Вітання
Доброго дня, шановний професоре, докторе …,
Тепер я хотів би представити вам пацієнта Детлефа Шона.
Йому 48 років, зріст один метр вісімдесят дев’ять і вага близько 75 кг. Індекс маси тіла (BMI) становить 21,0 кг/м² і тому знаходиться в межах норми.
Анамнез поточний
Пацієнт звернувся до нашої практики через лівосторонній периферичний параліч лицевого нерва з учорашнього дня.
Пацієнт повідомив про зниження зору та дисхроматопсіюз позавчорашнього дня. При покриванні одного ока двоїння не спостерігається. Додатково він описує короткочасні, яскраві фотопсії на периферії полів зору, кожна триває лише кілька секунд і виникає кілька разів на день.
Крім того, пацієнт повідомив про поступове наростання головного болю протягом п’яти днів, локалізованої переважно в області шиї.
Було незначне ригідність потилиці, точніше симптоматика менінгізму.
Супутні є гіпестезії, парестезії а також парези верхніх кінцівок.
Він зазначив, що при голінні він ледь тримав бритву, а при їжі майже не міг нормально тримати ложку.
Крім того, він повідомив про нічні, тягнучі болі в спині які виникали.
Він також скаржився на проблеми з концентрацією уваги, зокрема неуважність.
Було відмічено субфебрильну температуру 38,3 градуса та загальне нездужання.
Наступні симптоми були заперечені:
Біль або порушення чутливості в обличчі, сльозотеча або слиновиділення, порушення слуху або шум у вухах, ознаки епілептичного нападу, порушення дихання, шлунково-кишкові скарги, вертиго або нестійкість ходи, серцеві скарги, суглобові або урогенітальні скарги, нічна пітливість, озноби, лімфаденопатія, втрата апетиту, а також ненавмисна втрата ваги.
Пацієнт повідомив, що приблизно три місяці тому під час пішохідного відпочинку в Гарміш-Партенкірхені він зазнав укус кліща на правому стегні .
За кілька днів пацієнт, за його словами, помітив в цьому місці червонувату, кільцеподібну шкірну висипку діаметром близько 10 см. У центрі був невеликий плямок, що відповідав місцю укусy. Приблизно через три тижні почервоніння спонтанно зменшилось. Кліща він видалив сам.
(Зазначені вище дані вказують на еритему мігранс.)
Після цього у нього був легкий нежить.
Він пояснив, що на той час його медичне страхування ще не діяло, тому він не міг звернутися до лікаря.
Він не здійснював недавніх поїздок за кордон.
У нього немає домашніх тварин.
Анамнез за системами
Анамнез за системами без особливостей, за винятком безсоння через скарги та запору.
тривалістю понад десять років.
Супутні захворювання
З анамнезу відомі наступні супутні захворювання: артеріальна гіпертензія протягом п’яти років, яка наразі добре контрольована. Ускладнень поки не було. Останнє офтальмологічне обстеження було два роки тому. ускладнення виникли. Останнє офтальмологічне обстеження відбулося два роки тому.
Пацієнт страждає з дитинства на бронхіальну астму та алергічний риніт, особливо навесні при впливі пилку. Інших відомих тригерів немає; екзема відсутня.
Понад десять років пацієнт скаржиться на біль у шиї, ймовірно дегенеративного характеру між C5 та C6.
Два роки тому пацієнт потрапив у велосипедну аварію з переломом лівої виличної дуги, який лікувався консервативно і зажив без ускладнень.
Попередні операції
——————————
Гінекологія
——————————
Ліки
Наразі пацієнт приймає наступні препарати за рецептом:
Метопролол 50 мг 1-0-0
Ібупрофен 400 мг за потреби
Мовікол за потреби
Він використовує Foster® спрей навесні при впливі пилку.
Вона повідомила, що вакцинована проти COVID-19 та кліщового енцефаліту (TBE).
Примітка: Коли твердження може бути об’єктивно підтверджене медичним спостереженням – наприклад за допомогою рецепта – доречним є використання індикативу.
Алергії
Алергія на пилок: риніт
Негативні впливи
Він не палить, п’є один-два келихи пива у вихідні та повідомив про відсутність вживання наркотиків.
Соціальний анамнез
Він є держслужбовцем у ратуші, одружений, має десятирічного сина та тринадцятирічну доньку, обидві здорові.
Сімейний анамнез
Він повідомив, що його батькові 75 років, страждає на артеріальну гіпертензію і три роки тому переніс інсульт Відтоді він потребує догляду і має правосторонню геміпарез.
Його матері 70 років, декілька років тому їй діагностували рак молочної залозипроведено операцію та призначено хіміотерапію. Наразі вона вилікувана.
Підозра та диференційний діагноз
На мою думку анамнез вказує на бореліоз Лайма.
Спочатку після інкубаційного періоду з’явився еритема мігранс з подальшими неспецифічними, грипоподібними симптомами.
Надалі пацієнт розвинув неврологічні скарги, сумісні з раннім дисемінованим захворюванням.
A параліч Белла, вірусний менінгіт або механічна радикулопатія клинічно можуть бути помилково прийняті за ранній неврологічний бореліоз Лайма.
A бабезіоз є диференційною причиною, проте приступів лихоманки, ознак гемолізу та анемії немає.
При ревматоїдному артриті очікується симетричне ураження дрібних суглобів, що чітко відрізняється від типового для артриту при Лаймі патерну.
Коли пацієнт звертається з еритемою мігранс, до диференціальних діагнозів належать бореліоз Лайма, еритема аннуларе (неінфекційна) та tinea corporis .
Бактеріальний целюліт можна розглядати як диференціальний діагноз на стадії I, тобто при еритемі мігранс, оскільки обидва стани можуть проявлятися локальним почервонінням, набряком і підвищенням температури шкіри.
Діагностичний алгоритм
При нейробореліозі
Оскільки в цього пацієнта є підозра на нейробореліоз із залученням ЦНС, показана госпіталізація для проведення подальшої діагностики та терапії.
За наявності еритеми мігранс
Якщо є лише еритема мігранс без неврологічних симптомів, лікування може проводитися в амбулаторних умовах.
Для класичної еритеми мігранс (EM) достатньо клінічного діагнозу, тому серологія не обов’язкова. Оскільки серологічні тести часто ще негативні на ранніх стадіях, вони зайвo затримали б терапію.
Кардіт при Лаймі
При підозрі на кардіт при Лаймі, особливо за наявності симптомів таких як запаморочення, синкопе або змінні ступені AV-блоку, необхідно негайне моніторування ЕКГ. Залежно від результатів показана госпіталізація для спостереження та подальшої діагностики.
фізикальне обстеження
Спочатку фіксуються життєві показники, зокрема частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, частота дихання, сатурація та температура тіла.
Далі проводиться цілеспрямоване фізикальне обстеження, що починається з огляду.
|
Стадія |
Головна |
Важливе фізикальне обстеження |
Типові знахідки |
|
I |
Еритема мігранс |
Огляд шкіри, лімфовузли |
Кільцеподібне почервоніння, регіональна лімфаденопатія, грипоподібні симптоми |
|
II |
Нейробореліоз, кардіт |
Неврологічне обстеження, кардіологічне обстеження |
Фаціальна слабкість, менінгеальні симптоми, AV-блок |
|
III |
Артрит при Лаймі, периферична нейропатія, акродерматит |
Неврологічне обстеження, огляд суглобів, шкіра |
Енцефаломієліт, периферична нейропатія, випіт у колінному суглобі, атрофія шкіри |
Стадія I – Рання локалізована інфекція (еритема мігранс)
Під час фізикального обстеження спочатку помітне ураження шкіри.
При огляді видно округле, трохи підняте, червонувате пляма шкіри діаметром більше 5 см із центральним освітленням на правому стегні та невелика цятка в середині, що відповідає колишньому укусі кліща.
(Іноді може бути легкий свербіж.)
Краї чітко окреслені, шкіра здається трохи теплою.
При пальпації уражена ділянка шкіри слабо тепла, але не болюча при натисканні. У правій паховій ділянці пальпуються трохи збільшені, рухомі та болючі лімфовузли.
Перкусія не дає патологічних знахідок.
Аускультація серця та легень не виявляє відхилень.
Температура тіла трохи підвищена (близько 37,8 °C).
При грипоподібних симптомах слід виміряти температуру та звернути увагу на наявність міалгій або артралгій.
Інших ознак системної інфекції немає.
«Мішенеподібна» або таргетна пляма, Джерело: CDC – Public Domain
Стадія II – Рання дисемінована інфекція (нейробореліоз, кардіт, множинні EM)
При огляді обличчя спостерігається асиметрія з опущеним лівим кутом рота та неповним змиканням лівої повіки, що свідчить про периферичний параліч лицьового нерва. (При бореліозі це може бути односторонньо або двосторонньо.)
Мова висунута прямо.
На тулубі видно додаткові еритеми мігранс, кожна приблизно 3–4 см, округла і трохи почервоніла.
При пальпації виражена ригідність потиличної ділянки як прояв менінгеальних симптомів.
Є паревертебральна болючість у шийному відділі хребта.
Пульс правильний, але брадикардія зі швидкістю близько 50/хв.
При аускультації серця чути нерегулярний ритм з випадковими паузами, що вказує на порушення атріовентрикулярної провідності.
Аускультація легень не виявляє патологічних додаткових шумів.
Неврологічне обстеження може виявити гіпоестезію верхніх кінцівок і зниження м’язової сили.
На стадії II нейробореліоз може викликати радикулярний біль. Ці радикулальні болі виникають внаслідок запалення корінців спинномозкових нервів
Результат неврологічного обстеження залежить від залучення відповідних структур або черепних нервів, наприклад відвідного нерва (з диплопією через погіршення відведення), окорухового нерва (з птозом та порушенням зіниць) або присінково-завиткового нерва (з головокружінням або порушенням слуху).
Неврологічний статус слід повністю оцінити, включно з тестуванням черепних нервів, офтальмоскопією, рефлексами, сенсацією та координацією.
Рідше може розвиватися мононеврит мультиплекс із залученням кількох анатомічно незалежних нервів, плекопатії плечового або крижово-поперекового сплетення, а також набряк диска зорового нерва.
Стадія III – Пізня маніфестація (артрит при Лаймі, хронічний нейробореліоз, акродерматит хроника атрофіканс)
При огляді праве/ліве колінне суглобо виявляє значний набряк із легким почервонінням і обмеженою рухливістю. Шкіра напружена, але лише помірно тепла. Знайдення відповідає моноартриту колінного суглоба, як типово трапляється при пізньому бореліозі Лайма.
На розгінній поверхні гомілки помітні синьо-червоні атрофічні зміни шкіри, що відповідають акродерматиту хроника атрофіканс.
(Акродерматит хроника атрофіканс (ACA) переважно трапляється у жінок і зазвичай вражає розгинальні поверхні рук і ніг.)
При пальпації відчутний виражений випіт у колінному суглобі. Сустав трохи теплий, але лише помірно болючий при натисканні.
Тугопружний опір, пальпований у подколінній ямці, може відповідати кісті Бейкера.
При пізньому бореліозі можливі неврологічні прояви. Це включає енцефаломієліт, периферичну нейропатію, а також енцефалопатію з порушеннями пам’яті або іншими когнітивними розладами.
При сенсорному тестуванні виявляються дистальні симетричні парестезії та знижене відчуття вібрації на пальцях ніг (патерн «шкарпетка-рукавиця»).
Хода трохи кульгаюча.
Перкусія без особливостей.
Аускультація серця та легень не виявляє патологічних знахідок.
Слід перевірити рефлекси та оцінити чутливість, включаючи дослідження вібрації камертоним на пальцях ніг.
Координацію оцінюють за допомогою проби «палець-ніс» і тесту Ромберга.
Якщо є випіт у суглобі, при показаннях слід виконати пункцію суглоба.
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові (ОАК, малий або великий) зазвичай без особливостей при бореліозі Лайма.
Печінкові ферменти (трансамінази) можуть бути помірно підвищені на стадії I.
ШВР (швидкість осідання еритроцитів) може бути помірно підвищена на всіх стадіях захворювання.
Дослідження спинномозкової рідини (при підозрі на нейробореліоз) зазвичай показує лімфоцитарний плеоцитоз, підвищений загальний білок та внутрішньомозкове утворення антитіл до борелій при борелій-індукованому менінгіті.
Лабораторна діагностика
Крок 1:
Спочатку як скринінговий тест виконується ELISA або EIA для визначення наявності антитіл проти борелій у крові.
Цей тест чутливий, але не дуже специфічний, тобто може бути позитивним при інших інфекціях або неспецифічних реакціях.
Крок 2:
Якщо тест ELISA є позитивним або сумнівним, його підтверджують підтвердним тестом.
Традиційно це Western blot для антитіл IgM та IgG, який специфічно аналізує, проти яких білків борелій спрямовані антитіла.
• IgM-блот: вказує на недавню або ранню інфекцію, але вважається інформативним лише в перші 4 тижні після початку симптомів.
• IgG-блот: вказує на минулу або більш ранню інфекцію.
На дуже ранній стадії інфекції тест може бути негативним → повторити через 7–14 днів.
|
Додаткові відомості |
|
Модифіковане двоступеневе тестування (EIA + EIA) дедалі частіше використовується в США (CDC), але в Німеччині ще не запроваджене повсюдно. Деякі лабораторії використовують його як доповнення, але не як єдиний стандарт. |
Альтернативно (наприклад, у США або в деяких новіших лабораторіях):Культуру для виявлення Borrelia burgdorferi рoutину не виконують, оскільки це складно, займає багато часу і має низьку чутливість.
Негативний результат ПЛР у крові, лікворі або суглобовій рідині не виключає бореліоз Лайма, оскільки чутливість ПЛР низька і виявлення патогену, особливо на пізніших стадіях хвороби, часто не вдається.
ЕКГ
У разі кардіальних симптомів також слід виконати ЕКГ і, якщо виявлені патологічні зміни, організувати ехокардіографію.
Високий ступінь першого ступеня атріовентрикулярної блокади з інтервалом PR ≥ 300 мс, а також блокади другого або третього ступеня вважаються тяжкими кардіальними проявами бореліозу Лайма.
МРТ
МРТ не роблять рoutину в кожному випадку бореліозу, а лише при неврологічних симптомах, неясних знахідках, атиповому перебігу або щоб виключити інші причини (наприклад пухлину, розсіяний склероз, судинне ураження).
МРТ також може бути корисною при стійких неврологічних симптомах незважаючи на терапію.
Типові знахідки:
• Контрастне підсилення лептоменінгеального простору або корінцевого типу
• Зміни сигналу у стовбурі мозку або спинному мозку
• Зовнішнє потовщення лицьового нерва в області кам’янистої кістки
• Неспецифічні Т2-гіперінтенсивності білої речовини
КТ
КТ виконують лише якщо МРТ недоступна або протипоказана (наприклад у пацієнтів із кардіостимулятором).
Зазвичай КТ показує неспецифічні або безособливі знахідки і тому менш інформативна при підозрі на нейробореліоз.
Консультації
Консультація інфекціоніста, невролога, офтальмолога, ортопеда або ревматолога, кардіолога,
Лікування
Терапія еритеми мігранс
Еритема мігранс зазвичай лікується антибіотиками протягом 10–14 днів.
Препарати першої лінії:
• Доксициклін 100 мг перорально двічі на добу
або
• Амоксицилін 500 мг перорально три рази на добу
або
• Цефуроксим аксетил 500 мг перорально двічі на добу
Доксициклін може викликати фотосенсибілізацію, що слід враховувати особливо влітку, оскільки бореліоз Лайма часто виникає в цей сезон.
Під час терапії слід уникати прямого сонячного опромінення та за потреби використовувати захисний одяг або сонцезахисні окуляри.
Доксициклін також відносно протипоказаний у дітей молодше 8 років, а також у вагітних та під час грудного вигодовування.
Пункти
Протягом 24 годин після початку антибіотикотерапії у деяких пацієнтів із еритемою мігранс може виникнути реакція, подібна до явища Яріша–Герксхаймера. Це проявляється як тимчасове посилення почервоніння або інтенсивності шкірного вогнища та грипоподібні системні симптоми, такі як лихоманка, міалгії і загальна слабкість.
Якщо з’являється лихоманка, зазвичай вона минає протягом 48 годин, а шкірне ураження зазвичай гоїться протягом 7–14 днів.
Якщо еритему мігранс неможливо клінічно відрізнити від бактеріального целюліту, слід віддати перевагу цефуроксиму аксетилу або амоксициліну/клавулановій кислоті (наприклад, Аугментин), оскільки ці засоби ефективні проти обох інфекцій.
Після завершення антибіотикотерапії рутинний серологічний контроль (ELISA або Western blot) не потрібен.
Синдром після Лайма (пост-бореліозний синдром)
Синдром після Лайма включає стійкі або рецидивуючі скарги незважаючи на те, що інфекцію адекватно лікували антибіотиками.
Типові симптоми — втома, загальна слабість, дифузні болі в м’язах і суглобах, а також порушення концентрації й пам’яті.
Припускають, що ці скарги зумовлені надмірною імунною або запальною відповіддю організму-господаря, а не стійкою інфекцією.
Основні відомості про бореліоз Лайма
Бореліоз Лайма (хвороба Лайма) — це зоонозна інфекція, яку передають певні види кліщів роду Ixodes.
Патоген — група споріднених спирохет, узагальнених під терміном Borrelia burgdorferi sensu lato.
Хворобу названо на честь міст Lyme та Old Lyme у штаті Коннектикут (США), де її вперше описали за подібністю до артриту.
Патоген і передача
Borrelia burgdorferi sensu lato включає кілька видів, патогенних для людини, серед яких в Європі особливо часто трапляються
B. afzelii, B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto, B. spielmanii, B. bavariensis і B. bissettii.
Ця різноманітність ускладнює серологічну діагностику і пояснює більшу клінічну мінливість хвороби в Європі.
В Європі інфекцію головним чином передає кліщ Ixodes ricinus, який особливо поширений у Скандинавії, Австрії, Словенії та Німеччині.
Кліщам зазвичай потрібно присмоктитися щонайменше 24–72 години, щоб відбулася передача патогену.
Патоген вводиться в шкіру під час смоктання через слину або регургітацію, а не безпосередньо в кровотік.
Особливості збудників
Спирохети — тонкі, спіральної форми, рухливі бактерії.
Медично важливі роди включають:
• Leptospira → лептоспіроз
• Borrelia → бореліоз Лайма
• Treponema → сифіліс
Borrelia занадто тонкі для забарвлення за Грамом, але їх можна візуалізувати в темному полі або фазово-контрастною мікроскопією.
Лаймові борелії не продукують токсинів; симптоми виникають головним чином через імуномедійовані запальні реакції.
Патофізіологія
Після укусу кліща спирохети множаться локально в шкірі і надалі можуть поширюватися гематогенно.
Додатково
Імена:
Ніна Мюллер, Георг Раутер
Деталі:
Він повідомив, що минулого літа його кусали кліщі більше двох разів і він сам їх видаляв.
Потім він розповів, що восени мав укус кліща. Він звернувся до свого сімейного лікаря, який видалив кліща, але не призначив антибіотики. Пацієнт тоді запитав:
«Це провина мого сімейного лікаря?»
У анамнезі подорожей виявилося, що шість місяців тому пацієнт провів двотижневу відпустку на Мальорці.
Три дні у нього були загальна слабкість, болі в суглобах і незначна лихоманка (37,9 °C).
Крім того, приблизно дванадцять днів на лівому стегні є кільцеподібне червоне шкірне ураження розміром приблизно 5 см.
Ураження світліше в центрі, повільно поширюється і спочатку було болісним.
Пацієнт два тижні тому ходив у похід у Чорний ліс; почервоніння шкіри спостерігається з того часу.
Він мешкає в місті і не має домашніх тварин.
Інженер у системі міських каналізацій
Працює в громадській канцелярії
Власна компанія з прибирання офісів
Адміністративний працівник
Медичне минуле:
Гіпотиреоз протягом 13–14 років
Осиплість голосу після сварки на роботі десять років тому.
Два роки тому аритмія, госпіталізований для тривалого ЕКГ-моніторингу.
Переніс кір у дитинстві.
У минулому укус кліща три роки тому (лікували доксицикліном). Регулярного контакту з сімейним лікарем немає.
Апендектомія 20 років тому.
Артроскопія через розрив меніска три роки тому.
Сімейний анамнез:
Батькові 85 років, у нього в анамнезі уремія (отруєння продуктами обміну) у історії.
Ліки:
Кандесартан
Сальбутамол-спрей
L-тироксин 100 мкг 1-0-0
Капсули валеріани
Алергія:
Непереносимість аспірину, алергія на гумові рукавички, а також алергія на яблучний оцет.
Сонячна алергія протягом трьох років.
Питання
1. Що у мене?
З огляду на ваші скарги та наявні дані підозрюють нейробореліоз, тобто запалення нервової системи внаслідок інфекції Borrelia, переданої через укус кліща.
2. Чи повинен я тут залишатися?
Так, ми хотіли б госпіталізувати вас для підтвердження діагнозу шляхом люмбальної пункції (дослідження ліквору) і початку внутрішньовенної антибіотикотерапії.
3. Що ми робитимемо далі?
Ми зараз проведемо додаткові дослідження крові та ліквору, а потім розпочнемо цілеспрямовану антибіотикотерапію.
Крім того, буде здійснено неврологічне спостереження до поліпшення ваших симптомів.
4. Що таке опістотонус? Що при ньому відбувається і хто може постраждати?
Опістотонус — патологічна поза тіла, при якій тіло заокруглюється назад через сильний м’язовий спазм, особливо м’язів спини і шиї.
Він виникає головним чином при ураженнях центральної нервової системи, наприклад при правці, менінгіті, тяжких енцефалітах або гіпоксичному ушкодженні мозку.
Можуть уражатися новонароджені, діти або дорослі, залежно від основного захворювання.
5. Питання щодо інсульту (діагностика, клінічні ознаки та лікування).
Читайте брошуру «Інсульт».
6. Детальне неврологічне обстеження – див. брошури про інсульт, мігрень і епілепсію.
Примітки
ІМТ
Визначення та обчислення
Індекс маси тіла (ІМТ) — це простий показник для грубої оцінки маси тіла. Він обчислюється шляхом ділення маси тіла в кілограмах на квадрат зросту в метрах (кг/м²).
периферичний лицьовий парез
Визначення
Периферичний лицьовий парез виникає внаслідок ураження лицьового нерва на периферичному рівні і призводить до паралічу всієї ураженої сторони обличчя.
Клінічна картина
Типовим є порушення функції м’язів чола і очей, а також м’язів рота на ураженій стороні, що призводить до обмеженого зморщування чола, закриття століття та руху кута рота, наприклад.
Причини та диференціація
Можливими причинами є ідіопатичний лицьовий парез (Белла), інфекційні тригери, такі як бореліоз, або запальні процеси середнього вуха. Натомість центральний лицьовий парез зазвичай уражає лише нижні м’язи обличчя контралатерально, оскільки чоло часто не зачіпається.
Знижена гострота зору
Визначення
Знижена гострота зору означає зменшення чіткості зору або порушення візуальної працездатності.
Клінічне значення
Одночасне порушення сприйняття кольору (дисхроматопсія), а також суб’єктивні явища, такі як фотопсії, можуть вказувати на ураження зорового нерва або сітківки. При певних інфекціях чи запальних захворюваннях, наприклад у контексті нейробореліозу, неврит зорового нерва може призводити до зниження гостроти зору та порушення сприйняття кольору.
Дисхроматопсія
Визначення
Дисхроматопсія означає порушення сприйняття кольору, при якому кольори розпізнаються неправильно або не можуть бути розрізнені.
Причини та значення
Такі відхилення часто виникають при захворюваннях зорового нерва або сітківки; дисхроматопсія отже є ознакою можливого залучення зорового нерва або сітківки і повинна оцінюватися разом з іншими симптомами (наприклад, зниженням гостроти зору, фотопсіями).
Фотопсії
Фотопсії
Короткочасні світлові відчуття, описувані як спалахи, іскри або мерехтіння. Причини варіюють від вітреоретинальних проблем (наприклад, постійне натягнення склоподібного тіла, ураження сітківки) до мігренозних явищ та запальних процесів зорового шляху.
Клінічне значення
Фотопсії можуть виникати разом зі зниженням гостроти зору, порушенням сприйняття кольору або скотомами. При запальному ураженні зорового нерва чи зорового шляху типовими є біль при рухах очима та погіршення зору; однак для короткочасних периферичних світлових спалахів особливо ймовірні вітреоретинальні причини.
Meningism-
Meningismus
Термін
Meningismus позначає клінічні ознаки подразнення мозкових оболонок, типовo ригідність потилиці, головний біль та світлобоязнь.
Зв’язок з нейробореліозом
При бореліозі, викликаному Borrelia, може виникнути асептичний менінгіт. Діагностика ліквору зазвичай показує лімфоцитарний плеоцитоз та підвищений білок; додатково може бути виявлення внутрішньолікворних антитіл до Borrelia.
Диференціація
На відміну від бактеріального (гнійного) менінгіту, асептична форма часто не має типової гнійної картини, дуже високих температур та переважної нейтрофільної клітинної реакції в лікворі.
Супутнє
Супутні симптоми
Понятійна класифікація
«Супутні» тут означає додаткові неврологічні скарги, що виникають поруч із менінгеальними симптомами.
Клінічне твердження
Сенсорні порушення, такі як гіпоестезії, парестезії та моторні слабкості в верхніх кінцівках, вказують на залучення корінців нервів або периферичних нервів. При нейробореліозі така комбінація часто проявляється як менінго-радикулярний синдром (симптоматика, схожа на синдром Банварта).
Гіпоестезії
Гіпоестезії
Визначення
Гіпоестезії описують зниження чутливості до дотику, температури або болю на ділянці шкіри.
Причини та клінічне значення
Такі зниження чутливості можуть виникати при захворюваннях периферичних нервів, при радикулопатіях або запальних процесах корінців нервів. У контексті нейробореліозу радикулярне або периферичне ураження нервів є можливим джерелом гіпоестезій.
Парестезії
Коротка назва: Парестезії
Парестезії — це ненормальні відчуття, такі як поколювання, «голки та шпильки» або печіння, що виникають без зовнішнього подразника. Вони виникають через подразнення або дисфункцію сенсорних нервових шляхів і зустрічаються як при периферичних (наприклад, радикулярних), так і при центральних ураженнях. У наявній клінічній картині з ригідністю шиї та супутніми сенсорними порушеннями парестезії відповідають нейрогенній причині, особливо при залученні корінців нервів або спинного мозку.
Парези
Коротка назва: Парези
Парези означають частковий парез або зниження м’язової сили на відміну від повного паралічу. Клінічно вони проявляються зниженням сили, часто з порушенням тонких моторних навичок (наприклад, проблеми з голінням або триманням столових приладів). Причинами можуть бути як периферичні (наприклад, радикулярні), так і центральні ураження рухової системи; супутній комплекс симптомів у цьому випадку вказує на нейрогенну причину ураження верхніх кінцівок.
Біль у спині
Коротка назва: Біль у спині
Нічний, тягнучий біль у спині характерний для радикулалгії і може виникати при нейробореліотичному ураженні корінців. Така симптоматика описана у літературі у зв’язку зі здебільшого однобічними болючими радикулітами при так званому менінго-радикуліті Банварта.
Проблеми з концентрацією
Коротка назва: Проблеми з концентрацією
Порушення концентрації включають дефіцити уваги та пам’яті й можуть бути проявом ураження центральної нервової системи. У пацієнтів із підозрою на нейробореліоз такі когнітивні скарги можуть вказувати на дифузне або вогнищеве ураження мозку, проте вони є неспецифічними і потребують оцінки в клінічному контексті.
Виділення сліз або слини
Короткий опис
Зміни в продукції сліз або слини можуть виникати при нейрогенному ураженні лицевого нерва.
Клінічна класифікація
Лицевий нерв впливає на утворення сліз та секрецію піднижньощелепних/під’язикових слинних залоз через парасимпатичні волокна; дисфункція лицевого шляху може тому призводити до зменшення або збільшення секреції сліз або слини. Симптом має значення в поєднанні з іншими лицевими проявами для оцінки можливого залучення цього черепного нерва при нейробореліозі.
Порушення слуху
Короткий опис
Втрата слуху або дзвін у вухах (тинітус) можуть вказувати на ураження слухового і вестибулярного нерва.
Запаморочення або нестійкість при ходьбі
Короткий опис
Відчуття запаморочення та нестійкості при ходьбі можуть свідчити про вестибулярне або мозочкове ураження.
Суглоб-
Короткий опис
Суглобові скарги при бореліозі Лайма зазвичай виникають лише на пізній стадії і переважно вражають великі суглоби.
Розн
Розн
Розн — це раптове інтенсивне відчуття холоду, яке супроводжується мимовільними ритмічними скороченнями м’язів. Ці м’язові тремтіння допомагають організму генерувати тепло та підвищувати температуру тіла. Клінічно розн часто спостерігають у контексті лихоманних інфекцій або системних запальних реакцій і це може вказувати на гостру інфекцію. У разі тяжкого або стійкого рожна слід провести медичну оцінку для встановлення основної причини.
Укус кліща
Укус кліща
Укус кліща трапляється, коли кліщ вгризається в шкіру; кліщі є павукоподібними і харчуються кров’ю людей та тварин. Якщо вони перебувають у шкірі тривалий час, можуть передавати збудників. До важливих передаваних збудників належать Borrelia (збудник хвороби Лайма) та віруси КЕ (збудники кліщового енцефаліту), при чому ризик передачі залежить від збудника та тривалості прикріплення. Після укусу можуть з’явитися місцеві зміни шкіри або пізніше — системні симптоми; тому спостереження та за потреби медична переоцінка є важливими.
Стегно
Стегно
Стегно — це найближчий сегмент ноги між тазом та коліном, який містить потужні групи м’язів, а також жир та сполучну тканину. Зміни шкіри, травми або укуси комах і кліщів відбуваються відносно часто в цій ділянці тіла, оскільки стегна часто відкриті під час активностей на свіжому повітрі.
Безсоння
Безсоння
Безсоння означає стійкі труднощі з засипанням або підтриманням сну чи неповноцінний сон незважаючи на можливість спати. Причинами можуть бути первинні порушення сну або вторинні у зв’язку з фізичними скаргами, болем, психологічним стресом або проблемами травлення.
Запор
Запор
Запор — це стійке порушення випорожнення кишечника з рідшим або утрудненим дефекацією. Хронічний перебіг може призводити до супутніх симптомів, таких як біль у животі, здуття, тверді випорожнення та анальні скарги. Причини різноманітні й охоплюють харчові та спосіб життя фактори, побічні ефекти ліків, а також неврологічні чи метаболічні захворювання.
Артеріальна гіпертензія
Артеріальна гіпертензія
Артеріальна гіпертензія позначає постійно підвищене навантаження тиском у артеріях. Типові патофізіологічні механізми — підвищений периферичний судинний опір і знижена еластичність судинної стінки. Хвороба підвищує ризик серцево-судинних подій та інших уражень органів.
Ускладнення
Можливі ускладнення гіпертензії
Серце: гіпертрофія лівого шлуночка, серцева недостатність, коронарна хвороба серця до інфаркту міокарда.
Мозок: ішемічний або геморагічний інсульт, транзиторні ішемічні атаки, гіпертензивна енцефалопатія.
Нирки: артеріолосклероз нирок із прогресуючим порушенням функції нирок.
Судини: прискорені атеросклеротичні зміни, утворення аневризм та захворювання периферичних артерій.
Очі: гіпертензивна ретинопатія з можливими порушеннями зору аж до сліпоти.
Бронхіальна астма
Бронхіальна астма
Визначення та симптоми: Хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що характеризується повторними епізодами задишки, кашлю, стискання в грудях і свистячого дихання.
Причини: генетична схильність, алергічні сенсибілізації, респіраторні інфекції, фактори навколишнього середовища та фізичне навантаження можуть бути тригерами.
Діагностика: базується на анамнезі, фізикальному обстеженні та специфічних функціональних дослідженнях легень; додатково можна провести алерготести.
Принципи лікування: уникнення або мінімізація тригерів та фармакологічне лікування для контролю симптомів і зниження запалення.
Групи лікарських засобів та важливі зауваги:
– Коротко- і довготривалі бета-2-агоністи (наприклад, сальбутамол короткої дії, сальметерол довгої дії): розслаблюють бронхіальну мускулатуру та використовуються для швидкого контролю симптомів або для тривалої бронходилатації. Побічні ефекти можуть включати тахікардію, тремор і зрушення електролітів.
– Інгаляційні кортикостероїди: мають протизапальний ефект у дихальних шляхах і є центральною підтримуючою терапією для контролю запалення. Важливі побічні ефекти — місцеві оральні грибкові інфекції (кандидоз) і хрипкість голосу; системні ефекти можливі залежно від дози.
Крім того, навчальні заходи, орієнтовані на пацієнта, є частиною допомоги для покращення самоконтролю і контролю симптомів.
Риніт
Риніт (незаужений ніс)
Визначення та симптоми: Запалення слизової оболонки носа з підвищеною секрецією, чханням, закладеністю носа і зазвичай водянистими виділеннями з носа. При алергічному риніті також виникає свербіж і часто симптоми очей.
Причини та тригери: Може бути алергічним (наприклад, пилок, кліщі домашнього пилу, частинки тварин) або неалергічним. Сезонне вплив пилку є типовою причиною рецидивуючих симптомів навесні.
Лікування: Лікування залежить від причини; заходи варіюють від уникнення тригерів до симптоматичної фармакотерапії та, для відповідних пацієнтів, специфічної імунотерапії.
Екзема
Екзема (атопічний дерматит)
Ключове повідомлення: Хронічне запальне захворювання шкіри з свербежем, сухістю шкіри та рецидивуючим перебігом.
Епідеміологія та локалізація: У немовлят часто вражені обличчя та згинальні поверхні рук і ніг; у старших дітей і дорослих ураження частіше виникають у згинах ліктів та колін, на руках та обличчі.
Причини та тригери: Захворювання ґрунтується на поєднанні генетичної схильності, порушеного бар’єра шкіри, імунних механізмів та зовнішніх факторів (наприклад, подразники, алергени, стрес).
Принципи терапії: Основою є догляд за шкірою з емолієнтами та уникнення відомих тригерів; за потреби додатково використовують протизапальні терапії.
Біль у шиї
Біль у шиї (цервікалгія)
Визначення та скарги: Біль у ділянці шийного відділу хребта, часто з обмеженням рухів; біль може ірадіювати в плечі або руку.
Причини: Часто м’язовий через неправильну поставу або перевантаження; можливі дегенеративні зміни шийного відділу хребта, проблеми дисків, травми або запальні захворювання.
Сигнали тривоги: Супутня лихоманка, необґрунтована втрата ваги, нічне потовиділення або неврологічні дефіцити, такі як втрата сили, порушення чутливості або знижені рефлекси, вказують на необхідність більш термінової оцінки.
Метопролол
Метопролол
Клас: селективний бета-1-адреноблокатор.
Ефект: пригнічує дію симпатичної системи на серце, що призводить до зниження частоти серцевих скорочень та сили скорочення; таким чином знижує артеріальний тиск і зменшує навантаження на міокард.
Показання: Використовується, зокрема, при артеріальній гіпертензії, певних аритміях, ішемічній хворобі серця/стенокардії та для вторинної профілактики після серцевих подій; може також застосовуватись для профілактики мігрені.
Важливі ризики та зауваги: Поширені побічні ефекти — втома, запаморочення та брадикардія; можуть виникати шлунково-кишкові скарги та холодні кінцівки. Потрібна обережність у пацієнтів із бронхіальною гіперактивністю, оскільки кардіоселективні бета-блокатори все ще можуть викликати бронхальні ефекти. Різке припинення прийому слід уникати, оскільки симптоми серця можуть погіршитися.
Ібупрофен
Ібупрофен
Клас: нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП).
Ефект: інгібує циклооксигеназні ензими, тим самим зменшуючи утворення певних простагландинів, що забезпечує знеболювальний і протизапальний ефект.
Застосування: Для короткочасного лікування болю, лихоманки та запальних скарг.
Лікові форми: Доступний, зокрема, у вигляді таблеток, капсул, оральних суспензій та ректальних свічок.
Важливі ризики: Може викликати шлунково-кишкові скарги аж до ушкодження слизової, підвищувати ризик кровотеч і погіршувати функцію нирок при тривалому вживанні або зневодненні. Можливі алергічні реакції. Потрібна особлива обережність при певних супутніх станах і поєднаній терапії.
Мовикол
Мовикол
Клас: осмотичний проносний засіб (поліетиленгліколь/макрогол).
Ефект: збільшує кількість води в просвіті кишечника і таким чином полегшує просування калу, пом’якшуючи і збільшуючи його об’єм.
Показання: Симптоматичне лікування запору.
Важливі ризики: Може спричиняти здуття, біль у животі та діарею; не застосовувати при підозрі на кишкову непрохідність або при вираженому зневодненні. При тривалому або дуже інтенсивному застосуванні можливі зрушення електролітів.
Фостер
Фостер
Склад: комбінований інгалятор, що містить інгаляційний кортикостероїд та довготривалий бета-2-агоніст.
Механізм дії: Кортикостероїд знижує запалення в дихальних шляхах; довготривалий бета-2-агоніст забезпечує стійку бронходилатацію шляхом стимуляції бета-2-рецепторів.
Показання: Для регулярної підтримувальної терапії при астмі і в окремих випадках для контролю симптомів при ХОЗЛ. Не підходить для лікування гострої задишки.
Примітка щодо використання: Після інгаляції рекомендується прополоскати рот, щоб зменшити ризик місцевих грибкових інфекцій ротової порожнини.
Побічні ефекти та застереження: Можливі побічні явища включають тремор, серцебиття, хриплість та місцеві грибкові інфекції. Потрібна обережність при серцево-судинних захворюваннях або при появі незвичних симптомів.
Офіційно
Офіційний у міській раді
Обсяг обов’язків: Обробка муніципальних адміністративних справ, таких як реєстр мешканців, видача посвідчень особи, розгляд будівельних заяв та управління соціальними і фінансовими питаннями.
Призначення ролі: Забезпечення законного виконання муніципальних норм і підтримка громадян у адміністративних питаннях.
Інсульт
Інсульт
Визначення: Інсульт виникає через гостру втрату кровопостачання ділянки мозку, внаслідок чого уражені нервові клітини більше не отримують достатньо кисню та поживних речовин.
Клінічна картина: Типовими наслідками є раптові вогнищеві неврологічні дефіціти, такі як одностороння слабкість або параліч, порушення мовлення, порушення зору або зміни свідомості.
Причини: Найчастіше основою є артеріальна оклюзія (ішемічний інсульт); рідше причиною буває крововилив у тканину мозку (геморагічний інсульт).
Терміновість: Інсульт вимагає негайної діагностичної оцінки та швидкого терапевтичного втручання, оскільки успіх лікування залежить від часу.
Рак молочної залози
Рак молочної залози (мамарний карцинома)
Визначення: Рак молочної залози — це злоякісне новоутворення залозистої тканини у молочній залозі.
Поширення: Ракові клітини можуть місцево інвазувати навколишні тканини та утворювати віддалені метастази лімфатичним або гематогенною шляхом, часто у лімфатичних вузлах, кістках, легенях або печінці.
Клінічні ознаки: Патологічними проявами можуть бути пальповані вузли, зміни шкіри молочної залози, втягнення соска або виділення з соска.
Принципи терапії: Лікування індивідуальне і може включати операцію, променеву терапію та системні методи лікування, такі як гормональна терапія або хіміотерапія. Раннє виявлення покращує прогноз.
Параліч Белла
Параліч Белла (ідіопатичний периферичний лицьовий параліч)
Визначення: Параліч Белла — це раптовий початок одностороннього ураження лицьового нерва без ідентифікованої причини.
Патофізіологія: Підозрюють запальну реакцію зі набряком нерва вздовж його кісткового каналу, що призводить до функціонального порушення.
Клінічні ознаки: Помітними ознаками є опущений кут рота, труднощі з повним закриттям ока та знижена міміка обличчя, включно з відсутністю зморщування чола на ураженому боці.
Терапевтичний підхід: Лікування зазвичай включає протизапальні препарати (наприклад кортикостероїди), заходи для захисту ока та підтримуючі фізіотерапевтичні вправи.
Радикулопатія
Радикулопатія
Визначення: Радикулопатія позначає ураження або подразнення корінця спинного нерва з відповідними сегментарними проявами.
Причини: Поширеними тригерами є протрузія/грижа диска, дегенеративне звуження міжхребцевих отворів, рідше пухлини або запальні процеси.
Клінічні прояви: Типовими є різкі болі, що поширюються по дерматомах, сенсорні порушення, парестезії та можливо сегментарна м’язова слабкість або зміни рефлексів.
Діагностика та терапія: Оцінка базується на клінічних тестах та візуалізації; терапія варіює від консервативних заходів, таких як знеболення та фізіотерапія, до інтервенційних або хірургічних опцій при стійкому болю або прогресуючих неврологічних дефіцитах.
Бабезіоз
Огляд
Бабезіоз — це кліщовий інфекційний захворювання, спричинене внутрішньоеритроцитарними одноклітинними організмами роду Babesia.
Вплив збудника та клінічна картина
Паразити інфікують еритроцити й можуть спричиняти гемолітичну хворобу, що призводить до лихоманки, ознобу, зниження працездатності, болю в м’язах та можливого жовтяничного забарвлення і анемії. Клінічно картину нагадує малярію через клітиноруйнівний ефект на еритроцити.
Особливі групи ризику
У пацієнтів із ослабленим імунітетом або відсутністю селезінки інфекції частіше протікають у важкій формі.
Діагностика та терапія
Діагноз базується на мікроскопічних знахідках або молекулярному виявленні. Звичайні схеми лікування передбачають комбінації антипротозойних препаратів; у важких випадках застосовують альтернативні комбінації з відомими антимікробними засобами. Інформація про дозування залежить від важкості та індивідуальних обставин і має визначатися лікарем.
Стригучий лишай тіла (Tinea corporis)
Визначення та збудники
Tinea corporis — це поверхнева дерматофітія шкіри тіла, спричинена дерматофітами такими як види Trichophyton та Microsporum.
Клінічна картина
Типовими є овальні до кільцеподібні лускаті та часто сверблячі еритеми з центральним проясненням; зазвичай уражені тулуб, руки та ноги.
Терапія
Для локалізованих уражень застосовують топічні протигрибкові засоби; при широко розповсюджених або рецидивуючих інфекціях може знадобитися системне лікування. Також важливі гігієнічні заходи та уникнення контактів.
Артеріальний тиск
Що таке артеріальний тиск і як його вимірюють
Артеріальний тиск описує тиск циркулюючої крові в артеріальних судинах і подається систолічним та діастолічним тиском.
Прилади та процедура
Артеріальний тиск зазвичай вимірюють за допомогою надувної манжети разом з манометром; при ручному вимірюванні використовують стетоскоп для вислуховування звуків Короткова. Важливі правильний розмір манжети та положення руки на рівні серця.
Значення
Вимірювання артеріального тиску — один із базових життєвих параметрів і дає важливу інформацію про стан серцево-судинної системи.
Частота дихання
Визначення та значення
Частота дихання вказує кількість вдихів або видихів за хвилину і є центральним життєвим параметром.
Нормальні значення та відхилення
У дорослих нормальна частота дихання зазвичай коливається приблизно між 12–20 диханнями за хвилину; вищі значення називають тахіпное, нижчі — брадипное.
Вимірювання
Частоту дихання найнадійніше фіксують шляхом безпосереднього спостереження за рухом грудної клітки або живота протягом 30–60 секунд; слід уникати свідомого впливу пацієнта на дихання.
Насичення киснем
Насичення киснем — принцип вимірювання та практичні зауваження
Насичення киснем описує частку оксигенованого гемоглобіну від загальної кількості гемоглобіну в крові і routinно вимірюється неінвазивно пульсоксиметром. Прилад зазвичай кріплять на палець, палець ноги або мочку вуха і він вимірює відносну оксигенацію за допомогою поглинання світла.
При інтерпретації слід враховувати порушення периферичного перфузії, рухи, лак для нігтів або сторонні речовини, а також певні форми гемоглобіну (наприклад карбоксі- / метгемоглобін), оскільки вони можуть спотворювати показники.
Температура тіла
Температура тіла — місця вимірювання та порівняльні значення
Температуру тіла можна вимірювати в різних місцях; ректальні вимірювання вважаються найближчими до центральної температури тіла і тому часто використовуються як еталон.
Пахвова: додати +0,5 °C,
Оральна: додати +0,3–0,5 °C
Ректальна: вважається еталонним значенням
ПацієнтЗвернення: Пан/Пані Старший лікар ……….., Я хотів(ла) б представити вам пацієнта Детлефа Шона. |
Дата16/10/2025 |
| Вік48 років | Вага 75 кг | Зріст 189 см |
Алергії (ключові слова)
Алергія на пилок → риніт
Речовини / ліки (ключові слова)
Не палить
помірне вживання алкоголю (1–2 келихи пива на вихідних)
немає вживання наркотиків
Соціальний анамнез (ключові слова)
Державний службовець у мерії
одружений
двоє дітей (10 і 13 років), обидві здорові
Сімейний анамнез (ключові слова)
Батько: 75 років, артеріальна гіпертензія, інсульт 3 роки тому, правобічна геміпарезія
Мати: 70 років, рак молочної залози (операція + хіміотерапія), зараз вилікувана
Препарати (ключові слова)
Метопролол 50 мг 1-0-0
Ібупрофен 400 мг при необхідності
Movicol при необхідності
Foster® спрей при контакті з пилком
Анамнез (повні речення)
Пацієнт звернувся у зв’язку з периферичним парезом лицьового нерва зліва, що з’явився вчора.
З позавчора він скаржиться на зниження гостроти зору та дисхроматопсію без диплопії. Також описує короткочасні фотопсії.
Протягом п’яти днів поступово наростають головні болі, особливо в області шиї, супроводжуючись легкою ригідністю потилиці, що відповідає симптомам менінгізму.
Одночасно спостерігаються гіпоестезії, парестезії та парези верхніх кінцівок.
Пацієнт повідомляє, що під час гоління або їжі він ледве може міцно тримати предмети.
Також є нічні, тягнучі болі в спині, проблеми з концентрацією та забудькуватість, а також субфебрилітет (38.3 °C) і загальна нездужаність.
Наступні скарги були заперечені:
лицева біль, порушення слуху, епілептичні напади, респіраторні, шлунково-кишкові чи серцеві скарги, запаморочення, нестійкість при ходьбі, суглобові чи урогенітальні скарги, нічне потовиділення, озноби, втрата апетиту, втрата ваги.
Він повідомив, що приблизно три місяці тому під час туристичної відпустки в Гарміш-Партенкірхені він зазнав укусу кліща на правому стегні. Через кілька днів на тому місці з’явилась червонувата, кільцеподібна шкіряна висипка діаметром близько 10 см із центральною точкою, яка самостійно регресувала приблизно через три тижні. Кліща він видалив самостійно. Надалі виникли легкі симптоми застуди.
Немає закордонних поїздок, домашніх тварин.
The vegetative анамнез не вадливий, окрім безсоння через скарги та хронічного запору більше десяти років.
Попередні захворювання:
Артеріальна гіпертензія протягом 5 років (добре контрольована), бронхіальна астма та алергічний риніт з дитинства, дегенеративний біль у шиї (C5–C6), лівий виличний перелом після велосипедної аварії (консервативне лікування, зажив без ускладнень).
Підозра на діагноз – диференційний діагноз (повні речення)
Існує висока ймовірність бореліозу Лайма з неврологічним ураженням (нейробореліоз).
Анамнез з попереднім еритемою мігранс і теперішніми неврологічними симптомами вказує на ранню дисеміновану інфекцію.
Диференційні діагнози, які слід врахувати, включають:
Ідіопатичний лицьовий параліч (параліч Белла)
Вірусний менінгіт
Бабезіоз (однак без високих температурних спалахів або ознак гемолізу)
Подальше ведення – терапія (повні речення)
Оскільки є підозра на нейробореліоз із залученням ЦНС, рекомендовано госпіталізацію для подальшого діагностичного обстеження. Планується фізикальне обстеження з неврологічним фокусом, люмбальна пункція, визначення індексу антитіло сироватка–ліквор, серологія на Borrelia та МРТ голови.
Після підтвердження діагнозу слід розпочати антибіотикотерапію. (Додатково рекомендується симптоматичне лікування анальгетиками.)
Підпис
Ім’я Прізвище
З повагою
Для симуляції з ШІ завантажте PDF із промптом і додайте його до застосунку, наприклад ChatGPT.
Сторінка 1 · 1–20 / 80
ЛІКАР: Доброго дня,
Мене звати доктор Раутер.
Сьогодні я працюю як асистентка на відділенні.
Я хотіла б провести з вами анамнестичну бесіду.
Якщо ви щось неправильно зрозуміли або маєте питання, будь ласка, скажіть мені.
Спочатку мені потрібна деяка особиста інформація, після цього ми зможемо продовжити.
Як вас звати?
ПАЦІЄНТ: Мене звати Detlef Schon.
ЛІКАР: Чи правильно я зрозуміла — Schön з Ö?
ПАЦІЄНТ: Ні, без умлаута.
ЛІКАР: Добре. Скільки вам років, пане Schon?
ПАЦІЄНТ: Мені 42 роки.
ЛІКАР: Коли саме ви народилися?
ПАЦІЄНТ: Мій день народження — двадцять третього лютого 1987 року.
ЛІКАР: Якого ви зросту?
ПАЦІЄНТ: Мій зріст — один дев’яносто один.
ЛІКАР: Скільки ви важите?
ПАЦІЄНТ: Я важу приблизно вісімдесят два кілограми.
ЛІКАР: Як звати вашого сімейного лікаря або сімейну лікарку?
ПАЦІЄНТ: Моя сімейна лікарка — доктор Карла Scholz.
ЛІКАР: Чим я можу вам сьогодні допомогти?
ПАЦІЄНТ: Останні кілька днів ввечері у мене болить уся голова, особливо в потиличній ділянці шиї.
Від учора я також помічаю, що одна сторона обличчя не рухається нормально — я не можу добре контролювати куточок рота і око.
Також мова трохи порушена.
Я хвилююся, чи це може бути інсульт?
ЛІКАР: Розумію, що ви переживаєте.
Ми безумовно сприймаємо ваші симптоми серйозно.
Це не обов’язково має бути інсульт, але ми маємо це терміново з’ясувати.
Ми негайно все організуємо.
Ви також помічали параліч або слабкість у руках чи ногах?
ПАЦІЄНТ: Так, приблизно п’ять днів у мене відчуття оніміння і поколювання в руках, і мені бракує сили.
При голінні я ледь тримаю бритву, а при їжі — ложку.
ЛІКАР: Чи погіршувалися зазначені симптоми за цей час?
ПАЦІЄНТ: Так, слабкість у руках зросла за цей час.
ЛІКАР: Якщо 1 — зовсім незначно, а 10 — нестерпно, наскільки приблизно сильний біль?
ПАЦІЄНТ: Я б оцінив біль на 7 з 10 балів.
Особливо увечері він значно посилюється.
ЛІКАР: Біль почався раптово чи поступово?
ПАЦІЄНТ: Поступово. Це трохи почало боліти п’ять днів тому, а потім стало сильнішим.
ЛІКАР: Чи віддає біль кудись?
ПАЦІЄНТ: Ні, насправді ні.
ЛІКАР: Чи є щось, що полегшує або погіршує біль?
ПАЦІЄНТ: Рух і світло роблять гірше, відпочинок трохи допомагає.
ЛІКАР: Чи помітили ви проблеми з увагою або концентрацією?
ПАЦІЄНТ: Так, за останні дні мені важко довго концентруватися.
Іноді я забуваю, що саме хотів робити.
ЛІКАР: Чи помітили ви ще щось?
ПАЦІЄНТ: Так, з позавчора іноді бачу подвійно і розпливо.
Крім того кольори здаються якимись іншими, ніж зазвичай.
ЛІКАР: Якщо закрити одне око — ви тоді все ще бачите подвійно?
ПАЦІЄНТ: Ні, коли я закриваю одне око, бачу нормально.
Подвійне зір тільки коли дивлюсь обома очима.
ЛІКАР: Чи могли б ви це описати детальніше?
Як виглядають ці спалахи світла і скільки тривають?
ПАЦІЄНТ: Це короткі, яскраві спалахи, в основному по краю поля зору.
Вони тривають лише кілька секунд і трапляються кілька разів на день.
ЛІКАР: Чи помічали ви біль або оніміння в обличчі? Або зміни смаку, сльозовиділення чи слиновиділення?
ПАЦІЄНТ: Ні, я цього не помічав.
ЛІКАР: Чи є проблеми зі слухом або шум у вухах?
ПАЦІЄНТ: Ні, зовсім ні.
Сторінка 2 · 21–40 / 80
ЛІКАР: Чи помічали ви скутість у шиї?
ПАЦІЄНТ: Так, трохи.
Я не можу добре нахилити голову вперед, тягне у шиї.
ЛІКАР: Чи помічали ви м’язові посмикування?
ПАЦІЄНТ: Ні, такого я не помічав.
ЛІКАР: Чи була у вас температура?
ПАЦІЄНТ: Лише невисока, близько 37,8 °C, але не справжня висока лихоманка.
ЛІКАР: Чи був у вас останнім часом удар по голові або травма голови?
ПАЦІЄНТ: Ні, зовсім ні.
ЛІКАР: Де ви вимірювали температуру — у роті чи під пахвою?
ПАЦІЄНТ: Під пахвою.
ЛІКАР: Вам нудило?
Чи блювали ви?
ПАЦІЄНТ: Ні, мене не нудило і я не блював.
ЛІКАР: Чи іноді вам крутиться голова або ви відчуваєте нестійкість при ходьбі?
ПАЦІЄНТ: Іноді, коли я раптово встаю, мені трохи підкошуються ноги, але це не ново.
ЛІКАР: Чи відчували ви серцебиття, серцесполох або біль у грудях?
ПАЦІЄНТ: Ні, цього я не помічав.
ЛІКАР: Чи відчуваєте ви біль у спині або суглобах?
ПАЦІЄНТ: Так, у мене останні кілька днів тягнучий біль у нижній частині спини.
Суглоби проте не болять.
ЛІКАР: Чи змінюється біль при певних позах, рухах або коли ви кашляєте чи чхаєте?
ПАЦІЄНТ: Ні, біль насправді не залежить від руху, іноді він стає сильнішим вночі.
ЛІКАР: Чи помічали ви нічну пітливість або озноб?
ПАЦІЄНТ: Ні, цього не було.
ЛІКАР: Чи не втрачали ви останнім часом вагу без причини?
ПАЦІЄНТ: Ні, моя вага залишилась незмінною.
ЛІКАР: Чи помітили ви якісь зміни на шкірі?
ПАЦІЄНТ: Зараз ні, але приблизно три місяці тому під час походу в Гармiш-Партенкірхені в мене був укус кліща на правому стегні.
Через кілька днів я помітив там червоне кільцеподібне плямo, яке поступово збільшувалося.
Через кілька тижнів почервоніння само собою зникло.
Кліща я витягнув сам.
ЛІКАР: Дуже важливе питання — чи у вас тоді була легка застуда?
ПАЦІЄНТ: Так, правильно.
У мене тоді був трохи нежить і невисока температура, але я на це не звертав уваги.
ЛІКАР: Якою приблизно була сыпь?
ПАЦІЄНТ: приблизно такого ж розміру, як долоня.
У центрі був такий маленький пункт, там, де сидів кліщ.
ЛІКАР: Де саме вас укусило?
ПАЦІЄНТ: Я тоді був у коротких шортах — укус був на правій гомілці, з зовнішнього боку.
ЛІКАР: За скільки тижнів після почервоніння почався головний біль, параліч або скарги в руках?
ПАЦІЄНТ: Приблизно через два місяці. Спочатку з’явилися головні болі, а незабаром ліву половину обличчя стало відчуватися слабкою.
ЛІКАР: Ви помічали набряк на шиї або в інших частинах тіла?
ПАЦІЄНТ: Ні, нічого підозрілого.
ЛІКАР: Чи є у вас проблеми з шлунково-кишковим трактом, наприклад діарея або болі в животі?
ПАЦІЄНТ: Нічого нового.
Я вже близько 15 років страждаю закрепами і часто сильно напружуюсь під час дефекації.
Іноді я приймаю Movicol.
ЛІКАР: Чи є у вас проблеми з диханням, наприклад задишка?
ПАЦІЄНТ: Ні, проблем з диханням немає.
Сторінка 3 · 41–60 / 80
ЛІКАР: Чи помічали ви щось при сечовипусканні — наприклад кількість, колір або кров у сечі?
ПАЦІЄНТ: Ні, все в нормі.
ЛІКАР: Чи помічали ви, що ваш живіт став більшим або що під правою реберною дугою чи зверху зліва можна намацати ущільнення?
ПАЦІЄНТ: Ні, такого я не помічав.
ЛІКАР: Як ви почуваєтесь зараз?
ПАЦІЄНТ: Чесно кажучи, досить розбитий і втомлений.
Маю відчуття, що мій організм якось виснажений.
Головні болі та слабкість мене дуже виснажують.
ЛІКАР: Я розумію.
Що ви вже робили для полегшення скарг?
ПАЦІЄНТ: Я приймав Ibuprofen 400, але це, на жаль, зовсім не допомогло.
ЛІКАР: Чи звертались ви раніше до лікаря через ці скарги?
ПАЦІЄНТ: На жаль, ні.
Моя страховка тоді ще не була активована, тому я не міг звернутися до лікаря.
ЛІКАР: Як ви сьогодні сюди добиралися?
ПАЦІЄНТ: На автомобілі, разом з моєю дружиною.
ЛІКАР: Який у вас апетит?
ПАЦІЄНТ: Досить добрий, я взагалі люблю їсти все.
ЛІКАР: Ще одна невелика ремарка щодо закрепів: ліки на кшталт Movicol можна приймати короткостроково, але найважливіше — це спосіб життя: багато пити, регулярно рухатися і їсти багатофіберну їжу.
Чи є у вас проблеми зі сном?
ПАЦІЄНТ: Так, відтоді як у мене ці скарги, я не можу нормально спати.
Я часто прокидаюся посеред ночі і важко знову засинаю.
ЛІКАР: Як ви справляєтесь зі стресом?
ПАЦІЄНТ: Власне, в мене не так багато стресу.
Коли я трохи напружений, іноді п’ю трав’яний чай, щоб трохи розслабитись.
ЛІКАР: Чи страждаєте ви на якісь хронічні захворювання, наприклад на гіпертонію, діабет або серцеві проблеми?
ПАЦІЄНТ: Так, у мене вже п’ять років підвищений артеріальний тиск.
Крім того, я вже тривалий час страждаю на болі в шиї.
ЛІКАР: Як тоді було встановлено діагноз?
ПАЦІЄНТ: Тиск виміряли під час профілактичного огляду у сімейного лікаря, і він був помітно підвищений.
ЛІКАР: Ви також регулярно вимірюєте тиск вдома?
Які у вас показники?
ПАЦІЄНТ: Так, я часто міряю вдома — зазвичай близько 120 на 80.
ЛІКАР: Дуже добре.
Чи були у вас ускладнення, наприклад з нирками або очима?
ПАЦІЄНТ: Ні, наскільки я знаю, ні.
ЛІКАР: Коли ви востаннє були у офтальмолога?
ПАЦІЄНТ: Приблизно два роки тому.
ЛІКАР: Що ви приймаєте від підвищеного артеріального тиску?
ПАЦІЄНТ: Я приймаю кожного ранку Metoprolol.
На упаковці вказано 50.
ЛІКАР: З якого часу саме у вас болить шия?
ПАЦІЄНТ: Вже більше десяти років.
Я працюю державним службовцем у ратуші, і через велику кількість офісної роботи, мабуть, виникла проблема з поставою.
Ортопед після МРТ сказав, що шийний відділ хребта трохи зношений.
ЛІКАР: Чи віддає біль у руки?
ПАЦІЄНТ: Так, інколи біль тягнеться до плечей і трохи в праву руку.
ЛІКАР: Чи знаєте ви, в якому місці — тобто який хребець уражений?
ПАЦІЄНТ: Я не зовсім впевнений, але думаю, в області шийного відділу, десь навколо C5 або C6.
ЛІКАР: Чи є оніміння або відчуття поколювання десь?
ПАЦІЄНТ: Ні, цього в мене немає.
ЛІКАР: Що ви приймаєте від болю?
ПАЦІЄНТ: За потреби я приймаю Ibuprofen 400, це доволі добре допомагає.
Сторінка 4 · 61–80 / 80
ЛІКАР: Чи є ще щось, що ви хотіли б мені сказати?
ПАЦІЄНТ: Так, з дитинства в мене астма.
Інколи у мене з’являється задишка і кашель, особливо навесні, коли літає пилок.
ЛІКАР: Чи стає гірше взимку, тобто на холоді, або під час занять спортом?
ПАЦІЄНТ: Взимку це не так погано, як навесні, але холодне повітря трохи дратує мої дихальні шляхи.
ЛІКАР: Що ви робите з цим?
ПАЦІЄНТ: Я використовую свій Foster-Spray навесні
ЛІКАР: Чи маєте ви вночі кашель або прокидаєтеся через кашель?
ПАЦІЄНТ: Ні, насправді ні.
ЛІКАР: Можливо, у вас також є екзема або сінна лихоманка?
ПАЦІЄНТ: Так, під час цвітіння трав та пилку в мене інколи виникає першіння в носі й нежить.
ЛІКАР: Чи мали ви до цього операцію або інші медичні процедури?
ПАЦІЄНТ: Ні, поки ні.
ЛІКАР: Чи мали ви коли-небудь нещасний випадок?
ПАЦІЄНТ: Так, два роки тому я потрапив у велосипедну аварію з переломом виличної дуги з лівого боку, але без операції.
Все добре зажило.
ЛІКАР: Чи приймаєте ви ще інші ліки?
ПАЦІЄНТ: Ні, нічого іншого.
ЛІКАР: Чи маєте рецепт на ваші ліки?
ПАЦІЄНТ: Так, маю.
ЛІКАР: Чи можете ви сказати, які щеплення ви вже отримали?
ПАЦІЄНТ: Так, я щеплений проти COVID-19 та F-S-M-E.
ЛІКАР: Чи є у вас ще якісь відомі алергії або непереносимості?
ПАЦІЄНТ: Ні, наскільки я знаю, немає.
ЛІКАР: Ви курите?
ПАЦІЄНТ: Ні, я не курю.
ЛІКАР: Ви вживаєте алкоголь?
Як часто, скільки і що саме ви п’єте?
ПАЦІЄНТ: Лише у вихідні — тоді я можу випити одне-дві склянки пива.
ЛІКАР: Чи можу я запитати, чи ви коли-небудь вживали наркотики?
ПАЦІЄНТ: Ні, ніколи.
ЛІКАР: Ви регулярно займаєтеся спортом?
ПАЦІЄНТ: Чесно кажучи, ні.
ЛІКАР: З ким ви мешкаєте?
ПАЦІЄНТ: Я живу з родиною у квартирі.
ЛІКАР: У вас є діти?
ПАЦІЄНТ: Так, у мене є десятирічний син і тринадцятирічна донька.
ЛІКАР: Чи здорові вони обидва?
ПАЦІЄНТ: Так, обидва здорові.
ЛІКАР: Чи є у вашій сім’ї важливі захворювання, наприклад у ваших батьків, братів чи сестер або інших близьких родичів?
ПАЦІЄНТ: Так. Мій батько 75 років, він страждає на високий кров’яний тиск і три роки тому в нього стався інсульт.
Відтоді він потребує догляду – права нога та права рука частково паралізовані.
Моя мати 70 років і кілька років тому в неї був рак молочної залози.
Їй зробили операцію і також призначили хіміотерапію, але зараз вона видужала.
Це, певно, не проста ситуація для вас.
ЛІКАР: Ми завершили анамнез.
Чи є у вас ще запитання?
ПАЦІЄНТ: Що робимо далі?
ЛІКАР: Спочатку ми повинні провести фізикальне обстеження.
Це допоможе нам краще класифікувати ваші скарги та звузити можливу причину.
Оскільки ви запитували, чи це може бути інсульт, можу сказати: перебіг скоріше проти цього.
Схоже радше на інфекцію або запалення, але це ми зараз точно з’ясуємо.