Saludo
Buen día, estimado Profesor Doctor …,
Ahora me gustaría presentarles al paciente Detlef Schon.
Tiene 48 años, mide un metro ochenta y nueve y pesa aproximadamente 75 kg. El índice de masa corporal (BMI) es de 21,0 kg/m² y por lo tanto está dentro del rango normal.
Historia actual
El paciente acudió a nuestra consulta debido a una parálisis facial periférica izquierda
desde ayer. agudeza visual y discromatopsiadesde anteayer. Con oclusión monocular no existe fenómeno de diplopía. Además describe breves y brillantes fotopsias en la periferia del campo visual, cada una con duración de solo unos segundos y que se presentan varias veces al día.
Asimismo, el paciente refirió cefaleas de desarrollo lento durante cinco días, localizadas principalmente en la zona cervical.
Hubo ligera rigidez de nuca, más precisamente una sintomatología de meningismo.
Acompañando se encuentran hipestesias, parestesias así como paresias de las extremidades superiores.
Indicó que al afeitarse apenas podía sujetar la maquinilla y al comer apenas podía sostener correctamente la cuchara.
Además refirió dolor lumbar nocturno y de tipo tirante de espalda que se presentaba.
También se quejó de problemas de concentración, en particular olvidos.
Se registró fiebre de bajo grado de 38,3 grados y malestar general.
Se negaron los siguientes síntomas:
Dolor o alteraciones sensitivas en la cara, lagrimeo o salivación, deterioro auditivo o tinnitus, signos de una crisis epiléptica, dificultades respiratorias, trastornos gastrointestinales, vértigo o inestabilidad al caminar, quejas cardíacas, articulares o urogenitales, sudores nocturnos, escalofríos, linfadenopatía, pérdida de apetito así como pérdida de peso no intencionada.
El paciente refirió que hace aproximadamente tres meses, durante unas vacaciones de senderismo en Garmisch-Partenkirchen, sufrió una picadura de garrapata en el muslo derecho .
Pocos días después el paciente advirtió, según su relato, una erupción cutánea rojiza en forma de anillo de unos 10 cm de diámetro en ese lugar. En el centro había un pequeño punto correspondiente al sitio de la punción. Tras aproximadamente tres semanas el enrojecimiento cedió espontáneamente. Él mismo retiró la garrapata.
(Los hallazgos antes mencionados indican un eritema migrans.)
Posteriormente tuvo un resfriado leve.
Explicó que en ese momento su seguro de salud aún no estaba activo, por lo que no pudo consultar a un médico.
No ha realizado viajes recientes al extranjero.
No tiene mascotas.
La historia autonómica
La historia autonómica es no contributiva, aparte de insomnio debido a las molestias y un estreñimiento.
que dura más de diez años.
Antecedentes previos
De la anamnesis se conocen los siguientes antecedentes: hipertensión arterial desde hace cinco años, la cual está actualmente bien controlada. Hasta ahora no han ocurrido complicaciones . El último examen oftalmológico tuvo lugar hace dos años.
El paciente padece desde la infancia de asma bronquial y rinitis alérgica, especialmente en primavera con exposición a pólenes. No se conocen otros desencadenantes; no presenta eccema .
Desde hace más de diez años el paciente se queja de dolor cervical, presumiblemente degenerativo entre C5 y C6.
Hace dos años el paciente sufrió un accidente en bicicleta con fractura del arco cigomático izquierdo, que se trató de forma conservadora y cicatrizó sin complicaciones.
Operaciones previas
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Ginecología
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Medicamentos
Actualmente el paciente toma los siguientes medicamentos según prescripción:
Metoprolol 50 mg 1-0-0
Ibuprofeno 400 mg si es necesario
Movicol si es necesario
Usa Foster® spray en primavera con exposición a pólenes.
Ella declaró que está vacunada contra la COVID-19 y la TBE.
Nota: Cuando una afirmación puede confirmarse objetivamente mediante una observación médica – por ejemplo mediante una receta – es apropiado el indicativo.
Alergias
Alergia a pólenes: rinitis
Noxas
No fuma, bebe una o dos cervezas los fines de semana y no refirió consumo de drogas.
Historia social
Es un funcionario en el ayuntamiento, está casado y tiene un hijo de diez años y una hija de trece años, ambos sanos.
Antecedentes familiares
Refirió que su padre tiene 75 años, padece hipertensión arterial y sufrió un ictus hace tres años. Desde entonces ha requerido cuidados y padece una hemiparesia derecha.
Su madre tiene 70 años, tuvo un cáncer de mamahace varios años, se sometió a cirugía y recibió quimioterapia. Actualmente está curada.
Diagnóstico presuntivo y diferenciales
En mi opinión la anamnesis es indicativa de borreliosis de Lyme.
Inicialmente, tras un período de incubación, apareció un eritema migrans con posteriores síntomas inespecíficos tipo gripe.
Posteriormente el paciente desarrolló síntomas neurológicos compatibles con enfermedad diseminada temprana.
Un parálisis facial de Bell, una meningitis viral o una radiculopatía mecánica pueden confundirse clínicamente con la neuroborreliosis temprana.
Una babesiosis es una consideración diferencial; sin embargo faltan picos febriles, signos de hemólisis y anemia.
En la artritis reumatoide se espera una afectación simétrica de las articulaciones pequeñas, lo que difiere claramente del patrón típicamente observado en la artritis de Lyme.
Cuando un paciente se presenta con un eritema migrans, los diagnósticos diferenciales incluyen borreliosis de Lyme, eritema anular (no infeccioso) y tinea corporis .
Se puede considerar una celulitis bacteriana como diagnóstico diferencial en la etapa I, es decir con eritema migrans, ya que ambas condiciones pueden presentarse con enrojecimiento local, tumefacción y calor.
Estudios diagnósticos
En la neuroborreliosis
Dado que existe sospecha de neuroborreliosis con afectación del SNC en este paciente, está indicada la hospitalización para realizar más diagnósticos y terapia.
Con eritema migrans
Si sólo hay un eritema migrans sin síntomas neurológicos, el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria.
Para el eritema migrans clásico (EM) el diagnóstico clínico es suficiente, por lo que no se requiere serología. Como la serología suele estar aún negativa en la fase temprana, retrasaría innecesariamente la terapia.
Carditis por Lyme
Ante sospecha de carditis por Lyme, especialmente con síntomas como mareo, síncope o cambios en el grado del bloqueo AV, debe realizarse monitorización ECG inmediata. Según los hallazgos, está indicada la hospitalización para monitorización y más estudios diagnósticos.
exploración física
Inicialmente se registran los signos vitales, incluyendo la frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura corporal.
Sigue una exploración física dirigida, comenzando por la inspección.
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Estadio |
Manifestación |
Exploración física importante |
Hallazgos típicos |
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I |
Eritema migrans |
Inspección de la piel, ganglios linfáticos |
Enrojecimiento en forma de anillo, adenopatía regional, síntomas tipo gripe |
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II |
Neuroborreliosis, carditis |
Exploración neurológica, exploración cardiaca |
Parálisis facial, meningismo, bloqueo AV |
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III |
Artritis de Lyme, neuropatía periférica, acrodermatitis |
Exploración neurológica, exploración articular, piel |
Encefalomielitis, neuropatía periférica, derrame articular de rodilla, atrofia cutánea |
Estadio I – Infección localizada temprana (eritema migrans)
En la exploración física la lesión cutánea es llamativa inicialmente.
En la inspección hay una placa cutánea redondeada de más de 5 cm, ligeramente elevada, de coloración rojiza con aclaramiento central en el muslo derecho y un pequeño punto en el centro correspondiente a la antigua picadura de garrapata.
(A veces puede presentarse prurito leve.)
Los bordes están bien delimitados y la piel parece ligeramente caliente.
A la palpación el área cutánea afectada está levemente caliente pero no dolorosa a la presión. En la región inguinal derecha se palpan ganglios levemente aumentados de tamaño, móviles y dolorosos.
La percusión no revela hallazgos patológicos.
La auscultación cardíaca y pulmonar no revela anomalías.
La temperatura corporal está ligeramente elevada (aprox. 37.8 °C).
Con síntomas tipo gripe debe medirse la temperatura y prestarse atención a la presencia de mialgias o artralgias.
No hay más signos de infección sistémica.
Lesión en “diana” o con aspecto de objetivo, Fuente: CDC – Dominio público
Estadio II – Infección diseminada temprana (neuroborreliosis, carditis, EM múltiples)
En la inspección facial hay asimetría con caída del ángulo izquierdo de la boca y cierre incompleto del párpado izquierdo, lo que indica una parálisis facial periférica. (En la borreliosis puede ser unilateral o bilateral.)
La lengua se saca recta.
Se observan erythemata migrantes adicionales en el tronco, cada uno de aproximadamente 3–4 cm, redondeados y ligeramente rojizos.
A la palpación hay marcada rigidez de nuca como expresión de meningismo.
Hay dolor a la palpación paravertebral en la región cervical.
El pulso es regular pero bradicárdico con una frecuencia de aproximadamente 50/min.
En la auscultación cardíaca se escucha un ritmo irregular con pausas ocasionales, lo que indica un trastorno de conducción auriculoventricular.
La auscultación pulmonar no muestra ruidos agregados patológicos.
La exploración neurológica puede revelar hipoestesia de las extremidades superiores y disminución de la fuerza muscular.
En la neuroborreliosis en estadio II pueden aparecer dolores radiculares. Estos dolores radiculares surgen por la inflamación de las raíces nerviosas espinales
El resultado de la exploración neurológica depende de la afectación de las estructuras o nervios craneales implicados, por ejemplo el nervio abducens (con diplopía por parálisis de la mirada), el nervio oculomotor (con ptosis y alteración pupilar) o el nervio vestibulococlear (con vértigo o alteración auditiva).
El estado neurológico debe valorarse completamente, incluyendo la comprobación de los nervios craneales, oftalmoscopia, reflejos, sensibilidad y coordinación.
Más raramente puede desarrollarse una mononeuritis múltiple que afecte a múltiples nervios anatómicamente no relacionados, plexopatías del plexo braquial o lumbosacro, así como papiledema.
Estadio III – Manifestación tardía (artritis de Lyme, neuroborreliosis crónica, acrodermatitis crónica atrófica)
En la inspección la articulación de la rodilla derecha/izquierda muestra marcada tumefacción con ligero enrojecimiento y movilidad restringida. La piel está tensa pero sólo moderadamente caliente. El hallazgo es compatible con una artritis monoarticular de rodilla, como ocurre típicamente en la borreliosis en estadio tardío.
En el lado extensor de la pierna se observan cambios cutáneos atróficos de color azulado-rojizo compatibles con acrodermatitis crónica atrófica.
(La acrodermatitis crónica atrófica (ACA) ocurre mayormente en mujeres y suele afectar los lados extensores de manos y pies.)
A la palpación se aprecia un marcado derrame articular en la rodilla. La articulación está levemente caliente pero sólo moderadamente dolorosa a la presión.
Una resistencia tenso-elástica palpable en la fosa poplítea puede corresponder a un quiste de Baker.
En la borreliosis tardía pueden presentarse manifestaciones neurológicas. Estas incluyen encefalomielitis, neuropatía periférica así como encefalopatía con alteraciones de la memoria u otras funciones cognitivas.
La exploración sensitiva revela parestesias distales simétricas y disminución de la sensibilidad vibratoria en los dedos del pie (patrón en “guantes y calcetines”).
La marcha presenta leve cojera.
La percusión es inespecífica.
La auscultación cardíaca y pulmonar no revela hallazgos patológicos.
Se debe comprobar el estado de los reflejos y valorar la sensibilidad, incluyendo la prueba de vibración con un diapasón en los dedos del pie.
La coordinación se evalúa con la prueba dedo-nariz y la de Romberg.
Si existe derrame articular, debe realizarse artrocentesis si está indicada.
Pruebas de laboratorio
El recuento sanguíneo completo (hemograma, pequeño o grande) suele ser normal en la borreliosis de Lyme.
Las enzimas hepáticas (transaminasas) pueden estar ligeramente elevadas en el estadio I.
La velocidad de sedimentación globular (VSG) puede estar moderadamente elevada en todas las etapas de la enfermedad.
El examen del líquido cefalorraquídeo (sospecha de neuroborreliosis) típicamente muestra una pleocitosis linfocítica, aumento de la proteína total y producción intratecal de anticuerpos contra borrelia en meningitis por borrelia.
Diagnóstica de laboratorio
Paso 1:
Primero se realiza una prueba ELISA o EIA como prueba de cribado para determinar si hay anticuerpos contra borrelia en la sangre.
Esta prueba es sensible pero no muy específica, lo que significa que puede ser positiva en otras infecciones o reacciones inespecíficas.
Paso 2:
Si la prueba ELISA es positiva o equívoca, se verifica mediante una prueba de confirmación.
Tradicionalmente esto es el Western blot para anticuerpos IgM e IgG, que analiza específicamente contra qué proteínas de borrelia se dirigen los anticuerpos.
• Western blot IgM: indica una infección reciente o temprana, pero se considera informativo sólo en las primeras 4 semanas desde el inicio de los síntomas.
• Western blot IgG: indica una infección pasada o anterior.
En una infección muy temprana la prueba puede ser negativa → repetir después de 7–14 días.
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Conocimientos adicionales |
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La prueba modificada de dos niveles (EIA + EIA) se está utilizando cada vez más en EE. UU. (CDC), pero aún no está establecida a nivel nacional en Alemania. Algunos laboratorios la emplean como complemento, pero no como estándar único. |
Alternativamente (p. ej., en EE. UU. o algunos laboratorios más nuevos):No se realiza de forma rutinaria un cultivo para detectar Borrelia burgdorferi porque es complejo, requiere mucho tiempo y tiene baja sensibilidad.
Un resultado de PCR negativo en sangre, LCR o líquido articular no excluye la enfermedad de Lyme, ya que la sensibilidad de la PCR es baja y la detección del patógeno, especialmente en fases tardías, con frecuencia falla.
ECG
En caso de síntomas cardiacos también se debe realizar un ECG y, si hay hallazgos anormales, programar ecocardiografía.
Un bloqueo AV de primer grado de alto grado con un intervalo PR ≥ 300 ms, así como bloqueos AV de segundo o tercer grado se consideran manifestaciones cardíacas graves de la enfermedad de Lyme.
RM
La RM no se realiza de manera rutinaria en todos los casos de borreliosis, sino sólo para síntomas neurológicos, hallazgos poco claros, curso atípico o para excluir otras causas (p. ej., tumor, esclerosis múltiple, lesión vascular).
La RM también puede ser útil para síntomas neurológicos persistentes a pesar de la terapia.
Los hallazgos típicos son:
• Realce leptomeníngeo o radicular tras contraste
• Cambios de señal en el tronco encefálico o médula espinal
• Engrosamiento del nervio facial en la región del hueso petroso
• Hiperintensidades inespecíficas en T2 de la sustancia blanca
TC
La TC sólo se realiza si la RM no está disponible o está contraindicada (p. ej., en pacientes con marcapasos).
Por lo general la TC muestra hallazgos inespecíficos o sin alteraciones y por ello es menos informativa cuando se sospecha neuroborreliosis.
Consultas
Consulta de enfermedades infecciosas, consulta de neurología, consulta de oftalmología, consulta de ortopedia o reumatología, consulta de cardiología,
Tratamiento
Terapia del eritema migrans
El eritema migrans generalmente se trata con antibióticos durante un periodo de 10 a 14 días.
Los fármacos de primera línea son:
• Doxiciclina 100 mg p.o. dos veces al día
o
• Amoxicilina 500 mg p.o. tres veces al día
o
• Cefuroxima axetilo 500 mg p.o. dos veces al día
La doxiciclina puede causar fotosensibilidad, aspecto a tener en cuenta especialmente en verano, ya que la enfermedad de Lyme con frecuencia aparece en esta estación.
Durante la terapia debe evitarse la exposición directa al sol y, si es necesario, emplearse ropa protectora solar o gafas de sol.
La doxiciclina también está relativamente contraindicada en niños menores de 8 años así como en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.
Puntos
Dentro de las 24 horas tras iniciar la terapia antibiótica algunos pacientes con eritema migrans pueden experimentar una reacción parecida a la de Jarisch–Herxheimer. Esto se presenta como un aumento transitorio del enrojecimiento o de la intensidad de la lesión cutánea y síntomas sistémicos tipo influenza, como fiebre, mialgias y malestar general.
Si aparece fiebre, por lo general cede en 48 horas y la lesión cutánea típicamente se cura en 7 a 14 días.
Si el eritema migrans no puede distinguirse clínicamente de una celulitis bacteriana, debe preferirse cefuroxima axetilo o amoxicilina/ácido clavulánico (p. ej., Augmentin), ya que estos fármacos son eficaces frente a ambas infecciones.
Tras completar la terapia antibiótica no es necesario un seguimiento serológico rutinario (ELISA o Western blot).
Síndrome post-Lyme (síndrome post-borreliosis)
El síndrome post-Lyme implica quejas persistentes o recurrentes a pesar de que la infección haya sido tratada adecuadamente con antibióticos.
Los síntomas típicos son fatiga, malestar, dolores musculares y articulares difusos, así como trastornos de la concentración y de la memoria.
Se supone que estas quejas se deben a una respuesta inmunitaria o inflamatoria exagerada del organismo huésped y no a una infección persistente.
Conocimientos básicos sobre la enfermedad de Lyme
La enfermedad de Lyme (borreliosis) es una infección zoonótica transmitida por determinadas especies de garrapatas del género Ixodes.
El patógeno es un grupo de espiroquetas relacionadas que se agrupan bajo el término Borrelia burgdorferi sensu lato.
La enfermedad recibió su nombre por las localidades de Lyme y Old Lyme en el estado estadounidense de Connecticut, donde se describió por primera vez debido a sus síntomas tipo artritis.
Patógeno y transmisión
Borrelia burgdorferi sensu lato incluye varias especies patógenas para el ser humano, de las cuales en Europa sobre todo
B. afzelii, B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto, B. spielmanii, B. bavariensis y B. bissettii están presentes.
Esta diversidad complica la diagnóstico serológico y explica la mayor variabilidad clínica de la enfermedad en Europa.
En Europa la infección se transmite principalmente por la garrapata Ixodes ricinus, que está particularmente extendida en Escandinavia, Austria, Eslovenia y Alemania.
Las garrapatas suelen necesitar alimentarse durante al menos 24–72 horas para que ocurra la transmisión.
El patógeno se introduce en la piel durante la alimentación a través de la saliva o regurgitación, no directamente en el torrente sanguíneo.
Características de los patógenos
Las espiroquetas son bacterias delgadas, en forma de espiral y con motilidad.
Géneros de importancia médica incluyen:
• Leptospira → leptospirosis
• Borrelia → enfermedad de Lyme
• Treponema → sífilis
Las Borrelia son demasiado delgadas para la tinción de Gram, pero pueden visualizarse mediante microscopía de campo oscuro o de contraste de fases.
Las borrelias de Lyme no producen toxinas; los síntomas surgen principalmente de reacciones inflamatorias mediadas por el sistema inmunitario.
Fisiopatología
Tras la picadura de garrapata las espiroquetas se multiplican localmente en la piel y posteriormente pueden diseminarse por vía hematógena.
Extra
Nombres:
Nina Müller, Georg Rauter
Detalles:
Indicó que el verano pasado le habían mordido garrapatas más de dos veces y se las había quitado él mismo.
Luego comentó que había tenido una picadura de garrapata en otoño. Acudió a su médico de cabecera, que le quitó la garrapata pero no le prescribió antibióticos. El paciente entonces preguntó:
“¿Es culpa de mi médico de cabecera?”
La anamnesis de viajes reveló que el paciente había pasado unas vacaciones de dos semanas en Mallorca hace seis meses.
Desde hace tres días presenta malestar, dolores articulares y fiebre ligera (37,9 °C).
Además, desde hace aproximadamente doce días hay una lesión cutánea roja en forma de anillo de aproximadamente 5 cm en el muslo izquierdo.
La lesión es más pálida en el centro, se está expandiendo lentamente y al principio fue dolorosa.
El paciente había estado haciendo senderismo en la Selva Negra hace dos semanas; el enrojecimiento cutáneo ha estado presente desde entonces.
Vive en la ciudad y no tiene mascotas.
Ingeniero en sistema municipal de alcantarillado
Trabaja en la oficina de atención al ciudadano
Posee empresa de limpieza de oficinas
Empleado administrativo
Antecedentes médicos:
Hipotiroidismo durante 13–14 años
Ronquera tras una discusión en el trabajo hace diez años.
Hace dos años arritmia, hospitalizado para monitoreo con Holter.
Antecedente de sarampión en la infancia.
Antecedente de picadura de garrapata hace tres años (tratada con doxiciclina). Sin contacto regular con médico de cabecera.
Antecedente de apendicectomía hace 20 años.
Antecedente de artroscopia por rotura de menisco hace tres años.
Antecedentes familiares:
El padre tiene 85 años y en la historia clínica figura uremia (intoxicación urinaria).
Medicaciones:
Candesartán
Spray de salbutamol
L-tiroxina 100 mg 1-0-0
Cápsulas de valeriana
Alergia:
Intolerancia a la aspirina, alergia a guantes de goma así como alergia al vinagre de sidra de manzana.
Alergia al sol desde hace tres años.
Preguntas
1. ¿Qué tengo?
Basado en sus quejas y en los hallazgos hasta ahora, hay sospecha de neuroborreliosis, es decir, una inflamación del sistema nervioso debido a una infección por Borrelia transmitida por la picadura de una garrapata.
2. ¿Debo quedarme aquí?
Sí, nos gustaría ingresarlo para confirmar el diagnóstico mediante punción lumbar (examen del líquido cefalorraquídeo) y para iniciar tratamiento antibiótico intravenoso.
3. ¿Qué haremos a continuación?
Ahora realizaremos más análisis de sangre y LCR y luego iniciaremos una terapia antibiótica dirigida.
Además, se llevará a cabo monitorización neurológica hasta que mejoren sus síntomas.
4. ¿Qué es el opistótonos? ¿Qué ocurre en él y quiénes pueden verse afectados?
El opistótonos es una postura corporal patológica en la que el cuerpo se arquea hacia atrás debido a una tensión muscular severa (espasmo), especialmente de los músculos de la espalda y del cuello.
Se presenta principalmente con trastornos del sistema nervioso central, por ejemplo en tétanos, meningitis, encefalitis graves o lesiones cerebrales hipóxicas.
Pueden verse afectadas neonatos, niños o adultos, dependiendo de la enfermedad subyacente.
5. Preguntas sobre el ictus (diagnóstico, características clínicas y tratamiento).
Lea el folleto “Ictus”.
6. Exploración neurológica detallada: ver folletos sobre ictus, migraña y epilepsia.
Notas
IMC
Definición y cálculo
El índice de masa corporal (IMC) es una medida simple para una valoración aproximada del peso corporal. Se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros (kg/m²).
parálisis facial periférica
Definición
Una parálisis facial periférica resulta de una lesión del nervio facial a nivel periférico y conduce a la parálisis de todo el hemicraneo afectado.
Cuadro clínico
Es típico el compromiso de los músculos de la frente y del ojo así como de los músculos de la boca en el lado afectado, que se traduce en limitación del fruncimiento de la frente, del cierre palpebral y del movimiento de la comisura labial, por ejemplo.
Causas y diferenciación
Las causas posibles son la parálisis facial idiopática (Bell), desencadenantes infecciosos como la borreliosis o procesos inflamatorios del oído medio. En contraste, una parálisis facial central suele afectar solo a los músculos faciales inferiores contralaterales, ya que la frente suele conservarse.
Reducción de la agudeza visual
Definición
La reducción de la agudeza visual se refiere a una disminución de la nitidez visual o a un rendimiento visual deteriorado.
Importancia clínica
Una alteración concurrente de la percepción del color (discromatopsia) así como fenómenos subjetivos como fotopsias pueden indicar afectación del nervio óptico o de la retina. En ciertas infecciones o procesos inflamatorios, por ejemplo en el contexto de la neuroborreliosis, la neuritis óptica puede provocar disminución de la agudeza visual y alteración de la percepción del color.
Discromatopsia
Definición
La discromatopsia se refiere a una alteración de la percepción del color en la que los colores se reconocen incorrectamente o no pueden distinguirse.
Causas y significación
Tales alteraciones suelen originarse en enfermedades del nervio óptico o de la retina; la discromatopsia es por tanto un indicio de posible afectación óptica o retiniana y debe valorarse junto con otros síntomas (p. ej., disminución de la agudeza visual, fotopsias).
Fotopsias
Fotopsias
Percepciones breves de luz descritas como destellos, chispas o parpadeos. Las causas abarcan desde problemas vítreo-retinianos (p. ej., tracción vítrea posterior, lesiones retinianas) hasta fenómenos migrañosos o procesos inflamatorios de la vía visual.
Importancia clínica
Las fotopsias pueden aparecer junto con disminución de la agudeza visual, alteraciones de la percepción del color o escotomas. Con afectación inflamatoria del nervio óptico o de la vía visual, son típicos el dolor al mover el ojo y el empeoramiento de la visión; no obstante, las causas vítreo-retinianas son particularmente probables para destellos luminosos breves y periféricos.
Meningismo-
Meningismo
Término
El meningismo denota los signos clínicos de irritación meníngea, típicamente rigidez de nuca, cefalea y fotofobia.
Asociación con neuroborreliosis
En una inflamación central inducida por Borrelia puede producirse una meningitis aséptica. La diagnóstico por líquido cefalorraquídeo suele mostrar pleocitosis linfocítica y aumento de proteínas; además, puede estar presente la detección intratecal de anticuerpos frente a Borrelia.
Diferenciación
A diferencia de la meningitis bacteriana (purulenta), la forma aséptica suele carecer de la típica formación de pus, temperaturas muy altas y una reacción celular predominantemente neutrofílica en el LCR.
Acompañante
Síntomas acompañantes
Clasificación conceptual
«Acompañante» aquí se refiere a quejas neurológicas adicionales que ocurren junto con los síntomas meníngeos.
Afirmación clínica
Las alteraciones sensitivas como hipoestesias, parestesias y debilidades motoras en las extremidades superiores indican afectación de raíces nerviosas o nervios periféricos. En la neuroborreliosis, esta combinación suele manifestarse como un síndrome meningo-radicular (sintomatología tipo Bannwarth).
Hipoestesias
Hipoestesias
Definición
Las hipoestesias describen una reducción de la sensibilidad al tacto, temperatura o dolor en una región cutánea.
Causas y relevancia clínica
Tales reducciones sensitivas pueden ocurrir en enfermedades de los nervios periféricos, en radiculopatías o en procesos inflamatorios de las raíces nerviosas. En el contexto de la neuroborreliosis, la afectación radicular o de nervios periféricos es una causa posible de hipoestesias.
Parestesias
Título corto: Parestesias
Las parestesias son sensaciones anormales como hormigueo, «alfileres y agujas» o disestesias ardientes que ocurren sin estímulo externo. Surgen por irritación o disfunción de las vías sensitivas y aparecen tanto en lesiones periféricas (p. ej., radiculares) como centrales. En el presente cuadro clínico con rigidez de nuca y alteraciones sensitivas acompañantes, las parestesias encajan con una causa de origen neurógeno, especialmente con afectación de raíces nerviosas o de la médula espinal.
Paresias
Título corto: Paresias
Las paresias denotan una parálisis parcial o disminución de la fuerza muscular a diferencia de una parálisis completa. Clínicamente se presentan como disminución de la fuerza, a menudo con deterioro de las labores de motricidad fina (p. ej., problemas al afeitarse o al sostener los cubiertos). Las causas pueden ser tanto periféricas (p. ej., radiculares) como lesiones centrales del sistema motor; el complejo sintomático acompañante en este caso apunta a una causa neurógena de las extremidades superiores.
Dolor de espalda
Título corto: Dolor de espalda
El dolor dorsal nocturno, arrastrante, es característico del dolor radicular y puede aparecer con afectación borreliótica de las raíces. Esta sintomatología se describe en la literatura en relación con la llamada meningo-radiculitis de Bannwarth, en la que las radiculitis dolorosas, a menudo unilaterales, son prominentes.
Problemas de concentración
Título corto: Problemas de concentración
Los trastornos de la concentración incluyen déficits en la atención y la memoria y pueden ser expresión de afectación del sistema nervioso central. En pacientes con sospecha de neuroborreliosis, tales quejas cognitivas pueden indicar afectación cerebral difusa o focal, pero son inespecíficas y deben evaluarse en el contexto clínico.
Flujo de lágrimas o saliva
Descripción corta
Cambios en la producción de lágrimas o saliva pueden ocurrir con una lesión neurógena del nervio facial.
Clasificación clínica
El nervio facial influye en la producción de lágrimas y en la secreción de las glándulas submandibular/sublingual a través de fibras parasimpáticas; una vía facial disfuncional puede, por tanto, conducir a una secreción reducida o aumentada de lágrimas o saliva. El síntoma es relevante en combinación con otros signos faciales para evaluar la posible afectación de este nervio craneal en la neuroborreliosis.
Trastornos auditivos
Breve descripción
La pérdida de audición o el pitido en el oído (tinnitus) pueden indicar un trastorno del nervio auditivo y vestibular.
Mareos o inestabilidad al andar
Breve descripción
Sensaciones de mareo e inestabilidad al caminar pueden indicar un trastorno vestibular o cerebeloso.
Articular-
Breve descripción
Las molestias articulares en la enfermedad de Lyme suelen aparecer solo en la fase tardía y afectan preferentemente a las articulaciones grandes.
Escalofríos
Escalofríos
Los escalofríos son una sensación repentina e intensa de frío acompañada de contracciones musculares involuntarias y rítmicas. Estos temblores musculares sirven al cuerpo para generar calor y elevar la temperatura corporal. Clínicamente, los escalofríos suelen aparecer en el contexto de infecciones febriles o reacciones inflamatorias sistémicas y pueden ser indicativos de una infección aguda. En caso de escalofríos severos o persistentes, debe realizarse una evaluación médica para identificar una causa subyacente.
Picadura de garrapata
Picadura de garrapata
Una picadura de garrapata ocurre cuando una garrapata se fija a la piel; las garrapatas son arácnidos y se alimentan de la sangre de humanos y animales. Al permanecer en la piel durante un tiempo prolongado, pueden transmitir patógenos. Los patógenos transmisibles relevantes incluyen Borrelia (causante de la enfermedad de Lyme) y virus de la TBE (agentes de la encefalitis transmitida por garrapatas), con el riesgo de transmisión dependiendo del patógeno y de la duración de la fijación. Tras una picadura pueden producirse cambios locales en la piel o, más adelante, síntomas sistémicos; por ello la observación y, si es necesario, una reevaluación médica son importantes.
Muslo
Muslo
El muslo es el segmento proximal de la pierna entre la cadera y la rodilla y contiene potentes grupos musculares así como grasa y tejido conectivo. Los cambios cutáneos, las lesiones o las picaduras de insectos y garrapatas ocurren con relativa frecuencia en esta región corporal porque los muslos suelen estar expuestos durante actividades al aire libre.
Insomnio
Insomnio
El insomnio se refiere a dificultades persistentes para conciliar o mantener el sueño, o a un sueño no reparador a pesar de la oportunidad de dormir. Las causas pueden ser trastornos primarios del sueño o secundarios en relación con molestias físicas, dolor, estrés psicológico o problemas gastrointestinales.
Estreñimiento
Estreñimiento
El estreñimiento es un trastorno persistente de la evacuación intestinal con defecación menos frecuente o dificultosa. Un curso crónico puede provocar síntomas acompañantes como dolor abdominal, sensación de hinchazón, heces duras y molestias anales. Las causas son variadas y van desde factores dietéticos y de estilo de vida hasta efectos secundarios de medicamentos y enfermedades neurológicas o metabólicas.
Hipertensión arterial
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial denota una carga de presión arterial persistentemente elevada en las arterias. Los mecanismos fisiopatológicos comunes son el aumento de la resistencia vascular periférica y la reducción de la elasticidad de las paredes vasculares. La enfermedad incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares y de otros daños en órganos.
Complicaciones
Posibles complicaciones de la hipertensión
Corazón: hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, cardiopatía coronaria hasta infarto de miocardio.
Cerebro: accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, ataques isquémicos transitorios, encefalopatía hipertensiva.
Riñones: nefroesclerosis arterial con deterioro progresivo de la función renal.
Vasos: cambios ateroscleróticos acelerados, formación de aneurismas y enfermedad arterial periférica oclusiva.
Ojos: retinopatía hipertensiva con posibles alteraciones visuales hasta la ceguera.
Asma bronquial
Asma bronquial
Definición y síntomas: Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias caracterizada por episodios recurrentes de falta de aire, tos, opresión torácica y sibilancias.
Causas: predisposición genética, sensibilizaciones alérgicas, infecciones respiratorias, factores ambientales y esfuerzo físico pueden desencadenarla.
Diagnóstico: basado en la anamnesis, el examen físico y pruebas funcionales pulmonares específicas; pueden realizarse pruebas de alergia adicionalmente.
Principios terapéuticos: evitar o minimizar los desencadenantes y tratamiento farmacológico para el control de los síntomas y la reducción de la inflamación.
Grupos de medicamentos y notas importantes:
– Agonistas beta-2 de acción corta y prolongada (p. ej., salbutamol de acción corta, salmeterol de acción prolongada): relajan la musculatura bronquial y se usan para el control rápido de los síntomas o broncodilatación a más largo plazo. Los efectos adversos pueden incluir taquicardia, temblor y alteraciones electrolíticas.
– Corticosteroides inhalados: tienen efectos antiinflamatorios en las vías aéreas y son la terapia de mantenimiento central para controlar la inflamación. Efectos adversos importantes son infecciones fúngicas orales locales (candidiasis) y disfonía; los efectos sistémicos son posibles dependiendo de la dosis.
Además, medidas educativas específicas para el paciente forman parte del cuidado para mejorar la autogestión y el control de los síntomas.
Rinitis
Rinitis (moqueo nasal)
Definición y síntomas: Inflamación de la mucosa nasal con aumento de la secreción, estornudos, congestión nasal y habitualmente descarga nasal acuosa. En la rinitis alérgica aparecen también prurito y, con frecuencia, síntomas oculares.
Causas y desencadenantes: Puede ser alérgica (p. ej., pólenes, ácaros del polvo, caspa de animales) o no alérgica. La exposición estacional al polen es una causa típica de síntomas recurrentes en primavera.
Manejo: El tratamiento depende de la causa; las medidas van desde la evitación de desencadenantes hasta la farmacoterapia sintomática y, para pacientes adecuados, la inmunoterapia específica.
Eccema
Eccema (dermatitis atópica)
Mensaje clave: Enfermedad inflamatoria crónica de la piel con prurito, piel seca y curso recurrente.
Epidemiología y localización: En lactantes, con frecuencia se afectan la cara y las zonas flexoras de brazos y piernas; en niños mayores y adultos, las lesiones aparecen más a menudo en las flexuras de codos y rodillas, manos y cara.
Causas y desencadenantes: La enfermedad se basa en una combinación de predisposición genética, alteración de la barrera cutánea, mecanismos inmunológicos y factores externos (p. ej., irritantes, alérgenos, estrés).
Principios terapéuticos: La base es el cuidado de la piel con emolientes y la evitación de desencadenantes conocidos; si es necesario, se usan terapias antiinflamatorias adicionales.
Dolor de cuello
Dolor de cuello (cervicalgia)
Definición y molestias: Dolor en la región de la columna cervical, a menudo con limitación de movimiento; el dolor puede irradiar a hombros o brazos.
Causas: A menudo muscular por mala postura o sobreuso; también son posibles cambios degenerativos de la columna cervical, problemas discales, lesiones o enfermedades inflamatorias.
Signos de alarma: Fiebre acompañante, pérdida de peso inexplicada, sudores nocturnos o déficits neurológicos como pérdida de fuerza, alteraciones sensoriales o disminución de reflejos indican una evaluación más urgente.
Metoprolol
Metoprolol
Clase: bloqueador selectivo de los receptores adrenérgicos beta-1.
Efecto: Atenúa la acción del sistema simpático sobre el corazón, produciendo desaceleración de la frecuencia cardíaca y reducción de la contractilidad; por tanto disminuye la presión arterial y reduce la carga miocárdica.
Indicaciones: Utilizado, entre otras cosas, para la hipertensión arterial, ciertas arritmias, cardiopatía isquémica/angina de pecho y para la prevención secundaria tras eventos cardíacos; también puede usarse para la profilaxis de la migraña.
Riesgos y notas importantes: Los efectos adversos comunes son fatiga, mareo y bradicardia; pueden aparecer molestias gastrointestinales y extremidades frías. Se debe tener precaución en pacientes con hiperreactividad bronquial, ya que los betabloqueantes cardioselectivos aún pueden provocar efectos bronquiales. Debe evitarse la interrupción brusca, ya que los síntomas cardíacos pueden empeorar.
Ibuprofeno
Ibuprofeno
Clase: antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
Efecto: Inhibe las enzimas ciclooxigenasas, reduciendo así la formación de ciertas prostaglandinas, lo que produce efecto analgésico y antiinflamatorio.
Uso: Para el tratamiento a corto plazo del dolor, la fiebre y las molestias inflamatorias.
Formas de dosificación: Disponible, entre otras, en comprimidos, cápsulas, suspensiones orales y supositorios.
Riesgos importantes: Puede causar molestias gastrointestinales hasta daño mucoso, aumentar el riesgo de sangrado e perjudicar la función renal con uso prolongado o en situación de depleción de volumen. Son posibles reacciones alérgicas. Se requiere precaución especial con ciertas condiciones preexistentes y terapias combinadas.
Movicol
Movicol
Clase: laxante osmótico (polietilenglicol/macrogol).
Efecto: Aumenta el agua en la luz intestinal y así facilita el tránsito de las heces al ablandarlas y aumentar su volumen.
Indicació n: Tratamiento sintomático del estreñimiento.
Riesgos importantes: Puede causar distensión abdominal, dolor abdominal y diarrea; no usar si se sospecha obstrucción intestinal o en deshidratación pronunciada. Con uso prolongado o muy extenso, son posibles alteraciones electrolíticas.
Foster
Foster
Composición: Inhalador combinado que contiene un corticosteroide inhalado y un agonista beta-2 de larga duración.
Mecanismo de acción: El corticosteroide reduce la inflamación en las vías aéreas; el agonista beta-2 de larga duración produce broncodilatación sostenida al estimular los receptores beta-2.
Indicación: Para terapia de mantenimiento regular en el asma y en ciertos casos para el control de síntomas en EPOC. No es adecuado para tratar la falta de aire aguda.
Nota de uso: Tras la inhalación, se recomienda enjuagarse la boca para reducir el riesgo de infecciones fúngicas locales en la cavidad oral.
Efectos secundarios y precauciones: Los efectos adversos posibles incluyen temblor, palpitaciones, disfonía e infecciones fúngicas locales. Se debe tener precaución en enfermedades cardiovasculares o ante síntomas inusuales.
Oficial
Funcionario en el ayuntamiento
Ámbito de funciones: Gestión de asuntos administrativos municipales, como el padrón de residentes, la expedición de documentos de identidad, el tratamiento de solicitudes de construcción y la gestión de asuntos sociales y financieros.
Propósito del cargo: Asegurar la implementación legal de las normativas municipales y apoyar a los ciudadanos con preguntas administrativas.
Accidente cerebrovascular
Accidente cerebrovascular
Definición: un ictus se produce por una pérdida aguda del suministro sanguíneo a una zona del cerebro, de modo que las células nerviosas afectadas dejan de recibir suficiente oxígeno y nutrientes.
Cuadro clínico: las consecuencias típicas son déficits neurológicos focales y de aparición súbita, como debilidad o parálisis unilateral, alteraciones del habla, déficits visuales o cambios en el nivel de conciencia.
Causas: con mayor frecuencia subyace una oclusión arterial (ictus isquémico); menos comúnmente la causa es una hemorragia en el tejido cerebral (ictus hemorrágico).
Urgencia: un ictus requiere una valoración diagnóstica inmediata y acción terapéutica rápida, ya que el éxito del tratamiento depende del tiempo.
Cáncer de mama
Cáncer de mama (carcinoma mamario)
Definición: el cáncer de mama es una neoplasia maligna del tejido glandular de la mama.
Diseminación: las células tumorales pueden invadir localmente el tejido circundante y formar metástasis a distancia por vía linfática o hematógena, con frecuencia en ganglios linfáticos, hueso, pulmón o hígado.
Signos clínicos: las anomalías pueden incluir nódulos palpables, cambios cutáneos de la mama, retracción del pezón o secreción mamaria.
Principios terapéuticos: el tratamiento se individualiza e puede incluir cirugía, radioterapia y terapias sistémicas como hormonoterapia o quimioterapia. La detección precoz mejora el pronóstico.
Parálisis de Bell
Parálisis de Bell (parálisis facial periférica idiopática)
Definición: la parálisis de Bell es una parálisis unilateral súbita del nervio facial sin causa identificable.
Fisiopatología: se sospecha una reacción inflamatoria con edema del nervio a lo largo de su canal óseo, lo que conduce a un deterioro funcional.
Manifestaciones clínicas: signos notables son la caída de la comisura labial, dificultad para el cierre completo del ojo y reducción de la expresión facial, incluida la ausencia de arrugas en la frente en el lado afectado.
Abordaje terapéutico: el tratamiento suele incluir medicación antiinflamatoria (p. ej., corticosteroides), medidas para proteger el ojo y ejercicios fisioterapéuticos de apoyo.
Radiculopatía
Radiculopatía
Definición: la radiculopatía denota lesión o irritación de una raíz nerviosa espinal con efectos segmentarios correspondientes.
Causas: desencadenantes comunes son la protusión/hernia discal, el estrechamiento degenerativo de los forámenes intervertebrales, y en raras ocasiones tumores o procesos inflamatorios.
Presentación clínica: son típicos dolores punzantes que irradian por dermatomas, alteraciones sensoriales, parestesias y posiblemente debilidad muscular segmentaria o cambios en los reflejos.
Diagnóstico y terapia: la evaluación se basa en pruebas clínicas y en imágenes; la terapia va desde medidas conservadoras como el control del dolor y fisioterapia hasta opciones intervencionistas o quirúrgicas en caso de dolor persistente o déficit neurológico progresivo.
Babesiosis
Visión general
La babesiosis es una infección transmitida por garrapatas causada por protozoos intraeritrocitarios del género Babesia.
Efecto del patógeno y cuadro clínico
Los parásitos infectan los glóbulos rojos y por tanto pueden provocar una enfermedad hemolítica, que lleva a fiebre, escalofríos, disminución del rendimiento, mialgias y posiblemente ictericia y anemia. Clínicamente, el cuadro se asemeja a la malaria debido al efecto citotóxico sobre los eritrocitos.
Grupos de riesgo particulares
En pacientes con sistemas inmunitarios debilitados o ausencia del bazo, las infecciones cursan con más frecuencia de forma grave.
Diagnóstico y terapia
El diagnóstico se basa en hallazgos microscópicos o en la detección molecular. Los conceptos terapéuticos habituales emplean combinaciones de agentes antiprotozoarios; en casos graves se usan combinaciones alternativas con antiinfecciosos establecidos. La información de dosificación depende de la gravedad y de circunstancias individuales y debe ser decidida por un médico.
Tiña corporal
Definición y patógenos
La tiña corporal es una dermatofitosis superficial de la piel corporal, causada por dermatofitos como especies de Trichophyton y Microsporum.
Cuadro clínico
Son típicos eritemas ovalados a en forma de anillo, escamosos y a menudo pruriginosos con aclaramiento central; el tronco, los brazos y las piernas suelen verse afectados.
Terapia
Para hallazgos limitados se usan antifúngicos tópicos; en infecciones extensas o recurrentes puede ser necesario tratamiento sistémico. Las medidas de higiene y evitar el contacto son además importantes.
Presión arterial
Qué es la presión arterial y cómo se mide
La presión arterial describe la presión de la sangre circulante en los vasos arteriales y se expresa mediante la presión sistólica y diastólica.
Aparatos y procedimiento
La presión arterial se mide típicamente con un manguito inflable junto con un manómetro; en la medición manual se utiliza un estetoscopio para auscultar los sonidos de Korotkoff. El tamaño correcto del manguito y posicionar el brazo al nivel del corazón son importantes.
Importancia
La medición de la presión arterial es uno de los parámetros vitales básicos y proporciona información importante sobre el estado cardiovascular.
Frecuencia respiratoria
Definición e importancia
La frecuencia respiratoria indica el número de respiraciones por minuto y es un parámetro vital central.
Valores normales y anomalías
En adultos la frecuencia respiratoria normal suele situarse en el rango intermedio alrededor de 12–20 respiraciones por minuto; valores superiores se denominan taquipnea y valores inferiores bradipnea.
Medición
La frecuencia respiratoria se registra de forma más fiable mediante la observación directa de los movimientos torácicos o abdominales durante 30–60 segundos; debe evitarse la influencia voluntaria por parte del paciente.
Saturación de oxígeno
Saturación de oxígeno — principio de medición y notas prácticas
La saturación de oxígeno describe la proporción de hemoglobina oxigenada respecto a la hemoglobina total en la sangre y se mide de forma rutinaria no invasiva con un oxímetro de pulso. El dispositivo se coloca típicamente en el dedo, el dedo del pie o el lóbulo de la oreja y mide la oxigenación relativa por absorción de luz.
Al interpretar, deben tenerse en cuenta la perfusión periférica alterada, el movimiento, el esmalte de uñas o sustancias extrañas, así como ciertas formas de hemoglobina (p. ej., carboxi-/metahemoglobina), ya que pueden distorsionar las mediciones.
Temperatura corporal
Temperatura corporal — sitios de medición y valores comparativos
La temperatura corporal puede medirse en diversos lugares; las mediciones rectales se consideran las más cercanas a la temperatura central y por ello a menudo se usan como referencia.
Axilar: sumar +0,5 °C,
Oral: sumar +0,3–0,5 °C
Rectal: considerada el valor de referencia
PacienteSaludo: Sr./Sra. Médico adjunto ……….., Quisiera presentarle al paciente Detlef Schon. |
Fecha16/10/2025 |
| Edad48 años | Peso 75 kg | Altura 189 cm |
Alergias (palabras clave)
Alergia al polen → rinitis
Sustancias / fármacos (palabras clave)
No fumador
consumo ocasional de alcohol (1–2 vasos de cerveza los fines de semana)
no consumo de drogas
Historia social (palabras clave)
Funcionario en el ayuntamiento
casado
dos hijos (10 y 13 años), ambos sanos
Antecedentes familiares (palabras clave)
Padre: 75 años, hipertensión arterial, ictus hace 3 años, hemiparesia derecha
Madre: 70 años, cáncer de mama (cirugía + quimioterapia), actualmente curada
Medicaciones (palabras clave)
Metoprolol 50 mg 1-0-0
Ibuprofeno 400 mg según necesidad
Movicol según necesidad
Foster® spray con exposición al polen
Historia (oraciones completas)
El paciente se presentó por una parálisis facial periférica izquierda presente desde ayer.
Desde anteayer se queja de disminución de la agudeza visual y discromatopsia sin diplopía. También describe fotopsias de corta duración.
Desde hace cinco días hay cefalea de aumento lento, especialmente en la región cervical, acompañada de ligera rigidez de nuca compatible con síntomas de meningismo.
Simultáneamente hay hipoestesias, parestesias y paresias de las extremidades superiores.
El paciente refiere que al afeitarse o al comer apenas puede sostener objetos correctamente.
También presenta dolores dorsales nocturnos arrastrantes, problemas de concentración y olvidos así como febrícula (38.3 °C) y malestar general.
Se negaron las siguientes quejas:
Dolor facial, trastornos auditivos, crisis epilépticas, quejas respiratorias, gastrointestinales o cardíacas, vértigo, inestabilidad en la marcha, quejas articulares o urogenitales, sudores nocturnos, escalofríos, pérdida de apetito, pérdida de peso.
Refirió que hace aproximadamente tres meses, durante unas vacaciones de senderismo en Garmisch-Partenkirchen, sufrió la picadura de una garrapata en el muslo derecho. Unos días después apareció allí una erupción cutánea rojiza en forma de anillo de aproximadamente 10 cm de diámetro con un punctum central, que remitió espontáneamente tras unas tres semanas. Retiró la garrapata él mismo. Posteriormente aparecieron síntomas leves de resfriado.
No viajes al extranjero, no mascotas.
La vegetativa historia no presenta hallazgos relevantes, aparte de insomnio debido a las molestias y estreñimiento crónico de más de diez años.
Enfermedades previas:
Hipertensión arterial desde hace 5 años (bien controlada), asma bronquial y rinitis alérgica desde la infancia, dolor cervical degenerativo (C5–C6), fractura del arco cigomático izquierdo tras accidente en bicicleta (conservadora, consolidada sin complicaciones).
Diagnóstico sospechado – diagnóstico diferencial (oraciones completas)
Existe una fuerte sospecha de borreliosis de Lyme con afectación neurológica (neuroborreliosis).
La historia con eritema migrans previo y los síntomas neurológicos actuales apuntan a una infección diseminada temprana.
Los diagnósticos diferenciales a considerar incluyen:
Parálisis facial idiopática (parálisis de Bell)
Meningitis viral
Babesiosis (sin embargo sin picos febriles ni signos de hemólisis)
Manejo adicional – terapia (oraciones completas)
Dado que existe sospecha de neuroborreliosis con afectación del SNC, se recomienda ingreso hospitalario para estudio diagnóstico adicional. Se planifican exploración física con enfoque neurológico, una punción lumbar, determinación del índice anticuerpo líquido cefalorraquídeo–suero, serología para Borrelia y una RM cerebral.
Tras la confirmación del diagnóstico, se deberá iniciar terapia antibiótica. (Adicionalmente, se recomienda tratamiento sintomático con analgésicos.)
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MÉDICO: Buenos días,
Mi nombre es la doctora Rauter.
Hoy estoy de guardia como médica asistente en la planta.
Me gustaría realizar una entrevista anamnéstica con usted.
Si no entiende algo bien o tiene preguntas, por favor dígamelo.
Primero necesito algunos datos personales, luego podemos continuar.
¿Cómo se llama?
PACIENTE: Mi nombre es Detlef Schon.
MÉDICO: ¿Lo he entendido bien – Schon con Ö?
PACIENTE: No, sin diéresis.
MÉDICO: Muy bien. ¿Qué edad tiene, señor Schon?
PACIENTE: Tengo 42 años.
MÉDICO: ¿Cuándo nació exactamente?
PACIENTE: Nací el veintitrés de febrero de 1987.
MÉDICO: ¿Cuál es su altura?
PACIENTE: Mido uno noventa y nueve.
MÉDICO: ¿Cuánto pesa?
PACIENTE: Peso aproximadamente ochenta y dos kilos.
MÉDICO: ¿Cómo se llama su médico de cabecera?
PACIENTE: Mi médica de cabecera se llama la doctora Karla Scholz.
MÉDICO: ¿En qué puedo ayudarle hoy?
PACIENTE: Desde hace unos días me duele la cabeza por las noches, especialmente en la parte posterior del cuello.
Desde ayer además noto que la mitad de la cara no se mueve bien: no puedo controlar bien la comisura de la boca ni el ojo.
También el habla está un poco afectada.
Me preocupa, ¿podría ser un ictus?
MÉDICO: Entiendo que está preocupado.
Tomamos sus síntomas en serio.
No tiene por qué ser necesariamente un ictus, pero deberíamos aclararlo con urgencia.
Nos ocuparemos de todo de inmediato.
¿Ha notado también una parálisis o debilidad en brazos o piernas?
PACIENTE: Sí, desde hace unos cinco días tengo sensación de entumecimiento y hormigueo en los brazos, y me falta fuerza.
Al afeitarme apenas puedo sujetar la maquinilla y al comer apenas puedo sostener bien la cuchara.
MÉDICO: ¿Se han empeorado los síntomas mencionados en este tiempo?
PACIENTE: Sí, la debilidad en los brazos ha aumentado en este tiempo.
MÉDICO: Si 1 es muy leve y 10 insoportable – ¿qué intensidad aproximada tienen los dolores?
PACIENTE: Valoraría el dolor en 7 de 10 puntos.
Sobre todo por las noches aumentan notablemente.
MÉDICO: ¿El dolor empezó de forma repentina o lentamente?
PACIENTE: Lentamente. Empezó leve hace cinco días y luego se fue intensificando.
MÉDICO: ¿Se irradia el dolor hacia algún lado?
PACIENTE: No, en realidad no.
MÉDICO: ¿Hay algo que mejore o empeore el dolor?
PACIENTE: El movimiento y la luz lo empeoran, el reposo ayuda un poco.
MÉDICO: ¿Ha notado problemas con la atención o la concentración?
PACIENTE: Sí, en los últimos días me cuesta concentrarme durante mucho tiempo.
A veces olvido lo que estaba a punto de hacer.
MÉDICO: ¿Ha notado algo más?
PACIENTE: Sí, desde anteayer veo a veces doble y borroso.
Además los colores parecen de alguna manera distintos a lo habitual.
MÉDICO: Si se tapa un ojo, ¿sigue viendo doble?
PACIENTE: No, si cierro un ojo veo normal.
La visión doble solo ocurre cuando miro con ambos ojos.
MÉDICO: ¿Podría describirlo un poco más?
¿Cómo son esos destellos de luz y cuánto duran?
PACIENTE: Son destellos breves y brillantes, la mayoría en el borde del campo visual.
Solo duran unos segundos y aparecen varias veces al día.
MÉDICO: ¿Ha notado dolor o entumecimiento en la cara? ¿O cambios en el gusto, el lagrimeo o la salivación?
PACIENTE: No, no lo he notado.
MÉDICO: ¿Ha notado problemas auditivos o acúfenos?
PACIENTE: No, en absoluto.
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MÉDICO: ¿Ha notado rigidez en el cuello?
PACIENTE: Sí, un poco.
No puedo inclinar bien la cabeza hacia delante, siento tensión en el cuello.
MÉDICO: ¿También ha observado espasmos musculares?
PACIENTE: No, no he notado nada de eso.
MÉDICO: ¿Ha tenido fiebre?
PACIENTE: Solo un poco, alrededor de 37,8 °C, pero no una fiebre alta de verdad.
MÉDICO: ¿Ha recibido un golpe en la cabeza o tenido una lesión craneal recientemente?
PACIENTE: No, nada.
MÉDICO: ¿Dónde midió la fiebre: en la boca o en la axila?
PACIENTE: En la axila.
MÉDICO: ¿Tiene náuseas?
¿Ha vomitado?
PACIENTE: No, no he tenido náuseas ni he vomitado.
MÉDICO: ¿A veces se siente mareado o inseguro al caminar?
PACIENTE: A veces, cuando me levanto de repente siento un poco de mareo, pero no es algo nuevo.
MÉDICO: ¿Ha notado palpitaciones, latidos acelerados o dolor en el pecho?
PACIENTE: No, no lo he notado.
MÉDICO: ¿Ha notado dolor de espalda o en las articulaciones?
PACIENTE: Sí, desde hace unos días tengo un dolor punzante en la parte baja de la espalda.
Pero las articulaciones no me duelen.
MÉDICO: ¿Los dolores cambian con ciertas posturas, movimientos o al toser o estornudar?
PACIENTE: No, los dolores son básicamente independientes del movimiento; a veces empeoran por la noche.
MÉDICO: ¿Ha notado sudores nocturnos o escalofríos?
PACIENTE: No, no he notado eso.
MÉDICO: ¿Ha perdido peso involuntariamente últimamente?
PACIENTE: No, mi peso se ha mantenido igual.
MÉDICO: ¿Ha observado algún cambio en la piel?
PACIENTE: Por ahora no, pero hace unos tres meses durante unas vacaciones de senderismo en Garmisch-Partenkirchen tuve una picadura de garrapata en el muslo derecho.
Días después noté allí una mancha roja en forma de anillo que fue creciendo lentamente.
Tras unas semanas el enrojecimiento desapareció por sí solo.
Saqué la garrapata yo mismo.
MÉDICO: Un punto muy importante: ¿tenía usted en esa época también un resfriado leve?
PACIENTE: Es cierto, sí.
Tenía entonces un poco de goteo nasal y fiebre ligera, pero no le di importancia.
MÉDICO: ¿Qué tamaño tenía aproximadamente la erupción?
PACIENTE: más o menos del tamaño de la palma de una mano.
En el centro había como un puntito, justo donde estaba la garrapata.
MÉDICO: ¿Dónde exactamente le picó?
PACIENTE: Llevaba entonces pantalones cortos: la picadura fue en la parte externa de la pierna derecha, en la zona del gemelo.
MÉDICO: ¿Cuántas semanas después del enrojecimiento comenzaron los dolores de cabeza, la parálisis o las molestias en los brazos?
PACIENTE: Unos dos meses después. Primero vinieron los dolores de cabeza, y poco después el lado izquierdo de la cara se sintió débil.
MÉDICO: ¿Ha notado alguna inflamación en el cuello o en otras partes del cuerpo?
PACIENTE: No, nada llamativo.
MÉDICO: ¿Tiene problemas gastrointestinales, por ejemplo diarrea o dolor abdominal?
PACIENTE: Nada nuevo.
Desde hace unos 15 años tengo estreñimiento y al defecar a menudo tengo que hacer mucha fuerza.
A veces tomo Movicol.
MÉDICO: ¿Tiene problemas respiratorios, por ejemplo falta de aire?
PACIENTE: No, ningún problema respiratorio.
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MÉDICO: ¿Ha notado algo al orinar, por ejemplo la cantidad, el color o sangre en la orina?
PACIENTE: No, todo normal.
MÉDICO: ¿Ha notado que su abdomen se ha agrandado o que puede palpar alguna masa bajo el arco costal derecho o en la parte superior izquierda?
PACIENTE: No, no he notado nada así.
MÉDICO: ¿Cómo se siente en este momento?
PACIENTE: Sinceramente bastante flojo y cansado.
Tengo la sensación de que mi cuerpo está algo agotado.
Los dolores de cabeza y la debilidad me están dejando hecho polvo.
MÉDICO: Entiendo.
¿Qué ha hecho hasta ahora contra los síntomas?
PACIENTE: Tomé Ibuprofen 400, pero desafortunadamente no ayudó en absoluto.
MÉDICO: ¿Ha consultado a un médico por estos síntomas hasta ahora?
PACIENTE: Desafortunadamente no.
Mi seguro aún no estaba activo, por eso no pude ir al médico.
MÉDICO: ¿Cómo ha venido hoy hasta aquí?
PACIENTE: En coche, junto con mi esposa.
MÉDICO: ¿Cómo está su apetito?
PACIENTE: Bastante bien, en realidad me gusta comer de todo.
MÉDICO: Un punto pequeño sobre el estreñimiento: medicamentos como Movicol se pueden tomar a corto plazo, pero lo más importante es realmente el estilo de vida: beber mucho, moverse regularmente y comer alimentos ricos en fibra.
¿Tiene problemas para dormir?
PACIENTE: Sí, desde que tengo estos síntomas no puedo dormir bien.
A menudo me despierto por la noche y me cuesta volver a dormir.
MÉDICO: ¿Cómo maneja el estrés?
PACIENTE: En realidad no tengo mucho estrés.
Cuando me siento estresado, a veces tomo una infusión de hierbas para relajarme un poco.
MÉDICO: ¿Padece alguna enfermedad previa, por ejemplo hipertensión, diabetes o problemas cardíacos?
PACIENTE: Sí, tengo hipertensión desde hace cinco años.
Además, padezco dolor de cuello desde hace bastante tiempo.
MÉDICO: ¿Cómo se diagnosticó en su momento?
PACIENTE: La presión arterial se midió en un examen de rutina en el médico de cabecera y estaba claramente alta.
MÉDICO: ¿Mide la tensión arterial también regularmente en casa?
¿Cuáles son sus valores?
PACIENTE: Sí, mido a menudo en casa: normalmente alrededor de 120 sobre 80.
MÉDICO: Muy bien.
¿Tuvo alguna complicación secundaria, por ejemplo en los riñones o en los ojos?
PACIENTE: No, que yo sepa no.
MÉDICO: ¿Cuándo fue la última vez que fue al oftalmólogo?
PACIENTE: Hace aproximadamente dos años.
MÉDICO: ¿Qué toma para la hipertensión?
PACIENTE: Tomo metoprolol cada mañana.
En el envase pone 50.
MÉDICO: ¿Desde cuándo exactamente tiene dolor en el cuello?
PACIENTE: Desde hace ya más de diez años.
Trabajo como funcionario en el ayuntamiento y por el mucho trabajo de oficina parece haberse generado un problema de postura.
El ortopedista dijo después de la resonancia magnética que la columna cervical está algo desgastada.
MÉDICO: ¿El dolor se irradia también hacia los brazos?
PACIENTE: Sí, a veces el dolor se extiende hasta los hombros y ligeramente hacia el brazo derecho.
MÉDICO: ¿Sabe usted en qué zona, es decir, qué vértebra está afectada?
PACIENTE: No estoy completamente seguro, pero creo que en la región de la columna cervical, sobre C5 o C6.
MÉDICO: ¿Tiene sensaciones de entumecimiento o una sensación como de hormigueo en algún lugar?
PACIENTE: No, eso no lo tengo.
MÉDICO: ¿Qué toma para el dolor?
PACIENTE: Si hace falta tomo ibuprofeno 400, que ayuda bastante.
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MÉDICO: ¿Hay algo más que quiera decirme?
PACIENTE: Sí, desde la infancia tengo asma.
A veces tengo dificultad para respirar y tos, sobre todo en primavera, cuando vuelan los pólenes.
MÉDICO: ¿También empeora en invierno, es decir con el frío, o durante el deporte?
PACIENTE: En invierno no es tan grave como en primavera, pero el aire frío irrita un poco mis vías respiratorias.
MÉDICO: ¿Qué hace al respecto?
PACIENTE: Uso mi Foster-Spray en primavera
MÉDICO: ¿Tose por la noche o se despierta por la tos?
PACIENTE: No, en realidad no.
MÉDICO: ¿Tiene quizá eccemas o fiebre del heno?
PACIENTE: Sí, con la hierba y el polen a veces tengo picor de estornudos y nariz que gotea.
MÉDICO: ¿Ha tenido hasta ahora alguna operación u otro procedimiento médico?
PACIENTE: No, hasta ahora no.
MÉDICO: ¿Ha tenido alguna vez un accidente?
PACIENTE: Sí, hace dos años tuve un accidente en bicicleta con fractura del pómulo en el lado izquierdo, pero sin operación.
Todo eso ha cicatrizado bien.
MÉDICO: ¿Toma algún otro medicamento?
PACIENTE: No, nada más.
MÉDICO: ¿Tiene receta para sus medicamentos?
PACIENTE: Sí, la tengo.
MÉDICO: ¿Me puede decir qué vacunas ha recibido hasta ahora?
PACIENTE: Sí, estoy vacunado contra COVID-19 y contra F-S-M-E.
MÉDICO: ¿Tiene alguna otra alergia o intolerancia conocida?
PACIENTE: No, que yo sepa.
MÉDICO: ¿Fuma?
PACIENTE: No, soy no fumador.
MÉDICO: ¿Toma alcohol?
¿Con qué frecuencia, cuánto y qué exactamente bebe?
PACIENTE: Sólo los fines de semana: quizá tomo una o dos cañas.
MÉDICO: ¿Puedo preguntarle si ha consumido drogas alguna vez?
PACIENTE: No, nunca.
MÉDICO: ¿Hace deporte con regularidad?
PACIENTE: No, a decir verdad no.
MÉDICO: ¿Con quién vive?
PACIENTE: Vivo con mi familia en un piso.
MÉDICO: ¿Tiene hijos?
PACIENTE: Sí, tengo un hijo de diez años y una hija de trece.
MÉDICO: ¿Están los dos sanos?
PACIENTE: Sí, ambos están sanos.
MÉDICO: ¿Hay enfermedades importantes en su familia, por ejemplo en sus padres, hermanos u otros parientes cercanos?
PACIENTE: Sí. Mi padre tiene 75 años, sufre de hipertensión arterial y hace tres años tuvo un accidente cerebrovascular.
Desde entonces necesita cuidados: la pierna derecha y el brazo derecho están parcialmente paralizados.
Mi madre tiene 70 y hace algunos años tuvo cáncer de mama.
Fue operada y también recibió quimioterapia, pero ahora está curada.
Sin duda no es una situación fácil para usted.
MÉDICO: Hemos terminado con la anamnesis.
¿Tiene alguna pregunta más?
PACIENTE: ¿Qué hacemos a continuación?
MÉDICO: Primero deberíamos realizar un examen físico.
Con eso podemos clasificar mejor sus síntomas y acotar la posible causa.
Dado que preguntó si podría ser un accidente cerebrovascular, puedo decir: la evolución apunta más bien en contra.
Parece más bien una infección o inflamación, pero lo aclararemos ahora con exactitud.