Boala Lyme: prezentare, diagnostic, tratament

Salutare

Bună ziua, stimat Domnule Profesor Doctor …,

Aș dori acum să vă prezint pacientul Detlef Schon.

Are 48 de ani, 1,89 m înălțime și cântărește aproximativ 75 kg. Indicele de masă corporală (BMI) este 21.0 kg/m² și este, prin urmare, în limite normale.

Istoricul actual

Pacientul s-a prezentat în cabinetul nostru din cauza unei paralizii faciale periferice stângi

Pacientul a raportat scăderea acuității vizuale și discromatopsiedin ziua precedentă. La acoperirea monoculară nu există fenomen de diplopie. În plus, descrie scurte și luminoase fotopsii în periferia câmpului vizual, fiecare durând doar câteva secunde și apărând de mai multe ori pe zi.

Mai mult, pacientul a relatat dureri de cap care se dezvoltă lent de cinci zile, localizate în principal în zona cervicală.
A existat o ușoară înțepenire a gâtului, mai precis o simptomatologie de meningism.
Însoțitoare sunt hipestezii, parestezii precum și pareze ale membrelor superioare.
A afirmat că la bărbierit abia putea ține lama și la mâncare abia putea ține corect lingura.
În plus a raportat dureri dorsale nocturne, de tip tragere, dureri de spate apărând.
S-a plâns, de asemenea, de probleme de concentrare, în special uitare.
S‑a înregistrat o febră de grad mic de 38,3 grade și indispoziție generală.

Următoarele simptome au fost negate:
Durere sau tulburări senzitive la nivelul feței, lăcrimare sau salivare, deficiențe de auz sau tinitus, semne de criză epileptică, dificultăți respiratorii, tulburări gastrointestinale, amețeli sau instabilitate la mers, simptome cardiace, afecțiuni articulare sau urogenitale, transpirații nocturne, frisoane, adenopatii, pierderea apetitului precum și scădere în greutate neintenționată.

Pacientul a raportat că acum aproximativ trei luni, în timpul unei vacanțe de drumeție la Garmisch‑Partenkirchen, a suferit o înțepătură de căpușă pe partea dreaptă a coapsei .
Câteva zile mai târziu pacientul a observat, conform relatării sale, o erupție cutanată roșiatică, în formă de inel, de aproximativ 10 cm diametru la acel loc. În centru se afla un mic punct corespunzător locului de înțepătură. După aproximativ trei săptămâni roșeața a cedat spontan. Și‑a îndepărtat căpușa singur.
(Cele menționate anterior indică un eritem migrans.)
Ulterior a avut o răceală ușoară.

A explicat că asigurarea sa de sănătate nu era încă activă la acel moment, motiv pentru care nu a putut consulta un medic.

Nu a efectuat călătorii recente în străinătate.

Nu are animale de companie.

Anamneza autonomă

Anamneza autonomă este nealterată, cu excepția insomniei din cauza simptomelor și a unui constipație.

care durează de peste zece ani.

Afețiuni preexistente

Din anamneză sunt cunoscute următoarele afecțiuni preexistente: hipertensiune arterială de cinci ani, care este în prezent bine controlată. Până în prezent nu au apărut complicații . Ultima examinare oftalmologică a avut loc acum doi ani.

Pacientul suferă din copilărie de astm bronșic și rinită alergică, în special primăvara la expunerea la polen. Alte factori declanșatori nu sunt cunoscuți; un eczema nu este prezent.

De peste zece ani pacientul se plânge de dureri cervicale, probabil degenerative între C5 și C6.

Acum doi ani pacientul a avut un accident cu bicicleta cu fractură a arcadei zigomatice stângi, care a fost tratată conservator și s‑a vindecat fără complicații.

Intervenții chirurgicale anterioare

——————————

Ginecologie

——————————

Medicație

În prezent pacientul ia următoarele medicamente conform prescripției:

Metoprolol 50 mg 1-0-0
Ibuprofen 400 mg la nevoie
Movicol la nevoie

Folosește Foster® spray primăvara la expunerea la polen.

A afirmat că este vaccinat împotriva COVID-19 și TBE.

Notă: Când o afirmație poate fi confirmată obiectiv printr‑o observație medicală – de exemplu printr‑o rețetă – indicativul este potrivit.

Alergii

Alergie la polen: rinită

Noxicăți

Nu fumează, consumă una‑două beri în weekend și nu a raportat consum de droguri.

Anamneza socială

Este funcționar public la primărie, căsătorit și are un fiu de zece ani și o fiică de treisprezece ani, amândoi sănătoși.

Antecedente familiale

A relatat că tatăl său are 75 de ani, suferă de hipertensiune arterială și a avut un accident vascular cerebral în urmă cu trei ani. De atunci necesită îngrijire și suferă de o hemipareză dreaptă.
Mama sa are 70 de ani, a avut cancer de sâncu câțiva ani în urmă, a fost operată și a primit chimioterapie. În prezent este vindecată.

Diagnostic prezumtiv și diferențial

Din punctul meu de vedere anamneza este sugestivă pentru borrelioză Lyme.
Inițial, după o perioadă de incubație, a apărut un eritem migrans urmat de simptome nespecifice, asemănătoare gripei.
Ulterior pacientul a dezvoltat manifestări neurologice consistente cu boala diseminată precoce.

Un paralizie Bell, o meningită virală sau o radiculopatie mecanică pot fi confundate clinic cu neuroborrelioza în stadiu precoce.

O babesioză este o considerație diferențială, totuși episoadele febrile în vârf, semnele de hemoliză și anemia lipsesc.

În artrita reumatoidă se așteaptă un afectare simetrică a articulațiilor mici, ceea ce diferă clar de tiparul observat de obicei în artrita Lyme.

Când un pacient se prezintă cu eritem migrans, diagnosticele diferențiale includ borrelioza Lyme, eritemul anulare (non-infecțios) și tinea corporis .

O celulită bacteriană poate fi luată în considerare ca diagnostic diferențial în stadiul I, adică în prezența eritemului migrans, deoarece ambele afecțiuni se pot prezenta cu înroșire locală, edem și caldură.

Investigații diagnostice

În neuroborrelioză

Deoarece există suspiciune de neuroborrelioză cu implicare a SNC la acest pacient, este indicată internarea pentru investigații și terapie suplimentare.

În cazul eritemului migrans

Dacă există doar un eritem migrans fără simptome neurologice, tratamentul poate fi efectuat în regim ambulator.
Pentru eritemul migrans clasic (EM) diagnosticul clinic este suficient, astfel serologia nu este necesară. Deoarece serologia este adesea încă negativă în faza incipientă, ar întârzia inutil terapia.

Cardita Lyme

În suspiciunea de cardită Lyme, în special la simptome precum amețeli, sincopă sau modificări ale gradului de bloc AV, se recomandă monitorizare ECG imediată. În funcție de constatări, este indicată internarea pentru monitorizare și investigații suplimentare.

examen fizic

Inițial se înregistrează semnele vitale, inclusiv ritmul cardiac, tensiunea arterială, frecvența respiratorie, saturația de oxigen și temperatura corporală.
Urmează un examen fizic țintit, începând cu inspecția.

Stadiu	Manifestare principală	Examen fizic important	Constatări tipice
I	Eritem migrans	Inspectarea pielii, ganglioni limfatici	Eritem inelar, adenopatie regională, simptome asemănătoare gripei
II	Neuroborrelioză, cardită	Examen neurologic, examen cardiac	Paralizie facială, meningism, bloc AV
III	Artrita Lyme, neuropatie periferică, acrodermatită	Examen neurologic, examinarea articulațiilor, piele	Encefalomielită, neuropatie periferică, efuziune articulară la genunchi, atrofie cutanată

Stadiul I – Infecție localizată precoce (eritem migrans)

La examenul fizic, leziunea cutanată este observabilă inițial.

La inspecție există o pată cutanată rotundă, mai mare de 5 cm, ușor proeminentă, roșie cu clarificare centrală pe coapsa dreaptă și un mic punct în mijloc corespunzător mușcăturii anterioare de căpușă.
(Uneori poate fi prezentă o prurit ușoară.)

Marginile sunt bine delimitate și pielea pare ușor caldă.

La palpare aria cutanată afectată este ușor caldă dar nedureroasă la presiune. În regiunea inghinală dreaptă pot fi palpați ganglioni ușor măriți, mobili și sensibili.

La percuție nu se obțin semne patologice.

Auscultația inimii și a plămânilor nu relevă anomalii.

Temperatura corporală este ușor crescută (aproximativ 37,8 °C).
La simptome asemănătoare gripei ar trebui măsurată temperatura și atenție acordată prezenței mialgiilor sau artralgiilor.

Nu sunt prezente alte semne de infecție sistemică.

Leziune „ochi de bou” sau în formă de țintă, Sursa: CDC – Domeniu Public

Stadiul II – Infecție diseminată precoce (neuroborrelioză, cardită, EM multiple)

La inspecția feței există asimetrie cu colțul stâng al gurii căzut și închidere incompletă a pleoapei stângi, indicând o paralizie facială periferică. (Aceasta poate fi unilaterală sau bilaterală în borrelioză.)
Limba este scoasă drept.

Sunt vizibile erythemata migrantes suplimentare pe trunchi, fiecare de aproximativ 3–4 cm, rotunde și ușor roșii.

La palpare există o rigiditate marcată a gâtului ca expresie a meningismului.

Există durere paravertebrală la nivelul regiunii cervicale.

Pulsul este regulat dar bradicardic cu o frecvență de aproximativ 50/min.
La auscultația cardiacă se aude un ritm neregulat cu pauze ocazionale, indicând un tulburare de conducere atrioventriculară.

Auscultația pulmonară nu prezintă sunete suplimentare patologice.

Examenul neurologic poate evidenția hipoestezie la membrele superioare și scăderea forței musculare.

În stadiul II neuroborrelioza poate provoca dureri radiculare. Aceste dureri radiculare apar din inflamația rădăcinilor nervoase spinale

Rezultatul examenului neurologic depinde de implicarea structurilor sau nervilor cranieni respectivi, de exemplu nervul abducens (cu diplopie datorită paraliziei privirii), nervul oculomotor (cu ptoză și tulburare pupilară) sau nervul vestibulocohlear (cu amețeli sau tulburare a auzului).

Statutul neurologic ar trebui evaluat complet, inclusiv testarea nervilor cranieni, oftalmoscopia, reflexele, sensibilitatea și coordonarea.

Mai rar se poate dezvolta o mononevrită multiplex care implică mai mulți nervi neanatomic relaționați, plexopatii ale plexului brahial sau lombo-sacrat, precum și un edem papilar.

Stadiul III – Manifestare tardivă (artrita Lyme, neuroborrelioza cronică, acrodermatita cronica atrofiană)

La inspecție articulația genunchiului drept/stâng prezintă o tumefiere marcată cu ușoară înroșire și mobilitate restrânsă. Pielea este tensionată dar doar moderat caldă. Aspectul este compatibil cu o artrită monoarticulară a genunchiului, așa cum apare tipic în borrelioza Lyme în stadiu tardiv.

Pe partea extensoare a gambei se observă modificări cutanate atrofic-bilioși-roșcate consistente cu acrodermatita chronică atrofiană.
(Acrodermatita chronică atrofiană (ACA) apare în majoritate la femei și afectează tipic fețele extensoare ale mâinilor și picioarelor.)

La palpare se poate simți o efuziune articulară marcată a genunchiului. Articulația este ușor caldă dar doar moderat dureroasă la presiune.
O rezistență taut-elastică palpabilă în fosa poplitee poate corespunde unui chist Baker.

În borrelioza tardivă pot apărea manifestări neurologice. Acestea includ encefalomielită, neuropatie periferică precum și encefalopatie cu tulburări de memorie sau alte tulburări cognitive.

Testarea senzorială relevă parestezii distale simetrice și scăderea sensibilității la vibrații la degete (model „șosetă-mănușă”).

Mersul este ușor șchiopătat.

La percuție nu se observă modificări.

Auscultația inimii și a plămânilor nu relevă semne patologice.

Statusul reflexelor ar trebui verificat și sensibilitatea evaluată, inclusiv testarea vibrațiilor cu un diapazon pe degete.
Coordonarea se evaluează cu testul deget-nas și testul Romberg.

Dacă există o efuziune articulară, artrocenteza ar trebui efectuată dacă este indicată.

Analize de laborator

Numărul complet de celule sanguine (CBC, mic sau mare) este de obicei fără modificări semnificative în borrelioza Lyme.

Enzimele hepatice (transaminazele) pot fi ușor crescute în stadiul I.

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) poate fi moderat crescută în toate stadiile bolii.

Examinarea lichidului cefalorahidian (suspiciune de neuroborrelioză) arată tipic o pleocitoză limfocitară, proteine totale crescute și producție intratecală de anticorpi împotriva borreliei în meningita indusă de borrelia.

Diagnostic de laborator

Pasul 1:

Mai întâi se efectuează un test ELISA sau EIA ca test de screening pentru a determina dacă în sânge există anticorpi împotriva borreliei.
Acest test este sensibil dar nu foarte specific, ceea ce înseamnă că poate fi pozitiv și în alte infecții sau reacții nespecifice.

Pasul 2:

Dacă testul ELISA este pozitiv sau echivoc, acesta se verifică printr-un test de confirmare.
Tradițional acesta este Western blot pentru anticorpi IgM și IgG, care analizează în mod specific împotriva căror proteine ale borreliei sunt îndreptate anticorpii.

• IgM blot: indică o infecție recentă sau precoce, dar este considerat informativ doar în primele 4 săptămâni după debutul simptomelor.

• IgG blot: indică o infecție trecută sau mai veche.

În infecția foarte timpurie testul poate fi negativ → repetați după 7–14 zile.

Cunoștințe suplimentare

Alternativ (de ex., în SUA sau în unele laboratoare noi):

Testarea modificată în doi pași (EIA + EIA) este din ce în ce mai folosită în SUA (CDC), dar încă nu este stabilită la nivel național în Germania.

Unele laboratoare o folosesc ca supliment, dar nu ca singurul standard.

O cultură pentru detectarea Borrelia burgdorferi nu se efectuează în mod obișnuit deoarece este complexă, consumatoare de timp și are sensibilitate scăzută.

Un rezultat PCR negativ în sânge, LCR sau lichid articular nu exclude boala Lyme, deoarece sensibilitatea PCR este scăzută iar detectarea patogenului, în special în stadii tardive, eșuează adesea.

ECG

În caz de simptome cardiace se va efectua și un ECG și, dacă se constată anomalii, se va programa ecocardiografie.
Un bloc AV de grad înalt de prim grad cu un interval PR ≥ 300 ms precum și blocurile AV de gradul al II-lea sau al III-lea sunt considerate manifestări cardiace severe ale bolii Lyme.

RMN

RMN nu se efectuează de rutină în fiecare caz de borrelioză, ci doar pentru simptome neurologice, constatări neclare, curs atipic sau pentru a exclude alte cauze (de ex., tumoră, scleroză multiplă, leziune vasculară).
RMN poate fi de asemenea util în cazul simptomelor neurologice persistente în ciuda terapiei.

Constatări tipice sunt:

• Enhancing leptomeningian sau radicular la contrast

• Modificări de semnal în trunchiul cerebral sau măduva spinării

• Îngroșarea nervului facial în regiunea osului petros

• Hiperintenstități nespecifice T2 ale materiei albe

CT

CT se efectuează doar dacă RMN nu este disponibil sau este contraindicată (de ex., la pacienți cu stimulator cardiac).
De obicei CT arată constatări nespecifice sau neimportante și este astfel mai puțin informativă când se suspectează neuroborrelioza.

Consulturi

Consult infecționist, consult neurologie, consult oftalmologie, consult ortopedie sau reumatologie, consult cardiologie,

Tratament

Terapia eritemului migrator

Eritemul migrator este de obicei tratat cu antibiotice pentru o perioadă de 10 până la 14 zile.

Medicațiile de primă linie sunt:

• Doxiciclină 100 mg p.o. de două ori pe zi

• Amoxicilină 500 mg p.o. de trei ori pe zi

• Cefuroxim axetil 500 mg p.o. de două ori pe zi

Doxiciclina poate provoca fotosensibilitate, ceea ce trebuie luat în considerare în special vara, deoarece boala Lyme apare adesea în acest sezon.
Pe durata terapiei se va evita expunerea directă la soare și, dacă este necesar, se vor folosi îmbrăcăminte de protecție solară sau ochelari de soare.

Doxiciclina este de asemenea relativ contraindicată la copii sub 8 ani precum și la femeile gravide și care alăptează.

Puncte

În termen de 24 de ore de la începerea terapiei antibiotice unii pacienți cu eritem migrator pot experimenta o reacție de tip Jarisch–Herxheimer. Aceasta se manifestă ca o creștere tranzitorie a roșeții sau intensității leziunii cutanate și simptome sistemice asemănătoare gripei, cum ar fi febră, mialgii și stare generală proastă.
Dacă apare febra, aceasta de obicei cedează în 48 de ore, iar leziunea cutanată se vindecă de regulă în 7–14 zile.

Dacă eritemul migrator nu poate fi diferențiat clinic de celulita bacteriană, ar trebui preferat cefuroxim axetil sau amoxicilină/acid clavulanic (de ex., Augmentin), deoarece aceste medicamente sunt eficiente împotriva ambelor infecții.

După încheierea terapiei antibiotice nu este necesar un follow-up serologic de rutină (ELISA sau Western blot).

Sindromul post-Lyme (sindrom post-borrelia)

Sindromul post-Lyme implică plângeri persistente sau recurente în ciuda faptului că infecția a fost tratată adecvat cu antibiotice.

Simptome tipice sunt oboseala, stare generală proastă, dureri musculare și articulare difuze, precum și tulburări de concentrare și memorie.

Se presupune că aceste plângeri se datorează unui răspuns imun sau inflamator exagerat al gazdei și nu unei infecții persistente.

Cunoștințe de bază despre borrelioză

Borrelioza (boala Lyme) este o infecție zoonotică transmisă de anumite specii de căpușe din genul Ixodes.

Patogenul este un grup de spirochete înrudiți, reunite sub termenul Borrelia burgdorferi sensu lato.

Boala a fost numită după localitățile Lyme și Old Lyme din statul american Connecticut, unde a fost descrisă prima dată prin simptomele sale asemănătoare artritei.

Patogen și transmitere

Borrelia burgdorferi sensu lato include mai multe specii patogene pentru om, dintre care în Europa în special

B. afzelii, B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto, B. spielmanii, B. bavariensis și B. bissettii apar.

Această diversitate complică diagnosticul serologic și explică variabilitatea clinică mai mare a bolii în Europa.

În Europa infecția este transmisă în principal de căpușa Ixodes ricinus, care este deosebit de răspândită în Scandinavia, Austria, Slovenia și Germania.

Căpușele au de obicei nevoie să se hrănească cel puțin 24–72 de ore pentru ca transmiterea să aibă loc.

Patogenul este introdus în piele în timpul hrănirii prin salivă sau regurgitare, nu direct în sânge.

Caracteristici ale patogenilor

Spirochetele sunt bacterii subțiri, în formă de spirală, mobile.

Genurile medical semnificative includ:

• Leptospira → leptospiroza

• Borrelia → borrelioza (boala Lyme)

• Treponema → sifilis

Borrelia sunt prea subțiri pentru colorarea Gram, dar pot fi vizualizate prin microscopie în câmp întunecat sau contrast de fază.

Borrelia Lyme nu produc toxine; simptomele apar în principal din reacții inflamatorii mediate imun.

Fiziopatologie

După mușcătura de căpușă spirochetele se înmulțesc local în piele și pot ulterior să se răspândească hematogen.

Extra

Nume:

Nina Müller, Georg Rauter

Detalii:
A relatat că vara trecută a fost mușcat de căpușe de mai mult de două ori și le-a îndepărtat singur.

Apoi a raportat că a avut o mușcătură de căpușă în toamnă. A mers la medicul de familie care i-a îndepărtat căpușa, dar nu i-a prescris antibiotice. Pacientul a întrebat apoi:
„Este vina medicului meu de familie?”

Anamneza de călătorie a relevat că pacientul a petrecut o vacanță de două săptămâni în Mallorca cu șase luni în urmă.

De trei zile are stare generală proastă, dureri articulare și febră ușoară (37,9 °C).
În plus, de aproximativ douăsprezece zile există o leziune cutanată roșie, în formă de cerc, de aproximativ 5 cm pe coapsa stângă.
Leziunea este mai palidă în mijloc, se extinde lent și inițial era dureroasă.
Pacientul a fost în drumeție în Pădurea Neagră cu două săptămâni în urmă; înroșirea pielii este prezentă de atunci.
Locuiește în oraș și nu are animale de companie.

Inginer în sistemul municipal de canalizare
Lucrează la serviciul pentru cetățeni
Propria firmă de curățenie a birourilor
Angajat administrativ

Antecedente medicale:
Hipotiroidism de 13–14 ani
Răgușeală după o ceartă la serviciu acum zece ani.
Acum doi ani aritmie, internat pentru monitorizare ECG pe termen lung.
Istoric de rujeolă în copilărie.
Istoric de mușcătură de căpușă acum trei ani (tratată cu doxiciclină). Fără contact regulat cu medicul de familie.
Apendicectomie în urmă cu 20 de ani.
Artroscopie pentru ruptură de menisc acum trei ani.

Anamneza familială:
Tatăl are 85 de ani și are istoric de uremie (intoxicație urinară) în antecedente.

Medicație:
Candesartan
Spray salbutamol
L-tiroxină 100 mg 1-0-0
Capsule cu valeriană

Alergii:
Intoleranță la aspirină, alergie la mănuși din cauciuc precum și alergie la oțet de mere.
Alergie de fotosensibilitate de trei ani.

Întrebări

1. Ce am?

Pe baza plângerilor și a constatărilor de până acum există suspiciunea de neuroborrelioză, adică o inflamație a sistemului nervos datorată unei infecții cu Borrelia transmisă prin mușcătura unei căpușe.

2. Ar trebui să rămân aici?

Da, dorim să vă internăm pentru a confirma diagnosticul prin puncție lombară (examinarea lichidului cefalorahidian) și pentru a începe tratamentul antibiotic intravenos.

3. Ce vom face în continuare?

Vom efectua acum investigații suplimentare de sânge și LCR și apoi vom iniția o terapie antibiotică țintită.
În plus, se va efectua monitorizare neurologică până când simptomele dvs. se ameliorează.

4. Ce este opisthotonus? Ce se întâmplă în această stare și cine poate fi afectat?

Opisthotonus este o postură corporală patologică în care corpul se arcuiește spre spate din cauza unei tensionări musculare severe (spasm), în special a mușchilor spatelui și gâtului.

Apare în principal în tulburări ale sistemului nervos central, de exemplu în tetanos, meningită, encefalite severe sau leziuni hipoxice cerebrale.

Nou-născuții, copiii sau adulții pot fi afectați, în funcție de boala de bază.

5. Întrebări despre accidentul vascular cerebral (diagnostic, caracteristici clinice și tratament).
Citiți broșura „Accident vascular cerebral”.

6. Examinare neurologică detaliată – vedeți broșurile despre accident vascular cerebral, migrenă și epilepsie.

Note

IMC

Definiție și calcul
Indicele de masă corporală (IMC) este o măsură simplă pentru o evaluare aproximativă a greutății corporale. Se calculează prin împărțirea greutății în kilograme la pătratul înălțimii în metri (kg/m²).

paralizie facială periferică

Definiție
O paralizie facială periferică rezultă din afectarea nervului facial la nivel periferic și determină paralizia întregii jumătăți afectate a feței.
Tablou clinic
Tipic este afectarea mușchilor frunții și ai pleoapei precum și a mușchilor gurii pe partea afectată, rezultând de exemplu restricție în încrețirea frunții, închiderea pleoapei și mișcarea colțului buzei.
Cauze și diferențiere
Cauze posibile sunt paralizia facială idiopatică (Bell), cauze infecțioase precum borrelioza sau procese inflamatorii ale urechii medii. În contrast, o paralizie facială centrală afectează de obicei doar mușchii inferiori ai feței controlateral, deoarece fruntea este adesea cruțată.

Scăderea acuității vizuale

Definiție
Scăderea acuității vizuale se referă la diminuarea clarității vizuale sau la performanță vizuală afectată.
Relevanță clinică
Tulburarea concomitentă a percepției culorilor (discromatopsie) precum și fenomene subiective precum fotopsiile pot indica afectarea nervului optic sau a retinei. În anumite infecții sau procese inflamatorii, de exemplu în contextul neuroborreliozei, neurita optică poate conduce la scăderea acuității vizuale și la tulburarea percepției culorilor.

Discromatopsie

Definiție
Discromatopsia se referă la o tulburare a percepției culorilor în care culorile sunt recunoscute greșit sau nu pot fi diferențiate.
Cauze și semnificație
Astfel de anomalii apar frecvent în afecțiuni ale nervului optic sau ale retinei; discromatopsia este astfel un indiciu al unei posibile afectări optice sau retiniene și trebuie evaluată în legătură cu alte simptome (de ex. scăderea acuității vizuale, fotopsii).

Fotopsii

Percepții scurte de lumină descrise ca scântei, licăriri sau pâlpâiri. Cauzele variază de la probleme vitreoretiniene (de ex. tracțiune vitreous posterioară, leziuni retiniene) la fenomene migrenoase sau la procese inflamatorii ale căii vizuale.

Importanță clinică

Fotopsiile pot apărea împreună cu scăderea acuității vizuale, tulburări ale percepției culorilor sau scotoame. În cazul unei implicări inflamatorii a nervului optic sau a căii vizuale, durerea la mișcarea globilor oculari și agravarea vederii sunt tipice; totuși, cauzele vitreoretiniene sunt deosebit de probabile pentru licăriri luminoase scurte, periferice.

Meningism-

Meningismus

Termen

Meningismus denotă semnele clinice de iritare a meningelor, tipic rigiditate cervicală, cefalee și fotofobie.

Asociere cu neuroborrelioza

Într-o inflamație centrală indusă de Borrelia poate apărea meningită aseptică. Diagnosticul din lichidul cefalorahidian arată de obicei pleocitoză limfocitară și proteine crescute; suplimentar, poate fi prezentă detectarea intratecală a anticorpilor împotriva Borrelia.

Diferențiere

Spre deosebire de meningita bacteriană (purulentă), forma aseptică lipsește adesea de formarea tipică de puroi, temperaturi foarte înalte și o reacție celulară predominant neutrofilă în LCR.

Însoțitoare

Simptome însoțitoare

Clasificare conceptuală

„Însoțitoare” aici se referă la plângerile neurologice suplimentare care apar alături de simptomele meningeale.

Afirmație clinică

Tulburările senzitive precum hipoesteziile, paresteziile și slăbiciunile motorii la nivelul membrelor superioare indică implicarea rădăcinilor nervoase sau a nervilor periferici. În neuroborrelioză, această combinație se manifestă frecvent ca un sindrom meningo-radicular (sintomatologie tipică Bannwarth).

Hipoestezii

Definiție

Hipoesteziile descriu o reducere a sensibilității la atingere, temperatură sau durere într-o zonă cutanată.

Cauze și relevanță clinică

Astfel de reduceri senzitive pot apărea în afecțiuni ale nervilor periferici, în radiculopatii sau în procese inflamatorii ale rădăcinilor nervoase. În contextul neuroborreliozei, implicarea radiculară sau a nervilor periferici este o cauză posibilă a hipoesteziilor.

Parestezii

Titlu scurt: Parestezii

Paresteziile sunt senzații anormale precum furnicături, amorțeală sau disestezii arzătoare care apar fără un stimul extern. Ele rezultă din iritarea sau disfuncția tractelor senzitive și apar atât în leziuni periferice (de ex. radiculare), cât și centrale. În tablou clinic prezent, cu rigiditate cervicală și tulburări senzitive însoțitoare, paresteziile se încadrează într-o cauză neurogenă, în special cu implicarea rădăcinilor nervoase sau a măduvei spinării.

Pareze

Titlu scurt: Pareze

Parezele denotă o paralizie parțială sau o scădere a forței musculare spre deosebire de paralizia completă. Clinic se prezintă ca scăderea forței, adesea cu afectarea sarcinilor motorii fine (de ex. probleme la bărbierit sau la ținerea tacâmurilor). Cauzele pot fi atât periferice (de ex. radiculare), cât și leziuni centrale ale sistemului motor; complexul simptomatic însoțitor în acest caz indică o cauză neurogenă a membrelor superioare.

Durere de spate

Titlu scurt: Durere de spate

Durerea lombară nocturnă, tragătoare, este caracteristică durerii radiculare și poate apărea în implicarea radiculară prin neuroborrelioză. Această simptomatologie este descrisă în literatură în legătură cu așa-numita meningo-radiculită Bannwarth, în care radiculitele dureroase, adesea unilaterale, sunt proeminente.

Probleme de concentrare

Titlu scurt: Probleme de concentrare

Tulburările de concentrare includ deficite de atenție și memorie și pot fi o expresie a implicării sistemului nervos central. La pacienții cu suspiciune de neuroborrelioză, astfel de plângeri cognitive pot indica implicare cerebrală difuză sau focală, dar sunt nespecifice și trebuie evaluate în context clinic.

Fluxul lacrimal sau salivar

Descriere scurtă
Modificări ale producției de lacrimi sau salivă pot apărea în cazul unei leziuni neurogene a nervului facial.
Clasificare clinică
Nervul facial influențează producția de lacrimi și secreția glandelor salivare submandibulare/sublinguale prin fibre parasimpatice; o cale facială disfuncțională poate, prin urmare, să conducă la reducerea sau creșterea secreției de lacrimi sau salivă. Simptomul este relevant în combinație cu alte semne faciale pentru evaluarea implicării posibile a acestui nerv cranian în neuroborelioză.

Tulburări de auz

Scurtă descriere
Pierderea auzului sau țiuitul în ureche (tinitus) pot indica o afecțiune a nervului auditiv și vestibular.

Amețeli sau instabilitate la mers

Scurtă descriere
Senzațiile de amețeală și instabilitate la mers pot indica o tulburare vestibulară sau cerebeloasă.

Articular-

Scurtă descriere
Afectările articulare în boala Lyme apar de obicei doar în stadiul tardiv și afectează preferențial articulațiile mari.

Frisoane

Frisoanele sunt o senzație bruscă, intensă de frig însoțită de contracții musculare ritmice involuntare. Aceste tremurături musculare servesc corpului pentru a genera căldură și a crește temperatura corporală. Clinic, frisoanele apar frecvent în contextul infecțiilor febrile sau al reacțiilor inflamatorii sistemice și pot constitui un indiciu al unei infecții acute. În cazul frisoanelor severe sau persistente, se impune evaluare medicală pentru a identifica cauza subiacentă.

Mușcătură de căpușă

O mușcătură de căpușă apare când o căpușă se fixează în piele; căpușele sunt arahnide și se hrănesc cu sângele oamenilor și animalelor. Dacă rămân fixate în piele pentru o perioadă îndelungată, ele pot transmite agenți patogeni. Agenții transmisibili relevanți includ Borrelia (agentul bolii Lyme) și virusurile TBE (agenți ai encefalitei transmise de căpușe), riscul de transmitere depinzând de agentul patogen și de durata atașamentului. După o mușcătură pot apărea modificări locale ale pielii sau simptome sistemice ulterioare; prin urmare, observarea și, dacă este necesar, reevaluarea medicală sunt importante.

Coapsă

Coapsa este segmentul proximal al membrului inferior dintre șold și genunchi și conține grupuri musculare puternice, precum și țesut adipos și conjunctiv. Modificările cutanate, leziunile sau mușcăturile de insecte și căpușe apar relativ frecvent în această regiune a corpului deoarece coapsele sunt adesea expuse în timpul activităților în aer liber.

Insomnie

Insomnia se referă la dificultăți persistente de a adormi sau de a menține somnul sau somn neodihnitor în ciuda oportunității de a dormi. Cauzele pot fi tulburări de somn primare sau secundare în legătură cu simptome fizice, durere, stres psihologic sau probleme gastrointestinale.

Constipație

Constipația este o tulburare persistentă a evacuării intestinale, cu defecații mai rare sau dificile. Parcursul cronic poate duce la simptome însoțitoare precum dureri abdominale, balonare, scaune tari și probleme anale. Cauzele sunt variate și includ factori dietetici și de stil de viață, efecte secundare ale medicamentelor și boli neurologice sau metabolice.

Hipertensiune arterială

Hipertensiunea arterială denotă o creștere persistentă a sarcinii presiunii în artere. Mecanisme fiziopatologice frecvente sunt creșterea rezistenței vasculare periferice și reducerea elasticității pereților vaselor. Boala crește riscul pentru evenimente cardiovasculare și alte leziuni de organ.

Complicații

Posibile complicații ale hipertensiunii

Inimă: hipertrofie ventriculară stângă, insuficiență cardiacă, boală coronariană până la infarct miocardic.
Creier: accident vascular ischemic sau hemoragic, atac ischemic tranzitor, encefalopatie hipertensivă.
Rinichi: nefroscleroză arterială cu afectare progresivă a funcției renale.
Vase: modificări aterosclerotice accelerate, formare de anevrisme și boală arterială periferică obliterantă.
Ochi: retinopatie hipertensivă cu posibile tulburări vizuale până la orbire.

Astm bronşic

Astm bronșic

Definiție și simptome: Boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii caracterizată prin episoade recurente de respirație scurtă, tuse, constricție toracică și wheezing.
Cauze: predispoziție genetică, sensibilizări alergice, infecții respiratorii, factori de mediu și efort fizic pot declanșa boala.
Diagnostic: bazat pe anamneză, examen fizic și teste funcționale pulmonare specifice; pot fi efectuate teste alergologice suplimentar.
Principii terapeutice: evitarea sau minimizarea factorilor declanșatori și tratament farmacologic pentru controlul simptomelor și reducerea inflamației.
Grupe de medicamente și observații importante:
– Agoniști beta-2 cu acțiune scurtă și lungă (de ex., salbutamol cu acțiune scurtă, salmeterol cu acțiune lungă): relaxează musculatura bronșică și sunt folosiți pentru control rapid al simptomelor sau bronhodilatare pe termen mai lung. Efectele secundare pot include tahicardie, tremor și dezechilibre electrolitice.
– Corticosteroizi inhalatori: au efecte antiinflamatorii la nivelul căilor respiratorii și reprezintă terapia de întreținere centrală pentru controlul inflamației. Efecte adverse importante sunt infecțiile fungice orale locale (candidoză) și raguseala; efecte sistemice sunt posibile în funcție de doză.
În plus, măsurile educaționale adaptate pacientului fac parte din îngrijire pentru a îmbunătăți autogestionarea și controlul simptomelor.

Rinită

Rinită (nas care curge)

Definiție și simptome: Inflamația mucoasei nazale cu secreție crescută, strănut, congestie nazală și de obicei secreție nazală apoasă. În rinită alergică apar mâncărimi și adesea simptome oculare.

Cauze și factori declanșatori: Poate fi alergică (de ex., polen, acarieni, scuame de animale) sau nealergică. Expunerea sezonieră la polen este o cauză tipică a simptomelor recurente primăvara.

Management: Tratamentul depinde de cauză; măsurile variază de la evitarea factorilor declanșatori la farmacoterapie simptomatică și, pentru pacienții potriviți, imunoterapie specifică.

Eczemă

Eczemă (dermatită atopică)

Mesaj cheie: Boală cutanată inflamatorie cronică cu prurit, piele uscată și evoluție recidivantă.

Epidemiologie și localizare: La sugari, fața și zonele flexurale ale brațelor și picioarelor sunt adesea afectate; la copiii mai mari și adulți, leziunile apar mai frecvent în flexurile cotului și genunchiului, pe mâini și față.

Cauze și factori declanșatori: Boala se bazează pe o combinație de predispoziție genetică, barieră cutanată compromisă, mecanisme imunologice și factori externi (de ex., iritanți, alergeni, stres).

Principii terapeutice: Baza este îngrijirea pielii cu emoliente și evitarea factorilor declanșatori cunoscuți; dacă este necesar se folosesc suplimentar terapii antiinflamatorii.

Durere de gât

Durere de gât (cervicalgie)

Definiție și simptome: Durere în regiunea coloanei cervicale, adesea cu limitări de mișcare; durerea poate iradia spre umeri sau brațe.

Cauze: Adesea musculară din cauza posturii proaste sau suprasolicitării; sunt posibile și modificări degenerative ale coloanei cervicale, probleme de disc, traumatisme sau boli inflamatorii.

Semnale de alarmă: Febra însoțitoare, pierdere inexplicabilă în greutate, transpirații nocturne sau deficit neurologic precum pierdere de forță, tulburări senzitive sau reflexe reduse indică o evaluare mai urgentă.

Metoprolol

Clasa: blocant selectiv al receptorilor adrenérgici beta-1.

Efect: Diminuează acțiunea sistemului nervos simpatic asupra inimii, conducând la încetinirea ritmului cardiac și reducerea contractilității; astfel scade tensiunea arterială și reduce încărcarea miocardului.

Indicații: Folosit, între altele, pentru hipertensiune arterială, anumite aritmii, boală coronariană/angină pectorală și pentru prevenție secundară după evenimente cardiace; poate fi utilizat și pentru profilaxia migrenei.

Riscuri și observații importante: Efecte adverse frecvente sunt oboseala, amețelile și bradicardia; pot apărea și tulburări gastrointestinale și extremități reci. Se recomandă precauție la pacienții cu hiperreactivitate bronșică, deoarece blocantele beta cardioselective pot provoca în continuare efecte bronșice. Trebuie evitată întreruperea bruscă, deoarece simptomele cardiace se pot agrava.

Ibuprofen

Clasa: medicament antiinflamator nesteroidian (AINS).

Efect: Inhibă enzimele ciclooxigenază, reducând astfel formarea anumitor prostaglandine, ceea ce produce efecte analgezice și antiinflamatorii.

Utilizare: Pentru tratament pe termen scurt al durerii, febrei și afecțiunilor inflamatorii.

Forme de dozare: Disponibil, între altele, sub formă de comprimate, capsule, suspensii orale și supozitoare.

Riscuri importante: Poate provoca tulburări gastrointestinale până la leziuni ale mucoasei, crește riscul de sângerare și poate afecta funcția renală în caz de utilizare prelungită sau hipovolemie. Reacții alergice sunt posibile. Se impune precauție în anumite afecțiuni preexistente și în terapii combinate.

Movicol

Clasa: laxativ osmotic (polietilen glicol/macrogol).

Efect: Crește apa din lumenul intestinal și astfel facilitează tranzitul scaunului prin înmuierea și mărirea volumului fecal.

Indicație: Tratament simptomatic al constipației.

Riscuri importante: Poate provoca balonare, dureri abdominale și diaree; nu se utilizează dacă se suspectează o obstrucție intestinală sau în deshidratare marcată. În utilizare pe termen lung sau foarte extinsă pot apărea dezechilibre electrolitice.

Foster

Compoziție: Inhalator combinat care conține un corticosteroid inhalator și un agonist beta-2 cu acțiune lungă.

Mecanism de acțiune: Corticosteroidul reduce inflamația la nivelul căilor respiratorii; agonistul beta-2 cu acțiune lungă produce bronhodilatare susținută prin stimularea receptorilor beta-2.

Indicație: Pentru terapie de întreținere regulată în astm și, în anumite cazuri, pentru controlul simptomelor în BPOC. Nu este potrivit pentru tratarea crizelor acute de lipsă de aer.

Notă de utilizare: După inhalare se recomandă clătirea gurii pentru a reduce riscul de infecții fungice locale ale cavității orale.

Efecte secundare și precauții: Efecte adverse posibile includ tremor, palpitații, raguseală și infecții fungice locale. Se recomandă prudență în bolile cardiovasculare sau la apariția simptomelor neobișnuite.

Oficial

Funcționar la primărie

Domeniu de activitate: Gestionarea problemelor administrative municipale, cum ar fi registrul populației, emiterea documentelor de identitate, procesarea cererilor de construcție și administrarea problemelor sociale și financiare.

Scopul rolului: Asigurarea implementării legale a reglementărilor municipale și sprijinirea cetățenilor cu întrebări administrative.

Accident vascular cerebral

Definiție: Un AVC apare din cauza unei întreruperi acute a alimentării cu sânge către o zonă a creierului, astfel încât celulele nervoase afectate nu mai primesc suficient oxigen și substanțe nutritive.

Tablou clinic: Consecințe tipice sunt deficitul neurologic focal brusc, cum ar fi slăbiciune sau paralizie pe o parte, tulburări de vorbire, deficite vizuale sau modificări ale conștienței.

Cauze: Cel mai frecvent este cauzat de o ocluzie arterială (accident ischemic); mai rar cauza este o hemoragie în parenchimul cerebral (accident hemoragic).

Urgentă: Un AVC necesită evaluare diagnostică imediată și intervenție terapeutică rapidă, deoarece succesul tratamentului depinde de timp.

Cancer de sân

Cancer de sân (adenocarcinom mamar)

Definiție: Cancerul de sân este o neoformare malignă a țesutului glandular din sân.

Răspândire: Celulele tumorale pot invada local țesuturile înconjurătoare și pot forma metastaze la distanță prin căi limfatice sau hematogene, frecvent în ganglioni limfatici, oase, plămâni sau ficat.

Semne clinice: Anomalii pot include formațiuni palpabile, modificări ale pielii sânului, retracție a mamelonului sau secreții mamelonare.

Principii terapeutice: Tratamentul este individualizat și poate include intervenție chirurgicală, radioterapie și terapii sistemice precum tratament hormonal sau chimioterapie. Depistarea precoce îmbunătățește prognosticul.

Paralizia Bell

Paralizia Bell (paralizie periferică idiopatică a nervului facial)

Definiție: Paralizia Bell este o apariție bruscă, unilaterală, a paraliziei nervului facial fără o cauză identificabilă.

Fiziopatologie: Se suspectează o reacție inflamatorie cu edem al nervului de-a lungul canalului osos, ceea ce duce la afectarea funcțională.

Caracteristici clinice: Semnele notabile sunt colțul gurii căzut, dificultatea în închiderea completă a pleoapei și reducerea expresiei faciale, inclusiv absența ridării frunții pe partea afectată.

Abordare terapeutică: Tratamentul include de obicei medicație antiinflamatoare (de ex. corticosteroizi), măsuri de protecție a ochiului și exerciții fizioterapeutice de susținere.

Radiculopatie

Definiție: Radiculopatia desemnează afectarea sau iritarea unei rădăcini nervoase spinale cu efecte segmentale corespunzătoare.

Cauze: Factorii declanșatori comuni sunt hernia de disc, îngustarea degenerativă a foramenelor intervertebrale, mai rar tumori sau procese inflamatorii.

Prezentare clinică: Tipice sunt dureri ascuțite, radiante pe dermatom, tulburări senzitive, parestezii și posibil slăbiciune musculară segmentară sau modificări ale reflexelor.

Diagnostic și terapie: Evaluarea se bazează pe teste clinice și imagistică; terapia variază de la măsuri conservatoare, precum gestionarea durerii și fizioterapie, până la opțiuni intervenționale sau chirurgicale pentru durere persistentă sau deficite neurologice progresive.

Babezioză

Prezentare generală
Babezioza este o infecție transmisă de căpușe, cauzată de protozoare intraeritrocitare din genul Babesia.
Efectul patogenului și tablou clinic
Paraziții infectează globulele roșii și pot provoca astfel o boală hemolitică, determinând febră, frisoane, scăderea performanței, dureri musculare și posibil icter și anemie. Clinic, tabloul seamănă cu malaria din cauza efectului distructiv asupra eritrocitelor.
Grupuri de risc particulare
La pacienții cu sistem imunitar slăbit sau lipsa splinei, infecțiile evoluează mai frecvent sever.
Diagnostic și terapie
Diagnosticul se bazează pe găsiri microscopice sau detectare moleculară. Conceptul de tratament medical obișnuit utilizează combinații de agenți antiprotozoari; în cazuri severe se folosesc combinații alternative cu antiinfecțioase stabilite. Informațiile despre dozare depind de severitate și circumstanțe individuale și trebuie decise de un medic.

Tinea corporis

Definiție și agenți patogeni
Tinea corporis este o dermatofitoză superficială a pielii corpului, cauzată de dermatofiți precum specii din genurile Trichophyton și Microsporum.
Tablou clinic
Tipice sunt eriteme ovale până la inelare, scuamoase și adesea pruriginoase, cu clarificare centrală; trunchiul, brațele și picioarele sunt frecvent afectate.
Terapie
Pentru leziuni limitate se folosesc antifungice cu acțiune topică; pentru infecții extinse sau recurente poate fi necesar tratament systemic. Măsurile de igienă și evitarea contactului sunt, de asemenea, importante.

Tensiunea arterială

Ce este tensiunea arterială și cum se măsoară
Tensiunea arterială descrie presiunea sângelui circulant în vasele arteriale și este exprimată prin valorile sistolică și diastolică.
Dispozitive și procedură
Tensiunea arterială se măsoară de obicei cu o manșetă gonflabilă împreună cu un manometru; la măsurarea manuală se folosește un stetoscop pentru auscularea sunetelor Korotkoff. Mărimea corectă a manșetei și poziționarea brațului la nivelul inimii sunt importante.
Semnificație
Măsurarea tensiunii arteriale este unul dintre parametrii vitali de bază și oferă informații importante despre starea cardiovasculară.

Frecvența respiratorie

Definiție și semnificație
Frecvența respiratorie indică numărul de respirații pe minut și este un parametru vital central.
Valori normale și anomalii
La adulți frecvența respiratorie normală se situează de obicei între aproximativ 12–20 respirații pe minut; valorile mai mari se numesc tahipnee, iar cele mai mici bradipnee.
Măsurare
Frecvența respiratorie se înregistrează cel mai fiabil prin observarea directă a mișcărilor toracice sau abdominale timp de 30–60 de secunde; influența conștientă a pacientului trebuie evitată.

Saturația de oxigen

Saturația de oxigen — principiu de măsurare și observații practice

Saturația de oxigen descrie proporția hemoglobinei oxigenate față de hemoglobina totală din sânge și se măsoară de rutină neinvaziv cu un pulsoximetru. Dispozitivul se plasează de obicei pe deget, degetul de la picior sau lobul urechii și măsoară oxigenarea relativă prin absorbția luminii.

La interpretare trebuie luate în considerare perfuzia periferică perturbată, mișcarea, oja de pe unghii sau substanțele străine, precum și anumite forme de hemoglobină (de ex. carboxi-/methemoglobina), deoarece acestea pot denatura măsurătorile.

Temperatura corporală

Temperatura corporală — locuri de măsurare și valori comparative

Temperatura corporală poate fi măsurată în diverse locații; măsurătorile rectale sunt considerate cele mai apropiate de temperatura core și sunt prin urmare deseori folosite ca referință.
Axilar: adăugați +0,5 °C,
Oral: adăugați +0,3–0,5 °C
Rectal: considerat valoarea de referință

Download PDF

Pacient

Formă de adresare: Dl/Dna. Medic șef ………..,

Aș dori să vă prezint pacientul Detlef Schon.

Dată

16/10/2025

Vârstă48 de ani

Greutate 75 kg

Înălțime 189 cm

Alergii (cuvinte cheie)

Alergie la polen → rinită

Substanțe / medicamente (cuvinte cheie)

Fumător nefumător
consum ocazional de alcool (1–2 pahare de bere în weekend)
fără consum de droguri

Istoricul social (cuvinte cheie)

Funcționar public la primărie
căsătorit
doi copii (10 și 13 ani), ambii sănătoși

Istoricul familial (cuvinte cheie)

Tată: 75 de ani, hipertensiune arterială, accident vascular cerebral acum 3 ani, hemipareză dreaptă

Mamă: 70 de ani, cancer mamar (intervenție + chimioterapie), în prezent vindecată

Medicație (cuvinte cheie)

Metoprolol 50 mg 1-0-0

Ibuprofen 400 mg la nevoie

Movicol la nevoie

Spray Foster® la expunere la polen

Anamneză (propoziții complete)

Pacientul s-a prezentat din cauza unei paralizii periferice faciale stângi, prezentă de ieri.
De anteieri acuză scăderea acuității vizuale și discromatopsie fără diplopie. De asemenea, descrie fotopsii de scurtă durată.
De cinci zile prezintă dureri de cap în creștere lentă, în special în zona gâtului, însoțite de rigiditate cervicală ușoară, compatibilă cu simptomatologia meningismului.
Concomitent apar hipoestezii, parestezii și pareze ale membrelor superioare.
Pacientul relatează că la bărbierit sau la masă abia mai poate ține obiectele în mână corect.
Există de asemenea dureri lombare nocturne, tragătoare, probleme de concentrare și uitare, precum și febră de grad scăzut (38,3 °C) și stare generală de rău.

Următoarele simptome au fost negate:
Durere facială, tulburări de auz, crize epileptice, afecțiuni respiratorii, gastrointestinale sau cardiace, vertij, instabilitate la mers, dureri articulare sau urogenitale, transpirații nocturne, frisoane, pierderea apetitului, scădere în greutate.

A relatat că în urmă cu aproximativ trei luni, în timpul unei vacanțe de drumeție în Garmisch-Partenkirchen, a suferit o mușcătură de căpușă pe coapsa dreaptă. Câteva zile mai târziu a apărut acolo o erupție cutanată roșiatică, de formă inelară, de aproximativ 10 cm în diametru cu un punct central, care a regresat spontan după circa trei săptămâni. A scos căpușa singur. Ulterior au apărut simptome ușoare de răceală.

Fără călătorii în străinătate, fără animale de companie.

Anamneza vegetativă este neconcludentă, în afară de insomnie datorată simptomelor și constipație cronică de peste zece ani.

Afectări anterioare:

Hipertensiune arterială de 5 ani (bine controlată), astm bronșic și rinită alergică din copilărie, dureri cervicale degenerative (C5–C6), fractură zigomatică stângă după accident cu bicicleta (tratament conservator, vindecată fără complicații).

Diagnostic prezumtiv – diagnostic diferențial (propoziții complete)

Există o suspiciune puternică de borrelioză Lyme cu afectare neurologică (neuroborrelioză).

Anamneza cu eritem migrans prealabil și simptomele neurologice actuale sugerează o infecție diseminată precoce.

Diagnostice diferențiale de avut în vedere includ:

Paralizie facială idiopatică (paralizia Bell)

Meningită virală

Babesioză (totuși fără episoade febrile tranzitorii sau semne de hemoliză)

Conduită ulterioară – terapie (propoziții complete)

Deoarece există suspiciunea de neuroborrelioză cu afectare a SNC, se recomandă internarea pentru investigații diagnostice suplimentare. Sunt planificate examen clinic cu focalizare neurologică, puncție lombară, determinarea indicelui anticorpilor lichid cefalorahidian–ser, serologie pentru Borrelia și un RMN cerebral.

După confirmarea diagnosticului, trebuie inițiată terapia antibiotică. (În plus, este recomandat tratament simptomatic cu analgezice.)

Semnătură
Prenume Nume
Cu stimă

To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.

PDF without prompt

PDF with prompt

Search transcript…

Page 1 · 1–20 / 80

MEDIC: Bună ziua,
Numele meu este doctor Rauter.
Astăzi sunt rezidentă pe secție.
Aș dori să port un dialog anamnezic cu dumneavoastră.
Dacă nu ați înțeles ceva sau aveți întrebări, vă rog să-mi spuneți.
Mai întâi am nevoie de câteva informații personale, apoi putem continua.
Cum vă numiți?

PACIENT: Numele meu este Detlef Schon.

MEDIC: Am înțeles corect – Schön cu Ö?

PACIENT: Nu, fără umlaut.

MEDIC: În regulă. Câți ani aveți, domnule Schon?

PACIENT: Am 42 de ani.

MEDIC: Când v-ați născut exact?

PACIENT: Mă nasc pe douăzeci și trei februarie 1987.

MEDIC: Cât măsurați?

PACIENT: Am unu nouăzeci și nouă înălțime.

MEDIC: Cât cântăriți?

PACIENT: Cântăresc aproximativ optzeci și două de kilograme.

MEDIC: Cum se numește medicul dumneavoastră de familie?

PACIENT: Medicul meu de familie se numește doctor Karla Scholz.

MEDIC: Cu ce vă pot ajuta astăzi?

PACIENT: De câteva zile mă doare capul seara, în special în zona cefei, în spate.
De ieri am observat, de asemenea, că o jumătate a feței nu se mișcă corect – nu pot controla bine colțul gurii și ochiul.
Și vorbirea este puțin afectată.
Sunt îngrijorat, ar putea fi un accident vascular cerebral?

MEDIC: Înțeleg că sunteți îngrijorat.
Luăm simptomele dumneavoastră în serios, desigur.
Nu trebuie neapărat să fie un accident vascular, dar ar trebui să clarificăm urgent.
Ne ocupăm imediat de tot.
Ați observat și o paralizie sau slăbiciune la brațe sau picioare?

PACIENT: Da, de aproximativ cinci zile am amorțeală și furnicături la brațe și îmi lipsește forța.
La bărbierit abia pot ține aparatul și la mâncat abia pot ține lingura.

MEDIC: S‑au înrăutățit simptomele menționate în această perioadă?

PACIENT: Da, slăbiciunea în brațe a crescut în acest timp.

MEDIC: Dacă 1 este foarte ușor și 10 insuportabil — cam cât de intense sunt durerile?

PACIENT: Aș evalua durerea la 7 din 10 puncte.
În special seara ele devin mult mai puternice.

MEDIC: Durerea a început brusc sau treptat?

PACIENT: Treptat. A început ușor acum cinci zile și apoi a devenit mai intensă.

MEDIC: Se iradiază durerea undeva?

PACIENT: Nu, de fapt nu.

MEDIC: Există ceva care îmbunătățește sau agravează durerea?

PACIENT: Mișcarea și lumina o înrăutățesc, odihna ajută puțin.

MEDIC: Ați observat probleme cu atenția sau concentrarea?

PACIENT: Da, în ultimele zile îmi este greu să mă concentrez mai mult timp.
Uneori uit ce voiam să fac chiar în momentul acela.

MEDIC: Ați observat ceva în plus?

PACIENT: Da, de abia dinainte de ieri văd uneori dublu și neclar.
În plus, culorile par cumva diferite decât de obicei.

MEDIC: Dacă închideți un ochi – vedeți încă dublu?

PACIENT: Nu, când închid un ochi văd normal.
Vederea dublă apare doar când privesc cu ambele ochi.

MEDIC: Puteți descrie asta puțin mai exact, vă rog?
Cum arată aceste scântei de lumină și cât durează?

PACIENT: Sunt scântei scurte, strălucitoare, cel mai adesea la marginea câmpului vizual.
Durează doar câteva secunde și apar de mai multe ori pe zi.

MEDIC: Ați observat durere sau amorțeală în față? Sau s-au schimbat gustul, secrețiile lacrimale sau salivare?

PACIENT: Nu, nu am observat asta.

MEDIC: Ați observat probleme cu auzul sau zgomote în urechi?

PACIENT: Nu, deloc.

Page 2 · 21–40 / 80

MEDIC: Ați observat rigiditate la nivelul gâtului?

PACIENT: Da, puțin.
Nu pot îndoi capul prea mult înainte, mă trage la ceafă.

MEDIC: Ați observat și tremurături musculare?

PACIENT: Nu, nu am observat așa ceva.

MEDIC: Ați avut febră?

PACIENT: Doar ușoară, în jur de 37,8 °C, dar nu o febră foarte mare.

MEDIC: Ați suferit recent un traumatism cranian sau o lovitură la cap?

PACIENT: Nu, deloc.

MEDIC: Unde ați măsurat temperatura – în gură sau la subsuoară?

PACIENT: La subsuoară.

MEDIC: Vă este greață?
V-ați vărsat?

PACIENT: Nu, nu mi-a fost greață și nici nu m-am vărsat.

MEDIC: Vi se face uneori amețeală sau aveți senzație de instabilitate când mergeți?

PACIENT: Uneori, când mă ridic brusc, mă amețește puțin, dar nu e ceva nou.

MEDIC: Ați observat palpitații, bătăi rapide ale inimii sau dureri în piept?

PACIENT: Nu, nu am observat asta.

MEDIC: Ați avut dureri de spate sau de articulații?

PACIENT: Da, de câteva zile am dureri surde în partea inferioară a spatelui.
Articulațiile însă nu mă dor.

MEDIC: Se modifică durerile în anumite poziții, la mișcare sau când tușiți ori strănutați?

PACIENT: Nu, durerile sunt cam independente de mișcare, uneori devin mai puternice noaptea.

MEDIC: Ați remarcat transpirații nocturne sau frisoane?

PACIENT: Nu, nu am avut.

MEDIC: Ați pierdut greutate în ultima vreme fără să doriți?

PACIENT: Nu, greutatea mea a rămas aceeași.

MEDIC: Ați observat vreo modificare a pielii?

PACIENT: Momentan nu, dar acum aproximativ trei luni, în timpul unei excursii la Garmisch-Partenkirchen, am avut o mușcătură de căpușă pe coapsa dreaptă.
Câteva zile mai târziu am observat acolo o pată roșie, în formă de cerc, care a crescut treptat.
După câteva săptămâni roșeața a dispărut de la sine.
Căpușa am scos-o eu însumi.

MEDIC: Un punct foarte important – aveați atunci și o răceală ușoară?

PACIENT: Așa e, da.
Am avut atunci puțin nas înfundat și febră ușoară, dar nu am dat importanță.

MEDIC: Cât de mare a fost eritemul cam?

PACIENT: decât cam de mărimea unei palme.
În mijloc era un punct mic, acolo unde era căpușa.

MEDIC: Unde exact ați fost mușcat?

PACIENT: Purtam pantaloni scurți atunci – mușătura a fost pe partea externă a gambei drepte.

MEDIC: La câte săptămâni după înroșire au început durerile de cap, paralizia sau problemele la brațe?

PACIENT: Cam două luni mai târziu. Mai întâi au apărut durerile de cap, iar puțin după aceea partea stângă a feței s-a simțit slăbită.

MEDIC: Ați observat vreo umflare la gât sau în alte părți ale corpului?

PACIENT: Nu, nimic deosebit.

MEDIC: Aveți probleme gastro-intestinale, de exemplu diaree sau dureri abdominale?

PACIENT: Nimic nou.
De aproximativ 15 ani am constipație și la scaun trebuie adesea să fac mult efort.
Uneori iau Movicol.

MEDIC: Aveți probleme de respirație, de exemplu respirație dificilă?

PACIENT: Nu, niciun fel de probleme de respirație.

Page 3 · 41–60 / 80

MEDIC: Ați observat ceva la urinare – de exemplu cantitatea, culoarea sau sânge în urină?

PACIENT: Nu, totul normal.

MEDIC: Ați observat că burta s-a mărit sau că puteți palpa o umflătură sub rebordul costal drept sau în stânga sus?

PACIENT: Nu, nu am observat așa ceva.

MEDIC: Cum vă simțiți în momentul de față?

PACIENT: Sincer, destul de slăbit și obosit.
Simt că organismul meu este cumva epuizat.
Durerile de cap și slăbiciunea mă termină.

MEDIC: Înțeleg.
Ce ați făcut până acum pentru simptome?

PACIENT: Am luat Ibuprofen 400, dar din păcate nu a ajutat deloc.

MEDIC: Ați consultat un medic din cauza simptomelor până acum?

PACIENT: Din păcate nu.
Asigurarea mea nu era încă activă, de aceea nu am putut merge la medic.

MEDIC: Cum ați venit astăzi aici?

PACIENT: Cu mașina, împreună cu soția mea.

MEDIC: Cum este apetitul dumneavoastră?

PACIENT: Destul de bun, mănânc în general orice cu plăcere.

MEDIC: O mică observație legată de constipație: medicamente precum Movicol pot fi luate pe termen scurt, dar cel mai important este stilul de viață – multă apă, mișcare regulată și alimentație bogată în fibre.
Aveți probleme cu somnul?

PACIENT: Da, de când am aceste simptome nu pot să dorm bine.
Mă trezesc des noaptea și îmi este greu să mă întorc la somn.

MEDIC: Cum faceți față stresului?

PACIENT: În general nu am prea mult stres.
Când mă simt stresat, uneori beau ceai de plante ca să mă relaxez puțin.

MEDIC: Sufriți de boli preexistente, de exemplu hipertensiune arterială, diabet sau probleme cardiace?

PACIENT: Da, am hipertensiune arterială de cinci ani.
De asemenea am dureri de ceafă de ceva vreme.

MEDIC: Cum a fost pus diagnosticul atunci?

PACIENT: Tensiunea a fost măsurată la un control de rutină la medicul de familie și era clar prea mare.

MEDIC: Vă măsurați tensiunea și acasă în mod regulat?
Care sunt valorile dumneavoastră?

PACIENT: Da, o măsor des acasă – de obicei în jur de 120 la 80.

MEDIC: Foarte bine.
Ați avut complicații ulterioare, de exemplu la rinichi sau la ochi?

PACIENT: Nu, din câte știu, nu.

MEDIC: Când ați fost ultima dată la oftalmolog?

PACIENT: Cam acum doi ani.

MEDIC: Ce luați pentru hipertensiune arterială?

PACIENT: Ia în fiecare dimineaţă metoprolol.
Pe cutie scrie 50.

MEDIC: De când exact aveţi dureri de gât?

PACIENT: De mai bine de zece ani.
Lucrez ca funcţionar la primărie, şi din cauza multelor ore la birou probabil s-a instalat o problemă de postură.
Ortopedul a spus după investigaţia RMN că coloana cervicală este puţin uzată.

MEDIC: Durerea radiază şi către braţe?

PACIENT: Da, uneori durerea trage până la umeri şi uşor în braţul drept.

MEDIC: Ştiţi exact în ce zonă – adică care vertebră este afectată?

PACIENT: Nu sunt complet sigur, dar cred că în zona coloanei cervicale, undeva la C5 sau C6.

MEDIC: Aveţi amorţeli sau o senzaţie de furnicături undeva?

PACIENT: Nu, nu am aşa ceva.

MEDIC: Ce luaţi pentru dureri?

PACIENT: La nevoie iau ibuprofen 400, asta ajută destul de bine.

Page 4 · 61–80 / 80

MEDIC: Mai este ceva ce doriţi să-mi spuneţi?

PACIENT: Da, am astm din copilărie.
Uneori am dificultăţi de respiraţie şi tuse, mai ales primăvara, când zboară polenul.

MEDIC: Se agravează şi iarna, adică la frig, sau când faceţi sport?

PACIENT: Iarna nu e la fel de rău ca primăvara, dar aerul rece îmi irită puţin căile respiratorii.

MEDIC: Ce faceţi în legătură cu asta?

PACIENT: Folosesc spray-ul Foster primăvara

MEDIC: Aveţi tuse noaptea sau vă treziţi din cauza tusei?

PACIENT: Nu, de fapt nu.

MEDIC: Aveţi poate şi eczeme sau febră de fân?

PACIENT: Da, la polenul şi iarba alergică uneori mă iau strănuturi şi curge nasul.

MEDIC: Aţi avut până acum vreo operaţie sau o altă procedură medicală?

PACIENT: Nu, până acum nu.

MEDIC: Aţi avut vreun accident?

PACIENT: Da, acum doi ani am avut un accident cu bicicleta cu fractură de arcadă zigomatică pe partea stângă, dar fără operaţie.
S-a vindecat bine.

MEDIC: Luaţi şi alte medicamente?

PACIENT: Nu, nimic în plus.

MEDIC: Aveţi reţeta pentru medicamentele dumneavoastră?

PACIENT: Da, o am.

MEDIC: Îmi puteţi spune ce vaccinări aţi primit până acum?

PACIENT: Da, sunt vaccinat împotriva COVID-19 şi F-S-M-E.

MEDIC: Aveţi şi alte alergii sau intoleranţe cunoscute?

PACIENT: Nu, nu că aş şti.

MEDIC: Fumaţi?

PACIENT: Nu, nu fumez.

MEDIC: Consumaţi alcool?
Cât de des, cât şi ce anume beţi?

PACIENT: Doar în weekend – atunci beau poate unul sau două pahare de bere.

MEDIC: Pot să vă întreb dacă aţi consumat vreodată droguri?

PACIENT: Nu, niciodată.

MEDIC: Faceţi sport în mod regulat?

PACIENT: Nu, sincer să fiu nu.

MEDIC: Cu cine locuiţi?

PACIENT: Locuiesc cu familia mea într-un apartament.

MEDIC: Aveţi copii?

PACIENT: Da, am un fiu de zece ani şi o fiică de treisprezece ani.

MEDIC: Sunt amândoi sănătoşi?

PACIENT: Da, amândoi sunt sănătoși.

MEDIC: Există în familia dumneavoastră boli importante, de exemplu la părinți, frați sau alți rude apropiate?

PACIENT: Da. Tatăl meu are 75 de ani, suferă de hipertensiune arterială și a avut un accident vascular cerebral acum trei ani.
De atunci are nevoie de îngrijire – piciorul drept și brațul drept sunt parțial paralizate.
Mama mea are 70 de ani și a avut în urmă cu câțiva ani cancer de sân.
A fost operată și a făcut chimioterapie, dar acum este vindecată.
Aceasta nu este, probabil, o situație ușoară pentru dumneavoastră.

MEDIC: Am terminat anamneza.
Aveți încă întrebări?

PACIENT: Ce facem în continuare?

MEDIC: Mai întâi ar trebui să efectuăm un examen fizic.
Astfel putem încadra mai bine simptomele dumneavoastră și restrânge cauza posibilă.
Deoarece ați întrebat dacă ar putea fi un accident vascular cerebral, pot spune: Evoluția vorbește mai degrabă împotrivă.
Pare mai degrabă o infecție sau o inflamație, dar vom clarifica asta acum exact.