سریع حدود 150 متر یا حمل بار سنگین. این شکایات هر بار در زمان استراحت به‌طور خودبه‌خود فروکش می‌کردند. تا کنون درمان دارویی آغاز نشده بود.
تب، سرفه، تپش قلب، سنکوپ، استفراغ، تشدید درد وابسته به وضعیت یا تنفس و حساسیت قفسه سینه رد شد.
موارد مرتبط سوابق پزشکی گذشته شامل دیابت نوع 2 شناخته‌شده به مدت هشت سال، فشار خون بالا و هایپرپلازی خوش‌خیم پروستات است.
به‌عنوان داروهای مزمن, بیمار داروهای زیر را مصرف می‌کرد: Ramipril 5 mg روزانه یک‌بار، Metoprolol succinate 95 mg روزانه یک‌بار، Hydrochlorothiazide 12.5 mg روزانه یک‌بار، Metformin 500 mg 1-0-1، Tamsulosin 0.4 mg روزانه یک‌بار و Dutasteride 0.5 mg روزانه یک‌بار.
وجود دارد آلرژی تماسی به دستکش‌های لاستیکی و یک آلرژی به metamizole با اگزانتم گسترده و تنگی‌نفس.
بیمار یک سابق سیگاری (تقریباً 10 pack-years، ترک نیکوتین به مدت سه سال). الکل: روزانه یک تا دو لیوان آبجو مصرف می‌کند. مصرف مواد مخدر رد شد.
معاینه بالینی
در هنگام پذیرش هشیار و جهت‌یافته اما آشکاراً دچار درد و اضطراب و در وضعیت عمومی کاهش‌یافته بود.
قد: 176 cm
وزن: 89 kg
BMI: 28.7 kg/m²
علائم حیاتی در هنگام پذیرش (02.07.2025):
- فشار خون: 100/60 mmHg
- ضربان قلب: 43/min (برادی‌کاردیک)
- نرخ تنفس: 24/min
- اشباع اکسیژن: 93 % در هوای محیط
- دمای بدن: 36.7 °C
بیمار عرق‌ریز و رنگ‌پریده بود. پوست خنک بود اما سیانوز مشاهده نشد.
شنوای ریه‌ها صدای تنفسی وزیکولار دوطرفه بدون رال یا خس‌خس را نشان داد.
شنیدن قلب ضربان کند منظم بدون سوفل پاتولوژیک را نشان داد.
شکم نرم، غیرحساس و بدون دفاع بود. صداهای روده طبیعی بودند.
ادم محیطی، برجستگی ورید ژوگولار یا نشانه‌های بالینی ترومبوز ورید عمقی مشاهده نشد.
از نظر عصبی نقص کانونی وجود نداشت. بیمار کاملاً هوشیار و همکاری‌کننده بود.
بررسی‌های تشخیصی
نوار قلب (ECG)
نوار قلب اول از 02.07.2025
نوار قلب پیگیری از 02.07.2025
رادیوگرافی قفسه سینه از 02.07.2025
آزمایش‌های آزمایشگاهی از 02.07.2025
|
پارامتر |
مقدار |
دامنه مرجع |
|
شمارش خون |
||
|
هموگلوبین |
14.2 g/dl |
13.5–17.5 |
|
لکوسیت‌ها |
12.8 /nl ↑ |
4.0–10.0 |
|
پلاکت‌ها |
286 /nl |
150–400 |
|
بیومارکرهای قلبی |
||
|
Troponin I (hs) |
1,245 ng/l ↑↑ |
< 34 |
|
کل CK |
486 U/l ↑ |
< 190 |
|
CK-MB |
62 U/l ↑ |
< 25 |
|
میوگلوبین |
318 µg/l ↑ |
28–72 |
|
نشانه‌های التهابی |
||
|
CRP |
4.8 mg/l |
< 5 |
|
ESR |
12 mm/h |
< 20 |
|
الکترولیت‌ها |
||
|
سدیم |
139 mmol/l |
135–145 |
|
پتاسیم |
4.3 mmol/l |
3.5–5.1 |
|
کلسیم |
2.28 mmol/l |
2.15–2.55 |
|
منیزیم |
0.87 mmol/l |
0.70–1.05 |
|
کارکرد کلیه |
||
|
کراتینین |
0.98 mg/dl |
0.7–1.2 |
|
اوره |
34 mg/dl |
17–43 |
|
eGFR |
89 ml/min/1.73 m² |
> 60 |
|
کارکرد کبد |
||
|
GOT (AST) |
78 U/l ↑ |
< 35 |
|
GPT (ALT) |
34 U/l |
< 45 |
|
GGT |
42 U/l |
< 60 |
|
ALP |
86 U/l |
40–129 |
|
بیلی‌روبین کل |
0.8 mg/dl |
< 1.2 |
|
انعقاد |
||
|
INR |
1.0 |
0.9–1.2 |
|
PTT |
31 s |
25–37 |
|
متابولیک |
||
|
گلوکز |
228 mg/dl ↑ |
70–99 |
|
HbA1c |
7.5 % ↑ |
< 6.5 |
اکوکاردیوگرافی
- بطن چپ از نظر اندازه نرمال بود.
- عملکرد سیستولیک بطن چپ به‌طور خفیف کاهش یافته بود، LVEF حدود 45–50٪.
- هیپوکندی از دیواره تحتانی و قاعده تحتانی بطن چپ مشاهده شد که با انفارکتوس حاد تحتانی سازگار است.
- هیچ گشادی قابل‌توجهی در بطن راست دیده نشد؛ عملکرد بطن راست حفظ شده بود.
- هیچ ضایعه دریچه‌ای همودینامیک قابل‌توجهی دیده نشد.
- هیچ مایع پری‌کاردیال مشاهده نشد.
- ترومب داخل‌قلبی دیده نشد.
ارزیابی
کاهش خفیف عملکرد سیستولیک بطن چپ (LVEF حدود 45–50٪) با ناهنجاری حرکت منطقه‌ای دیواره تحتانی و قاعده تحتانی در قلمرو شریان کرونری راست. هیچ مدرکی دال بر عوارض مکانیکی انفارکتوس مانند نقص سپتوم بطنی، پارگی عضله پاپیلاری یا افیوژن پری‌کاردیال مشاهده نشد.
درمان و سیر بیماری
بر اساس علائم بالینی، افزایش چشمگیر بیومارکرهای قلبی و یافته‌های نوار قلب با افزایش قطعه ST در لیدهای تحتانی و بلوک اولیه AV درجه سوم، تشخیص انفارکتوس میوکارد با ارتفاع قطعه ST (STEMI) فوراً مطرح شد و تیم کاتتریزاسیون مطلع شد.
بیمار بلافاصله تحت مانیتورینگ قرار گرفت و دو راه وریدی محیطی با قطر بزرگ تعبیه شد. پایش مداوم فشار خون، نبض و اشباع اکسیژن برقرار گردید و مانیتورینگ دفیبریلاتور اعمال شد.
ابتدا داروهای زیر تجویز شدند (02.07.2025):
- اسید استیل‌سالیسیلیک (ASA) 500 mg i.v. به‌عنوان دوز بارگیری
- Ticagrelor 180 mg p.o. به‌عنوان دوز بارگیری
- هپارین غیرفراکسیون‌شده 5,000 IU i.v.
- مورفین 3 mg i.v. برای تسکین درد
- اندانسترون 4 mg i.v. برای تهوع
- اکسیژن از طریق کانولای بینی با سرعت 2 l/min، زیرا اشباع اکسیژن اولیه در هوای اتاق 93% بود.
- آمادگی برای دفیبریلاسیون
نیتروگلیسرین تجویز نشد به‌علت برادی‌کاردی واضح، بلاک دهلیزی-بطنی درجه سوم، و شک به انفارکتوس میوکارد تحتانی با احتمال درگیری بطن راست.
کاتتریزاسیون قلبی
آنژیوگرافی کرونری مورخ 02.07.2025
پس از درمان حاد مطابق راهنما، آنژیوگرافی کرونری اورژانسی از طریق شریان رادیال راست انجام شد.
یافته‌های آنژیوگرافی کرونری:
شاخه اصلی چپ (LM): هیچ تنگی با اهمیت همودینامیک مشاهده نشد.
شریان قدامی نزولی چپ (LAD): تغییرات آترواسکلروتیک خفیف بدون تنگی نیازمند مداخله.
شریان گردش‌کننده چپ (LCX): تنگی مهمی مشاهده نشد.
شریان کرونری راست (RCA): تنگی منتشر درجه بالا در بخش میانی (Mid RCA) به‌عنوان شریان مرتبط با انفارکتوس.
یافته‌های آنژیوگرافی با تصویر بالینی انفارکتوس میوکارد حاد تحتانی-پشتی با افزایش موج ST همخوانی داشت.
PCI اولیه
آنژیوپلاستی کرونری مداخله‌ای اولیه (PCI) بلافاصله پس از آن انجام شد.
پس از عبور از ضایعه با گایدوایر، پیش‌گشادسازی با بالون انجام شد. سپس یک استنت کرونری دارویی (DES) در ناحیه تنگی منتشر درجه بالا در بخش میانی شریان کرونری راست کار گذاشته شد.
آنژیوگرافی کنترل نهایی نتیجه‌ای عالی نشان داد با بازگردانی کامل جریان خون کرونری (جریان TIMI-III) بدون تنگی باقیمانده معنادار یا شواهد آنژیوگرافیک از دیسکشن.
روند بی‌عارضه بود. پس از بازعروق موفق، درد قفسه سینه به‌طور کامل برطرف شد. بیمار از نظر همودینامیک پایدار بود و برای نظارت بیشتر به بخش مراقبت‌های ویژه داخلی منتقل شد. در طول بستری بعدی هیچ آریتمی مرتبط یا عوارض مکانیکی انفارکتوس رخ نداد. الکتروکاردیوگرام‌های پیگیری کاهش قابل‌توجهی در تغییرات قطعه ST نشان دادند و نشانگرهای قلبی الگوی معمول انفارکتوس را دنبال کرده و سپس به‌تدریج کاهش یافتند.
الکتروکاردیوگرام کنترل پس از PCI
سیر نشانگرهای قلبی
|
تاریخ / زمان |
تروپونین I (hs) |
CK کل |
CK-MB |
|
02.07.2025 (08:20) |
1,245 ng/l ↑ |
486 U/l ↑ |
62 U/l ↑ |
|
02.07.2025 (14:00) |
8,940 ng/l ↑↑ |
1,185 U/l ↑ |
154 U/l ↑ |
|
03.07.2025 (06:30) |
12,870 ng/l ↑↑ |
1,432 U/l ↑ |
168 U/l ↑ |
|
04.07.2025 (07:00) |
6,120 ng/l ↑ |
742 U/l ↑ |
81 U/l ↑ |
|
05.07.2025 (07:00) |
2,480 ng/l ↑ |
328 U/l ↑ |
32 U/l ↑ |
ترخیص و توصیه‌ها
بیمار در تاریخ 06.07.2025 در وضعیت عمومی به‌طور قابل‌توجهی بهبود یافته و با وضعیت قلبی‌عروقی پایدار پس از یک دوره بستری بدون عارضه برای پیگیری سرپایی ترخیص شد.
هنگام ترخیص بیمار بدون علامت بود. درد قفسه سینه برطرف شده بود. علائم حیاتی پایدار بودند و آریتمی قلبی مهمی مشاهده نشد. محل سوراخ‌شدن شریان رادیال راست بدون ناهنجاری و بدون خونریزی بود.
داروها
پیشگیری ثانویه قلبی
|
دارو |
دوز |
نحوه مصرف |
اندیکاسیون |
|
ASS protect® |
100 mg |
1-0-0 |
مهار دائمی تجمع پلاکتی |
|
Brilique® (Ticagrelor) |
90 mg |
1-0-1 |
درمان دوگانه ضدپلاکتی به‌مدت 12 ماه |
|
آتورواستاتین |
80 mg |
0-0-1 |
کاهش لیپید / پیشگیری ثانویه |
|
رامی‌پریل |
5 mg |
1-0-0 |
فشارخون شریانی، پیشگیری ثانویه قلبی‌عروقی |
|
بیزوپرولول |
5 mg |
1-0-0 |
کنترل ضربان، پیشگیری ثانویه پس از انفارکتوس میوکارد |
|
پانتوپرازول |
40 mg |
1-0-0 |
حفاظت گوارشی در حین درمان ضدپلاکتی دوگانه |
|
متفورمین |
500 mg |
1-0-1 |
دیابت نوع 2 |
|
هیدروکلروتیازید |
12.5 mg |
1-0-0 |
فشارخون شریانی |
|
تامسولوسین |
0.4 mg |
0-0-1 |
هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات |
|
دوتاستراید |
0.5 mg |
1-0-0 |
هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات |
پیگیری
مراجعه به پزشک مراقبت اولیه ظرف یک هفته پس از ترخیص.
پیگیری کاردیولوژی سرپایی پس از 4–6 هفته.
شرکت در برنامه توان‌بخشی قلبی سرپایی یا بستری.
پایش منظم فشار خون، ضربان قلب و قند خون.
پایش منظم پروفایل لیپیدی و نیز آزمایش‌های عملکرد کبد و کلیه.
پیگیری اکوکاردیوگرافی پس از تقریباً سه ماه.
در صورت بازگشت درد قفسه سینه، تنگی نفس یا سنکوپ، فوراً مجدداً به بخش اورژانس مراجعه شود.
آموزش و مشاوره بیمار
بیمار به‌طور گسترده در مورد بیماری انفارکتوس میوکارد حاد و بیماری زمینه‌ای عروق کرونری آگاه‌سازی شد.
به ویژه توضیح داده شد:
داروهای تجویزی باید به‌طور منظم و مداوم مصرف شوند.
درمان دوگانه ضدپلاکتی با ASA و Ticagrelor نباید به‌طور خودسرانه قطع شود، زیرا در غیر این صورت خطر ترومبوز استنت به‌طور قابل‌توجهی افزایش می‌یابد.
مدیریت مستمر عوامل خطر قلبی‌عروقی لازم است.
رژیم مدیترانه‌ای کم‌چرب، فعالیت بدنی منظم متناسب با تحمل و کاهش وزن توصیه شد.
توقف کامل سیگار به‌صورت قاطع توصیه شد. مصرف الکل باید به حداقل برسد.
بیمار در مورد علائم هشداردهنده مانند بازگشت درد قفسه سینه، تنگی نفس، سنکوپ یا تپش قلب آگاه شد و دستور داده شد در چنین مواردی فوراً با اورژانس تماس بگیرد.
پیش‌آگهی
پس از آنژیوپلاستی کرونری مداخله‌ای اولیه موفق با بازعروق کامل شریان کرونری راست، پیش‌آگهی کوتاه‌مدت عموماً مطلوب است.
پیش‌آگهی بلندمدت به‌طور عمده بستگی به پایبندی مستمر به پیشگیری ثانویه دارویی توصیه‌شده، کنترل عوامل خطر قلبی‌عروقی و شرکت در توان‌بخشی قلبی دارد.
با پایبندی خوب به درمان و اصلاح مداوم سبک زندگی، انتظار می‌رود پیشرفت قلبی مطلوبی حاصل شود.
پروفسور دکتر پزشکی XY
(پزشک ارشد)
دکتر پزشکی AB
(رئیس بخش)
دکتر پزشکی CD
(پزشک بخش)