في هذا المقال ستجد ملخص خروج كامل وواقعي لحالة متلازمة شِرْيانِية حادة في صورة احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST في الجزء الخلفي السفلي (inferoposterior ST-elevation myocardial infarction, STEMI). الحالة موجهة إلى الروتين الإكلينيكي للمستشفيات الألمانية وتغطي كامل المسار الداخلي للمريض – من القبول مرورًا بالفحوصات والقسطرة القلبية إلى الخروج.
السيد رالف وينتر، 57 عامًا،
ولد في 17.11. 1967
Falkestraße 0
00000 نورنبرغ
علاج داخلي من 02.07.2025 إلى 06.07.2025
Fachleiter عيادة الطب الباطني
Falkestraße 0
00000 نورنبرغ
هاتف: 0000 00 00 00
المدير الطبي:
الأستاذ الدكتور XXXX YYYYY
أخصائي في الطب الباطني
نورنبرغ، في 06.07.2025
عزيزي الزميل،
نورد أدناه تقريرًا عن العلاج الداخلي للمريض المذكور أعلاه
التشخيصات
التشخيص الأساسي:
-
متلازمة شِرْيانِية حادة على شكل احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST في الجزء الخلفي السفلي (STEMI) ناتج عن تضيق عالي الدرجة خثاري في منتصف الشريان التاجي الأيمن (Mid RCA)، عولج بنجاح بواسطة التدخل التاجي عبر الجلد الأولي (PCI) وزراعة دعامة مطلية دوائيًا (DES).
التشخيصات الثانوية:
- ارتفاع ضغط الدم
- داء السكري من النمط الثاني
- تضخم البروستاتا الحميد
- السمنة الدرجة الأولى (مؤشر كتلة الجسم BMI 28.7 kg/m²)
سوابق
المريض البالغ 57 عامًا قدم بشكل طارئ في 02.07.2025 بسبب ألم صدري خلف القص ظهر فجأة ومستمر منذ ساعات الصباح الباكرة.
بدأت الأعراض فجأة أثناء توتر عاطفي عندما رافق المريض حفيده في سيارة الإسعاف إلى المستشفى بعد نوبة تشنج.
وصف الألم على أنه ضغط شديد وضيق خلف القص بشدة 8/10.
كان الألم ثابتًا وكان يشع إلى الفك السفلي الأيسر والرقبة.
الأعراض المصاحبة التي أوردها المريض تضمنت ضيق نفس، دوار، غثيان، تعرق بارد، شحوب، وخوف شديد من الموت.
خلال حوالي ستة أسابيع سابقة حدثت شكاوى صدرية عند المجهود متوافقة مع ذبحة صدرية، خاصة عند صعود الدرج، المشي السريع حوالي 150 مترًا، أو حمل أوزان ثقيلة. كانت الشكاوى تختفي كل مرة تلقائيًا عند الراحة. لم يبدأ أي علاج دوائي حتى الآن.
تم نفي الحمى، السعال، الخفقان، الإغماء، القيء، زيادة الألم المعتمدة على الوضع أو التنفس، وحساسية صدرية موضعية.
ذات صلة التاريخ المرضي السابق يشمل داء سكري معروف من النمط الثاني منذ ثماني سنوات، ارتفاع ضغط دم، وتضخم البروستاتا الحميد.
بخصوص الأدوية المزمنة, تناول المريض Ramipril 5 mg مرة واحدة يوميًا، Metoprolol succinate 95 mg مرة واحدة يوميًا، Hydrochlorothiazide 12.5 mg مرة واحدة يوميًا، Metformin 500 mg 1-0-1، Tamsulosin 0.4 mg مرة واحدة يوميًا، و Dutasteride 0.5 mg مرة واحدة يوميًا.
هناك حساسية تلامسية لقفازات مطاطية و حساسية تجاه الميتاميزول مع طفح جلدي معمم وضيق نفس.
المريض سابق المدخن (حوالي 10 عُدد-سنوات تدخين، امتنع عن النيكوتين لمدة ثلاث سنوات). يُستهلك الكحول بمعدل كأس إلى كأسين من البيرة يوميًا. تم نفي تعاطي المخدرات.
الفحص البدني
عند القبول كان يقظًا ومُدركًا لكنه بدا متألمًا وقلقًا، وفي حالة عامة متراجعة.
الطول: 176 cm
الوزن: 89 kg
مؤشر كتلة الجسم: 28.7 kg/m²
العلامات الحيوية عند القبول (02.07.2025):
- ضغط الدم: 100/60 mmHg
- معدل ضربات القلب: 43/min (بطيء)
- معدل التنفس: 24/min
- تشبع الأكسجين: 93 % دون أكسجين إضافي
- درجة حرارة الجسم: 36.7 °C
كان المريض متعرقًا وشاحبًا. كانت البشرة باردة ولكن بدون زرقة.
أدى استماع الصدر إلى سماع أصوات تنفسية حويصلية ثنائية الجانب بدون خرخرات أو صفير.
أظهر فحص القلب بطء قلب منتظم دون نفخات مرضية.
كان البطن لينًا، غير مؤلم، وبدون توتر عضلي حوري. أصوات الأمعاء طبيعية.
لم تكن هناك وذمات طرفية، ولا توسع وريدي في الرقبة، ولا علامات سريرية لجلطة الأوردة العميقة.
من الناحية العصبية لم يكن هناك عجز بؤري. كان المريض متorient بالكامل ومتعاونًا.
الفحوصات التشخيصية
تخطيط القلب (ECG)
أول تخطيط قلب بتاريخ 02.07.2025
تخطيط القلب المتابع بتاريخ 02.07.2025
أشعة صدر بتاريخ 02.07.2025
تحاليل مخبرية بتاريخ 02.07.2025
|
المعامل |
القيمة |
النطاق المرجعي |
|
تعداد الدم |
||
|
الهيموغلوبين |
14.2 g/dl |
13.5–17.5 |
|
كريات الدم البيضاء |
12.8 /nl ↑ |
4.0–10.0 |
|
الصفائح الدموية |
286 /nl |
150–400 |
|
مؤشرات قلبية |
||
|
تروبونين I (hs) |
1,245 ng/l ↑↑ |
< 34 |
|
الكرياتين كيناز الكلي (Total CK) |
486 U/l ↑ |
< 190 |
|
CK-MB |
62 U/l ↑ |
< 25 |
|
الميوغلوبين |
318 µg/l ↑ |
28–72 |
|
مؤشرات الالتهاب |
||
|
CRP |
4.8 mg/l |
< 5 |
|
ESR |
12 mm/h |
< 20 |
|
الشوارد |
||
|
صوديوم |
139 mmol/l |
135–145 |
|
بوتاسيوم |
4.3 mmol/l |
3.5–5.1 |
|
كالسيوم |
2.28 mmol/l |
2.15–2.55 |
|
مغنيسيوم |
0.87 mmol/l |
0.70–1.05 |
|
الوظيفة الكلوية |
||
|
كرياتينين |
0.98 mg/dl |
0.7–1.2 |
|
اليوريا |
34 mg/dl |
17–43 |
|
معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) |
89 ml/min/1.73 m² |
> 60 |
|
وظائف الكبد |
||
|
GOT (AST) |
78 U/l ↑ |
< 35 |
|
GPT (ALT) |
34 U/l |
< 45 |
|
GGT |
42 U/l |
< 60 |
|
ALP |
86 U/l |
40–129 |
|
البيليروبين الكلي |
0.8 mg/dl |
< 1.2 |
|
التخثر |
||
|
INR |
1.0 |
0.9–1.2 |
|
PTT |
31 s |
25–37 |
|
الأيض |
||
|
جلوكوز |
228 mg/dl ↑ |
70–99 |
|
HbA1c |
7.5 % ↑ |
< 6.5 |
تخطيط صدى القلب (Echocardiography)
- البطين الأيسر طبيعي الحجم.
- وظيفة الانقباض البطيني الأيسر منخفضة طفيفًا، نسبة القذف البطيني الأيسر (LVEF) تقريبًا 45–50%.
- نقص حركة في الجدار السفلي والقاعدي السفلي للبطين الأيسر، يتوافق مع احتشاء عضلة القلب السفلي الحاد.
- لا توسع مهم في البطين الأيمن؛ الوظيفة البطينية اليمنى محفوظة.
- لا توجد آفات صمامية ذات أهمية هيموديناميكية.
- لا انصباب تأموري.
- لا وجود لجلطات داخل القلب.
التقييم
انخفاض طفيف في وظيفة الانقباض البطيني الأيسر (LVEF تقريبًا 45–50%) مع شذوذ في حركة جدارية إقليمية في الجدار السفلي والقاعدي السفلي في مجال الشريان التاجي الأيمن. لا برهان على مضاعفات ميكانيكية للاحتشاء مثل ثقب الحاجز البطني، تمزق العضلة الحليمية، أو انصباب تأموري.
العلاج ومسار المرض
استنادًا إلى الأعراض السريرية، والقيَم العالية بشكل ملحوظ للمؤشرات القلبية، ونتائج تخطيط القلب مع ارتفاعات مقطع ST في الأذكار السفلية ووجود انسداد AV من الدرجة الثالثة مبدئيًا، تم تشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع مقطع ST (STEMI) فورًا وتم استدعاء فريق القسطرة.
وُضع المريض على المراقبة على الفور وتم تركيب وريدين محيطيين ذاتي القطر الكبير. تم تفعيل مراقبة مستمرة لضغط الدم والنبض وتشبع الأكسجين وتم توصيل مراقبة جهاز الصدمة الكهربائية (defibrillator).
في البداية تم إعطاء الأدوية التالية (02.07.2025):
- حمض الأسيتيل ساليسيليك (ASA) 500 mg وريدياً كجرعة تحميل
- Ticagrelor 180 mg فموياً كجرعة تحميل
- هيبارين غير مجزأ 5,000 IU وريدياً
- مورفين 3 mg وريدياً لتسكين الألم
- أوندانسيترون 4 mg وريدياً ضد الغثيان
- الأكسجين عن طريق قنية أنفية بمعدل 2 l/min، حيث كانت تشبع الأكسجين الأولي 93% على الهواء المحيط.
- الاستعداد للصدمة الكهربائية
تم الامتناع عن النتروجليسرين بسبب بطء القلب البارز، ووجود انسداد توصيلي أذيني بطيني من الدرجة الثالثة، واشتباه في احتشاء عضلة القلب السفلي مع احتمال تورط البطين الأيمن.
قسطرة قلبية
تصوير الشرايين التاجية بتاريخ 02.07.2025
بعد العلاج الحاد المتوافق مع الإرشادات، أُجري تصوير شرايين تاجية طارئ عبر الشريان الكعبري الأيمن.
نتائج تصوير الشرايين التاجية:
الشريان التاجي الرئيسي الأيسر (LM): لا تضيق ذو أهمية هيموديناميكية.
الشريان النازل الأمامي الأيسر (LAD): تغيّرات تصلُّبية درجية طفيفة دون تضيق يتطلب تدخلًا.
الشريان التاجي الدوراني الأيسر (LCX): لا تضيق ذو دلالة.
الشريان التاجي الأيمن (RCA): تضيق منتشر عالي الدرجة في الجزء الأوسط (Mid RCA) باعتباره الشريان المرتبط بالاحتشاء.
توافقت نتائج القسطرة الشعاعية مع الصورة السريرية لاحتشاء عضلة القلب الحاد ذي ارتفاع مقطع ST جهة القاع-الخلف.
PCI الأولي
أُجري التدخل التاجي التداخلي عبر الجلد (PCI) الأولي فورًا بعد ذلك.
بعد عبور الآفة بسلك إرشادي، أُجري توسعة بالون تمهيدية. تبع ذلك زرع دعامة تاجية مطلية بمادة دوائية (DES) في منطقة التضيق المنتشر عالي الدرجة للجزء الأوسط من الشريان التاجي الأيمن.
أظهرت صورة القسطرة التحكُّمية النهائية نتيجة ممتازة مع استعادة كاملة لتدفق الدم التاجي (تدفق TIMI-III) دون تضيق متبقٍ ذي دلالة أو دليل شعاعي على تمزق.
الإجراء تم دون مضاعفات. بعد إعادة التروية الناجحة تلاشى ألم الصدر تمامًا. كان المريض مستقرًا هيموديناميكيًا ونُقل بعد ذلك إلى وحدة العناية المركزة للطب الباطني للمراقبة اللاحقة. خلال المسار الداخلي اللاحق لم تحدث اضطرابات نظم ذات أهمية ولا مضاعفات ميكانيكية للاحتشاء. أظهرت مخططات القلب اللاحقة تراجعًا ملحوظًا في تغيرات مقطع ST، واتبعت مؤشرات قلبية حيوية المسار النمطي للاحتشاء مع انخفاض مستمر لاحق.
تخطيط قلب تحكمي بعد PCI
مسار مؤشرات القلب
|
التاريخ / الوقت |
تروبونين I (hs) |
CK الكلي |
CK-MB |
|
02.07.2025 (08:20) |
1,245 ng/l ↑ |
486 U/l ↑ |
62 U/l ↑ |
|
02.07.2025 (14:00) |
8,940 ng/l ↑↑ |
1,185 U/l ↑ |
154 U/l ↑ |
|
03.07.2025 (06:30) |
12,870 ng/l ↑↑ |
1,432 U/l ↑ |
168 U/l ↑ |
|
04.07.2025 (07:00) |
6,120 ng/l ↑ |
742 U/l ↑ |
81 U/l ↑ |
|
05.07.2025 (07:00) |
2,480 ng/l ↑ |
328 U/l ↑ |
32 U/l ↑ |
الخروج والتوصيات
أُخرج المريض في 06.07.2025 بحالة عامة محسنة بشكل ملحوظ وحالة قلبية وعائية مستقرة لمتابعة خارجية بعد مسار داخلي خالٍ من التعقيدات.
عند الخروج كان المريض بلا أعراض. تلاشى ألم الصدر. كانت العلامات الحيوية مستقرة ولم يُلاحظ اضطراب نظم قلبي ذي دلالة. موقع ثقب الشريان الكعبري الأيمن كان سليمًا وبدون نزف.
الأدوية
الوقاية الثانوية القلبية
|
الدواء |
الجرعة |
طريقة الاستخدام |
الاستطباب |
|
ASS protect® |
100 mg |
1-0-0 |
مثبط دائم لتجمع الصفيحات |
|
Brilique® (Ticagrelor) |
90 mg |
1-0-1 |
ثنائية مضادات الصفائح لمدة 12 شهرًا |
|
أتورفاستاتين |
80 mg |
0-0-1 |
خفض الشحوم / الوقاية الثانوية |
|
راميبريل |
5 mg |
1-0-0 |
ارتفاع ضغط الشريان، الوقاية الثانوية القلبية الوعائية |
|
بيسوبرولول |
5 mg |
1-0-0 |
ضبط المعدل، الوقاية الثانوية بعد احتشاء عضلة القلب |
|
بانتوبرازول |
40 mg |
1-0-0 |
حماية معدية أثناء ثنائية مضادات الصفائح |
|
ميتفورمين |
500 mg |
1-0-1 |
داء السكري من النوع 2 |
|
هيدروكلوروثيازيد |
12.5 mg |
1-0-0 |
ارتفاع ضغط الشريان |
|
تامسولوسين |
0.4 mg |
0-0-1 |
تضخّم حميد في البروستات |
|
دوتاسترايد |
0.5 mg |
1-0-0 |
تضخّم حميد في البروستات |
المتابعة
المراجعة لدى طبيب الرعاية الأولية خلال أسبوع من الخروج.
متابعة قلبية خارجية بعد 4–6 أسابيع.
المشاركة في برنامج تأهيل قلبي خارجي أو داخلي.
مراقبة دورية للضغط الشرياني ومعدل النبض وسكر الدم.
مراقبة دورية لملف الدهون وكذلك وظائف الكبد والكلى.
متابعة صدى قلبية بعد حوالي ثلاثة أشهر.
في حال تكرر ألم الصدر أو ضيق التنفس أو الإغماء، إعادة التوجه الطارئ فورًا.
تثقيف وإرشاد المريض
تم إطلاع المريض بإسهاب على مرض الاحتشاء القلبي الحاد ومرض الشريان التاجي الكامن.
على وجه الخصوص تم توضيح ما يلي:
يجب تناول الأدوية الموصوفة بانتظام وباستمرارية.
لا يجوز إيقاف ثنائية مضادات الصفائح المكونة من ASA وTicagrelor بشكل مستقل، لأن ذلك سيزيد بشكل كبير من خطر تخثر الدعامة.
يلزم التحكم المستمر بعوامل الخطر القلبية الوعائية.
نُصحت باتباع حمية متوسطية منخفضة الدسم، وممارسة نشاط بدني منتظم حسب التحمل، وخفض الوزن.
نُوصي بشدة بالإقلاع التام عن التدخين. يجب تقليل تناول الكحول إلى الحد الأدنى.
تم إعلام المريض بأعراض الإنذار مثل تكرر ألم الصدر أو ضيق التنفس أو الإغماء أو الخفقان وأُعطي تعليمات بالاتصال بخدمات الطوارئ فوراً في مثل هذه الحالات.
التكهن
بعد إجراء PCI الأولي بنجاح مع إعادة تروية كاملة للشريان التاجي الأيمن، يكون التكهن قصير المدى عمومًا ملائمًا.
يعتمد التكهن طويل المدى إلى حد كبير على الالتزام الثابت بالوقاية الدوائية الثانوية الموصى بها، والسيطرة على عوامل الخطر القلبية الوعائية، والمشاركة في التأهيل القلبي.
مع التزام جيد بالعلاج وتعديل نمط الحياة المستمر، يمكن توقع تطور قلبي مستقبلي ملائم.
Prof. Dr. med. XY
(الطبيب الأقدم)
Dr. med. AB
(رئيس القسم الطبي)
Dr. med. CD
(طبيب القسم)