W tym artykule znajdą Państwo kompletną i realistyczną kartę wypisu z powodu ostrego zespołu wieńcowego w postaci dolno-tylnego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Przypadek jest zorientowany na rutynę kliniczną w niemieckich szpitalach i obejmuje cały przebieg hospitalizacji – od przyjęcia, przez diagnostykę i koronarografię, po wypis.

Szanowny Kolego,

poniżej przedstawiamy przebieg hospitalizacji wymienionego pacjenta

Rozpoznania

Rozpoznanie zasadnicze:

• Ostry zespół wieńcowy w postaci dolno-tylnego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) spowodowany zakrzepiczo wysokostopniowym stenozowaniem środkowego odcinka prawej tętnicy wieńcowej (Mid RCA), skutecznie leczony pierwotną przezskórną interwencją wieńcową (PCI) i wszczepieniem stentu uwalniającego lek (DES).

Rozpoznania dodatkowe:

• Nadciśnienie tętnicze
• Cukrzyca typu 2
• Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)
• Otyłość I stopnia (BMI 28.7 kg/m²)

Wywiad chorobowy

57-letni pacjent zgłosił się nagle i pilnie 02.07.2025 z powodu nagle występującego, utrzymującego się bólu za mostkiem od wczesnych godzin porannych.

Objawy rozpoczęły się nagle podczas silnego wzruszenia, kiedy pacjent odprowadzał wnuka karetką do szpitala po napadzie drgawek.
Opisał ból jako silne uciskanie i ściskanie za mostkiem o natężeniu 8/10.
Ból był stały i promieniował do lewej dolnej szczęki oraz szyi.

Towarzyszące objawy zgłaszane przez pacjenta obejmowały duszność, zawroty głowy, nudności, zimne poty, bladość i silny lęk przed śmiercią.

Przez około sześć tygodni wcześniej występowały dolegliwości w wysiłku zgodne z dławicą piersiową, zwłaszcza przy wchodzeniu po schodach, szybkim marszu około 150 metrów lub noszeniu ciężkich przedmiotów. Dolegliwości ustępowały każdorazowo samoistnie w spoczynku. Dotychczas nie wdrożono terapii farmakologicznej.

Gorączka, kaszel, kołatania, omdlenie, wymioty, zależność bólu od pozycji lub oddechu oraz bolesność klatki piersiowej przy ucisku zostały wykluczone.

Istotne choroby przebyte obejmują znaną cukrzycę typu 2 od ośmiu lat, nadciśnienie tętnicze oraz łagodny przerost gruczołu krokowego.

Jako leki przewlekłepacjent przyjmował Ramipril 5 mg raz dziennie, Metoprolol succinat 95 mg raz dziennie, Hydrochlorotiazyd 12.5 mg raz dziennie, Metforminę 500 mg 1-0-1, Tamsulosin 0.4 mg raz dziennie oraz Dutasteride 0.5 mg raz dziennie.

Występuje alergia kontaktowa na rękawiczki gumowe oraz alergia na metamizol z uogólnionym wysypką i dusznością.

Pacjent jest byłym palenikiem (ok. 10 paczkolat, abstynencja nikotynowa od trzech lat). Alkohol spożywany jest w postaci jednego do dwóch piw dziennie. Zażywanie narkotyków zostało wykluczone.

Badanie fizykalne

Przy przyjęciu był przytomny i zorientowany, ale wyraźnie cierpiący z bólu i lękliwy, w obniżonym stanie ogólnym.

Wzrost: 176 cm
Waga: 89 kg
BMI: 28.7 kg/m²

Parametry życiowe przy przyjęciu (02.07.2025):

• Ciśnienie tętnicze: 100/60 mmHg
• Częstość akcji serca: 43/min (bradykardia)
• Częstość oddechów: 24/min
• Nasycenie tlenem: 93 % w powietrzu atmosferycznym
• Temperatura ciała: 36.7 °C

Pacjent był spocony i blady. Skóra była chłodna, bez sinicy.

Osłuchowo płuca bez zmian, drobno- i oskrzelowo prawidłowy szmer oddechowy bez trzeszczeń czy świstów.

Osłuchowo serce z regularną bradykardią, bez patologicznych szmerów.

Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów obronnych. Aktywność perystaltyczna prawidłowa.

Brak obrzęków obwodowych, brak wypełnienia żył szyjnych i brak klinicznych cech zakrzepicy żył głębokich.

Neurologicznie brak ogniskowego deficytu. Pacjent w pełni zorientowany i współpracujący.

Diagnostyka

EKG

Pierwsze EKG z 02.07.2025

Kontrolne EKG z 02.07.2025

RTG klatki piersiowej z 02.07.2025

Badania laboratoryjne z 02.07.2025

Echokardiografia

• Lewa komora o prawidłowych wymiarach.
• Skurczowa funkcja lewej komory nieznacznie zmniejszona, frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) ok. 45–50%.
• Hipokineza ściany dolnej i dolno-podstawnej lewej komory, zgodna z ostrym zawałem dolnym mięśnia sercowego.
• Brak istotnego poszerzenia prawej komory; funkcja prawej komory zachowana.
• Brak hemodynamicznie istotnych wad zastawkowych.
• Brak wysięku do osierdzia.
• Brak skrzeplin wewnątrzsercowych.

Ocena

Nieznacznie zmniejszona skurczowa funkcja lewej komory (LVEF ok. 45–50%) z regionalnym zaburzeniem kurczliwości ściany dolnej i dolno-podstawnej w obszarze zaopatrzenia tętnicy wieńcowej prawej. Brak dowodów na mechaniczne powikłania zawału takie jak ubytek przegrody międzykomorowej, pęknięcie mięśnia brodawkowatego czy wysięk do osierdzia.

Leczenie i przebieg

Na podstawie objawów klinicznych, wyraźnie podwyższonych markerów sercowych oraz zapisu EKG ze uniesieniami ST w odprowadzeniach dolnych i początkowym blokiem przedsionkowo-komorowym 3. stopnia rozpoznano natychmiast ostry zawał serca z uniesieniem ST (STEMI) i powiadomiono zespół cewnikowania.

Pacjent został niezwłocznie podłączony do monitoringu i założono dwie duże obwodowe drogi dożylne. Wprowadzono ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi, tętna i saturacji oraz zastosowano monitorowanie defibrylatora.

Początkowo podano następujące leki (02.07.2025):

• Kwas acetylosalicylowy (ASA) 500 mg i.v. jako dawka nasycająca
• Ticagrelor 180 mg p.o. jako dawka nasycająca
• Heparyna niefrakcjonowana 5 000 IU i.v.
• Morfina 3 mg i.v. w celu analgezji
• Ondansetron 4 mg i.v. na nudności
• Tlen przez kaniulę nosową 2 l/min, początkowa saturacja powietrzem atmosferycznym wynosiła 93%.
• Gotowość do defibrylacji

Nitrogliceryna nie została podana z powodu wyraźnej bradykardii, bloku przedsionkowo-komorowego 3. stopnia oraz podejrzenia zawału dolnego z możliwym zajęciem prawej komory.

Cewnikowanie serca

Koronarografia z dnia 02.07.2025

Po wykonaniu postępowania ostrego zgodnego z wytycznymi wykonano pilną koronarografię przez tętnicę promieniową prawą.

Wyniki koronarografii:

Pień lewej tętnicy wieńcowej (LM): Brak hemodynamicznie istotnego zwężenia.

Tętnica przednia zstępująca (LAD): Łagodne nierówności miażdżycowe bez zwężenia wymagającego interwencji.

Tętnica okalająca (LCX): Brak istotnego zwężenia.

Tętnica wieńcowa prawa (RCA): Zaawansowane rozlane zwężenie w odcinku środkowym (Mid RCA) jako tętnica odpowiedzialna za zawał.

Obraz angiograficzny korelował z klinicznym obrazem ostrego zawału dolno-tylnego z uniesieniem ST.

PCI pierwotne

Następnie niezwłocznie wykonano pierwotną przezskórną interwencję wieńcową (PCI).

Po przeprowadzeniu przejścia przez zwężenie prowadnikiem wykonano predylatację balonem. Następnie wszczepiono stent wieńcowy uwalniający lek (DES) w obszarze zaawansowanego, rozlanego zwężenia środkowej części prawej tętnicy wieńcowej.

Kontrolna angiografia wykazała doskonały wynik z całkowitym przywróceniem przepływu wieńcowego (przepływ TIMI-III) bez istotnych pozostałych zwężeń ani cech angiograficznych rozwarstwienia.

Zabieg przebiegł bez powikłań. Po pomyślnej rewaskularyzacji ból w klatce piersiowej ustąpił całkowicie. Pacjent był stabilny hemodynamicznie i został następnie przetransportowany na oddział intensywnej terapii internistycznej celem dalszego monitorowania. W dalszym przebiegu hospitalizacji nie wystąpiły istotne arytmie ani mechaniczne powikłania zawału. Kolejne EKG wykazywały wyraźną regresję zmian odcinka ST, a markery sercowe przebiegały typowo dla zawału z następstwującym stopniowym spadkiem.

Kontrolne EKG po PCI

Przebieg markerów sercowych

Wypis i zalecenia

Pacjent został wypisany 06.07.2025 w wyraźnie poprawionym stanie ogólnym i stabilnym stanie sercowo-naczyniowym do kontroli ambulatoryjnej po niepowikłanym przebiegu hospitalizacji.

W chwili wypisu pacjent był bezobjawowy. Ból w klatce piersiowej ustąpił. Parametry życiowe były stabilne, nie stwierdzono istotnych arytmii serca. Miejsce nakłucia w prawym tętniczym dostępie promieniowym było bez zmian patologicznych i bez krwawienia.

Leki

Kontrole

Wizyta u lekarza rodzinnego w ciągu tygodnia od wypisu.

Ambulatoryjna kontrola kardiologiczna za 4–6 tygodni.

Udział w ambulatoryjnym lub stacjonarnym programie rehabilitacji kardiologicznej.

Regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego, tętna i glikemii.

Regularne kontrolowanie profilu lipidowego oraz badań czynności wątroby i nerek.

Kontrola echokardiograficzna po około trzech miesiącach.

W przypadku nawracającego bólu w klatce piersiowej, duszności lub omdlenia — natychmiastowy ponowny zgłos w trybie pilnym.

Edukacja i porada dla pacjenta

Pacjent został szczegółowo poinformowany o chorobie — ostrym zawale mięśnia sercowego — oraz o towarzyszącej chorobie wieńcowej.

W szczególności wyjaśniono:

Przepisane leki muszą być przyjmowane regularnie i konsekwentnie.

Podwójnej terapii przeciwpłytkowej z ASA i Ticagrelorem nie wolno przerywać samodzielnie, gdyż zwiększa to istotnie ryzyko zakrzepicy stentu.

Wymagana jest konsekwentna kontrola czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Zalecono dietę śródziemnomorską ubogotłuszczową, regularną aktywność fizyczną dostosowaną do tolerancji oraz redukcję masy ciała.

Zdecydowanie zalecono całkowite zaprzestanie palenia. Spożycie alkoholu należy ograniczyć do minimum.

Pacjent został poinformowany o objawach alarmowych, takich jak nawracający ból w klatce piersiowej, duszność, omdlenia lub kołatania serca, i poinstruowany o natychmiastowym wezwaniu pogotowia w takich przypadkach.

Rokowanie

Po udanej pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej z całkowitą rewaskularyzacją tętnicy wieńcowej prawej, rokowanie krótko‑ i średnioterminowe jest na ogół korzystne.

Rokowanie długoterminowe zależy w dużej mierze od konsekwentnego stosowania zaleconej farmakologicznej profilaktyki wtórnej, kontroli czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz udziału w rehabilitacji kardiologicznej.

Przy dobrej adherencji do terapii i konsekwentnej modyfikacji stylu życia można oczekiwać korzystnego dalszego przebiegu kardiologicznego.