У цій статті ви знайдете повний і реалістичний виписний епікриз гострого коронарного синдрому у вигляді інферопостеріорного інфаркту міокарда зі ST-підйомом (STEMI). Випадок орієнтований на клінічну рутину німецьких лікарень і охоплює весь стаціонарний перебіг — від надходження через діагностику та коронарну катетеризацію до виписки.

Шановний колего,

нижче ми повідомляємо про стаціонарне лікування вищезгаданого пацієнта

Діагнози

Первинний діагноз:

• Гострий коронарний синдром у вигляді інферопостеріорного інфаркту міокарда зі ST-підйомом (STEMI) внаслідок тромботичного вираженого стенозу середньої частини правої коронарної артерії (Mid RCA), успішно лікуваний первинною перкутанною коронарною інтервенцією (PCI) з імплантацією стента з медикаментозним покриттям (DES).

Супутні діагнози:

• Артеріальна гіпертензія
• Цукровий діабет 2-го типу
• Доброякісна гіперплазія простати
• Ожиріння I ступеня (BMI 28.7 kg/m²)

Анамнез

57-річний пацієнт надійшов екстрено 02.07.2025 через раптово виникший, постійний задишний біль за грудниною, що тривав з ранкових годин.

Симптоми почалися раптово під час емоційного стресу, коли пацієнт супроводжував онука у швидкій допомозі до лікарні після припадку.
Він описав біль як виражений тиск і стискання за грудиною з інтенсивністю 8/10.
Біль був постійним і іррадіював у ліву нижню щелепу та шию.

Супутні симптоми, які повідомляв пацієнт: задишка, запаморочення, нудота, холодний піт, блідість та виражений страх смерті.

Приблизно за шість тижнів до цього виникали стенокардіальні скарги при фізичному навантаженні, зокрема при підйомі сходами, швидкій ходьбі близько 150 метрів або при перенесенні важких предметів. Скарги щоразу стихали спонтанно в спокої. На момент надходження медикаментозної терапії не розпочинали.

Підвищення температури, кашель, серцебиття, синкопе, блювання, збільшення болю залежно від положення або дихання та болючість по ходу грудної клітки заперечувалися.

Важливі медичний анамнез включає відомий цукровий діабет 2-го типу протягом восьми років, артеріальну гіпертензію та доброякісну гіперплазію простати.

Як хронічна терапія, пацієнт приймав Ramipril 5 mg один раз на добу, Metoprolol succinate 95 mg один раз на добу, Hydrochlorothiazide 12.5 mg один раз на добу, Metformin 500 mg 1-0-1, Tamsulosin 0.4 mg один раз на добу та Dutasteride 0.5 mg один раз на добу.

Є контактна алергія на гумові рукавички та алергія на metamizole з генералізованою екзантемою та задишкою.

Пацієнт є колишній курець (прибл. 10 pack-years, відмова від нікотину протягом трьох років). Алкоголь споживає у вигляді одного-двох келихів пива щоденно. Вживання наркотиків заперечує.

Фізикальне обстеження

При надходженні пацієнт був бадьорий та орієнтований, але видно страждав від болю та був тривожним, у зниженому загальному стані.

Height: 176 cm
Weight: 89 kg
BMI: 28.7 kg/m²

Життєві показники при госпіталізації (02.07.2025):

• Артеріальний тиск: 100/60 mmHg
• Частота серцевих скорочень: 43/min (брадикардія)
• Частота дихання: 24/min
• Насичення киснем: 93 % on room air
• Температура тіла: 36.7 °C

Пацієнт був пітливим і блідим. Шкіра холодна, але без ціанозу.

Аускультація легень: двостороннє везикулярне дихання без крепітацій чи свистячих хрипів.

Аускультація серця: правильна брадикардія без патологічних шумів.

Живіт м’який, неболючий, без напруження. Перкуторні шуми кишечника в межах норми.

Нема периферичних набряків, незначного розширення яремних вен не відзначено, клінічних ознак тромбозу глибоких вен немає.

Неврологічно — вогнищевих дефіцитів не виявлено. Пацієнт повністю орієнтований і співпрацював.

Діагностика

ЕКГ

Перша ЕКГ від 02.07.2025

Контрольна ЕКГ від 02.07.2025

Рентген грудної клітки від 02.07.2025

Лабораторні дослідження від 02.07.2025

Ехокардіографія

• Лівий шлуночок нормальних розмірів.
• Систолічна функція лівого шлуночка помірно знижена, LVEF приблизно 45–50%.
• Гіпокінезія нижньої та інферобазальної стінки лівого шлуночка, сумісна з гострим нижнім інфарктом міокарда.
• Не виявлено суттєвого розширення правого шлуночка; функція правого шлуночка збережена.
• Клінічно значущих клапанних уражень не виявлено.
• Перикардіального випоту немає.
• Внутрішньосерцевих тромбів не виявлено.

Висновок

Помірне зниження систолічної функції лівого шлуночка (LVEF приблизно 45–50%) з регіонарною руховою дисфункцією нижньої та інферобазальної стінки в зоні правої коронарної артерії. Не виявлено ознак механічних ускладнень інфаркту, таких як дефект міжшлуночкової перегородки, розрив папілярного м’яза чи перикардіальний випіт.

Лікування та перебіг

На підставі клінічної картини, різко підвищених кардіальних біомаркерів та даних ЕКГ з ST-підйомами в нижніх відведеннях та початковою АВ-блокадою III ступеня, діагноз гострого інфаркту міокарда зі ST-підйомом (STEMI) було встановлено негайно і викликано катетеризаційну бригаду.

Пацієнта негайно підключили до моніторингу та встановили два периферичних внутрішньовенних доступи великого калібру. Було розпочато безперервний моніторинг артеріального тиску, пульсу та сатурації, а також підключено моніторинг дефібрилятора.

Спочатку було призначено такі препарати (02.07.2025):

• Ацетилсаліцилова кислота (ASA) 500 mg в/в. як навантажувальна доза
• Ticagrelor 180 mg перорально як навантажувальна доза
• Нефракціонований гепарин 5,000 IU в/в.
• Морфін 3 mg в/в. для знеболення
• Ондансетрон 4 mg в/в. при нудоті
• Кисень через назальну канюлю 2 l/min, оскільки початкова сатурація на повітрі була 93%.
• Готовність до дефібриляції

Нітрогліцерин не призначали через виражену брадикардію, повний атріовентрикулярний блок III ступеня та підозру на інфаркт міокарда нижньої стінки з можливим ураженням правого шлуночка.

Катетеризація серця

Коронарна ангіографія від 02.07.2025

Після проведення невідкладної терапії згідно з рекомендаціями екстрену коронарну ангіографію виконано через праву променеву (радіальну) артерію.

Результати коронарної ангіографії:

Лівий вінцевий стовбур (LM): гемодинамічно значущого стенозу не виявлено.

Ліва передня низхідна артерія (LAD): незначні атеросклеротичні неравності без стенозу, що потребує втручання.

Ліва огинаюча артерія (LCX): без значущого стенозу.

Права коронарна артерія (RCA): високого ступеня дифузний стеноз у середньому сегменті (Mid RCA) як артерія, пов’язана з інфарктом.

Ангіографічні знахідки відповідали клінічній картині гострого інферопостерійного інфаркту міокарда з підйомом ST.

Первинне ЧКВ

Первинне черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) виконано невідкладно одразу після цього.

Після проходження ураження провідником виконано балонну предилатацію. Після цього імплантовано коронарний стент з лікарським покриттям (DES) у ділянці високого ступеня дифузного стенозу середнього сегмента правої коронарної артерії.

Контрольна фінальна ангіографія продемонструвала відмінний результат з повним відновленням коронарного кровотоку (TIMI-III flow) без клінічно значущого резидуального стенозу або ангіографічних ознак дисекції.

Процедура пройшла без ускладнень. Після успішної реваскуляризації загрудинний біль повністю зник. Пацієнт був гемодинамічно стабільним і був переведений до відділення інтенсивної терапії внутрішньої медицини для подальшого моніторингу. Під час подальшого стаціонарного перебігу не зареєстровано значущих аритмій або механічних ускладнень інфаркту. Контрольні ЕКГ показали виражену регресію змін сегмента ST, а кардіальні біомаркери відповідали типовій динаміці після інфаркту з подальшим постійним зниженням.

Контрольна ЕКГ після ЧКВ

Динаміка кардіальних біомаркерів

Виписка та рекомендації

Пацієнт був виписаний 06.07.2025 у значно покращеному загальному стані та зі стабільним серцево‑судинним статусом для амбулаторного спостереження після безускладненого стаціонарного перебігу.

На момент виписки пацієнт був без симптомів. Загрудинний біль зник. Життєві показники були стабільними, значущих серцевих аритмій не виявлено. Місце пункції правої променевої артерії було без особливостей і без кровотечі.

Медикаменти

Подальше спостереження

Звернення до сімейного лікаря протягом тижня після виписки.

Амбулаторне кардіологічне спостереження через 4–6 тижнів.

Участь у амбулаторній або стаціонарній програмі кардіореабілітації.

Регулярний контроль артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та рівня глюкози в крові.

Регулярний контроль ліпідного профілю, а також печінкових і ниркових функцій.

Ехокардіографічний контроль приблизно через три місяці.

У разі повторного загрудинного болю, задишки або непритомності — негайно звернутися за невідкладною допомогою.

Навчання та консультування пацієнта

Пацієнт був детально поінформований про захворювання — гострий інфаркт міокарда та супутню коронарну хворобу серця.

Зокрема, було пояснено:

Призначені препарати слід приймати регулярно та постійно.

Подвійну антитромбоцитарну терапію з ASA та Ticagrelor не можна самовільно припиняти, оскільки це значно підвищує ризик тромбозу стента.

Необхідне послідовне керування факторами ризику серцево‑судинних захворювань.

Рекомендовано середземноморську дієту з низьким вмістом жирів, регулярну фізичну активність з урахуванням переносимості та зниження маси тіла.

Наголосили на суворій відмові від куріння. Споживання алкоголю слід мінімізувати.

Пацієнта поінформовано про тривожні симптоми, такі як повторний загрудинний біль, задишка, непритомність або серцебиття, та проінструктовано негайно викликати швидку допомогу у таких випадках.

Прогноз

Після успішного первинного ЧКВ з повною реваскуляризацією правої коронарної артерії короткостроковий прогноз загалом сприятливий.

Довгостроковий прогноз значною мірою залежить від послідовного дотримання рекомендованої фармакологічної вторинної профілактики, контролю факторів серцево‑судинного ризику та участі в кардіореабілітації.

За хорошої прихильності до терапії та послідовної зміни способу життя можна очікувати сприятливого подальшого стану серця.