In questo articolo troverete una lettera di dimissione completa e realistica relativa a una sindrome coronarica acuta nella forma di un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST inferoposteriore (STEMI). Il caso è orientato alla routine clinica degli ospedali tedeschi e copre l’intero decorso ospedaliero – dall’ammissione attraverso la diagnostica e il cateterismo cardiaco fino alle dimissioni.

Egregio collega,

di seguito riportiamo il decorso del ricovero del paziente sopra indicato

Diagnosi

Diagnosi primaria:

• Sindrome coronarica acuta nella forma di un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST inferoposteriore (STEMI) dovuto a stenosi trombotica ad alta gradazione del terzo medio dell’arteria coronaria destra (Mid RCA), trattato con successo mediante angioplastica coronarica primaria (PCI) e impianto di stent a rilascio di farmaco (DES).

Diagnosi secondarie:

• Ipertensione arteriosa
• Diabete mellito di tipo 2
• Iperplasia prostatica benigna
• Obesità di grado I (BMI 28.7 kg/m²)

Anamnesi

Il paziente di 57 anni si è presentato in urgenza il 02.07.2025 per dolore retrosternale persistente di insorgenza improvvisa dalle prime ore del mattino.

I sintomi erano iniziati bruscamente durante uno stress emotivo quando il paziente ha accompagnato il nipote in ambulanza all’ospedale dopo una crisi convulsiva.
Ha descritto il dolore come una forte pressione e oppressione retrosternale con intensità 8/10.
Il dolore era costante e irradiava alla mandibola inferiore sinistra e al collo.

I sintomi associati riferiti comprendevano dispnea, vertigini, nausea, sudorazione fredda, pallore e marcata paura di morire.

Circa sei settimane prima si erano verificati episodi di dolore toracico da sforzo compatibili con angina pectoris, soprattutto durante la salita delle scale, camminata veloce per circa 150 metri o sollevamento di carichi. I disturbi si risolvevano spontaneamente a riposo. Non era stata iniziata alcuna terapia farmacologica fino a quel momento.

Fever, cough, palpitations, syncope, vomiting, position- or respiration-dependent increase in pain, and thoracic tenderness were denied.

Tra le patologie pregresse rilevanti si annovera un diabete mellito di tipo 2 noto da otto anni, ipertensione arteriosa e iperplasia prostatica benigna.

Come terapia cronica il paziente assumeva Ramipril 5 mg una volta al giorno, Metoprololo succinato 95 mg una volta al giorno, Idroclorotiazide 12,5 mg una volta al giorno, Metformina 500 mg 1-0-1, Tamsulosina 0,4 mg una volta al giorno e Dutasteride 0,5 mg una volta al giorno.

Esiste una allergia di contatto ai guanti di gomma e un’ allergia al metamizolo con esantema generalizzato e dispnea.

Il paziente è un ex fumatore (circa 10 pack-year, astinenza da nicotina da tre anni). Consumo di alcol: uno-due bicchieri di birra al giorno. Uso di droghe negato.

Esame obiettivo

All’ingresso era lucido e orientato ma visibilmente sofferente e ansioso, in condizioni generali lievemente ridotte.

Altezza: 176 cm
Peso: 89 kg
BMI: 28.7 kg/m²

Segni vitali all’ingresso (02.07.2025):

• Pressione arteriosa: 100/60 mmHg
• Frequenza cardiaca: 43/min (bradicardico)
• Frequenza respiratoria: 24/min
• Saturazione ossigeno: 93 % in aria ambiente
• Temperatura corporea: 36.7 °C

Il paziente era diaphoretic e pallido. Cute fredda ma senza cianosi.

L’auscultazione polmonare rivelava rumori respiratori vesiculari bilaterali senza rantoli o sibili.

L’auscultazione cardiaca mostrava una bradicardia regolare senza soffi patologici.

L’addome era morbido, non dolente e senza difese. Rumori intestinali normali.

Assenti edemi periferici, non vi era turgescenza delle giugulari né segni clinici di trombosi venosa profonda.

Dal punto di vista neurologico nessun deficit focale. Il paziente era completamente orientato e collaborante.

Diagnostica

ECG

Primo ECG del 02.07.2025

ECG di controllo del 02.07.2025

Radiografia del torace del 02.07.2025

Esami di laboratorio del 02.07.2025

Ecocardiografia

• Ventricolo sinistro di dimensioni normali.
• Funzione sistolica del ventricolo sinistro lievemente ridotta, Frazione di Eiezione ventricolare sinistra (LVEF) circa 45–50%.
• Ipokinesia della parete inferiore e inferobasale del ventricolo sinistro, compatibile con un infarto miocardico acuto inferiore.
• Nessuna dilatazione ventricolare destra rilevante; funzione ventricolare destra conservata.
• Assenti lesioni valvolari emodinamicamente rilevanti.
• Assenza di versamento pericardico.
• Assenza di trombi intracardiaci.

Valutazione

Leggera riduzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro (LVEF circa 45–50%) con alterazione regionale del movimento parietale della parete inferiore e inferobasale nel territorio dell’arteria coronaria destra. Nessuna evidenza di complicanze meccaniche dell’infarto quali difetto del setto ventricolare, rottura del muscolo papillare o versamento pericardico.

Trattamento e decorso

Sulla base dei sintomi clinici, dei marcatori cardiaci marcatamente elevati e dei reperti ECG con sopraslivellamenti del tratto ST nelle derivazioni inferiori e blocco AV iniziale di 3° grado, la diagnosi di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) è stata posta immediatamente e il team di emodinamica è stato allertato.

Il paziente è stato immediatamente posto in monitoraggio e sono stati posizionati due accessi venosi periferici di grosso calibro. È stato attivato il monitoraggio continuo di pressione arteriosa, polso e saturazione e applicato il monitoraggio con defibrillatore.

Inizialmente sono stati somministrati i seguenti farmaci (02.07.2025):

• Acido acetilsalicilico (ASA) 500 mg i.v. come dose di carico
• Ticagrelor 180 mg p.o. come dose di carico
• Eparina non frazionata 5.000 UI i.v.
• Morfina 3 mg i.v. per analgesia
• Ondansetron 4 mg i.v. per nausea
• Ossigeno tramite cannula nasale a 2 l/min, poiché la saturazione iniziale era 93% in aria ambiente.
• Prontezza alla defibrillazione

La nitroglicerina è stata evitata a causa della marcata bradicardia, del blocco AV di 3° grado e del sospetto di infarto inferiore con possibile interessamento ventricolare destro.

Cateterismo cardiaco

Coronarografia del 02.07.2025

Dopo la terapia acuta secondo linee guida è stata eseguita coronarografia d’urgenza tramite l’arteria radiale destra.

Reperti coronarografici:

Tronco comune sinistro (LM): Nessuna stenosi emodinamicamente rilevante.

Descendente anteriore (LAD): Irregolarità aterosclerotiche di grado lieve senza stenosi che richiedano intervento.

Circumflessa (LCX): Nessuna stenosi rilevante.

Arteria coronaria destra (RCA): Stenosi diffusa ad alta gradazione nel segmento medio (Mid RCA) identificata come arteria responsabile dell’infarto.

I reperti angiografici erano coerenti con il quadro clinico di un infarto miocardico acuto inferoposteriore con sopraslivellamento del tratto ST.

PCI primaria

L’angioplastica coronarica primaria (PCI) è stata eseguita immediatamente successivamente.

Dopo il superamento della lesione con una guida, è stata effettuata predilatazione con palloncino. Successivamente è stato impiantato uno stent coronarico a rilascio di farmaco (DES) nell’area della stenosi diffusa ad alta gradazione del terzo medio dell’arteria coronaria destra.

L’angiografia di controllo finale ha dimostrato un ottimo risultato con completo ripristino del flusso coronarico (flusso TIMI-III) senza stenosi residua rilevante né segni angiografici di dissezione.

La procedura è stata senza complicanze. Dopo la rivascolarizzazione con successo il dolore toracico è scomparso completamente. Il paziente è rimasto emodinamicamente stabile ed è stato successivamente trasferito all’unità di terapia intensiva di medicina interna per monitoraggio ulterioriore. Durante il decorso ospedaliero non sono emerse aritmie rilevanti né complicanze meccaniche da infarto. Gli ECG di controllo hanno mostrato una marcata regressione delle modificazioni del tratto ST e i biomarcatori cardiaci hanno seguito il tipico decorso infartuale con successiva diminuzione continua.

ECG di controllo post-PCI

Andamento dei biomarcatori cardiaci

Dimissione e raccomandazioni

Il paziente è stato dimesso il 06.07.2025 in condizioni generali nettamente migliorate e con quadro cardiovascolare stabile per proseguire il follow-up in regime ambulatoriale dopo un decorso ospedaliero privo di complicanze.

Al momento della dimissione il paziente era asintomatico. Il dolore toracico era completamente risolto. Segni vitali stabili e assenza di aritmie cardiache rilevanti. Il sito di puntura sull’arteria radiale destra era senza rilievi e privo di sanguinamento.

Farmaci

Follow-up

Presentazione al medico di medicina generale entro una settimana dalla dimissione.

Visita cardiologica ambulatoriale di controllo dopo 4–6 settimane.

Partecipazione a un programma di riabilitazione cardiologica ambulatoriale o residenziale.

Monitoraggio regolare di pressione arteriosa, frequenza cardiaca e glicemia.

Controlli regolari del profilo lipidico nonché delle funzionalità epatica e renale.

Ecocardiografia di controllo dopo circa tre mesi.

In caso di dolore toracico ricorrente, dispnea o sincope, presentarsi immediatamente al pronto soccorso.

Educazione e consigli al paziente

Il paziente è stato ampiamente informato sulla patologia di infarto miocardico acuto e sulla malattia coronarica sottostante.

In particolare è stato spiegato:

I farmaci prescritti devono essere assunti regolarmente e con continuità.

La terapia antipiastrinica doppia con ASA e Ticagrelor non deve essere interrotta autonomamente, poiché ciò aumenterebbe sostanzialmente il rischio di trombosi dello stent.

È necessaria una gestione coerente dei fattori di rischio cardiovascolare.

Si raccomanda una dieta mediterranea a basso contenuto di grassi, attività fisica regolare secondo la tolleranza e riduzione del peso corporeo.

È stata fortemente consigliata l’astinenza totale dal fumo. Il consumo di alcol va ridotto al minimo.

Il paziente è stato informato sui sintomi di allarme quali dolore toracico ricorrente, dispnea, sincope o palpitazioni e istruito a chiamare immediatamente i servizi di emergenza in tali casi.

Prognosi

Dopo una PCI primaria riuscita con rivascolarizzazione completa dell’arteria coronaria destra, la prognosi a breve termine è generalmente favorevole.

La prognosi a lungo termine dipende in larga misura dall’aderenza costante alla terapia farmacologica di prevenzione secondaria, dal controllo dei fattori di rischio cardiovascolare e dalla partecipazione alla riabilitazione cardiologica.

Con buona aderenza alla terapia e modifiche dello stile di vita, è prevedibile un favorevole decorso cardiaco futuro.