In dit artikel vindt u een complete en realistische ontslagbrief van een acuut coronair syndroom in de vorm van een inferoposterieur ST-elevatie myocardinfarct (STEMI). Het casus is georiënteerd op de klinische routine van Duitse ziekenhuizen en beslaat het gehele opnameverloop – van opname via diagnostiek en hartkatheterisatie tot ontslag.

Geachte collega,

hieronder rapporteren wij over de klinische opname van bovengenoemde patiënt

Diagnoses

Primaire diagnose:

• Acuut coronair syndroom in de vorm van een inferoposterieur ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) door trombotische hooggradige stenose van het midden van de rechter kransslagader (Mid RCA), succesvol behandeld met primaire percutane coronaire interventie (PCI) en plaatsing van een drug-eluting stent (DES).

Secundaire diagnoses:

• Arteriële hypertensie
• Type 2 diabetes mellitus
• Goedaardige prostaathyperplasie
• Obesitas graad I (BMI 28,7 kg/m²)

Anamnese

De 57-jarige patiënt presenteerde zich spoedeisend op 02.07.2025 wegens plotseling opgekomen, aanhoudende retrosternale pijn sinds de vroege ochtenduren.

De klachten waren acuut begonnen tijdens emotionele stress toen de patiënt zijn kleinzoon naar de ambulance begeleidde naar het ziekenhuis na een aanval.
Hij beschreef de pijn als hevige druk en benauwdheid achter het borstbeen met een intensiteit van 8/10.
De pijn was constant en straalde uit naar de linkeronderkaak en de hals.

Door de patiënt gerapporteerde begeleidende symptomen waren dyspneu, duizeligheid, misselijkheid, koude transpiratie, bleekheid en uitgesproken angst om te overlijden.

Ongeveer zes weken vooraf waren er inspanningsgebonden thoracale klachten passend bij angina pectoris, met name bij traplopen, snel wandelen circa 150 meter of het dragen van zware lasten. De klachten waren telkens spontaan in rust verdwenen. Er was tot dan geen medicamenteuze therapie gestart.

Koorts, hoest, hartkloppingen, syncope, braken, positie- of ademhalingsafhankelijke toename van pijn en thoracale drukpijnlijkheid werden ontkend.

Relevante voorgeschiedenis betreft een bekende type 2 diabetes mellitus sinds acht jaar, arteriële hypertensie en goedaardige prostaathyperplasie.

Als chronische medicatiegebruikte de patiënt Ramipril 5 mg eenmaal daags, Metoprolol succinaat 95 mg eenmaal daags, Hydrochloorthiazide 12,5 mg eenmaal daags, Metformine 500 mg 1-0-1, Tamsulosine 0,4 mg eenmaal daags en Dutasteride 0,5 mg eenmaal daags.

Er is een contactallergie voor rubberhandschoenen en een metamizoolallergie met gegeneraliseerd exantheem en dyspneu.

De patiënt is een voormalige roker (ongeveer 10 pack-years, nicotineafstinentie sinds drie jaar). Alcohol wordt geconsumeerd als één tot twee glazen bier per dag. Druggebruik werd ontkend.

Lichamelijk onderzoek

Bij opname was hij wakker en georiënteerd maar zichtbaar pijn lijdend en angstig, in een verminderde algemene toestand.

Lengte: 176 cm
Gewicht: 89 kg
BMI: 28,7 kg/m²

Vitale functies bij opname (02.07.2025):

• Bloeddruk: 100/60 mmHg
• Hartfrequentie: 43/min (bradycard)
• Ademfrequentie: 24/min
• Zuurstofsaturatie: 93 % bij kamerlucht
• Lichaamstemperatuur: 36,7 °C

De patiënt was geclamd en bleek. De huid was koel maar zonder cyanose.

Ausculatie van de longen toonde bilaterale vesiculaire ademgeruisen zonder crepitaties of piepen.

Cardiale auscultatie toonde een regelmatige bradycardie zonder pathologische geruisen.

De buik was zacht, niet drukpijnlijk en zonder verdedigingsspieren. Darmgeruisen waren normaal.

Er waren geen perifere oedeem, geen jugularisvenen distensie en geen klinische tekenen van diepe veneuze trombose.

Neurologisch geen focale uitval. De patiënt was volledig georiënteerd en coöperatief.

Diagnostiek

ECG

Eerste ECG van 02.07.2025

Verdiepend ECG van 02.07.2025

Thoraxfoto van 02.07.2025

Laboratoriumonderzoek van 02.07.2025

Echocardiografie

• Linker ventrikel normaal van grootte.
• De systolische functie van het linkerventrikel is licht verminderd, LVEF circa 45–50%.
• Hypokinesie van de inferieure en inferobasale linker ventrikelwand, passend bij een acuut inferieur myocardinfarct.
• Geen relevante dilatatie van het rechter ventrikel; rechter ventriculaire functie behouden.
• Geen hemodynamisch relevante klepafwijkingen.
• Geen pericardiale effusie.
• Geen intracardiale trombi.

Beoordeling

Licht verminderde systolische functie van het linkerventrikel (LVEF circa 45–50%) met regionale bewegingsstoornis van de inferieure en inferobasale wand in het gebied van de rechter kransslagader. Geen aanwijzingen voor mechanische complicaties van het infarct zoals ventriculair septumdefect, papillaire spierruptuur of pericardiale effusie.

Behandeling en beloop

Op basis van de klinische klachten, sterk verhoogde cardiale biomarkers en het ECG met ST‑segmentelevaties in de inferieure afleidingen en aanvankelijke 3e‑graads AV‑blok werd onmiddellijk de diagnose acuut ST‑elevatie myocardinfarct (STEMI) gesteld en het katheterisatie-team gewaarschuwd.

De patiënt werd direct aan monitoren gelegd en kreeg twee grote perifere intraveneuze toegangen. Continue bloeddruk-, pols- en zuurstofsaturatiebewaking werd ingesteld en defibrillatorbewaking werd toegepast.

Aanvankelijk werden de volgende medicaties toegediend (02.07.2025):

• Acetylsalicylzuur (ASA) 500 mg i.v. als laaddosis
• Ticagrelor 180 mg p.o. als laaddosis
• Ongefractioneerd heparine 5.000 IU i.v.
• Morphine 3 mg i.v. voor analgesie
• Ondansetron 4 mg i.v. tegen misselijkheid
• Zuurstof via neusbril 2 l/min, aangezien de initiële zuurstofsaturatie 93% in kamerlucht was.
• Defibrillatieparaathheid

Nitroglycerine werd achterwege gelaten vanwege uitgesproken bradycardie, het 3e‑graads AV‑blok en het vermoeden van een inferior myocardinfarct met mogelijke rechterventrikelbetrokkenheid.

Hartkatheterisatie

Coronaire angiografie van 02.07.2025

Na richtlijnconforme acute therapie werd een spoedcoronaire angiografie uitgevoerd via de rechter radiale arterie.

Coronaire angiografische bevindingen:

Left main (LM): Geen hemodynamisch relevante stenose.

Left anterior descending artery (LAD): Milde atherosclerotische onregelmatigheden zonder stenose waarvoor interventie nodig is.

Left circumflex artery (LCX): Geen relevante stenose.

Right coronary artery (RCA): Hooggradige diffuse stenose in het middensegment (Mid RCA) als infarctgerelateerde arterie.

De angiografische bevindingen correleerden met het klinische beeld van een acuut inferoposterieur ST‑elevatie myocardinfarct.

Primaire PCI

De primaire percutane coronaire interventie (PCI) werd direct daarna uitgevoerd.

Na het passeren van de laesie met een begeleidingsdraad werd ballonpredilatatie uitgevoerd. Daarna werd een drug-eluting coronary stent (DES) geïmplanteerd in het gebied van de hooggradige diffuse stenose van de middelste rechter kransslagader.

De eindcontrole-angiografie toonde een uitstekend resultaat met volledige herstel van de coronaire bloedstroom (TIMI‑III flow) zonder relevante reststenose of angiografische aanwijzingen voor dissectie.

De procedure verliep zonder complicaties. Na succesvolle revascularisatie verdwenen de borstpijn volledig. De patiënt was hemodynamisch stabiel en werd vervolgens voor verdere bewaking overgeplaatst naar de interne intensivecare. Tijdens het verdere ziekenhuisverblijf traden geen relevante aritmieën of mechanische infarctcomplicaties op. Follow‑up ECG’s toonden duidelijke regressie van de ST‑segmentveranderingen en de cardiale biomarkers volgden het typische infarctbeloop met daaropvolgende continue daling.

Post‑PCI controle ECG

Verloop van cardiale biomarkers

Ontslag en aanbevelingen

De patiënt werd ontslagen op 06.07.2025 in een duidelijk verbeterde algemene toestand en met een stabiele cardiovasculaire status voor poliklinische vervolgcontrole na een ongecompliceerd opgenomen verloop.

Ten tijde van ontslag was de patiënt asymptomatisch. De pijn op de borst was verdwenen. Vitale functies waren stabiel en er werden geen relevante hartritmestoornissen geconstateerd. De punctieplaats van de rechter arteria radialis was onopvallend en vrij van bloedingen.

Medicatie

Vervolg

Presentatie bij de huisarts binnen één week na ontslag.

Poliklinische cardiologische controle na 4–6 weken.

Deelname aan een poliklinisch of klinisch hartrevalidatieprogramma.

Regelmatige controle van bloeddruk, hartfrequentie en bloedglucose.

Regelmatige controle van het lipidenprofiel evenals lever- en nierfunctietesten.

Echocardiografische controle na ongeveer drie maanden.

Bij terugkerende pijn op de borst, kortademigheid of syncope, onmiddellijk opnieuw presenteren bij de spoedeisende hulp.

Patiëntenvoorlichting en counseling

De patiënt werd uitgebreid geïnformeerd over de ziekte acuut myocardinfarct en de onderliggende coronaire hartziekte.

In het bijzonder werd toegelicht:

De voorgeschreven medicatie moet regelmatig en consequent worden ingenomen.

De dubbele plaatjesremming met ASA en Ticagrelor mag niet zelfstandig worden gestaakt, omdat dit anders het risico op stenttrombose aanzienlijk zou verhogen.

Consistente beheersing van cardiovasculaire risicofactoren is vereist.

Een vetarm mediterraan dieet, regelmatige lichamelijke activiteit naar draagkracht en gewichtsreductie werden aanbevolen.

Strikte rookstop werd sterk geadviseerd. Alcoholconsumptie dient tot een minimum te worden beperkt.

De patiënt werd geïnformeerd over waarschuwingssymptomen zoals terugkerende pijn op de borst, kortademigheid, syncope of palpitaties en geïnstrueerd om in dergelijke gevallen onmiddellijk de hulpdiensten te bellen.

Prognose

Na succesvolle primaire percutane coronaire interventie met volledige revascularisatie van de rechter kransslagader is de korte-termijn prognose over het algemeen gunstig.

De lange-termijn prognose hangt grotendeels af van consistente naleving van de aanbevolen farmacologische secundaire preventie, beheersing van cardiovasculaire risicofactoren en deelname aan hartrevalidatie.

Bij goede therapietrouw en consequente leefstijlaanpassingen kan een gunstige verdere cardiale ontwikkeling worden verwacht.