Bu makalede akut koroner sendromun inferoposterior ST-elevasyon miyokard enfarktüsü (STEMI) formunda gelişmiş olgularına ait tam ve gerçekçi bir taburculuk özeti yer almaktadır. Olgu, Alman hastanelerinin klinik rutinine göre düzenlenmiş olup kabulden tanısal çalışmalara, kardiyak kateterizasyona ve taburculuğa kadar tüm yatış seyrini kapsamaktadır.

Sayın Meslektaşım,

aşağıda adı geçen hastanın yatarak tedavisi hakkında bilgi verilmektedir.

Tanı

Primer tanı:

• Akut koroner sendrom, orta düzey sağ koroner arterin (Mid RCA) trombotik yüksek dereceli stenozuna bağlı inferoposterior ST-elevasyon miyokard enfarktüsü (STEMI) şeklinde; primer perkütan koroner girişim (PCI) ve ilaç salımlı stent (DES) implante edilerek başarılı şekilde tedavi edilmiştir.

İkincil tanılar:

• Arteriyel hipertansiyon
• Tip 2 diyabet
• İyi huylu prostat hiperplazisi
• Obezite evre I (BMI 28.7 kg/m²)

Öykü

57 yaşındaki hasta, 02.07.2025 tarihinde sabahın erken saatlerinden itibaren aniden başlayan ve sürekli olan retrosternal göğüs ağrısı nedeniyle acil olarak başvurdu.

Semptomlar, hasta torununu bir nöbet sonrası hastaneye götürürken oluşan duygusal stres sırasında aniden başlamıştı.
Ağrıyı sternum arkasında şiddetli bir bası ve sıkışma olarak tanımladı; yoğunluğu 8/10 idi.
Ağrı sabit idi ve sol alt çeneye ve boyuna yayıldı.

Hastanın bildirdiği eşlik eden semptomlar arasında nefes darlığı, baş dönmesi, bulantı, soğuk terleme, solukluk ve yoğun ölüm korkusu vardı.

Yaklaşık altı hafta öncesinden itibaren merdiven çıkma, yaklaşık 150 metre hızlı yürüyüş veya ağır yük taşıma sırasında gelişen efor anginasını düşündüren göğüs rahatsızlıkları meydana geliyordu. Şikayetler her defasında dinlenince spontan olarak düzeldi. Bugüne kadar herhangi bir medikal tedavi başlanmamıştı.

Ateş, öksürük, çarpıntı, senkop, kusma, pozisyon veya solunuma bağlı ağrı artışı ve göğüs hassasiyeti reddedildi.

Önemli geçmiş tıbbi öykü olarak sekiz yıldır bilinen tip 2 diyabet, arteriyel hipertansiyon ve iyi huylu prostat hiperplazisi mevcuttu.

Kronik ilaç tedavisi olarak hasta Ramipril 5 mg günde bir, Metoprolol succinate 95 mg günde bir, Hydrochlorothiazide 12.5 mg günde bir, Metformin 500 mg 1-0-1, Tamsulosin 0.4 mg günde bir ve Dutasteride 0.5 mg günde bir almaktaydı.

Lastik eldivene karşı temas alerjisi ve metamizol ile birlikte genelize ekzantem ve dispne şeklinde alerji hikâyesi mevcuttu.

Hasta eski sigara içicisidir (yaklaşık 10 paket-yıl, üç yıldır nikotin yok). Alkol tüketimi günde bir-iki bardak bira şeklindedir. Uyuşturucu kullanımı reddedildi.

Fizik muayene

Kabulde uyanık ve oryante ancak belirgin ağrı içinde ve anksiyeteli, genel durumu bozulmuş görünüyordu.

Boy: 176 cm
Kilo: 89 kg
BMI: 28.7 kg/m²

Kabulde vital bulgular (02.07.2025):

• Tansiyon: 100/60 mmHg
• Kalp hızı: 43/dk (bradikardik)
• Solunum hızı: 24/dk
• Oksijen satürasyonu: %93 oda havasında
• Vücut sıcaklığı: 36.7 °C

Hasta terli ve soluktu. Cilt serindi fakat siyanoz yoktu.

Akciğer oskültasyonunda bilateral vesiküler solunum sesleri, raller veya hırıltı saptanmadı.

Kalp oskültasyonunda patolojik üfürüm olmaksızın düzenli bradikardi mevcuttu.

Karın yumuşak, palpasyon ağrısı yok ve defans yoktu. Barsak sesleri normalken.

Periferik ödem, juguler venöz distansiyon veya derin ven trombozunu düşündürecek klinik bulgu yoktu.

Nörolojik olarak fokal defisit yoktu. Hasta tam oryante ve işbirlikçiydi.

Tanısal çalışmalar

EKG

İlk EKG (02.07.2025)

İzlem EKG (02.07.2025)

02.07.2025 Göğüs röntgeni

02.07.2025 Laboratuvar testleri

Ekokardiyografi

• Sol ventrikül boyutu normal.
• Sol ventrikül sistolik fonksiyonu hafif derecede azalmış, LVEF yaklaşık %45–50.
• İnferior ve inferobazal sol ventrikül duvarlarında hipokinezi, akut inferior miyokard enfarktüsü ile uyumlu.
• Sağ ventrikülde anlamlı dilatasyon yok; sağ ventrikül fonksiyonu korundu.
• Hemodinamik olarak anlamlı kapak lezyonu yok.
• Perikardiyal efüzyon yok.
• İntrakardiyak trombüs yok.

Değerlendirme

Sağ koroner arter bölgesine uyan inferior ve inferobazal duvarda bölgesel duvar hareket bozukluğu ile birlikte hafif azalmış sol ventrikül sistolik fonksiyonu (LVEF yaklaşık %45–50). Ventriküler septal defekt, papiller kas rüptürü veya perikardiyal efüzyon gibi mekanik infarktüs komplikasyonlarına ait bulgu yok.

Tedavi ve seyir

Klinik semptomlar, belirgin yükselmiş kardiyak belirteçler ve inferior derivasyonlarda ST elevasyonları ile başlangıçtaki 3. derece AV blok EKG bulguları doğrultusunda akut ST-elevasyon miyokard enfarktüsü (STEMI) tanısı derhal kondu ve kateterizasyon ekibi uyarıldı.

Hasta hızla monitöre bağlandı ve iki büyük periferik intravenöz erişim sağlandı. Sürekli tansiyon, nabız ve oksijen satürasyonu izlemi başlatıldı ve defibrilatör takibi uygulandı.

İlk olarak aşağıdaki ilaçlar verildi (02.07.2025):

• Acetylsalicylic acid (ASA) 500 mg i.v. yük dozu
• Ticagrelor 180 mg p.o. yük dozu
• Fraksiyonlanmamış heparin 5.000 IU i.v.
• Analjezi için Morfin 3 mg i.v.
• Bulantı için Ondansetron 4 mg i.v.
• Oksijen nazal kanül ile 2 l/dk, başlangıç oksijen satürasyonu oda havasında %93 idi.
• Defibrilasyon hazırlığı

Nitrogliserin, belirgin bradikardi, 3. derece AV blok ve muhtemel sağ ventrikül tutulumlu inferior miyokard infarktüsü şüphesi nedeniyle uygulanmadı.

Kardiyak kateterizasyon

02.07.2025 tarihli koroner anjiyografi

Rehberlik-doğru akut tedavi sonrasında, acil koroner anjiyografi sağ radial arter yoluyla gerçekleştirildi.

Koroner anjiyografik bulgular:

Left main (LM): Hemodinamik olarak anlamlı stenoz yok.

Left anterior descending artery (LAD): Müdahale gerektirecek derecede olmayan hafif aterosklerotik düzensizlikler.

Left circumflex artery (LCX): Anlamlı stenoz yok.

Right coronary artery (RCA): İnfarkt-ilişkili arter olarak orta segmentte (Mid RCA) yüksek dereceli diffüz stenoz.

Anjiyografik bulgular akut inferoposterior ST-elevasyon miyokard enfarktüsü klinik tablosu ile korelasyon gösterdi.

Primer PCI

Primer perkütan koroner girişim hemen sonrasında yapıldı.

Lezyon bir guidewire ile geçildikten sonra balon predilatasyonu uygulandı. Ardından orta sağ koroner arterdeki yüksek dereceli diffüz stenoz bölgesine ilaç salımlı koroner stent (DES) implante edildi.

Final kontrol anjiyografisi, anlamlı rezidüel stenoz veya diseksiyon göstermeksizin koroner kan akımının tam restorasyonunu (TIMI-III akım) ve mükemmel bir sonucu ortaya koydu.

Prosedür sorunsuz geçti. Başarılı revaskülarizasyon sonrası göğüs ağrısı tamamen düzeldi. Hasta hemodinamik olarak stabildi ve daha ileri izlem için internal tıp yoğun bakımına sevk edildi. Yatış sürecinde anlamlı aritmi veya mekanik infarktüs komplikasyonu meydana gelmedi. İzlem EKG’leri ST segment değişikliklerinde belirgin regresyon gösterdi ve kardiyak belirteçler tipik infarktüs seyrine uygun olarak takip eden dönemde sürekli geriledi.

PCI sonrası kontrol EKG

Kardiyak belirteçlerin seyri

Taburculuk ve öneriler

Hasta, sorunsuz bir yatış seyrinin ardından genel durumu belirgin iyileşmiş ve kardiyovasküler olarak stabil olarak 06.07.2025 tarihinde poliklinik takibi için taburcu edildi.

Taburculuk anında hasta asemptomatikti. Göğüs ağrısı tamamen düzelmişti. Vital bulgular stabildi ve anlamlı bir kardiyak aritmi izlenmedi. Sağ radial arterdeki giriş bölgesi normal görünümde ve kanama yoktu.

İlaç tedavisi

Takip

Taburculuktan sonraki bir hafta içinde birinci basamak hekimine başvuru.

4–6 hafta sonra ayaktan kardiyoloji takibi.

Ayaktan veya yatarak kardiyak rehabilitasyon programına katılım.

Tansiyon, nabız ve kan glukozunun düzenli izlenmesi.

Lipit profili ve karaciğer ile böbrek fonksiyon testlerinin düzenli izlenmesi.

Yaklaşık üç ay sonra ekokardiyografik kontrol.

Tekrarlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı veya senkop durumunda derhal acil başvuru.

Hasta eğitimi ve bilgilendirme

Hastaya akut miyokard enfarktüsü ve altta yatan koroner arter hastalığı hakkında kapsamlı bilgi verildi.

Özellikle şu konular açıklandı:

Reçete edilen ilaçların düzenli ve kesintisiz alınması gereklidir.

ASA ve Ticagrelor ile sağlanan dual antiplatelet tedavisinin hastanın kendi inisiyatifiyle kesilmemesi gerektiği; aksi takdirde stent trombozu riskinin belirgin şekilde artacağı vurgulandı.

Kardiyovasküler risk faktörlerinin tutarlı şekilde yönetilmesi gerektiği bildirildi.

Düşük yağlı Akdeniz tipi diyet, toleransa uygun düzenli fiziksel aktivite ve kilo verme önerildi.

Sigaranın kesin olarak bırakılması kuvvetle tavsiye edildi. Alkol tüketimi en aza indirilmelidir.

Tekrarlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, senkop veya çarpıntı gibi uyarı semptomları hakkında hastaya bilgi verildi ve bu durumlarda derhal acil servise başvurması talimatı verildi.

Prognoz

Sağ koroner arterin primer perkütan koroner girişim ile tam revaskülarizasyonu sonrası kısa dönem prognoz genel olarak iyidir.

Uzun dönem prognoz büyük ölçüde önerilen farmakolojik ikincil korunma rejimine uyum, kardiyovasküler risk faktörlerinin kontrolü ve kardiyak rehabilitasyona katılıma bağlıdır.

İyi tedavi uyumu ve yaşam tarzı değişikliklerinin sürdürülmesi ile lehte bir kardiyak seyre gidilmesi beklenebilir.