В этой статье вы найдете полный и реалистичный выписной эпикриз при остром коронарном синдроме в форме инферопостериального инфаркта миокарда с подъемом ST‑сегмента (STEMI). Случай ориентирован на клиническую рутину немецких больниц и охватывает весь стационарный период — от поступления через диагностику и коронарную ангиографию до выписки.

Уважаемый коллега,

ниже мы сообщаем о стационарном лечении вышеуказанного пациента

Диагнозы

Основной диагноз:

• Острый коронарный синдром в форме инферопостериального инфаркта миокарда с подъемом ST‑сегмента (STEMI), обусловленного тромботическим высокоградусным стенозом средней трети правой коронарной артерии (Mid RCA), успешно пролеченный первичным чрескожным коронарным вмешательством (PCI) с имплантацией лекарственного стента (DES).

Сопутствующие диагнозы:

• Артериальная гипертензия
• Сахарный диабет 2 типа
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• Ожирение I степени (ИМТ 28.7 kg/m²)

Анамнез

57‑летний пациент экстренно поступил 02.07.2025 в связи с внезапно начавшимися, персистирующими за грудиной болями, отмечавшимися с ранних утренних часов.

Симптомы начались внезапно на фоне эмоционального стресса, когда пациент сопровождал внука в машине скорой помощи в больницу после судорожного приступа.
Он описал боль как сильное давление и стяжение за грудиной интенсивностью 8/10.
Боль была постоянной и иррадиировала в левый нижний угол челюсти и шею.

Сопутствующими симптомами были одышка, головокружение, тошнота, холодный пот, бледность и выраженный страх смерти.

В течение примерно шести недель до поступления отмечались стенокардические боли при нагрузке, особенно при подъеме по лестнице, быстром ходьбе около 150 метров или при переноске тяжелых предметов. Жалобы каждый раз самостоятельно купировались в покое. До настоящего момента лекарственной терапии не назначалось.

Жар, кашель, сердцебиение, синкопе, рвота, зависимость боли от положения или дыхания и болезненность грудной стенки отрицаются.

Актуальный медицинский анамнез включает известный сахарный диабет 2 типа в течение восьми лет, артериальную гипертензию и доброкачественную гиперплазию предстательной железы.

В качестве постоянной терапии пациент принимал Ramipril 5 mg 1 раз в сутки, Metoprolol succinate 95 mg 1 раз в сутки, Hydrochlorothiazide 12.5 mg 1 раз в сутки, Metformin 500 mg 1-0-1, Tamsulosin 0.4 mg 1 раз в сутки и Dutasteride 0.5 mg 1 раз в сутки.

Имеется контактная аллергия на резиновые перчатки и аллергия на метамизол с генерализованной сыпью и одышкой.

Пациент — бывший курильщик (прибл. 10 пачко‑лет, отказ от никотина в течение трех лет). Алкоголь употребляет в количестве 1–2 бокалов пива в день. Прием наркотических веществ отрицается.

Физикальное обследование

При поступлении был бодр и ориентирован, но видимо испытывал боль и тревогу, в состоянии умеренного общего снижения.

Рост: 176 cm
Вес: 89 kg
ИМТ: 28.7 kg/m²

Жизненные показатели при поступлении (02.07.2025):

• Артериальное давление: 100/60 mmHg
• Частота сердечных сокращений: 43/min (брадикардия)
• Частота дыхания: 24/min
• Насыщение кислородом: 93 % на воздухе
• Температура тела: 36.7 °C

Пациент был обильно потеющий и бледный. Кожа прохладная, без цианоза.

При аускультации легких выслушивались везикулярные дыхательные шумы без хрипов или свиста.

При аускультации сердца — правильная брадикардия, без патологических шумов.

Живот мягкий, безболезненный, без защитного напряжения. Перистальтика нормальная.

Отеков периферических нет, набухание яремных вен отсутствует, клинических признаков тромбоза глубоких вен не выявлено.

Неврологически очаговых дефектов не обнаружено. Пациент полностью ориентирован и контактный.

Диагностика

ЭКГ

Первая ЭКГ от 02.07.2025

Контрольная ЭКГ от 02.07.2025

Рентген грудной клетки от 02.07.2025

Лабораторные исследования от 02.07.2025

Эхокардиография

• Левый желудочек нормального размера.
• Систолическая функция левого желудочка слегка снижена, LVEF примерно 45–50%.
• Гипокинезия нижней и нижнезадней стенки левого желудочка, соответствует острому инфаркту миокарда нижней локализации.
• Значимого дилатационного изменения правого желудочка не выявлено; функция правого желудочка сохранена.
• Гемодинамически значимых клапанных поражений не выявлено.
• Перикардиального выпота нет.
• Внутрисердечных тромбов не обнаружено.

Заключение

Умеренное снижение систолической функции левого желудочка (LVEF примерно 45–50%) с региональным нарушением движения стенки в области нижней и нижнезадней стенки в бассейне правой коронарной артерии. Нет признаков механических осложнений инфаркта, таких как дефект межжелудочковой перегородки, разрыв сосочковых мышц или перикардиальный выпот.

Лечение и ход болезни

На основании клинических симптомов, выраженного повышения кардиальных биомаркеров и данных ЭКГ с элевацией ST в нижних отведениях и начальным атриовентрикулярным блоком 3-й степени, немедленно был установлен диагноз острого инфаркта миокарда с подъемом ST (STEMI) и привлечена команда катетеризации.

Пациент был немедленно установлен на мониторинг и получены два периферических внутривенных доступа большого калибра. Были начаты непрерывный мониторинг артериального давления, пульса и сатурации кислорода, а также подключён монитор дефибриллятора.

Изначально были введены следующие препараты (02.07.2025):

• Ацетилсалициловая кислота (ASA) 500 mg i.v. как нагрузочная доза
• Тикагрелор 180 mg p.o. как нагрузочная доза
• Нефракционированный гепарин 5,000 IU i.v.
• Морфин 3 mg i.v. для обезболивания
• Ондансетрон 4 mg i.v. при тошноте
• Кислород через назальную канюлю 2 l/min, так как при поступлении сатурация на воздухе составляла 93%.
• Готовность к дефибрилляции

Нитроглицерин не вводили из‑за выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокады 3-й степени и подозрения на инфаркт нижней локализации с возможным поражением правого желудочка.

Коронарная катетеризация

Коронарография от 02.07.2025

После согласованной с руководящими рекомендациями неотложной терапии была выполнена экстренная коронарография через правую лучевую артерию.

Ангиографические данные коронарных сосудов:

Левый венечный ствол (LM): Гемодинамически значимых стенозов нет.

Передняя нисходящая артерия (LAD): Незначительные атеросклеротические изменения без стеноза, требующего вмешательства.

Огибающая артерия (LCX): Клинически значимого стеноза не выявлено.

Правая коронарная артерия (RCA): Высокоградный диффузный стеноз в средней части (Mid RCA), идентифицирован как артерия, ответственная за инфаркт.

Ангиографические находки коррелировали с клинической картиной острого инфаркта миокарда нижнезадней локализации с подъемом ST.

Первичное ЧКВ

Первичное чрескожное коронарное вмешательство (PCI) было выполнено немедленно.

После проведения проводникового канала через поражение была выполнена баллонная предилатация. Далее был имплантирован коронарный стент с лекарственным покрытием (DES) в области высокоградного диффузного стеноза средней части правой коронарной артерии.

Финальная контрольная ангиография показала отличный результат с полным восстановлением коронарного кровотока (TIMI‑III) без значимого остаточного стеноза или ангиографических признаков диссекции.

Процедура прошла без осложнений. После успешной реваскуляризации грудная боль полностью разрешилась. Пациент был гемо­динамически стабилен и впоследствии переведён в отделение интенсивной терапии для терапии внутренних болезней для дальнейшего наблюдения. В ходе дальнейшего стационарного лечения значимых аритмий или механических осложнений инфаркта не зарегистрировано. Последующие ЭКГ показали значительное регрессирование изменений ST, а кардиальные биомаркеры динамически соответствовали типичной траектории инфаркта с последующим непрерывным снижением.

Контрольная ЭКГ после ЧКВ

Динамика кардиальных биомаркеров

Выписка и рекомендации

Пациент был выписан 06.07.2025 в заметно улучшенном общем состоянии и при стабильном сердечно‑сосудистом статусе для дальнейшего амбулаторного наблюдения после бес осложнённого стационарного лечения.

На момент выписки пациент был без жалоб. Грудная боль исчезла. Витальные показатели стабильны, значимых нарушений ритма не зарегистрировано. Пункционное место в правой лучевой артерии без особенностей, кровотечений нет.

Медикаментозная терапия

Контроль и наблюдение

Обращение к врачу первичной помощи в течение одной недели после выписки.

Амбулаторный контроль у кардиолога через 4–6 недель.

Участие в амбулаторной или стационарной кардиореабилитационной программе.

Регулярный контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений и уровня глюкозы в крови.

Регулярный контроль липидного профиля, а также показателей функции печени и почек.

Повторная эхокардиография примерно через три месяца.

В случае рецидива грудной боли, одышки или обморока — немедленное повторное обращение в экстренное отделение.

Обучение пациента и консультирование

Пациенту в полной мере разъяснено заболевание — острый инфаркт миокарда и имеющаяся ишемическая болезнь коронарных артерий.

В частности было объяснено:

Назначенные препараты необходимо принимать регулярно и постоянно.

Двойную антитромбоцитарную терапию с ASA и Ticagrelor нельзя прекращать самостоятельно, так как это значительно увеличит риск тромбоза стента.

Требуется последовательная корректировка факторов сердечно‑сосудистого риска.

Рекомендована средиземноморская диета с пониженным содержанием жиров, регулярная физическая активность с учётом переносимости и снижение веса при необходимости.

Настоятельно рекомендовано полное прекращение курения. Употребление алкоголя следует свести к минимуму.

Пациент был информирован о симптомах‑тревогах, таких как рецидив грудной боли, одышка, обмороки или сердцебиение, и инструкцирован незамедлительно вызывать скорую помощь при их возникновении.

Прогноз

После успешного первичного чрескожного коронарного вмешательства с полной реваскуляризацией правой коронарной артерии краткосрочный прогноз в целом благоприятный.

Долгосрочный прогноз во многом зависит от соблюдения фармакологической вторичной профилактики, контроля факторов риска и участия в кардиореабилитации.

При хорошей приверженности терапии и последовательной модификации образа жизни ожидается благоприятное дальнейшее течение сердечного заболевания.