Σε αυτό το άρθρο θα βρείτε ένα πλήρες και ρεαλιστικό εξιτήριο οξείας στεφανιαίας νόσου υπό τη μορφή οπισθοκάτω-τοξικού εμφράγματος μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST (STEMI). Η περίπτωση προσανατολίζεται στην κλινική ρουτίνα των γερμανικών νοσοκομείων και καλύπτει ολόκληρη τη νοσηλεία – από την εισαγωγή, μέσω των διαγνωστικών και της καρδιακής καθετηριασμού, έως το εξιτήριο.

Αγαπητέ συνάδελφε,

παρακάτω αναφέρουμε τη νοσηλεία του ανωτέρω ασθενούς

Διαγνώσεις

Πρωτογενής διάγνωση:

• Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο υπό τη μορφή οπισθοκάτω-τοξικού εμφράγματος με ανάσπαση του ST (STEMI) λόγω θρομβωτικής υψηλού βαθμού στένωσης της μέσης δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (Mid RCA), επιτυχώς θεραπευμένο με πρωτογενή διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) και εμφύτευση φαρμακοαπoρροφήσιμου μοσχεύματος (DES).

Δευτερογενείς διαγνώσεις:

• Αρτηριακή υπέρταση
• Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2
• Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη
• Παχυσαρκία βαθμού I (ΔΜΣ 28.7 kg/m²)

Ιστορικό

Ο 57χρονος ασθενής παρουσιάστηκε εκτάκτως στις 02.07.2025 λόγω ξαφνικά εμφανιζόμενου, επίμονου προκάρδιου άλγους από τις πρώτες πρωινές ώρες.

Τα συμπτώματα ξεκίνησαν απότομα κατά τη διάρκεια συναισθηματικού στρες όταν ο ασθενής συνόδευε τον εγγονό του με ασθενοφόρο στο νοσοκομείο μετά από κρίση.
Περιέγραψε τον πόνο ως ισχυρή πίεση και σφίξιμο πίσω από το στέρνο με ένταση 8/10.
Ο πόνος ήταν σταθερός και ακτινοβολούσε στη αριστερή κάτω γνάθο και στον αυχένα.

Συνοδoύμενα συμπτώματα που ανέφερε ο ασθενής περιελάμβαναν δύσπνοια, ίλιγγο, ναυτία, κρύα ιδρώτα, ωχρότητα και έντονο φόβο θανάτου.

Περίπου έξι εβδομάδες πριν υπήρξαν επεισόδια στηθάγχης κατά την κόπωση, ιδιαίτερα στην ανάβαση σκαλοπατιών, γρήγορο περπάτημα περίπου 150 μέτρων ή μεταφορά βαριών αντικειμένων. Τα ενοχλήματα υποχωρούσαν κάθε φορά αυτόματα με ηρεμία. Δεν είχε ξεκινήσει έως τότε θεραπεία με φάρμακα.

Απώλεια θερμοκρασίας, βήχας, παλμοί, συγκοπή, έμετος, πόνος εξαρτώμενος από θέση ή αναπνοή και θωρακική ευαισθησία απορρίφθηκαν.

Σημαντικό παρελθόν ιατρικό περιλαμβάνει γνωστό σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 επί οκτώ χρόνια, αρτηριακή υπέρταση και καλοήθη υπερπλασία του προστάτη.

Ως χρόνια φαρμακευτική αγωγή, ο ασθενής έπαιρνε Ramipril 5 mg μία φορά ημερησίως, Metoprolol succinate 95 mg μία φορά ημερησίως, Hydrochlorothiazide 12.5 mg μία φορά ημερησίως, Metformin 500 mg 1-0-1, Tamsulosin 0.4 mg μία φορά ημερησίως και Dutasteride 0.5 mg μία φορά ημερησίως.

Υπάρχει αλλεργία επαφής σε γάντια από καουτσούκ και αλλεργία σε metamizole με γενικευμένο εξάνθημα και δύσπνοια. με γενικευμένο εξάνθημα και δύσπνοια.

Ο ασθενής είναι πρώην καπνιστής (περίπου 10 pack-years, αποχή από νικοτίνη για τρία χρόνια). Το οινόπνευμα καταναλώνεται ως ένα έως δύο ποτήρια μπύρας ημερησίως. Η χρήση ναρκωτικών αρνήθηκε.

Κλινική εξέταση

Κατά την εισαγωγή ήταν σε εγρήγορση και προσανατολισμένος αλλά εμφανώς σε πόνο και αγχώδης, σε μειωμένη γενική κατάσταση.

Ύψος: 176 cm
Βάρος: 89 kg
ΔΜΣ: 28.7 kg/m²

Σημεία ζωτικά κατά την εισαγωγή (02.07.2025):

• Αρτηριακή πίεση: 100/60 mmHg
• Καταγραφή παλμών: 43/min (βραδυκαρδία)
• Αναπνευστική συχνότητα: 24/min
• Σαρώμεση οξυγόνου: 93 % χωρίς συμπλήρωμα οξυγόνου
• Θερμοκρασία σώματος: 36.7 °C

Ο ασθενής είχε διέγερση και ωχρότητα. Το δέρμα ήταν ψυχρό χωρίς κυάνωση.

Ωτική εξέταση των πνευμόνων ανέδειξε αμφίπλευρους φυσιολογικούς πνευμονικούς ήχους χωρίς ρόγχους ή συριγμό.

Καρδιακή ακρόαση έδειξε τακτικό βραδυκαρδικό ρυθμό χωρίς παθολογικά φυγόκεντρα.

Η κοιλιά ήταν μαλακή, μη ευαίσθητη και χωρίς άμυνα. Οι εντερικοί ήχοι φυσιολογικοί.

Δεν υπήρχε περιφερικό οίδημα, δεν υπήρχε διάταση της σφαγιτιδικής φλέβας και δεν υπήρχαν κλινικά σημεία εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.

Νευρολογικά δεν υπήρχε εστιακό έλλειμμα. Ο ασθενής ήταν πλήρως προσανατολισμένος και συνεργάσιμος.

Διαγνωστικά

ΗΚΓ

Πρώτο ΗΚΓ από 02.07.2025

Επαναληπτικό ΗΚΓ από 02.07.2025

Ακτινογραφία θώρακος από 02.07.2025

Εργαστηριακοί έλεγχοι από 02.07.2025

Ηχοκαρδιογράφημα

• Η αριστερή κοιλία φυσιολογικού μεγέθους.
• Η συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας ελαφρώς μειωμένη, LVEF περίπου 45–50%.
• Υποκινησία του κατώτερου και κατωβασικού τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, συμβατή με οξύ κάτω τοιχωματικό έμφραγμα μυοκαρδίου.
• Δεν υπάρχει σημαντική διάταση της δεξιάς κοιλίας· η λειτουργία της δεξιάς κοιλίας διασώζεται.
• Δεν υπάρχουν αιμοδυναμικά σημαντικές βαλβιδικές βλάβες.
• Δεν υπάρχει περικαρδιακή συλλογή.
• Δεν υπάρχουν ενδοκαρδιακοί θρόμβοι.

Εκτίμηση

Ελαφρώς μειωμένη συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας (LVEF περίπου 45–50%) με περιφερειακή διαταραχή κινητικότητας του τοιχώματος στο κατώτερο και κατωβασικό τμήμα στην περιοχή της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Δεν υπάρχουν ενδείξεις μηχανικών επιπλοκών εμφράγματος όπως διαφραγματικό έλλειμμα, ρήξη μυών των προβοσκίδων ή περικαρδιακή συλλογή.

Θεραπεία και πορεία

Με βάση τα κλινικά συμπτώματα, τα έντονα αυξημένα καρδιολογικά βιοδείκτες και τα ευρήματα του ECG με ανέλξεις ST στα κατώτερα απαγωγές και αρχικό κολποκοιλιακό αποκλεισμό 3ου βαθμού, τέθηκε άμεσα η διάγνωση οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου με ST ανύψωση (STEMI) και ενημερώθηκε η ομάδα στεφανιογραφίας.

Ο ασθενής τοποθετήθηκε άμεσα σε παρακολούθηση και του δημιουγήθηκαν δύο περιφερικές ενδοφλέβιες προσπελάσεις μεγάλου βεληνεκούς. Εφαρμόστηκε συνεχής μέτρηση αρτηριακής πίεσης, σφυγμού και κορεσμού οξυγόνου και τοποθετήθηκε παρακολούθηση απινιδωτή.

Αρχικά χορηγήθηκαν τα ακόλουθα φάρμακα (02.07.2025):

• Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ASA) 500 mg i.v. ως δόση φόρτωσης
• Ticagrelor 180 mg p.o. ως δόση φόρτωσης
• Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη 5.000 IU i.v.
• Μορφίνη 3 mg i.v. για αναλγησία
• Ondansetron 4 mg i.v. για ναυτία
• Οξυγόνο μέσω ρινικής κάνουλας στα 2 l/min, καθώς ο αρχικός κορεσμός οξυγόνου ήταν 93% σε αέρα δωματίου.
• Ετοιμότητα για απινίδωση

Η νιτρογλυκερίνη δεν χορηγήθηκε λόγω έντονης βραδυκαρδίας, του αποκλεισμού AV 3ου βαθμού και της υπόνοιας για κάτω εμφράγμα με πιθανή συμμετοχή της δεξιάς κοιλίας.

Καθετηριασμός καρδιάς

Στεφανιογραφία από 02.07.2025

Μετά την καθοδηγούμενη από τις οδηγίες οξεία θεραπεία, πραγματοποιήθηκε επείγουσα στεφανιογραφία μέσω της δεξιάς κερκιδικής αρτηρίας.

Ευρήματα στεφανιογραφίας:

Left main (LM): Καμία αιμοδυναμικά σημαντική στένωση.

Left anterior descending artery (LAD): Ήπιες αθηροσκληρωτικές ανωμαλίες χωρίς στένωση που να απαιτεί παρέμβαση.

Left circumflex artery (LCX): Καμία σημαντική στένωση.

Right coronary artery (RCA): Υψηλού βαθμού διάχυτη στένωση στο μέσο τμήμα (Mid RCA) ως η υπεύθυνη αρτηρία του εμφράγματος.

Τα αγγειογραφικά ευρήματα συσχετίζονταν με το κλινικό εικόνα οξέος κατώτερου-οπίσθιου εμφράγματος με ανέλξεις ST.

Πρωτογενής PCI

Η πρωτογενής διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) πραγματοποιήθηκε αμέσως μετά.

Μετά τη διάβαση της βλάβης με σύρμα, έγινε προδιαστολή με μπαλόνι. Ακολούθως τοποθετήθηκε drug-eluting coronary stent (DES) στην περιοχή της υψηλού βαθμού διάχυτης στένωσης του μέσου τμήματος της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας.

Η τελική αγγειογραφία ελέγχου έδειξε εξαιρετικό αποτέλεσμα με πλήρη αποκατάσταση της στεφανιαίας ροής (TIMI-III flow) χωρίς σημαντική υπολειμματική στένωση ή αγγειογραφικά στοιχεία ρήξης.

Η διαδικασία ήταν χωρίς επιπλοκές. Μετά την επιτυχή επαναιμάτωση ο θωρακικός πόνος υποχώρησε πλήρως. Ο ασθενής ήταν αιμοδυναμικά σταθερός και στη συνέχεια μεταφέρθηκε στη μονάδα εντατικής θεραπείας παθολογίας για περαιτέρω παρακολούθηση. Κατά τη διάρκεια της περαιτέρω νοσηλείας δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές αρρυθμίες ή μηχανικές επιπλοκές εμφράγματος. Τα επαναλαμβανόμενα ECG έδειξαν σημαντική υποχώρηση των μεταβολών του ST, και οι καρδιολογικοί βιοδείκτες ακολούθησαν την τυπική πορεία εμφράγματος με σταδιακή πτώση.

Ελεγχος ECG μετά PCI

Πορεία των καρδιολογικών βιοδεικτών

Εξιτήριο και συστάσεις

Ο/Η ασθενής εξήλθε στις 06.07.2025 σε σημαντικά βελτιωμένη γενική κατάσταση και με σταθερή καρδιοαγγειακή κατάσταση για παρακολούθηση σε εξωτερικά ιατρεία μετά από άνευ επιπλοκών εσωτερική νοσηλεία.

Κατά την έξοδο ο/η ασθενής ήταν ασυμπτωματικός/ή. Ο πόνος στο στήθος είχε υποχωρήσει. Οι ζωτικοί δείκτες ήταν σταθεροί και δεν παρατηρήθηκε σημαντική καρδιακή αρρυθμία. Το σημείο παρακέντησης στη δεξιά ωλένια αρτηρία ήταν απρόσφορο και χωρίς αιμορραγία.

Φαρμακευτική αγωγή

Παρακολούθηση

Επίσκεψη στον οικογενειακό ιατρό εντός μίας εβδομάδας μετά το εξιτήριο.

Εξωτερική καρδιολογική επανεκτίμηση μετά από 4–6 εβδομάδες.

Συμμετοχή σε εξωτερικό ή εσωτερικό πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης.

Τακτική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού και του σακχάρου αίματος.

Τακτική παρακολούθηση του λιπιδαιμικού προφίλ καθώς και της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας.

Επανέλεγχος με υπερηχοκαρδιογράφημα περίπου μετά από τρεις μήνες.

Σε περίπτωση επανεμφάνισης πόνου στην θωρακική χώρα, δύσπνοιας ή συγκοπής, άμεση επανεισαγωγή στο τμήμα επειγόντων.

Εκπαίδευση και συμβουλευτική του ασθενούς

Ο/Η ασθενής ενημερώθηκε εκτενώς για την πάθηση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου και την υποκείμενη στεφανιαία νόσο.

Συγκεκριμένα εξηγήθηκε:

Τα συνταγογραφημένα φάρμακα πρέπει να λαμβάνονται τακτικά και με συνέπεια.

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με ASA και Ticagrelor δεν πρέπει να διακόπτεται αυθαίρετα, καθώς κάτι τέτοιο θα αύξανε ουσιωδώς τον κίνδυνο θρόμβωσης του stent.

Απαιτείται συνεπής διαχείριση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου.

Συνιστάται μεσογειακή δίαιτα χαμηλή σε λιπαρά, τακτική σωματική δραστηριότητα σύμφωνα με την ανεκτικότητα και απώλεια βάρους.

Συστήθηκε αυστηρή διακοπή του καπνίσματος. Η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να ελαχιστοποιηθεί.

Ο/Η ασθενής ενημερώθηκε για προειδοποιητικά συμπτώματα όπως επανεμφάνιση πόνου στο στήθος, δύσπνοια, συγκοπή ή παλμούς και καθοδηγήθηκε να καλέσει άμεσα τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης σε τέτοιες περιπτώσεις.

Πρόγνωση

Μετά από επιτυχή πρωτογενή διαδερμική στεφανιαία επέμβαση με πλήρη επαναιμάτωση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, η βραχυπρόθεσμη πρόγνωση είναι γενικά ευνοϊκή.

Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη συνεπή τήρηση της συνιστώμενης φαρμακευτικής δευτερογενούς πρόληψης, τον έλεγχο των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου και τη συμμετοχή στην καρδιακή αποκατάσταση.

Με καλή συμμόρφωση στη θεραπεία και συνεπή αλλαγή τρόπου ζωής, μπορεί να αναμένεται ευνοϊκή περαιτέρω καρδιακή εξέλιξη.