Salutation
Bonjour, cher Professeur Docteur …,
Je souhaiterais maintenant vous présenter le patient Detlef Schon.
Il a 48 ans, mesure un mètre quatre-vingt-neuf et pèse environ 75 kg. L’indice de masse corporelle (BMI) est de 21,0 kg/m² et se situe donc dans la fourchette normale.
Histoire actuelle
Le patient s’est présenté dans notre cabinet en raison d’une paralysie faciale périphérique gauche apparue depuis hier.
Le patient a rapporté une diminution de l’acuité visuelle et une dyschromatopsiedepuis avant-hier. Lors du test d’occlusion monoculaire, il n’y a pas de phénomène de diplopie. De plus, il décrit de brèves et vives photopsies à la périphérie du champ visuel, chacune durant seulement quelques secondes et survenant plusieurs fois par jour.
Par ailleurs, le patient a signalé des céphalées d’apparition lente depuis cinq jours, localisées principalement au niveau cervical.
On notait une légère raideur de la nuque, plus précisément une symptomatologie de méningisme.
S’accompagnent des hypesthésies, paresthésies ainsi que des pareses des membres supérieurs.
Il a déclaré que lors du rasage il avait à peine pu tenir le rasoir et qu’en mangeant il tenait à peine correctement la cuillère.
De plus, il a signalé des douleurs dorsales nocturnes de type traction douleur dorsale .
Il se plaignait également de problèmes de concentration, en particulier d’oubli.
Une fièvre légère de 38,3 degrés et un malaise général ont été notés.
Les symptômes suivants ont été niés :
Douleur ou troubles sensitifs au visage, écoulement lacrymal ou hypersalivation, troubles de l’audition ou acouphènes, signes d’une crise épileptique, difficultés respiratoires, troubles gastro-intestinaux, vertiges ou instabilité de la marche, troubles cardiaques, articulaires ou urogénitaux, sueurs nocturnes, frissons, adénopathies, perte d’appétit ainsi que perte de poids involontaire.
Le patient a rapporté qu’il y a environ trois mois, lors d’un séjour de randonnée à Garmisch-Partenkirchen, il a subi une morsure de tique au niveau de la cuisse .
Quelques jours plus tard, selon ses dires, le patient a remarqué une lésion cutanée rouge en anneau d’environ 10 cm de diamètre à cet endroit. Au centre se trouvait un petit point correspondant au site de la piqûre. Après environ trois semaines, la rougeur a diminué spontanément. Il a retiré la tique lui-même.
(Les constatations susmentionnées indiquent un érythème migrant.)
Par la suite, il a eu un rhume bénin.
Il a expliqué que son assurance maladie n’était pas encore active à ce moment-là, raison pour laquelle il n’a pas consulté de médecin.
Il n’a pas effectué de voyages récents à l’étranger.
Il n’a pas d’animaux de compagnie.
L’histoire autonome
L’histoire autonome est sans particularité, à l’exception d’un insomnie liée aux plaintes et d’une constipation.
durant plus de dix ans.
Antécédents
Les antécédents suivants sont connus d’après l’anamnèse : hypertension artérielle depuis cinq ans, actuellement bien contrôlée. À ce jour, aucune complication n’est survenue. Le dernier examen ophtalmologique remonte à deux ans.
Le patient souffre depuis l’enfance d’ asthme bronchique et de rhinite allergique, surtout au printemps lors d’exposition pollinique. Aucun autre déclencheur n’est connu ; aucun eczéma n’est présent.
Depuis plus de dix ans, le patient se plaint de douleurs cervicales, probablement dégénératives entre C5 et C6.
Il y a deux ans, le patient a eu un accident à vélo avec fracture de l’arc zygomatique gauche, prise en charge de façon conservative et consolidée sans complications.
Interventions chirurgicales antérieures
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Gynécologie
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Médicaments
Actuellement, le patient prend les médicaments suivants sur ordonnance :
Metoprolol 50 mg 1-0-0
Ibuprofène 400 mg si nécessaire
Movicol si nécessaire
Il utilise le spray Foster® au printemps lors d’exposition pollinique.
Il a déclaré être vacciné contre la COVID-19 et la TBE.
Remarque : Lorsqu’une affirmation peut être objectivement confirmée par une observation médicale – par exemple au moyen d’une ordonnance – l’indicatif est approprié.
Allergies
Allergie aux pollens : rhinite
Nocives
Il est non-fumeur, boit un à deux verres de bière le week-end et nie toute consommation de drogues.
Histoire sociale
Il est fonctionnaire à la mairie, marié et a un fils de dix ans et une fille de treize ans, tous deux en bonne santé.
Antécédents familiaux
Il a rapporté que son père est âgé de 75 ans, souffre d’hypertension artérielle et a eu un accident vasculaire cérébral il y a trois ans. Depuis lors il nécessite des soins et présente une hémiparésie droite.
Sa mère a 70 ans, a eu un cancer du seinil y a plusieurs années, a subi une chirurgie et a reçu une chimiothérapie. Elle est actuellement guérie.
Diagnostic présumé et diagnostics différentiels
À mon avis l’anamnèse est évocatrice d’une borréliose de Lyme.
Initialement, après une période d’incubation, un érythème migrant est apparu avec ensuite des symptômes non spécifiques de type grippal.
Par la suite le patient a développé des plaintes neurologiques compatibles avec une maladie disséminée précoce.
Un paralysie faciale de Bell, une méningite virale ou une radiculopathie mécanique peuvent cliniquement être confondues avec une borréliose de Lyme neurologique précoce.
Une babésiose est une considération différentielle, cependant les pics fébriles, les signes d’hémolyse et l’anémie sont absents.
Dans la polyarthrite rhumatoïde on s’attend à une atteinte symétrique des petites articulations, ce qui diffère nettement du schéma typiquement observé dans l’arthrite de Lyme.
Lorsque le patient présente un érythème migrant, les diagnostics différentiels incluent la borréliose de Lyme, l’érythème annulaire (non infectieux) et le tinea corporis .
Une cellulite bactérienne peut être envisagée comme diagnostic différentiel au stade I, c’est‑à‑dire en présence d’un érythème migrant, puisque les deux conditions peuvent se présenter par une rougeur locale, un gonflement et une chaleur.
Bilan diagnostique
Dans la neuroborréliose
Comme il existe un soupçon de neuroborréliose avec atteinte du SNC chez ce patient, une admission en milieu hospitalier pour des diagnostics et une thérapie complémentaires est indiquée.
En cas d’érythème migrant
S’il n’y a qu’un érythème migrant sans symptômes neurologiques, le traitement peut être effectué en ambulatoire.
Pour l’érythème migrant classique (EM) le diagnostic clinique est suffisant, ainsi la sérologie n’est pas nécessaire. Comme la sérologie est souvent encore négative en phase précoce, elle retarderait inutilement la thérapie.
Cardite de Lyme
En cas de suspicion de cardite de Lyme, en particulier avec des symptômes tels que vertiges, syncope ou variations du degré de bloc AV, une surveillance ECG immédiate doit être réalisée. Selon les résultats, une admission hospitalière pour surveillance et diagnostics complémentaires est indiquée.
examen physique
Initialement les signes vitaux sont relevés, y compris la fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation en oxygène et température corporelle.
Un examen physique ciblé suit, commençant par l’inspection.
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Stade |
Manifestation principale |
Examen physique important |
Trouvailles typiques |
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I |
Érythème migrant |
Inspection de la peau, ganglions lymphatiques |
Rougeur annulaire, adénopathie régionale, symptômes pseudo-grippaux |
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II |
Neuroborréliose, cardite |
Examen neurologique, examen cardiaque |
Paralysie faciale, méningisme, bloc AV |
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III |
Arthrite de Lyme, neuropathie périphérique, acrodermatite |
Examen neurologique, examen articulaire, peau |
Encéphalomyélite, neuropathie périphérique, épanchement de la rotule, atrophie cutanée |
Stade I – Infection localisée précoce (érythème migrant)
À l’examen physique la lésion cutanée est d’abord remarquable.
À l’inspection il existe une plaque cutanée arrondie, légèrement surélevée, rougeâtre de plus de 5 cm avec un éclaircissement central sur la cuisse droite et un petit point au centre correspondant à l’ancienne piqûre de tique.
(Il peut parfois y avoir un léger prurit.)
Les bords sont nettement délimités et la peau paraît légèrement chaude.
À la palpation la zone cutanée atteinte est légèrement chaude mais non douloureuse à la pression. Dans la région inguinale droite on peut palper des ganglions légèrement augmentés de volume, mobiles et douloureux.
La percussion ne révèle pas d’anomalies.
L’auscultation cardiaque et pulmonaire ne révèle pas d’anomalies.
La température corporelle est légèrement élevée (environ 37,8 °C).
En cas de symptômes pseudo-grippaux la température doit être mesurée et on doit rechercher la présence de myalgies ou d’arthralgies.
Aucun autre signe d’infection systémique n’est présent.
Lésion en « cible » ou en « oignon » (bull’s-eye), Source : CDC – Domaine public
Stade II – Infection disséminée précoce (neuroborréliose, cardite, EM multiples)
À l’inspection faciale il existe une asymétrie avec affaissement du coin gauche de la bouche et fermeture incomplète de la paupière gauche, indiquant une paralysie faciale périphérique. (Celle-ci peut être unilatérale ou bilatérale dans la borréliose.)
La langue est projetée droit.
Des érythèmes migrantes supplémentaires sont visibles sur le tronc, chacun d’environ 3–4 cm, arrondis et légèrement rougeâtres.
À la palpation il existe une raideur cervicale marquée comme expression d’un méningisme.
Il existe une sensibilité paravertébrale au niveau de la colonne cervicale.
Le pouls est régulier mais bradycarde à environ 50/min.
À l’auscultation cardiaque un rythme irrégulier avec pauses occasionnelles est entendu, indiquant un trouble de la conduction atrioventriculaire.
L’auscultation pulmonaire ne montre pas de bruits supplémentaires pathologiques.
L’examen neurologique peut révéler une hypoesthésie des membres supérieurs et une diminution de la force musculaire.
Au stade II la neuroborréliose peut provoquer des douleurs radiculaires. Ces douleurs radiculaires proviennent d’une inflammation des racines nerveuses spinales
Le résultat de l’examen neurologique dépend de l’atteinte des structures ou des nerfs crâniens concernés, par exemple le nerf abducens (avec diplopie due à une paralysie du regard), le nerf oculomoteur (avec ptosis et trouble pupillaire) ou le nerf vestibulocochléaire (avec vertiges ou trouble de l’audition).
Le statut neurologique doit être évalué complètement, y compris l’examen des nerfs crâniens, l’ophtalmoscopie, les réflexes, la sensibilité et la coordination.
Plus rarement peut se développer une mononévrite multiple (mononeuritis multiplex) impliquant plusieurs nerfs anatomiquement non reliés, des plexopathies du plexus brachial ou lombo-sacré ainsi qu’un papilloedème.
Stade III – Manifestation tardive (arthrite de Lyme, neuroborréliose chronique, acrodermatite chronique atrophiante)
À l’inspection l’articulation du genou droit/gauche présente un gonflement marqué avec légère rougeur et mobilité limitée. La peau est tendue mais seulement modérément chaude. Le constat est compatible avec une arthrite monoarticulaire du genou, telle qu’elle survient typiquement dans la borréliose de Lyme au stade tardif.
Sur la face extenseur de la jambe on note des modifications cutanées atrophiques bleu‑rouges compatibles avec une acrodermatite chronique atrophiante.
(L’acrodermatite chronique atrophiante (ACA) survient majoritairement chez les femmes et affecte typiquement les faces extenseurs des mains et des pieds.)
À la palpation un épanchement articulaire marqué du genou peut être ressenti. L’articulation est légèrement chaude mais seulement modérément douloureuse à la pression.
Une résistance tende‑élastique palpable dans la fosse poplitée peut correspondre à un kyste poplité (kyste de Baker).
Dans la borréliose tardive des manifestations neurologiques peuvent survenir. Celles‑ci incluent une encéphalomyélite, une neuropathie périphérique ainsi qu’une encéphalopathie avec troubles mnésiques ou autres troubles cognitifs.
Les tests sensitifs révèlent des paresthésies distales symétriques et une diminution de la sensibilité vibrationnelle aux orteils (schéma « chaussettes‑gants »).
La marche est légèrement boitante.
La percussion est sans particularité.
L’auscultation cardiaque et pulmonaire ne révèle pas d’anomalies.
L’état des réflexes doit être contrôlé et la sensation évaluée, y compris le test de vibration avec un diapason sur les orteils.
La coordination est évaluée par l’épreuve index‑nez et le test de Romberg.
S’il existe un épanchement articulaire, une ponction articulaire doit être réalisée si elle est indiquée.
Examens de laboratoire
La numération formule sanguine (NFS, petite ou grande) est généralement sans particularité dans la borréliose de Lyme.
Les enzymes hépatiques (transaminases) peuvent être légèrement élevées au stade I.
La vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) peut être modérément augmentée à tous les stades de la maladie.
L’examen du liquide céphalorachidien (suspicion de neuroborréliose) montre typiquement une pléiocytose lymphocytaire, une augmentation des protéines totales et une production intrathécale d’anticorps dirigés contre Borrelia en cas de méningite due à Borrelia.
Diagnostics de laboratoire
Étape 1 :
D’abord un test ELISA ou EIA est réalisé comme test de dépistage pour déterminer si des anticorps contre Borrelia sont présents dans le sang.
Ce test est sensible mais peu spécifique, ce qui signifie qu’il peut être positif dans d’autres infections ou réactions non spécifiques.
Étape 2 :
Si le test ELISA est positif ou équivoque, il est vérifié par un test de confirmation.
Traditionnellement il s’agit du Western blot pour les IgM et IgG, qui analyse spécifiquement contre quelles protéines de Borrelia les anticorps sont dirigés.
• Bande IgM : indique une infection récente ou précoce, mais n’est considérée informative que dans les 4 premières semaines après le début des symptômes.
• Bande IgG : indique une infection passée ou plus ancienne.
Lors d’une infection très récente, le test peut être négatif → répéter après 7–14 jours.
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Connaissances complémentaires |
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Le test à deux niveaux modifié (EIA + EIA) est de plus en plus utilisé aux États-Unis (CDC), mais n’est pas encore généralisé en Allemagne. Certains laboratoires l’utilisent en complément, mais pas comme seul standard. |
Alternativement (par exemple, aux États-Unis ou dans certains laboratoires récents) :Une culture pour détecter Borrelia burgdorferi n’est pas réalisée de façon systématique car elle est complexe, chronophage et présente une faible sensibilité.
Un résultat PCR négatif dans le sang, le LCR ou le liquide articulaire n’exclut pas la borréliose de Lyme, car la sensibilité de la PCR est faible et la détection du pathogène échoue souvent, notamment aux stades tardifs de la maladie.
ECG
En cas de symptômes cardiaques, un ECG doit également être réalisé et, si des anomalies sont présentes, une échocardiographie doit être demandée.
Un allongement important du premier degré AV avec un intervalle PR ≥ 300 ms ainsi que des blocs AV de 2e ou 3e degré sont considérés comme des manifestations cardiaques sévères de la borréliose de Lyme.
IRM
L’IRM n’est pas réalisée systématiquement dans tous les cas de borréliose, mais uniquement en cas de symptômes neurologiques, de résultats peu clairs, d’évolution atypique ou pour exclure d’autres causes (p. ex. tumeur, sclérose en plaques, lésion vasculaire).
L’IRM peut aussi être utile en cas de symptômes neurologiques persistants malgré un traitement.
Les constatations typiques sont :
• Rehaussement leptomeningéen ou radiculaire
• Modifications du signal dans le tronc cérébral ou la moelle épinière
• Épaississement du nerf facial dans la région de l’os pétreux
• Hyperintensités T2 non spécifiques de la substance blanche
CT
Le CT n’est réalisé que si l’IRM n’est pas disponible ou est contre-indiquée (p. ex. chez des patients porteurs d’un pacemaker).
Habituellement, le CT montre des résultats non spécifiques ou sans particularité et est donc moins informatif lorsque la neuroborréliose est suspectée.
Consultations
Consultation en maladies infectieuses, consultation en neurologie, consultation en ophtalmologie, consultation en orthopédie ou rhumatologie, consultation en cardiologie,
Traitement
Thérapie de l’érythème migrant
L’érythème migrant est généralement traité par antibiotiques pendant une période de 10 à 14 jours.
Les médicaments de première intention sont :
• Doxycycline 100 mg per os deux fois par jour
ou
• Amoxicilline 500 mg per os trois fois par jour
ou
• Céfuroxime axétil 500 mg per os deux fois par jour
La doxycycline peut entraîner une photosensibilisation, ce qui doit être pris en compte surtout en été, car la borréliose de Lyme survient souvent à cette saison.
Pendant la thérapie, il faut éviter l’exposition solaire directe et, si nécessaire, porter des vêtements protecteurs ou des lunettes de soleil.
La doxycycline est également relativement contre-indiquée chez les enfants de moins de 8 ans ainsi que chez les femmes enceintes et allaitantes.
Points
Dans les 24 heures suivant le début de la antibiothérapie, certains patients atteints d’érythème migrant peuvent présenter une réaction de type Jarisch–Herxheimer. Celle-ci se manifeste par une augmentation transitoire de la rougeur ou de l’intensité de la lésion cutanée et par des symptômes systémiques pseudo-grippaux tels que fièvre, myalgies et malaise.
Si de la fièvre survient, elle disparaît généralement en 48 heures, et la lésion cutanée guérit typiquement en 7 à 14 jours.
Si l’érythème migrant ne peut pas être distingué cliniquement d’une cellulite bactérienne, il convient de préférer le céfuroxime axétil ou l’amoxicilline/acide clavulanique (p. ex. Augmentin), car ces agents sont efficaces contre les deux infections.
Après la fin de l’antibiothérapie, un suivi sérologique systématique (ELISA ou Western blot) n’est pas nécessaire.
Syndrome post-Lyme (syndrome post-borréliose)
Le syndrome post-Lyme se caractérise par des plaintes persistantes ou récurrentes malgré une infection ayant été traitée de façon adéquate par des antibiotiques.
Les symptômes typiques sont fatigue, malaise, douleurs musculaires et articulaires diffuses, ainsi que troubles de la concentration et de la mémoire.
On suppose que ces plaintes sont dues à une réponse immunitaire ou inflammatoire exagérée de l’organisme hôte et non à une infection persistante.
Connaissances de base sur la borréliose de Lyme
La borréliose de Lyme (maladie de Lyme) est une infection zoonotique transmise par certaines espèces de tiques du genre Ixodes.
L’agent pathogène est un groupe de spirochètes apparentés regroupés sous le terme Borrelia burgdorferi sensu lato.
La maladie a été nommée d’après les villes de Lyme et Old Lyme dans l’État du Connecticut aux États-Unis, où elle a été décrite pour la première fois par ses symptômes ressemblant à une arthrite.
Agent pathogène et transmission
Borrelia burgdorferi sensu lato comprend plusieurs espèces pathogènes pour l’homme, parmi lesquelles en Europe surtout
B. afzelii, B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto, B. spielmanii, B. bavariensis et B. bissettii se rencontrent.
Cette diversité complique le diagnostic sérologique et explique la plus grande variabilité clinique de la maladie en Europe.
En Europe, l’infection est principalement transmise par la tique Ixodes ricinus, qui est particulièrement répandue en Scandinavie, en Autriche, en Slovénie et en Allemagne.
Les tiques doivent généralement se nourrir pendant au moins 24–72 heures pour que la transmission ait lieu.
L’agent pathogène est introduit dans la peau pendant la prise de sang via la salive ou la régurgitation, et non directement dans la circulation sanguine.
Caractéristiques des agents pathogènes
Les spirochètes sont des bactéries fines, en forme de spirale et mobiles.
Les genres d’importance médicale comprennent :
• Leptospira → leptospirose
• Borrelia → borréliose de Lyme
• Treponema → syphilis
Les Borrelia sont trop fines pour la coloration de Gram mais peuvent être visualisées par microscopie en fond sombre ou en contraste de phase.
Les borrélies de Lyme ne produisent pas de toxines ; les symptômes résultent principalement de réactions inflammatoires à médiation immunitaire.
Physiopathologie
Après la piqûre de tique, les spirochètes se multiplient localement dans la peau et peuvent ensuite se disséminer par voie hématogène.
Extra
Noms:
Nina Müller, Georg Rauter
Détails :
Il a signalé que l’été dernier il avait été piqué par des tiques plus de deux fois et les avait retirées lui-même.
Il a ensuite rapporté avoir eu une piqûre de tique à l’automne. Il est allé chez son médecin généraliste qui a retiré la tique mais n’a pas prescrit d’antibiotiques. Le patient a alors demandé :
« Est-ce la faute de mon médecin généraliste ? »
L’anamnèse de voyage a révélé que le patient avait passé des vacances de deux semaines à Majorque il y a six mois.
Depuis trois jours, il présente un malaise, des douleurs articulaires et une fièvre légère (37,9 °C).
De plus, depuis environ douze jours, il a une lésion cutanée rouge en anneau d’environ 5 cm sur la cuisse gauche.
La lésion est plus claire au centre, s’étend lentement et était initialement douloureuse.
Le patient avait fait de la randonnée dans la Forêt-Noire il y a deux semaines ; la rougeur cutanée est présente depuis lors.
Il vit en ville et n’a pas d’animaux de compagnie.
Ingénieur dans le réseau d’égouts municipal
Travaille au guichet du service citoyen
Entreprise de nettoyage de bureaux indépendante
Employé administratif
Antécédents médicaux:
Hypothyroïdie depuis 13–14 ans
Enrouement après une dispute au travail il y a dix ans.
Il y a deux ans, arythmie, hospitalisé pour monitorage ECG de longue durée.
Antécédent de rougeole dans l’enfance.
Antécédent de piqûre de tique il y a trois ans (traitée par doxycycline). Pas de suivi régulier par un médecin généraliste.
Antécédent d’appendicectomie il y a 20 ans.
Antécédent d’arthroscopie pour rupture méniscale il y a trois ans.
Antécédents familiaux:
Le père a 85 ans et présente dans ses antécédents une urémie (intoxication urinaire).
Médicaments:
Candesartan
Spray salbutamol
L-thyroxine 100 mg 1-0-0
Gélules de valériane
Allergie :
Intolérance à l’aspirine, allergie aux gants en caoutchouc ainsi que allergie au vinaigre de cidre.
Allergie au soleil depuis trois ans.
Questions
1. Qu’ai-je ?
Sur la base de vos plaintes et des constats à ce jour, il existe une suspicion de neuroborréliose, c’est-à-dire une inflammation du système nerveux due à une infection à Borrelia transmise par une piqûre de tique.
2. Dois-je rester ici ?
Oui, nous souhaitons vous hospitaliser pour confirmer le diagnostic par une ponction lombaire (examen du liquide céphalorachidien) et commencer un traitement antibiotique intraveineux.
3. Que ferons-nous ensuite ?
Nous allons maintenant effectuer des analyses sanguines et du LCR supplémentaires puis commencer une antibiothérapie ciblée.
De plus, une surveillance neurologique sera assurée jusqu’à l’amélioration de vos symptômes.
4. Qu’est-ce que l’opisthotonus ? Que se passe-t-il et qui peut en être atteint ?
L’opisthotonus est une posture corporelle pathologique dans laquelle le corps se cambre en arrière en raison d’une tension musculaire sévère (spasme), en particulier des muscles du dos et du cou.
Il survient principalement lors de troubles du système nerveux central, par exemple dans le tétanos, la méningite, de sévères encéphalites ou une lésion cérébrale hypoxique.
Les nouveau-nés, les enfants ou les adultes peuvent en être atteints, selon la maladie sous-jacente.
5. Questions sur l’AVC (diagnostic, signes cliniques et traitement).
Consultez la brochure « AVC ».
6. Examen neurologique détaillé – voir les brochures sur l’AVC, la migraine et l’épilepsie.
Notes
IMC
Définition et calcul
L’indice de masse corporelle (IMC) est une mesure simple pour une évaluation approximative du poids corporel. Il se calcule en divisant le poids corporel en kilogrammes par le carré de la taille en mètres (kg/m²).
paralysie faciale périphérique
Définition
Une paralysie faciale périphérique résulte d’une lésion du nerf facial au niveau périphérique et entraîne une paralysie de l’ensemble du côté du visage atteint.
Tableau clinique
Typiquement, il y a une atteinte des muscles du front et de l’œil ainsi que des muscles de la bouche du côté concerné, entraînant par exemple une limitation du plissement du front, de la fermeture palpébrale et du mouvement de la commissure labiale.
Causes et différenciation
Les causes possibles sont la paralysie faciale idiopathique (de Bell), des déclencheurs infectieux tels que la borréliose ou des processus inflammatoires de l’oreille moyenne. En revanche, une paralysie faciale centrale affecte généralement seulement les muscles faciaux inférieurs controlatéraux, car le front est souvent épargné.
Diminution de l’acuité visuelle
Définition
La diminution de l’acuité visuelle désigne une baisse de la netteté visuelle ou une altération des performances visuelles.
Pertinence clinique
Une perturbation concomitante de la perception des couleurs (dyschromatopsie) ainsi que des phénomènes subjectifs tels que des photopsies peuvent indiquer une atteinte du nerf optique ou de la rétine. Dans certaines infections ou maladies inflammatoires, par exemple dans le cadre de la neuroborréliose, une névrite optique peut conduire à une diminution de l’acuité visuelle et à une altération de la perception des couleurs.
Dyschromatopsie
Définition
La dyschromatopsie désigne un trouble de la perception des couleurs dans lequel les couleurs sont reconnues de manière incorrecte ou ne peuvent pas être distinguées.
Causes et signification
De telles anomalies surviennent souvent dans les maladies du nerf optique ou de la rétine ; la dyschromatopsie est donc un indice d’une possible atteinte optique ou rétinienne et doit être évaluée en association avec d’autres symptômes (par ex. diminution de l’acuité visuelle, photopsies).
Photopsies
Photopsies
Perceptions lumineuses brèves décrites comme des éclairs, des étincelles ou des scintillements. Les causes vont de problèmes vitréorétiniens (par ex. traction postérieure du vitré, lésions rétiniennes) aux phénomènes migraineux en passant par des processus inflammatoires des voies visuelles.
Importance clinique
Les photopsies peuvent survenir avec une diminution de l’acuité visuelle, des troubles de la perception des couleurs ou des scotomes. Lors d’une atteinte inflammatoire du nerf optique ou des voies visuelles, la douleur aux mouvements oculaires et l’aggravation de la vision sont typiques ; cependant, les causes vitréorétiniennes sont particulièrement probables pour des éclairs lumineux brefs et périphériques.
Meningism-
Meningismus
Terme
Le méningisme désigne les signes cliniques d’irritation des méninges, typiquement la raideur de la nuque, les céphalées et la photophobie.
Association avec la neuroborréliose
Lors d’une inflammation centrale induite par Borrelia, une méningite aseptique peut survenir. La biologie du liquide céphalorachidien montre généralement une pléïocytose lymphocytaire et une augmentation des protéines ; de plus, une détection d’anticorps intrathécaux contre Borrelia peut être présente.
Différenciation
Contrairement à la méningite bactérienne (purulente), la forme aseptique manque souvent de la formation de pus typique, de températures très élevées et d’une réaction cellulaire CSF prédominante à neutrophiles.
Accompagnant
Symptômes accompagnants
Classification conceptuelle
« Accompagnant » fait ici référence à des plaintes neurologiques supplémentaires qui surviennent parallèlement aux symptômes méningés.
Déclaration clinique
Des troubles sensoriels tels que des hypoesthésies, des paresthésies et des faiblesses motrices des membres supérieurs indiquent une atteinte des racines nerveuses ou des nerfs périphériques. Dans la neuroborréliose, cette combinaison se manifeste souvent par un syndrome méningoradiculique (symptomatologie de type Bannwarth).
Hypoesthésies
Hypoesthésies
Définition
Les hypoesthésies décrivent une diminution de la sensation au toucher, à la température ou à la douleur dans une zone cutanée.
Causes et pertinence clinique
De telles réductions sensorielles peuvent survenir dans des maladies des nerfs périphériques, dans des radiculopathies ou dans des processus inflammatoires des racines nerveuses. Dans le contexte de la neuroborréliose, une atteinte radiculaire ou des nerfs périphériques est une cause possible d’hypoesthésies.
Paresthésies
Titre court : Paresthésies
Les paresthésies sont des sensations anormales telles que des picotements, des « fourmillements » ou des dysesthésies brûlantes qui surviennent sans stimulus externe. Elles résultent d’une irritation ou d’un dysfonctionnement des voies nerveuses sensorielles et surviennent tant dans les lésions périphériques (par ex. radiculaires) que centrales. Dans le tableau clinique présent avec raideur cervicale et troubles sensoriels associés, les paresthésies s’accordent avec une cause neurogène, en particulier en cas d’atteinte des racines nerveuses ou de la moelle épinière.
Pareses
Titre court : Pareses
Les pareses désignent une paralysie partielle ou une diminution de la force musculaire contrairement à une paralysie complète. Cliniquement, elles se manifestent par une diminution de la force, souvent avec une altération des tâches de motricité fine (par ex. problèmes lors du rasage ou de la tenue des couverts). Les causes peuvent être tant périphériques (par ex. radiculaires) que centrales des voies motrices ; le tableau symptomatique associé dans ce cas indique une cause neurogène des membres supérieurs.
Douleur dorsale
Titre court : Douleur dorsale
La douleur dorsale nocturne, traînante, est caractéristique de la douleur radiculaire et peut survenir lors d’une atteinte neuroborrélitique des racines. Cette symptomatologie est décrite dans la littérature en lien avec la soi-disant méningoradiculite de Bannwarth, dans laquelle des radiculites douloureuses, souvent unilatérales, sont prédominantes.
Troubles de la concentration
Titre court : Troubles de la concentration
Les troubles de la concentration comprennent des déficits d’attention et de mémoire et peuvent être l’expression d’une atteinte du système nerveux central. Chez les patients avec suspicion de neuroborréliose, de telles plaintes cognitives peuvent indiquer une atteinte cérébrale diffuse ou focale, mais elles sont non spécifiques et doivent être évaluées dans le contexte clinique.
Flux lacrymal ou salivaire
Brève description
Des modifications de la production de larmes ou de salive peuvent survenir en cas de lésion neurogène du nerf facial.
Classification clinique
Le nerf facial influence la production de larmes et la sécrétion des glandes submandibulaires/sublinguales via des fibres parasympathiques ; une voie faciale dysfonctionnelle peut donc entraîner une diminution ou une augmentation de la sécrétion lacrymale ou salivaire. Le symptôme est pertinent en combinaison avec d’autres signes faciaux pour évaluer une éventuelle atteinte de ce nerf crânien dans la neuroborréliose.
Troubles de l’audition
Brève description
Une perte auditive ou des bourdonnements d’oreille (acouphènes) peuvent indiquer une atteinte du nerf auditif et vestibulaire.
Vertiges ou instabilité de la marche
Brève description
Des sensations de vertige et une instabilité à la marche peuvent indiquer une atteinte vestibulaire ou cérébelleuse.
Articulaire –
Brève description
Les atteintes articulaires dans la borréliose de Lyme surviennent généralement uniquement au stade tardif et touchent préférentiellement les grosses articulations.
Frissons
Frissons
Les frissons sont une sensation soudaine et intense de froid accompagnée de contractions musculaires rythmiques involontaires. Ces tremblements musculaires servent à produire de la chaleur et à élever la température corporelle. Cliniquement, les frissons surviennent souvent dans le cadre d’infections fébriles ou de réactions inflammatoires systémiques et peuvent indiquer une infection aiguë. En cas de frissons sévères ou persistants, une évaluation médicale doit être réalisée pour identifier une cause sous-jacente.
Piqûre de tique
Piqûre de tique
Une piqûre de tique survient lorsqu’une tique s’enfonce dans la peau ; les tiques sont des arachnides qui se nourrissent du sang des humains et des animaux. Lorsqu’elles restent ancrées dans la peau pendant une période prolongée, elles peuvent transmettre des agents pathogènes. Les agents transmissibles pertinents incluent Borrelia (agent de la borréliose de Lyme) et les virus FSME (agents de l’encéphalite à tiques), le risque de transmission dépendant de l’agent et de la durée d’attachement. Après une piqûre, des modifications cutanées locales ou des symptômes systémiques ultérieurs peuvent survenir ; une observation et, si nécessaire, une réévaluation médicale sont donc importantes.
Cuisse
Cuisse
La cuisse est le segment proximal de la jambe entre la hanche et le genou et contient des groupes musculaires puissants ainsi que du tissu adipeux et conjonctif. Les modifications cutanées, les blessures ou les piqûres d’insectes et de tiques surviennent relativement fréquemment dans cette région du corps car les cuisses sont souvent exposées lors d’activités en plein air.
Insomnie
Insomnie
L’insomnie désigne des difficultés persistantes d’endormissement ou de maintien du sommeil, ou un sommeil non réparateur malgré la possibilité de dormir. Les causes peuvent être des troubles du sommeil primaires ou secondaires en lien avec des plaintes physiques, des douleurs, un stress psychologique ou des troubles gastro-intestinaux.
Constipation
Constipation
La constipation est un trouble persistant de l’évacuation intestinale avec des défécations moins fréquentes ou difficiles. Une évolution chronique peut entraîner des symptômes associés tels que douleurs abdominales, ballonnements, selles dures et troubles anaux. Les causes sont variées et vont des facteurs alimentaires et du mode de vie aux effets secondaires médicamenteux et aux maladies neurologiques ou métaboliques.
Hypertension artérielle
Hypertension artérielle
L’hypertension artérielle désigne une élévation persistante de la pression exercée sur la paroi des artères. Les mécanismes physiopathologiques courants sont l’augmentation de la résistance vasculaire périphérique et la réduction de l’élasticité des parois vasculaires. La maladie augmente le risque d’événements cardiovasculaires et d’atteintes d’organes.
Complications
Complications possibles de l’hypertension
Cœur : hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque, coronaropathie jusqu’à infarctus du myocarde.
Cerveau : accident ischémique ou hémorragique, attaques ischémiques transitoires, encéphalopathie hypertensive.
Reins : néphrosclérose artérielle avec altération progressive de la fonction rénale.
Vaisseaux : accélération des modifications athéroscléreuses, formation d’anévrismes et maladie artérielle périphérique occlusive.
Yeux : rétinopathie hypertensive avec possibles troubles visuels jusqu’à la cécité.
Asthme bronchique
Asthme bronchique
Définition et symptômes : maladie inflammatoire chronique des voies aériennes caractérisée par des épisodes récurrents de dyspnée, toux, oppression thoracique et sifflements respiratoires.
Causes : prédisposition génétique, sensibilisations allergiques, infections respiratoires, facteurs environnementaux et efforts physiques peuvent le déclencher.
Diagnostic : fondé sur l’anamnèse, l’examen clinique et des tests de fonction respiratoire spécifiques ; des tests allergologiques peuvent être réalisés en complément.
Principes thérapeutiques : évitement ou réduction des facteurs déclenchants et traitement pharmacologique pour contrôler les symptômes et réduire l’inflammation.
Groupes de médicaments et remarques importantes :
– Bêta-2 agonistes à courte et longue durée d’action (par ex. salbutamol courte durée, salmétérol longue durée) : relaxent la musculature bronchique et sont utilisés pour le contrôle rapide des symptômes ou une bronchodilatation prolongée. Les effets secondaires peuvent inclure tachycardie, tremblements et perturbations électrolytiques.
– Corticostéroïdes inhalés : ont des effets anti-inflammatoires dans les voies aériennes et constituent la thérapie d’entretien centrale pour le contrôle de l’inflammation. Les effets indésirables importants sont des infections fongiques locales de la bouche (candidose) et l’enrouement ; des effets systémiques sont possibles selon la dose.
De plus, des mesures d’éducation adaptées au patient font partie de la prise en charge pour améliorer l’autogestion et le contrôle des symptômes.
Rhinite
Rhinite (nez qui coule)
Définition et symptômes : inflammation de la muqueuse nasale avec sécrétion augmentée, éternuements, congestion nasale et écoulement nasal généralement aqueux. Dans la rhinite allergique, des démangeaisons et souvent des symptômes oculaires surviennent également.
Causes et facteurs déclenchants : peut être allergique (par ex. pollen, acariens, poils d’animaux) ou non allergique. L’exposition saisonnière au pollen est une cause typique de symptômes récurrents au printemps.
Prise en charge : le traitement dépend de la cause ; les mesures vont de l’évitement des déclencheurs à la pharmacothérapie symptomatique et, pour des patients appropriés, à l’immunothérapie spécifique.
Eczéma
Eczéma (dermatite atopique)
Message clé : maladie inflammatoire cutanée chronique avec démangeaisons, peau sèche et évolution par poussées.
Épidémiologie et localisation : chez les nourrissons, le visage et les zones de flexion des bras et des jambes sont souvent touchés ; chez les enfants plus âgés et les adultes, les lésions se situent plus fréquemment dans les plis du coude et du genou, les mains et le visage.
Causes et facteurs déclenchants : la maladie repose sur une combinaison de prédisposition génétique, d’altération de la barrière cutanée, de mécanismes immunologiques et de facteurs externes (par ex. irritants, allergènes, stress).
Principes thérapeutiques : la base est le soin de la peau avec des émollients et l’évitement des déclencheurs connus ; si nécessaire, des thérapies anti-inflammatoires sont utilisées en complément.
Douleur cervicale
Douleur cervicale (cervicalgie)
Définition et plaintes : douleur dans la région de la colonne cervicale, souvent avec limitation des mouvements ; la douleur peut irradier vers les épaules ou les bras.
Causes : souvent d’origine musculaire due à une mauvaise posture ou à un surmenage ; des modifications dégénératives de la colonne cervicale, des problèmes discaux, des blessures ou des maladies inflammatoires sont également possibles.
Signes d’alerte : une fièvre associée, une perte de poids inexpliquée, des sueurs nocturnes ou des déficits neurologiques tels que perte de force, troubles sensitifs ou diminution des réflexes indiquent une évaluation plus urgente.
Métoprolol
Métoprolol
Classe : bêta-bloquant sélectif des récepteurs bêta-1 adrénergiques.
Effet : atténue l’action du système sympathique sur le cœur, entraînant un ralentissement de la fréquence cardiaque et une réduction de la contractilité ; abaisse ainsi la pression artérielle et réduit la charge myocardique.
Indications : utilisé entre autres pour l’hypertension artérielle, certaines arythmies, la coronaropathie/angine de poitrine et pour la prévention secondaire après des événements cardiaques ; il peut également être utilisé en prophylaxie de la migraine.
Risques et remarques importants : les effets indésirables courants sont fatigue, étourdissements et bradycardie ; des troubles gastro-intestinaux et des extrémités froides peuvent survenir. Une prudence est de mise chez les patients présentant une hyperréactivité bronchique, car les bêta-bloquants cardio-sélectifs peuvent néanmoins provoquer des effets bronchiques. L’arrêt brutal doit être évité car les symptômes cardiaques peuvent s’aggraver.
Ibuprofène
Ibuprofène
Classe : anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).
Effet : inhibe les enzymes cyclooxygénases, réduisant ainsi la formation de certaines prostaglandines, ce qui produit des effets analgésiques et anti-inflammatoires.
Utilisation : pour le traitement à court terme des douleurs, de la fièvre et des plaintes inflammatoires.
Formes galéniques : disponible entre autres sous forme de comprimés, gélules, suspensions orales et suppositoires.
Risques importants : peut provoquer des troubles gastro-intestinaux jusqu’à des lésions de la muqueuse, augmenter le risque de saignement et altérer la fonction rénale en cas d’usage prolongé ou de déshydratation. Des réactions allergiques sont possibles. Une prudence particulière est nécessaire en cas de certaines affections préexistantes et lors d’associations médicamenteuses.
Movicol
Movicol
Classe : laxatif osmotique (polyéthylène glycol/macrogol).
Effet : augmente l’eau dans la lumière intestinale et facilite ainsi le transit en ramollissant et en augmentant le volume des selles.
Indication : traitement symptomatique de la constipation.
Risques importants : peut provoquer des ballonnements, des douleurs abdominales et de la diarrhée ; ne pas utiliser en cas de suspicion d’occlusion intestinale ou en présence d’une déshydratation marquée. En cas d’utilisation prolongée ou très importante, des déséquilibres électrolytiques sont possibles.
Foster
Foster
Composition : inhalateur combiné contenant un corticostéroïde inhalé et un bêta-2 agoniste longue durée d’action.
Mécanisme d’action : le corticostéroïde réduit l’inflammation des voies aériennes ; le bêta-2 agoniste longue durée d’action procure une bronchodilatation soutenue en stimulant les récepteurs bêta-2.
Indication : thérapie d’entretien régulière dans l’asthme et, dans certains cas, pour le contrôle des symptômes dans la BPCO. Non adapté au traitement d’une dyspnée aiguë.
Précaution d’emploi : après l’inhalation, il est recommandé de se rincer la bouche pour réduire le risque d’infections fongiques locales de la cavité buccale.
Effets indésirables et précautions : les effets indésirables possibles incluent tremblements, palpitations, enrouement et infections fongiques locales. Une prudence est recommandée en cas de maladie cardiovasculaire ou de symptômes inhabituels.
Officiel
Officiel à la mairie
Champ d’activités : gestion des affaires administratives municipales, telles que le registre des habitants, la délivrance de pièces d’identité, le traitement des demandes de permis de construire et la gestion des affaires sociales et financières.
Objet du rôle : garantir la mise en œuvre conforme des règlements municipaux et accompagner les citoyens dans leurs démarches administratives.
AVC (accident vasculaire cérébral)
AVC
Définition : Un accident vasculaire cérébral survient en raison d’une perte aiguë d’apport sanguin à une zone du cerveau, de sorte que les cellules nerveuses affectées ne reçoivent plus suffisamment d’oxygène et de nutriments.
Tableau clinique : Les conséquences typiques sont des déficits neurologiques focaux et soudains tels qu’une faiblesse ou paralysie unilatérale, des troubles de la parole, des déficits visuels ou des modifications de la conscience.
Causes : Le plus souvent en est responsable une occlusion artérielle (AVC ischémique) ; moins fréquemment, une hémorragie dans le tissu cérébral (AVC hémorragique) en est la cause.
Caractère urgent : Un AVC nécessite une évaluation diagnostique immédiate et une action thérapeutique rapide, car le succès du traitement dépend du temps.
Cancer du sein
Cancer du sein (carcinome mammaire)
Définition : Le cancer du sein est une néoplasie maligne du tissu glandulaire du sein.
Propagation : Les cellules tumorales peuvent envahir localement les tissus environnants et former des métastases à distance via des voies lymphatiques ou hématogènes, fréquemment dans les ganglions lymphatiques, les os, les poumons ou le foie.
Signes cliniques : Parmi les anomalies possibles figurent des masses palpables, des modifications cutanées du sein, un rétrécissement du mamelon ou un écoulement mammaire.
Principes thérapeutiques : Le traitement est individualisé et peut inclure une chirurgie, une radiothérapie et des traitements systémiques tels que l’hormonothérapie ou la chimiothérapie. Le dépistage précoce améliore le pronostic.
Paralysie de Bell
Paralysie de Bell (paralysie faciale périphérique idiopathique)
Définition : La paralysie de Bell est une paralysie unilatérale soudaine du nerf facial sans cause identifiable.
Physiopathologie : On suspecte une réaction inflammatoire avec œdème du nerf le long de son canal osseux, entraînant une altération fonctionnelle.
Signes cliniques : Les signes notables sont une chute du coin de la bouche, une difficulté à fermer complètement l’œil et une diminution de l’expression faciale, y compris l’absence de rides du front du côté affecté.
Approche thérapeutique : Le traitement comprend généralement des anti-inflammatoires (par ex. corticostéroïdes), des mesures de protection oculaire et des exercices de physiothérapie de soutien.
Radiculopathie
Radiculopathie
Définition : La radiculopathie désigne une atteinte ou une irritation d’une racine nerveuse rachidienne avec des effets segmentaires correspondants.
Causes : Les déclencheurs courants sont une hernie discale, un rétrécissement dégénératif des foramens intervertébraux, et plus rarement des tumeurs ou des processus inflammatoires.
Tableau clinique : Sont typiques des douleurs aiguës irradiant selon un dermatomes, des troubles sensitifs, des paresthésies et éventuellement une faiblesse musculaire segmentaire ou des modifications des réflexes.
Diagnostic et thérapie : L’évaluation repose sur des tests cliniques et des examens d’imagerie ; la thérapie va de mesures conservatrices telles que la prise en charge de la douleur et la physiothérapie à des options interventionnelles ou chirurgicales en cas de douleur persistante importante ou de déficits neurologiques progressifs.
Babésiose
Aperçu
La babésiose est une infection transmise par les tiques causée par des protozoaires intraérythrocytaires du genre Babesia.
Effet du pathogène et tableau clinique
Les parasites infectent les globules rouges et peuvent donc provoquer une maladie hémolytique, entraînant fièvre, frissons, baisse de la performance, douleurs musculaires et éventuellement ictère et anémie. Cliniquement, le tableau ressemble au paludisme en raison de l’effet destructeur sur les érythrocytes.
Groupes particulièrement à risque
Chez les patients immunodéprimés ou en l’absence de rate, les infections évoluent plus souvent de manière sévère.
Diagnostic et traitement
Le diagnostic repose sur des constatations microscopiques ou la détection moléculaire. Les concepts thérapeutiques médicaux courants utilisent des combinaisons d’antiprotozoaires ; dans les formes sévères, des combinaisons alternatives avec des anti-infectieux établis sont utilisées. Les informations posologiques dépendent de la gravité et des circonstances individuelles et doivent être décidées par un médecin.
Tinea corporis
Définition et agents pathogènes
Le tinea corporis est une dermatophytose superficielle de la peau du corps, causée par des dermatophytes tels que des espèces de Trichophyton et Microsporum.
Tableau clinique
Sont typiques des érythèmes ovales à annulaires, squameux et souvent prurigineux avec un centre clair ; le tronc, les bras et les jambes sont souvent touchés.
Traitement
Pour des lésions limitées, on utilise des antifongiques topiques actifs ; en cas d’infections étendues ou récidivantes, un traitement systémique peut être nécessaire. Les mesures d’hygiène et l’évitement des contacts sont en outre importants.
Pression artérielle
Ce qu’est la pression artérielle et comment elle est mesurée
La pression artérielle décrit la pression du sang circulant dans les vaisseaux artériels et se donne par la pression systolique et diastolique.
Appareils et procédure
La pression artérielle est typiquement mesurée à l’aide d’un brassard gonflable associé à un manomètre ; lors de la mesure manuelle, un stéthoscope est utilisé pour ausculter les sons de Korotkoff. Une taille de brassard correcte et le positionnement du bras au niveau du cœur sont importants.
Signification
La mesure de la pression artérielle est l’un des paramètres vitaux de base et fournit des informations importantes sur l’état cardiovasculaire.
Fréquence respiratoire
Définition et importance
La fréquence respiratoire indique le nombre de respirations par minute et est un paramètre vital central.
Valeurs normales et anomalies
Chez l’adulte, la fréquence respiratoire normale se situe typiquement autour de 12–20 respirations par minute ; des valeurs supérieures sont qualifiées de tachypnée et des valeurs inférieures de bradypnée.
Mesure
La fréquence respiratoire est enregistrée de manière la plus fiable par l’observation directe des mouvements thoraciques ou abdominaux pendant 30–60 secondes ; l’influence consciente du patient doit être évitée.
Saturation en oxygène
Saturation en oxygène — principe de mesure et remarques pratiques
La saturation en oxygène décrit la proportion d’hémoglobine oxygénée par rapport à l’hémoglobine totale dans le sang et est mesurée de façon non invasive de routine avec un oxymètre de pouls. L’appareil est typiquement placé sur le doigt, l’orteil ou le lobe de l’oreille et mesure l’oxygénation relative par absorption lumineuse.
Lors de l’interprétation, il convient de tenir compte d’une perfusion périphérique perturbée, des mouvements, du vernis à ongles ou de substances étrangères ainsi que de certaines formes d’hémoglobine (par ex. carboxy-/méthémoglobine), car ceux-ci peuvent fausser les mesures.
Température corporelle
Température corporelle — sites de mesure et valeurs comparatives
La température corporelle peut être mesurée à divers emplacements ; les mesures rectales sont considérées comme les plus proches de la température corporelle centrale et sont donc souvent utilisées comme référence.
Aisselle : ajouter +0.5 °C,
Oral : ajouter +0.3–0.5 °C
Rectal : considéré comme la valeur de référence
PatientFormule de politesse : Dr./Mme/M. Médecin senior ……….., Je souhaiterais vous présenter le patient Detlef Schon. |
Date16/10/2025 |
| Âge48 ans | Poids 75 kg | Taille 189 cm |
Allergies (mots-clés)
Allergie au pollen → rhinite
Substances / médicaments (mots-clés)
Non-fumeur
consommation d’alcool occasionnelle (1–2 verres de bière le week-end)
pas de consommation de drogues
Histoire sociale (mots-clés)
Fonctionnaire à la mairie
marié
deux enfants (10 et 13 ans), tous deux en bonne santé
Antécédents familiaux (mots-clés)
Père : 75 ans, hypertension artérielle, AVC il y a 3 ans, hémiparésie droite
Mère : 70 ans, cancer du sein (chirurgie + chimiothérapie), actuellement guérie
Médicaments (mots-clés)
Metoprolol 50 mg 1-0-0
Ibuprofène 400 mg si nécessaire
Movicol si nécessaire
Foster® spray en cas d’exposition au pollen
Anamnèse (phrases complètes)
Le patient s’est présenté pour une paralysie faciale périphérique gauche présente depuis hier.
Depuis avant-hier il se plaint d’une diminution de l’acuité visuelle et d’une dyschromatopsie sans diplopie. Il décrit également des photopsies de courte durée.
Depuis cinq jours, des maux de tête d’intensité croissante apparaissent lentement, surtout au niveau de la nuque, accompagnés d’une raideur cervicale légère compatible avec des symptômes de méningisme.
Conjointement, il existe des hypoesthésies, des paresthésies et des pareses des membres supérieurs.
Le patient rapporte que lors du rasage ou de l’alimentation il parvient difficilement à tenir correctement les objets.
Il présente également des douleurs dorsales nocturnes, traînantes, des troubles de la concentration et des oublis ainsi qu’une fièvre légère (38,3 °C) et un malaise général.
Les plaintes suivantes ont été niées :
Douleur faciale, troubles auditifs, crises épileptiques, plaintes respiratoires, gastro-intestinales ou cardiaques, vertiges, instabilité à la marche, plaintes articulaires ou urogénitales, sueurs nocturnes, frissons, perte d’appétit, perte de poids.
Il a signalé qu’il y a environ trois mois, lors d’un séjour de randonnée à Garmisch-Partenkirchen, il a subi une piqûre de tique sur la cuisse droite. Quelques jours plus tard, une éruption cutanée rouge en forme d’anneau d’environ 10 cm de diamètre avec un punctum central est apparue à cet endroit, qui a régressé spontanément après environ trois semaines. Il a retiré la tique lui-même. Par la suite, de légers symptômes de rhume sont apparus.
Aucun voyage à l’étranger, pas d’animaux de compagnie.
Le vegetative antécédents sont sans particularité, hormis une insomnie due aux plaintes et une constipation chronique depuis plus de dix ans.
Antécédents personnels:
Hypertension artérielle depuis 5 ans (bien contrôlée), asthme bronchique et rhinite allergique depuis l’enfance, douleurs cervicales dégénératives (C5–C6), fracture zygomatique gauche après accident à vélo (conservatrice, guérie sans complications).
Diagnostic suspecté – diagnostic différentiel (phrases complètes)
Il existe une forte suspicion de borréliose de Lyme avec atteinte neurologique (neuroborréliose).
L’anamnèse avec érythème migrant préalable et les symptômes neurologiques actuels plaident en faveur d’une infection disséminée précoce.
Les diagnostics différentiels à considérer comprennent :
Paralysie faciale idiopathique (paralysie de Bell)
Méningite virale
Babésiose (mais sans pics fébriles ni signes d’hémolyse)
Suite de la prise en charge – thérapie (phrases complètes)
Étant donné la suspicion de neuroborréliose avec atteinte du SNC, une hospitalisation pour un bilan diagnostique complémentaire est recommandée. Sont prévus un examen clinique avec focalisation neurologique, une ponction lombaire, le dosage de l’indice anticorps sérum–liquide céphalorachidien, la sérologie pour Borrelia et une IRM cérébrale.
Après confirmation du diagnostic, un traitement antibiotique devra être initié. (De plus, un traitement symptomatique par des antalgiques est recommandé.)
Signature
Prénom Nom
Avec mes salutations distinguées
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MEDECIN : Bonjour,
Je m’appelle docteur Rauter.
Je suis aujourd’hui en poste en tant que médecin assistant dans le service.
J’aimerais réaliser un entretien d’anamnèse avec vous.
Si vous n’avez pas bien compris quelque chose ou si vous avez des questions, dites‑le, s’il vous plaît.
D’abord j’ai besoin de quelques informations personnelles, puis nous pourrons continuer.
Comment vous appelez‑vous ?
PATIENT : Je m’appelle Detlef Schon.
MEDECIN : Ai‑je bien compris – Schon sans tréma ?
PATIENT : Non, sans umlaut.
MEDECIN : Très bien. Quel âge avez‑vous, monsieur Schon ?
PATIENT : J’ai 42 ans.
MEDECIN : Quelle est votre date de naissance exacte ?
PATIENT : Je suis né le 23 février 1987.
MEDECIN : Quelle est votre taille ?
PATIENT : Je mesure un mètre quatre‑vingt‑neuf.
MEDECIN : Quel est votre poids ?
PATIENT : Je pèse environ quatre‑vingt‑deux kilos.
MEDECIN : Comment s’appelle votre médecin traitant ?
PATIENT : Ma médecin traitante s’appelle docteur Karla Scholz.
MEDECIN : Que puis‑je faire pour vous aujourd’hui ?
PATIENT : Depuis quelques jours, j’ai mal à la tête le soir, surtout à l’arrière, au niveau de la nuque.
Depuis hier, je remarque en plus qu’une moitié du visage ne bouge pas correctement – je n’arrive pas bien à contrôler la commissure de la bouche et l’œil.
Ma parole est aussi un peu altérée.
Je m’inquiète, est‑ce que cela pourrait être un AVC ?
MEDECIN : Je comprends que vous soyez inquiet.
Nous prenons bien sûr vos symptômes au sérieux.
Ce n’est pas forcément un AVC, mais il faut l’éclaircir de toute urgence.
Nous allons tout de suite nous en occuper.
Avez‑vous aussi remarqué une paralysie ou une faiblesse aux bras ou aux jambes ?
PATIENT : Oui, depuis environ cinq jours j’ai des engourdissements et des picotements dans les bras, et je manque de force.
Quand je me rase, j’arrive à peine à tenir le rasoir, et pour manger je ne tiens presque pas la cuillère correctement.
MEDECIN : Ces troubles se sont‑ils aggravés pendant cette période ?
PATIENT : Oui, la faiblesse dans les bras a augmenté pendant ce temps.
MEDECIN : Si 1 est tout léger et 10 insupportable – quelle est approximativement l’intensité de la douleur ?
PATIENT : J’évaluerais la douleur à 7 sur 10.
Elle augmente nettement le soir.
MEDECIN : Les douleurs ont-elles commencé soudainement ou progressivement ?
PATIENT: Progressivement. Ça a commencé légèrement il y a cinq jours et c’est devenu plus intense.
MÉDECIN: Les douleurs irradient-elles quelque part ?
PATIENT: Non, pas vraiment.
MÉDECIN: Y a-t-il quelque chose qui améliore ou aggrave les douleurs ?
PATIENT: Le mouvement et la lumière les aggravent, le repos aide un peu.
MÉDECIN: Avez-vous remarqué des problèmes d’attention ou de concentration ?
PATIENT: Oui, ces derniers jours j’ai du mal à me concentrer longtemps.
J’oublie parfois ce que j’étais en train de faire.
MÉDECIN: Avez-vous remarqué autre chose ?
PATIENT: Oui, depuis avant-hier je vois parfois double et flou.
De plus, les couleurs semblent d’une certaine façon différentes qu’habituellement.
MÉDECIN: Si vous fermez un œil – voyez-vous encore double ?
PATIENT: Non, quand je ferme un œil je vois normalement.
Le double vision n’existe que quand je regarde avec les deux yeux.
MÉDECIN: Pourriez-vous décrire cela un peu plus précisément ?
A quoi ressemblent ces éclairs de lumière, et combien de temps durent-ils ?
PATIENT: Ce sont des éclairs courts et brillants, la plupart du temps au bord du champ visuel.
Ils ne durent que quelques secondes et reviennent plusieurs fois par jour.
MÉDECIN: Avez-vous remarqué des douleurs ou un engourdissement au visage ? Ou des changements du goût, des larmes ou de la salivation ?
PATIENT: Non, je n’ai rien remarqué de tel.
MÉDECIN: Avez-vous des problèmes d’audition ou des acouphènes ?
PATIENT: Non, pas du tout.
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MÉDECIN: Avez-vous remarqué une raideur de la nuque ?
PATIENT: Oui, un peu.
Je ne peux pas beaucoup pencher la tête en avant, ça me tire dans la nuque.
MÉDECIN: Avez-vous aussi remarqué des fasciculations musculaires ?
PATIENT: Non, je n’ai pas remarqué ça.
MÉDECIN: Avez-vous eu de la fièvre ?
PATIENT: Juste légèrement, autour de 37,8 °C, mais pas de forte fièvre.
MÉDECIN: Avez-vous récemment reçu un coup à la tête ou subi une blessure crânienne ?
PATIENT: Non, pas du tout.
MÉDECIN: Où avez-vous mesuré la fièvre – dans la bouche ou sous l’aisselle ?
PATIENT: Sous l’aisselle.
MÉDECIN: Avez-vous des nausées ?
Vous êtes-vous vomi ?
PATIENT: Non, je n’ai pas eu de nausées et je n’ai pas vomi.
MÉDECIN: Avez-vous parfois des vertiges ou un sentiment d’instabilité en marchant ?
PATIENT: Parfois, quand je me lève brusquement, j’ai un peu la tête qui tourne, mais ce n’est pas nouveau.
MÉDECIN: Avez-vous remarqué des palpitations, des battements cardiaques ou des douleurs thoraciques ?
PATIENT: Non, je n’ai rien remarqué de tel.
MÉDECIN: Avez-vous des douleurs au dos ou aux articulations ?
PATIENT: Oui, j’ai des douleurs lancinantes dans le bas du dos depuis quelques jours.
Les articulations ne me font cependant pas mal.
MÉDECIN: Les douleurs changent-elles selon certaines positions, mouvements ou quand vous toussez ou éternuez ?
PATIENT: Non, les douleurs sont en fait indépendantes du mouvement, parfois elles augmentent la nuit.
MÉDECIN: Avez-vous remarqué des sueurs nocturnes ou des frissons ?
PATIENT: Non, rien de tel.
MÉDECIN: Avez-vous récemment perdu du poids involontairement ?
PATIENT: Non, mon poids est resté le même.
MÉDECIN: Avez-vous remarqué une modification de la peau ?
PATIENT: Pas pour le moment, mais il y a environ trois mois j’ai eu une piqûre de tique à la cuisse droite pendant des vacances de randonnée à Garmisch-Partenkirchen.
Quelques jours plus tard, j’ai remarqué à cet endroit une tache rouge en anneau qui grandissait lentement.
Après quelques semaines, la rougeur a disparu d’elle-même.
J’ai retiré la tique moi-même.
MÉDECIN: Un point très important – aviez-vous aussi un léger rhume à l’époque ?
PATIENT: C’est vrai, oui.
J’avais alors un peu le nez qui coule et une légère fièvre, mais je n’y ai pas prêté attention.
ARZT: Quelle était la taille approximative de l’éruption ?
PATIENT: environ de la taille d’une paume de main.
Au centre il y avait un petit point, là où la tique avait été.
ARZT: Où exactement avez-vous été piqué ?
PATIENT: Je portais alors un short – la piqûre était sur le mollet droit, côté externe.
ARZT: Combien de semaines après la rougeur ont commencé les maux de tête, la paralysie ou les troubles des bras ?
PATIENT: Environ deux mois plus tard. D’abord sont venus les maux de tête, et peu après la moitié gauche du visage s’est sentie faible.
ARZT: Avez-vous remarqué un gonflement au cou ou à d’autres endroits du corps ?
PATIENT: Non, rien d’inhabituel.
ARZT: Avez-vous des problèmes gastro-intestinaux, par exemple diarrhée ou douleurs abdominales ?
PATIENT: Rien de nouveau.
J’ai de la constipation depuis environ 15 ans et je dois souvent pousser fortement pour aller à la selle.
Parfois je prends Movicol.
ARZT: Avez-vous des problèmes respiratoires, par exemple une dyspnée ?
PATIENT: Non, pas de problèmes respiratoires.
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ARZT: Avez-vous remarqué quelque chose en urinant – par exemple la quantité, la couleur ou du sang dans les urines ?
PATIENT: Non, tout est normal.
ARZT: Avez-vous remarqué que votre abdomen a grossi ou que vous pouvez palper une tuméfaction sous l’arc costal droit ou en haut à gauche ?
PATIENT: Non, je n’ai rien remarqué de tel.
ARZT: Comment vous sentez-vous en ce moment ?
PATIENT: Honnêtement assez faible et fatigué.
J’ai l’impression que mon corps est d’une certaine façon épuisé.
Les maux de tête et la faiblesse me mettent vraiment à plat.
ARZT: Je comprends.
Qu’avez-vous fait jusqu’à présent contre ces symptômes ?
PATIENT: J’ai pris de l’ibuprofène 400, mais cela n’a malheureusement absolument pas aidé.
ARZT: Avez-vous consulté un médecin pour ces symptômes jusqu’à présent ?
PATIENT: Malheureusement non.
Mon assurance n’était pas encore active, donc je n’ai pas pu voir un médecin.
ARZT: Comment êtes-vous venu ici aujourd’hui ?
PATIENT: En voiture, avec ma femme.
ARZT: Comment est votre appétit ?
PATIENT: Plutôt bon, j’aime en général tout manger.
ARZT: Un petit point sur la constipation : des médicaments comme Movicol peuvent être pris à court terme, mais le plus important est vraiment le mode de vie – donc boire beaucoup, faire de l’exercice régulièrement et manger riche en fibres.
Avez-vous des problèmes pour dormir ?
PATIENT: Oui, depuis que j’ai ces symptômes je ne dors pas correctement.
Je me réveille souvent la nuit et j’ai du mal à me rendormir.
ARZT: Comment gérez-vous le stress ?
PATIENT: Je n’ai en fait pas tellement de stress.
Quand je suis un peu stressé, je bois parfois une tisane pour me détendre un peu.
ARZT: Souffrez-vous d’antécédents médicaux, par exemple d’hypertension, de diabète ou de problèmes cardiaques ?
PATIENT: Oui, j’ai de l’hypertension artérielle depuis cinq ans.
De plus, je souffre depuis longtemps de douleurs cervicales.
ARZT: Comment le diagnostic a-t-il été posé à l’époque ?
PATIENT: La tension artérielle a été mesurée lors d’un examen de routine chez le médecin traitant, et elle était clairement trop élevée.
ARZT: Mesurez-vous aussi la tension régulièrement à la maison ?
Quelles sont vos valeurs ?
PATIENT: Oui, je mesure souvent à la maison – la plupart du temps environ 120 sur 80.
ARZT: Très bien.
Y a-t-il eu chez vous des complications secondaires, par exemple aux reins ou aux yeux ?
PATIENT: Non, autant que je sache, non.
ARZT: Quand êtes-vous allé pour la dernière fois chez l’ophtalmologiste ?
PATIENT: Il y a environ deux ans.
ARZT: Que prenez-vous contre l’hypertension artérielle ?
PATIENT : Je prends du métoprolol chaque matin.
Sur la boîte il est indiqué 50.
MEDECIN : Depuis quand exactement avez-vous des douleurs au cou ?
PATIENT : Depuis plus de dix ans déjà.
Je travaille comme fonctionnaire à la mairie, et à force de travail de bureau il y a sans doute un problème de posture.
L’orthopédiste a dit après l’IRM que la colonne cervicale est un peu usée.
MEDECIN : La douleur irradie-t-elle aussi dans les bras ?
PATIENT : Oui, parfois la douleur remonte jusqu’aux épaules et un peu dans le bras droit.
MEDECIN : Savez-vous à quel endroit — c’est-à-dire quelle vertèbre est touchée ?
PATIENT : Je n’en suis pas tout à fait sûr, mais je crois au niveau de la colonne cervicale, vers C5 ou C6.
MEDECIN : Avez-vous des sensations d’engourdissement ou ce picotement quelque part ?
PATIENT : Non, je n’ai pas ça.
MEDECIN : Que prenez-vous contre la douleur ?
PATIENT : Au besoin je prends de l’ibuprofène 400, ça m’aide assez bien.
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MEDECIN : Y a-t-il autre chose que vous voudriez me dire ?
PATIENT : Oui, j’ai de l’asthme depuis mon enfance.
J’ai parfois des difficultés respiratoires et de la toux, surtout au printemps quand les pollens volent.
MEDECIN : Est-ce que c’est pire aussi en hiver, c’est-à-dire par le froid, ou pendant le sport ?
PATIENT : En hiver ce n’est pas aussi grave qu’au printemps, mais l’air froid irrite un peu mes voies respiratoires.
MEDECIN : Que faites-vous pour cela ?
PATIENT : J’utilise mon Foster-Spray au printemps
MEDECIN : Avez-vous de la toux la nuit ou vous réveillez-vous à cause de la toux ?
PATIENT : Non, en fait non.
MEDECIN : Avez-vous peut-être aussi de l’eczéma ou du rhume des foins ?
PATIENT : Oui, lors du vol des graminées et des pollens j’ai parfois des éternuements et le nez qui coule.
MEDECIN : Avez-vous déjà eu une opération ou une autre intervention médicale jusqu’à présent ?
PATIENT : Non, pas jusqu’à présent.
MEDECIN : Avez-vous déjà eu un accident ?
PATIENT : Oui, il y a deux ans j’ai eu un accident à vélo avec une fracture de l’arc zygomatique du côté gauche, mais sans opération.
Tout cela a bien cicatrisé.
MEDECIN : Prenez-vous d’autres médicaments ?
PATIENT : Non, rien d’autre.
MEDECIN : Avez-vous une ordonnance pour vos médicaments ?
PATIENT : Oui, je l’ai.
MEDECIN : Pouvez-vous me dire quelles vaccinations vous avez eues jusqu’à présent ?
PATIENT : Oui, je suis vacciné contre la COVID-19 et la FSME.
MEDECIN : Avez-vous d’autres allergies connues ou des intolérances ?
PATIENT : Non, pas à ma connaissance.
MEDECIN : Fumez-vous ?
PATIENT : Non, je suis non-fumeur.
MEDECIN : Buvez-vous de l’alcool ?
À quelle fréquence, quelle quantité et quoi exactement buvez-vous ?
PATIENT : Seulement le week-end — alors je bois peut-être un ou deux verres de bière.
MEDECIN : Puis-je vous demander si vous avez déjà consommé des drogues ?
PATIENT : Non, jamais.
MEDECIN : Faites-vous du sport régulièrement ?
PATIENT : Non, honnêtement non.
MEDECIN : Avec qui vivez-vous ?
PATIENT : Je vis avec ma famille dans un appartement.
MEDECIN : Avez-vous des enfants ?
PATIENT : Oui, j’ai un fils de dix ans et une fille de treize ans.
MEDECIN : Les deux sont-ils en bonne santé ?
PATIENT : Oui, les deux sont en bonne santé.
MEDECIN: Y a-t-il des maladies importantes dans votre famille, par exemple chez vos parents, frères et sœurs ou d’autres proches?
PATIENT: Oui. Mon père a 75 ans, il souffre d’hypertension artérielle et a eu un AVC il y a trois ans.
Depuis lors, il a besoin de soins – la jambe droite et le bras droit sont partiellement paralysés.
Ma mère a 70 ans et a eu un cancer du sein il y a quelques années.
Elle a été opérée et a aussi reçu une chimiothérapie, mais maintenant elle est guérie.
Ce n’est sûrement pas une situation facile pour vous.
MEDECIN: Nous avons terminé l’anamnèse.
Avez-vous d’autres questions ?
PATIENT: Que faisons-nous ensuite ?
MEDECIN: D’abord, nous devrions effectuer un examen physique.
Cela nous permettra de mieux classer vos symptômes et de restreindre la cause possible.
Comme vous avez demandé si cela pouvait être un AVC, je peux dire : l’évolution plaide plutôt contre.
Cela ressemble plutôt à une infection ou une inflammation, mais nous allons clarifier cela maintenant.