Eine 63-jährige Diabetikerin wird nach unauffälligem EKG und einmalig negativem Troponin mit der Verdachtsdiagnose eines peptischen Ulkus entlassen. Wenige Stunden später entwickelt sie einen akuten Myokardinfarkt.
Dieser rechtsmedizinische Fall beleuchtet einen möglichen Behandlungsfehler sowie die medizinischen und rechtlichen Anforderungen beim Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms.
Patientin: Erika Schneider
Alter: 63 Jahre
Aufnahmegrund
Vorstellung in der Notaufnahme gegen 21:30 Uhr wegen plötzlich aufgetretener starker epigastrischer Schmerzen. Die Schmerzen bestehen seit etwa zwei Stunden.
Anamnese
- Schmerzen brennend und drückend im Oberbauch
- Übelkeit, einmaliges Erbrechen
- Kaltschweißigkeit
- Kein Fieber
- Schmerzen nach Einnahme von Diclofenac wegen Gonarthrose seit etwa zwei Wochen verstärkt
- Seit mehreren Tagen bemerkt die Patientin schwarzen Stuhl, den sie auf die Einnahme von Eisenpräparaten zurückführt.
- Bekannter Diabetes mellitus Typ 2 seit 15 Jahren
- Arterielle Hypertonie
- Hyperlipidämie
Medikation
- Metformin 1000 mg 1-0-1
- Empagliflozin 10 mg 1-0-0
- Ramipril 5 mg 1-0-0
- Atorvastatin 20 mg 0-0-1
- Eisen(II)-sulfat 100 mg 1-0-0 (seit einigen Wochen wegen Eisenmangelanämie)
- Diclofenac 75 mg bei Bedarf (in den letzten 14 Tagen täglich)
Allergien
Keine bekannt.
Noxen
Nichtraucherin, gelegentlich Alkohol.
Untersuchung
- RR 145/85 mmHg
- HF 102/min
- AF 20/min
- SpO₂ 97 % unter Raumluft
- Temp. 36,8 °C
Klinischer Befund
- Allgemeinzustand reduziert
- Kaltschweißig
- Druckschmerz im Epigastrium
- Kein Peritonismus
- Herz- und Lungenauskultation unauffällig
EKG
Labor
- Troponin I (0 h): negativ
- CK: 112 U/l
- CK-MB: 18 U/l
- Leukozyten: 8,9 G/l
- CRP: 3 mg/l
- Hb: 13,4 g/dl
- Kreatinin: 0,88 mg/dl
- eGFR: 76 ml/min/1,73 m²
- Glukose: 228 mg/dL
Verlauf
Aufgrund des unauffälligen EKGs sowie eines einmalig negativen Troponinwertes wurde ein akutes Koronarsyndrom ausgeschlossen. Die Beschwerden wurden als peptisches Ulkus bzw. dyspeptische Symptomatik gewertet. Es erfolgte die intravenöse Gabe von Pantoprazol 40 mg, worunter sich die Schmerzen subjektiv besserten.
Die Patientin wurde noch am selben Abend mit einer Verordnung über Pantoprazol 40 mg 1-0-1 sowie der Empfehlung zu einer ambulanten gastroskopischen Abklärung über den Hausarzt aus der Notaufnahme entlassen.
Weiterer Verlauf
Etwa acht Stunden nach der Entlassung verschlechterte sich der Zustand der Patientin zu Hause deutlich. Die epigastrischen Schmerzen nahmen erheblich zu und strahlten nun in den linken Arm sowie den Unterkiefer aus. Zusätzlich traten ausgeprägte Dyspnoe, Kaltschweißigkeit und wiederholtes Erbrechen auf.
Quiz
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War die Entlassung der Patientin nach einem unauffälligen EKG und einer einmalig negativen Troponinbestimmung medizinisch und rechtlich vertretbar? Begründen Sie Ihre Antwort.
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Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen hätten vor der Entlassung durchgeführt werden müssen, um dem medizinischen Facharztstandard zu entsprechen?
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Würde in diesem Fall eher ein einfacher oder ein grober Behandlungsfehler diskutiert werden? Begründen Sie Ihre Einschätzung.
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Welche Bedeutung hat der Diabetes mellitus der Patientin für die Beurteilung der ärztlichen Sorgfaltspflicht bei der Erstvorstellung?
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Welche Voraussetzungen müssten erfüllt sein, damit die behandelnde Ärztin bzw. der behandelnde Arzt für den eingetretenen Schaden haftbar gemacht werden kann?
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Die Patientin möchte die Klinik trotz ärztlich empfohlener weiterer Abklärung verlassen. Wie ist ärztlicherseits vorzugehen?