Lyme hastalığı: Klinik bulgular, tanı, tedavi

Selamlama

İyi günler, değerli Profesör Doktor …,

Şimdi hastamız Detlef Schon’u size sunmak istiyorum.

48 yaşında, boyu bir metre seksen dokuz ve kilosu yaklaşık 75 kg. Vücut kitle indeksi (BMI) 21,0 kg/m² olup bu nedenle normal aralıktadır.

Mevcut öykü

Hasta sol taraflı periferik bir yüz felci için dünden beri pratiğimize başvurdu.

Hasta iki gündür azalmış görme keskinliği ve diskromatopsibildirdi. Tek göz kapatıldığında diplopi fenomeni yok. Ayrıca görme alanının periferisinde her biri sadece birkaç saniye süren ve günde birkaç kez tekrarlayan kısa, parlak fotopsiler tanımladı.

Bunun dışında hasta beş gündür yavaşça gelişen baş ağrılarından şikayetçi olup bu ağrılar ağırlıklı olarak boyun bölgesinde lokalize. Hafif boyun sertliği, daha doğrusu bir meningismussemptomatolojisi mevcuttu.
Eşlik eden var hipesteziler, paresteziler ve ayrıca paresler üst ekstremitelerde. Tıraş olurken usturmayı zar zor tutabildiğini ve yemek yerken kaşığı düzgün tutamadığını belirtti. Ayrıca gece ortaya çıkan, çekici nitelikte sırt ağrıları olduğunu bildirdi. Ayrıca özellikle unutkanlık olmak üzere konsantrasyon problemişa sahip olduğunu söyledi. Düşük dereceli 38,3 derece ateş ve genel halsizlik saptandı.

Aşağıdaki semptomlar reddedildi: Yüzde ağrı veya duyu bozuklukları, göz yaşarması veya ağız sulanması, işitme bozukluğu veya tinnitus, epileptik nöbet bulguları, solunum problemleri, gastrointestinal yakınmalar, baş dönmesi veya yürüme instabilitesi, kardiyak yakınmalar, eklem veya ürogenital yakınmalar, gece terlemesi, titreme atakları, lenfadenopati, iştah kaybı ve istem dışı kilo kaybı.

Hasta yaklaşık üç ay önce Garmisch-Partenkirchen’de bir yürüyüş tatili sırasında sağ kene ısırığı olduğunu uyluk bölgesinde bildirdi. Birkaç gün sonra hasta, anlattığına göre, o bölgede yaklaşık 10 cm çapında kırmızımsı, halka biçiminde bir deri döküntüsü fark etti. Ortada delik noktasına karşılık gelen küçük bir iğne ucu vardı. Yaklaşık üç hafta sonra kızarıklık kendiliğinden geriledi. Keneyi kendisi çıkarmış.
(Bahsedilen bulgular erythema migrans’i işaret etmektedir.)
Sonrasında hafif bir soğuk algınlığı geçirdi.

O sırada sağlık sigortasının henüz aktif olmadığını bu yüzden doktora başvuramadığını açıkladı.

Son zamanlarda yurt dışına seyahati yok.

Evcil hayvanı yok.

Otonom anamnez

Otonom anamnez, şikayetlere bağlı olarak ortaya çıkan uykusuzluk ve on yılı aşkın süredir devam eden bir kabızlık.

haricinde önemsiz.

Önceden bilinen hastalıklar

Anamnezde bilinen aşağıdaki önceden var olan durumlar mevcuttur: arteriyel hipertansiyon beş yıldır, şu anda iyi kontrol altında. Şimdiye kadar herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Son oftalmolojik muayene iki yıl önce yapılmış.

Hasta çocukluğundan beri bronşiyal astım ve alerjik rinitesahip, özellikle polen maruziyetinde ilkbaharda. Diğer tetikleyiciler bilinmiyor; bir egzama yok.

On yılı aşkın süredir hasta muhtemelen C5 ile C6 arasında dejeneratif olan boyun ağrısışikayetinden şikayetçi.

İki yıl önce bisiklet kazası sonucu sol zygomatik ark kırığı geçirmiş, konservatif tedavi uygulanmış ve komplikasyonsuz iyileşmiş.

Önceki operasyonlar

——————————

Kadın hastalıkları

——————————

İlaçlar

Hasta şu anda reçeteye göre aşağıdaki ilaçları kullanıyor:

Metoprolol 50 mg 1-0-0
İbuprofen 400 mg gerektiğinde
Movicol gerektiğinde

İlkbaharda polen maruziyetinde Foster® sprey kullanıyor.

Kendisi COVID-19 ve TBE’ye karşı aşılı olduğunu belirtti.

Not: Bir ifade tıbbi gözlemle —örneğin bir reçete ile— nesnel olarak doğrulanabiliyorsa geniş zaman uygun olur.

Alerjiler

Polen alerjisi: rinit

Zararlı alışkanlıklar

Sigara içmiyor, hafta sonları bir ila iki bardak bira içiyor ve uyuşturucu kullanımı bildirmedi.

Sosyal öykü

Kendisi bir memur belediyede çalışıyor, evli ve sağlıklı on yaşında bir oğlu ile on üç yaşında bir kızı var.

Aile öyküsü

Babası 75 yaşında, arteriyel hipertansiyon hastası olduğunu ve üç yıl önce bir inme geçirdiğini bildirdi. O zamandan beri bakıma muhtaç ve sağ taraf hemiparezi bulunuyor.
Annesi 70 yaşında, birkaç yıl önce meme kanserigeçirdi, cerrahi uygulandı ve kemoterapi aldı. Şu anda kürlüdür.

Şüphelenilen ve ayırıcı tanılar

Bana göre anamnez Lyme borreliosis lehine bulgular göstermektedir.
Başlangıçta, bir kuluçka döneminden sonra, eritema migrans ortaya çıkmış ve bunu takiben nonspecifik, grip benzeri semptomlar görülmüştür.
Ardından hasta erken dissemine hastalıkla uyumlu nörolojik yakınmalar geliştirmiştir.

Bir Bell felci(Bell palsy), viral menenjit veya mekanik bir radikülopati erken nörolojik Lyme borreliosis ile klinik olarak karışabilir.

Bir babesiozis ayırıcı tanı olarak değerlendirilebilir, ancak ateş atakları, hemoliz bulguları ve anemi yoktur.

Romatoid artritte küçük eklemlerin simetrik tutulumu beklenir; bu durum Lyme artritinde tipik olarak gözlenen paternden açıkça farklıdır.

Bir hasta eritema migrans ile başvurursa, ayırıcı tanılar arasında Lyme borreliosis, erthema annulare (enfeksiyon dışı) ve tinea corporis (vücut mantarı) .

bir tıbbi bakteriyel selülit düşünülmelidir; evre I’de, yani eritema migrans sırasında her iki durum da lokal kızarıklık, ödem ve ısı artışı ile prezente olabilir.

Tanısal çalışmalar

Nöroborreliosis durumunda

Bu hastada santral sinir sistemi tutulumu şüphesi olduğundan, ileri tanı ve tedavi için hastaneye yatış önerilir.

Eritema migrans varlığında

Sadece eritema migrans varsa ve nörolojik semptom yoksa tedavi ayaktan yapılabilir.
Klasik eritema migrans (EM) için klinik tanı yeterlidir, bu yüzden seroloji gerekli değildir. Seroloji erken dönemde sıklıkla hâlâ negatif olacağından tedaviyi gereksiz yere geciktirir.

Lyme karditi

Şüphe edilen Lyme karditi durumunda, özellikle baş dönmesi, senkop veya değişen AV blok dereceleri gibi semptomlar varsa, hemen EKG monitorizasyonu yapılmalıdır. Bulgulara göre takip ve ileri tanı için yatış endike olabilir.

Fizik muayene

İlk olarak vital bulgular kaydedilir; buna kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı, oksijen satürasyonu ve vücut sıcaklığıdâhildir.
Bunu takiben hedefe yönelik bir fizik muayene yapılır; muayene inspeksiyonla başlar.

Evre	Ana manifestasyon	Önemli fizik muayene bulgusu	Tipik bulgular
I	Eritema migrans	Deri inspeksiyonu, lenf bezleri	Halkasal kızarıklık, bölgesel lenfadenopati, grip benzeri semptomlar
II	Nöroborreliosis, kardit	Nörolojik muayene, kardiyak muayene	Yüz felci, meningeal bulgular, AV blok
III	Lyme artriti, periferik nöropati, akrodermatitis	Nörolojik muayene, eklem muayenesi, deri	Ensefalomyelit, periferik nöropati, diz ekleminde effüzyon, deri atrofi

Evre I – Erken lokalize enfeksiyon (eritema migrans)

Fizik muayenede deri lezyonu başlangıçta dikkat çeker.

İnspeksiyonda sağ uylukta 5 cm’den büyük, yuvarlak, hafif kabarık, merkezi temizlenme gösteren kırmızımsı bir cilt lezyonu ve orta kısmında önceki kene ısırığını gösteren küçük bir nokta vardır.
(Bazen hafif kaşıntı olabilir.)

Kenarlar belirgin sınırlıdır ve deri hafif ılıktır.

Palpasyonda etkilenen deri alanı hafif ılık ancak basıya hassas değildir. Sağ inguinal bölgede hafifçe büyümüş, mobil ve hassas lenf nodları palpasyonla hissedilebilir.

perküsyonda patolojik bir bulgu saptanmaz.

Kalp ve akciğer auskultasyonunda anormallik yoktur.

Vücut sıcaklığı hafif yükselmiş (yaklaşık 37,8 °C) bulunur.
Grip benzeri semptomlar varsa ateş ölçülmeli ve miyalji veya artralgilerin varlığına dikkat edilmelidir.

Başka sistemik enfeksiyon bulgusu yoktur.

“Hedef” veya hedef şekilli lezyon, Kaynak: CDC – Kamu Malı

Evre II – Erken dissemine enfeksiyon (nöroborreliosis, kardit, multiple EM)

Yüz inspeksiyonunda ağız sol köşesinin düşüklüğü ve sol üst göz kapağının tam kapanmaması şeklinde asimetri vardır; bu periferik yüz felcini gösterir. (Borrelioziste bu tek taraflı veya çift taraflı olabilir.)
Dil düz olarak dışarı çıkarılıyor.

Trunkusta her biri yaklaşık 3–4 cm olan, yuvarlak ve hafif kızarık ek erithematöz lezyonlar görülür.

Palpasyonda meningeal bulgu olarak belirgin boyun sertliği vardır.

Servikal omurga bölgesinde paravertebral hassasiyet mevcuttur.

Nabız düzenli ancak bradikardik, yaklaşık 50/dk civarındadır.
Kalp auskultasyonunda düzensiz ritim ve aralıklı duraklamalar işitilir; bu atriyoventriküler iletim bozukluğunu düşündürür.

Akciğer auskultasyonunda patolojik ek ses yoktur.

Nörolojik muayenede üst ekstremitelerde hipoestezi ve azalmış kas gücü görülebilir.

Evre II nöroborreliosisinde radiküler ağrı oluşabilir. Bu radiküler ağrılar omurilik sinir köklerinin inflamasyonundan kaynaklanır.

Nörolojik muayene sonucu, tutulan yapılar veya kranial sinirlere bağlı olarak değişir; örneğin abducent sinir tutulumu (bakış felcine bağlı diplopi), okulomotor sinir tutulumu (ptoz ve pupil bozukluğu) veya vestibulokoklear sinir tutulumu (baş dönmesi veya işitme kaybı) gibi.

Kranial sinirlerin test edilmesi, oftalmoskopi, refleksler, duyusal muayene ve koordinasyonun değerlendirilmesi dâhil olmak üzere nörolojik durumun tam olarak değerlendirilmesi gerekir.

Daha nadiren anatomik olarak ilişkisiz birden fazla sinirin tutulduğu mononörit multiplex, brakiyal veya lumbosakral pleksuslarda pleksopatiler ve papillede ödem gelişebilir.

Evre III – Geç manifestasyon (Lyme artriti, kronik nöroborreliosis, akrodermatitis chronica atrophicans)

İnspeksiyonda sağ/sol diz ekleminde belirgin ödem, hafif kızarıklık ve kısıtlı hareket açıklığı görülür. Deri gergin ancak yalnızca orta derecede ılıktır. Bulgular diz ekleminin monoartiküler artritini gösterir; bu durum geç evre Lyme borreliosisinde tipiktir.

Alt bacağın ekstansör tarafında akrodermatitis chronica atrophicans ile uyumlu mavi-kırmızı renk değişiklikleri ve atrofi gözlenir.
(Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) çoğunlukla kadınlarda görülür ve tipik olarak el ve ayakların ekstansör yüzlerini etkiler.)

Palpasyonda belirgin diz eklem effüzyonu hissedilebilir. Eklem hafif ılık ancak basıya karşı sadece orta derecede hassastır.
Popliteal fossada palpabl sıkı-elastik bir direnç Baker kisti ile uyumlu olabilir.

Geç evre borrelioziste nörolojik tablolar görülebilir. Bunlar ensefalomyelit, periferik nöropati ile birlikte hafıza veya diğer bilişsel bozuklukları içeren ensefalopatiyi kapsar.

Duyu testi distal simetrik paresteziler ve ayak parmaklarında azalmış titreşim duyusu (“çorap eldiven paterni”) ortaya koyar.

Yürüyüşte hafif topallama vardır.

Perküsyon normaldir.

Kalp ve akciğer auskultasyonunda patolojik bulgu yoktur.

Refleks durumu kontrol edilmeli ve duyu değerlendirilmelidir; buna ayak parmaklarında çatal çekiç ile titreşim testi de dahildir.
Koordinasyon parmak-burun testi ve Romberg ile değerlendirilir.

Eklem effüzyonu varsa, endikasyon varsa eklem aspire edilmelidir.

Laboratuvar testleri

Tam kan sayımı (CBC, küçük veya büyük) Lyme borreliosisde genellikle normaldir.

Karaciğer enzimleri (transaminazlar) evre I’de hafifçe yükselebilir.

Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) hastalığın tüm evrelerinde orta derecede yükselebilir.

Beyin-omurilik sıvısı incelemesi (şüphe edilen nöroborreliosis) tipik olarak lenfositik pleositoz, artmış total protein ve borrelia kaynaklı menenjit durumunda intratekal antikor üretimi gösterir.

Laboratuvar tanısı

1. Adım:

Önce kandaki borrelia’ya karşı antikorların varlığını belirlemek için tarama testi olarak bir ELISA veya EIA testi yapılır.
Bu test hassastır ancak çok özgül değildir; yani diğer enfeksiyonlarda veya nonspecifik reaksiyonlarda da pozitif çıkabilir.

2. Adım:

ELISA testi pozitif veya eşitlik gösterirse, doğrulama testi ile teyit edilir.
Geleneksel olarak bu, IgM ve IgG antikorları için Western blot’tur; hangi borrelia proteinlerine karşı antikor oluştuğunu özel olarak analiz eder.

• IgM blot: yakın veya erken enfeksiyonu gösterir, ancak semptom başlangıcından sonra ilk 4 hafta içinde bilgilendirici kabul edilir.

• IgG blot: geçmiş veya daha önceki bir enfeksiyonu gösterir.

Çok erken dönemde enfeksiyon varsa test negatif olabilir → 7–14 gün sonra tekrarlayın.

Ek bilgi

Alternatif olarak (ör. ABD’de veya bazı daha yeni laboratuvarlarda):

Değiştirilmiş iki aşamalı test (EIA + EIA) ABD’de (CDC) giderek daha fazla kullanılmaktadır, ancak Almanya’da henüz ülke çapında yerleşik değildir.

Bazı laboratuvarlar bunu bir tamamlayıcı olarak kullanır, ancak tek standart olarak kullanmaz.

Borrelia burgdorferi’yi saptamak için kültür rutinde yapılmaz çünkü karmaşık, zaman alıcıdır ve duyarlılığı düşüktür.

Kanın, BOS’un veya eklem sıvısının PCR ile negatif çıkması Lyme borreliosis’i dışlamaz; çünkü PCR duyarlılığı düşüktür ve özellikle ileri hastalık evrelerinde etkenin saptanması sıklıkla başarısız olur.

EKG

Kardiyak belirtiler varsa ayrıca EKG yapılmalı ve anormal bulgu varsa ekokardiyografi düzenlenmelidir.
PR intervali ≥ 300 ms olan yüksek dereceli birinci derece AV blok ile ikinci veya üçüncü derece AV blok, Lyme borreliosis’in ciddi kardiyak bulguları olarak kabul edilir.

MR

MR, her borreliosis vakasında rutin olarak yapılmaz; yalnızca nörolojik semptomlar, belirsiz bulgular, atipik seyir veya diğer nedenleri dışlamak (ör. tümör, multipl skleroz, vasküler lezyon) için yapılır.
Tedaviye rağmen kalıcı nörolojik semptomlar varsa MR faydalı olabilir.

Tipik bulgular şunlardır:

• Leptomeningeal veya radiküler kontrast tutulumu

• Beyin sapı veya spinal kordda sinyal değişiklikleri

• Petroz kemik bölgesinde fasiyal sinirin kalınlaşması

• Beyaz cevherde spesifik olmayan T2 hiperintensiteleri

BT

MR mevcut değilse veya kontrendike ise (ör. pil takılı hastalar) BT yapılır.
Genellikle BT, nöroborreliosis şüphesinde spesifik olmayan veya belirgin olmayan bulgular gösterir ve bu nedenle daha az bilgilendiricidir.

Konsültasyonlar

Enfeksiyon hastalıkları konsültuvarı, nöroloji konsültuvarı, oftalmoloji konsültuvarı, ortopedi veya romatoloji konsültuvarı, kardiyoloji konsültuvarı,

Tedavi

Erythema migrans tedavisi

Erythema migrans genellikle 10–14 gün süreyle antibiyotikle tedavi edilir.

Birinci basamak ajanlar şunlardır:

• Doksisiklin 100 mg oral günde iki kez

veya

• Amoksisilin 500 mg oral günde üç kez

veya

• Sefuroksim aksetil 500 mg oral günde iki kez

Doksisiklin fotosensitiviteye neden olabilir; Lyme borreliosis sıklıkla yaz aylarında görüldüğünden bu dikkate alınmalıdır.
Tedavi sırasında doğrudan güneş ışığından kaçınılmalı, gerekirse güneşten koruyucu giysi veya güneş gözlüğü kullanılmalıdır.

Doksisiklin 8 yaşın altındaki çocuklarda ve gebelerde ile emziren kadınlarda göreceli kontrendikedir.

Notlar

Antibiyotik tedavisi başladıktan sonraki 24 saat içinde bazı erythema migrans hastalarında Jarisch–Herxheimer benzeri bir reaksiyon görülebilir. Bu, deri lezyonunda geçici bir kızarıklık veya yoğunlaşma artışı ve ateş, miyalji ve halsizlik gibi influenza benzeri sistemik semptomlarla kendini gösterir.
Ateş gelişirse genellikle 48 saat içinde geçer ve deri lezyonu tipik olarak 7–14 gün içinde düzelir.

Eğer erythema migrans bakteriyel selülitten klinik olarak ayırt edilemiyorsa, sefuroksim aksetil veya amoksisilin/klavulanik asit (ör. Augmentin) tercih edilmelidir; çünkü bu ajanlar her iki enfeksiyona karşı etkilidir.

Antibiyotik tedavisi tamamlandıktan sonra rutin serolojik takip (ELISA veya Western blot) gerekli değildir.

Post-Lyme hastalık sendromu (post-borreliosis sendromu)

Post-Lyme hastalık sendromu, enfeksiyon uygun şekilde antibiyotikle tedavi edildikten sonra kalıcı veya tekrarlayan şikayetleri içerir.

Tipik semptomlar yorgunluk, halsizlik, yaygın kas ve eklem ağrıları ile konsantrasyon ve bellek bozukluklarıdır.

Bu şikayetlerin kalıcı bir enfeksiyondan ziyade konak organizmanın aşırı immün veya inflamatuvar yanıtına bağlı olduğu düşünülür.

Lyme borreliosis hakkında temel bilgiler

Lyme borreliosis (Lyme hastalığı), Ixodes cinsi belirli keneler tarafından taşınan zoonotik bir enfeksiyondur.

Etken, Borrelia burgdorferi sensu lato terimi altında toplanan ilişkili spiroketler grubudur.

Hastalık, artrit benzeri semptomlarıyla ilk tanımlandığı ABD’nin Connecticut eyaletindeki Lyme ve Old Lyme kasabalarının adını almıştır.

Etken ve bulaş

Borrelia burgdorferi sensu lato birkaç insan patojenik türü içerir; Avrupa’da özellikle

B. afzelii, B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto, B. spielmanii, B. bavariensis ve B. bissettii görülür.

Bu çeşitlilik serolojik tanıları zorlaştırır ve hastalığın Avrupa’daki daha büyük klinik değişkenliğini açıklar.

Avrupa’da enfeksiyon esas olarak İskandinavya, Avusturya, Slovenya ve Almanya’da yaygın olan Ixodes ricinus kenesi ile bulaşır.

Keneler genellikle bulaşma için en az 24–72 saat beslenmelidir.

Etken beslenme sırasında tükürük veya regürjitasyon yoluyla cilde verilir; doğrudan kan dolaşımına verilmez.

Etkenlerin özellikleri

Spiroketler ince, spiral şeklinde, hareketli bakterilerdir.

Tıbben önemli cinsler şunlardır:

• Leptospira → leptospiroz

• Borrelia → Lyme borreliosis

• Treponema → sifiliz

Borrelia’lar Gram boyama için çok incedir ancak karanlık alan veya faz kontrast mikroskopisi ile görselleştirilebilir.

Lyme borreliaları toksin üretmez; semptomlar esas olarak immün kaynaklı inflamatuvar reaksiyonlardan ortaya çıkar.

Patofizyoloji

Kene ısırığını takiben spiroketler ciltte lokal çoğalır ve daha sonra hematojen yayılarak yayılabilir.

Ek

İsimler:

Nina Müller, Georg Rauter

Detaylar:
Geçen yaz kendisinin iki kereden fazla kene tarafından ısırıldığını ve keneleri kendisinin çıkardığını bildirdi.

Sonrasında sonbaharda bir kene ısırığı olduğunu bildirdi. Pratisyen hekimi keneyi çıkardı ama antibiyotik reçete etmedi. Hasta sonra sordu:
“Bu benim pratisyenimin hatası mı?”

Seyahat öyküsü, hastanın altı ay önce Mallorca’da iki haftalık tatil geçirdiğini ortaya koydu.

Üç gündür halsizlik, eklem ağrıları ve hafif ateşi var (37.9 °C).
Ayrıca yaklaşık on iki gündür sol uylukta halka şeklinde yaklaşık 5 cm çapında kırmızı bir deri lezyonu var.
Lezyon ortada daha açık, yavaşça genişliyor ve başlangıçta ağrılıydı.
Hasta iki hafta önce Kara Orman’da yürüyüşe çıkmış; deri kızarıklığı o zamandan beri mevcut.
Şehirde yaşıyor ve evcil hayvan beslemiyor.

Belediye kanalizasyon sisteminde mühendis
Vatandaşlık ofisinde çalışıyor
Kendi ofis temizlik şirketi
İdari çalışan

Özgeçmiş (geçmiş tıbbi öykü):
13–14 yıldır hipotiroidi
On yıl önce iş yerindeki bir tartışma sonrası ses kısıklığı.
İki yıl önce aritmi, uzun süreli EKG izlemesi için hastaneye yatış.
Çocuklukta kızamık geçirme öyküsü.
Üç yıl önce kene ısırığı öyküsü (doksisiklin ile tedavi edilmiş). Düzenli pratisyen hekim takibi yok.
20 yıl önce appendektomi öyküsü.
Üç yıl önce menisküs rüptürü için artroskopi öyküsü.

Aile öyküsü:
Baba 85 yaşında ve geçmişinde üremi (idrar zehirlenmesi) öyküsü var.

İlaçlar:
Kandesartan
Salbutamol sprey
L-tiroksin 100 mg 1-0-0
Valerian kapsüller

Alerji:
Aspirine intolerans, lastik eldivene alerji ve elma sirkesine alerji.
Üç yıldır güneş alerjisi.

Sorular

1. Benim sorunum nedir?

Şikayetleriniz ve şimdiye kadar elde edilen bulgulara dayanarak nöroborreliosis—yani kene ısırığıyla bulaşan Borrelia enfeksiyonuna bağlı sinir sistemi iltihabı—şüphesi vardır.

2. Burada mı kalmalıyım?

Evet, tanıyı lomber ponksiyon (BOS incelemesi) ile doğrulamak ve intravenöz antibiyotik tedavisine başlamak için sizi hastaneye yatırmak istiyoruz.

3. Sonraki adım ne olacak?

Şimdi daha fazla kan ve BOS testi yapacağız ve ardından hedefe yönelik antibiyotik tedavisine başlayacağız.
Ayrıca semptomlarınız düzelene kadar nörolojik izlem yapılacaktır.

4. Opisthotonus nedir? İçinde ne olur ve kimler etkilenebilir?

Opisthotonus, özellikle sırt ve boyun kaslarının şiddetli kasılmasına (spazm) bağlı olarak vücudun geriye doğru kemerleştiği patolojik bir vücut duruşudur.

Tetanos, menenjit, ağır ensefalitler veya hipoksik beyin hasarı gibi merkezi sinir sistemi bozukluklarında görülür.

Altta yatan hastalığa bağlı olarak yenidoğanlar, çocuklar veya yetişkinler etkilenebilir.

5. İnme ile ilgili sorular (tanı, klinik bulgular ve tedavi).
“İnme” broşürünü okuyun.

6. Ayrıntılı nörolojik muayene – inme, migren ve epilepsi broşürlerine bakınız.

Notlar

BKİ

Tanım ve hesaplama
Vücut kitle indeksi (BKİ), vücut ağırlığının kaba bir değerlendirmesi için basit bir ölçüdür. Kilogram cinsinden vücut ağırlığının metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle hesaplanır (kg/m²).

periferik fasiyal paralizi

Tanım
Periferik fasiyal paralizi, fasiyal sinirin periferik seviyede hasar görmesinden kaynaklanır ve etkilenen yüz yarısının tamamında paraliziye yol açar.
Klinik tablo
Tipik olarak etkilenen tarafta alın ve göz kasları ile ağız kaslarının etkilenmesi sonucu alın kırışıklığında azalma, göz kapağını kapatma ve ağız köşesi hareketinde kısıtlanma görülür.
Nedenler ve ayırıcı tanı
Olası nedenler arasında idiopatik fasiyal paralizi (Bell), borreliosis gibi enfeksiyöz tetikleyiciler veya orta kulakta inflamatuar süreçler bulunur. Buna karşılık santral fasiyal paralizi genellikle alın kaslarını tutmayıp karşı taraftaki alt yüz kaslarını etkiler.

Azalmış görme keskinliği

Tanım
Azalmış görme keskinliği, görme netliğinde azalma veya görsel performansta bozulma anlamına gelir.
Klinik önemi
Eşlik eden renk algısı bozukluğu (diskromatopsi) ve fotopsi gibi subjektif fenomenler optik sinir veya retina tutulumu gösterebilir. Örneğin nöroborreliosis bağlamında optik nörit, görme keskinliğinde azalma ve renk algısı bozukluğuna yol açabilir.

Diskromatopsi

Tanım
Diskromatopsi, renklerin yanlış tanınması veya ayırt edilememesiyle karakterize bir renk algısı bozukluğudur.
Nedenler ve önemi
Böyle anormallikler genellikle optik sinir veya retina hastalıklarında ortaya çıkar; diskromatopsi olası optik veya retinal tutulumun bir göstergesidir ve diğer semptomlarla (örn. azalmış görme keskinliği, fotopsiler) birlikte değerlendirilmelidir.

Fotopsiler

Kısa ışık algıları olarak tanımlanan flaşlar, kıvılcımlar veya titremeler. Nedenleri vitreoretinal sorunlardan (örn. posterior vitreus traksiyonu, retinal lezyonlar) migren fenomenlerine ve görme yolunun inflamatuar süreçlerine kadar uzanır.

Klinik önemi

Fotopsiler azalmış görme keskinliği, renk algısı bozuklukları veya skotomlarla birlikte görülebilir. Optik sinir veya görme yolunun inflamatuar tutulumunda göz hareketiyle artan ağrı ve görme bozulması tipiktir; kısa süreli, periferik ışık flaşları için vitreoretinal nedenler özellikle olasıdır.

Meningism-

Meningismus

Terim

Meningismus, meninkslerin irritasyonunun klinik belirtilerini ifade eder; tipik olarak boyun sertliği, baş ağrısı ve fotofobi görülür.

Nöroborreliosis ile ilişkisi

Borrelia kaynaklı santral inflamasyonda aseptik menenjit görülebilir. BOS tanısında genellikle lenfositik pleositoz ve artmış protein izlenir; ek olarak intratekal Borrelia’ya karşı antikor saptanması olabilir.

Ayırıcı tanı

Bakteriyel (pürülan) menenjitten farklı olarak aseptik formda tipik irin oluşumu, çok yüksek ateşler ve BOS’ta belirgin nötrofilik hücre reaksiyonu sıklıkla yoktur.

Eşlik eden

Eşlik eden semptomlar

Kavramsal sınıflandırma

Buradaki “eşlik eden”, meningeal semptomlarla birlikte görülen ilave nörolojik yakınmaları ifade eder.

Klinik ifade

Üst ekstremitelerde hipoestezi, parestezi ve motor güçsüzlük gibi duyusal bozukluklar sinir kökü veya periferik sinir tutulumu olduğunu düşündürür. Nöroborreliosis’te bu kombinasyon sıklıkla meningo-radiküler sendrom (Bannwarth-benzeri semptomatoloji) şeklinde ortaya çıkar.

Hipoesteziler

Tanım

Hipoesteziler, bir deri bölgesinde dokunma, sıcaklık veya ağrıya karşı azalmış duyarlılığı tanımlar.

Nedenler ve klinik önemi

Bu tür duyusal azalmalar periferik sinir hastalıklarında, radikülopatilerde veya sinir köklerinin inflamatuar süreçlerinde görülebilir. Nöroborreliosis bağlamında radiküler veya periferik sinir tutulumu hipoestezilerin olası bir nedenidir.

Paresteziler

Kısa başlık: Paresteziler

Paresteziler, dış uyaran olmaksızın oluşan karıncalanma, “iğnelenme” veya yanma şeklindeki anormal duyumlardır. Bu duyumlar duyu sinir yollarının irritasyonu veya disfonksiyonundan kaynaklanır ve hem periferik (örn. radiküler) hem de santral lezyonlarda görülebilir. Boyun sertliği ve eşlik eden duyusal bozukluklarla birlikte present klinik tabloda paresteziler özellikle sinir kökleri veya spinal kord tutulumu ile uyumlu nörojenik bir nedene işaret eder.

Paresler

Kısa başlık: Paresler

Paresler tam paralizinin aksine kısmi paralizi veya azalmış kas gücünü ifade eder. Klinikte güç azalması olarak görünür; sıkça ince motor görevlerde bozulma (örn. tıraş olma veya çatal-bıçak tutma zorluğu) vardır. Nedenleri hem periferik (örn. radiküler) hem de motor sistemin santral lezyonları olabilir; bu olaydaki eşlik eden semptom kompleksi üst ekstremitelerin nörojenik bir nedenini işaret etmektedir.

Sırt ağrısı

Kısa başlık: Sırt ağrısı

Geceleyen, sürükleyici sırt ağrısı radiküler ağrıya özgü olup köklerin nöroborreliotik tutulumu ile birlikte görülebilir. Bu semptomatoloji literatürde genellikle ağrılı, sıklıkla tek taraflı radikülitlerin ön planda olduğu sözde Bannwarth meningo-radiküliti ile ilişkilendirilir.

Konsantrasyon sorunları

Kısa başlık: Konsantrasyon sorunları

Konsantrasyon bozuklukları dikkat ve hafıza defisitlerini içerir ve santral sinir sistemi tutulumunun bir ifadesi olabilir. Şüpheli nöroborreliosis hastalarında bu tür bilişsel yakınmalar diffüz veya fokal serebral tutulumu gösterebilir, ancak nonspesifik olup klinik bağlamda değerlendirilmelidir.

Gözyaşı veya tükürük akışı

Kısa açıklama
Gözyaşı veya tükürük üretiminde değişiklikler, yüz sinirinin nörojenik bir lezyonunda ortaya çıkabilir.
Klinik sınıflandırma
Yüz siniri parasempatik lifler aracılığıyla gözyaşı üretimini ve submandibuler/sublingual tükürük bezlerinin salgısını etkiler; disfonksiyonel bir yüz yolu bu nedenle azaltılmış veya artmış gözyaşı ya da tükürük salgısına yol açabilir. Belirti, nöroborreliyozda bu kranial sinirin olası tutulumu değerlendirilirken diğer yüz bulgularıyla birlikte önem taşır.

İşitme bozuklukları

Kısa tanım
İşitme kaybı veya kulakta çınlama (tinnitus), işitsel ve vestibüler sinirin bir bozukluğunu gösterebilir.

Baş dönmesi veya denge bozukluğu

Kısa tanım
Baş dönmesi ve yürürken dengesizlik hissi, vestibüler veya serebellar bir bozukluğu gösterebilir.

Eklem-

Kısa tanım
Lyme borreliosunda eklem şikayetleri genellikle yalnızca geç evrede ortaya çıkar ve tercihli olarak büyük eklemleri etkiler.

Titreme nöbetleri

Titreme nöbetleri, istemsiz, ritmik kas kasılmaları ile birlikte ani, yoğun üşüme hissidir. Bu kas titremeleri vücudun ısı üretmesini ve vücut sıcaklığını yükseltmesini sağlar. Klinik olarak titreme nöbetleri genellikle febril enfeksiyonlar veya sistemik inflamatuar reaksiyonlar bağlamında görülür ve akut bir enfeksiyonun belirtisi olabilir. Şiddetli veya kalıcı titremelerde, altta yatan nedeni belirlemek için tıbbi değerlendirme yapılmalıdır.

Kene ısırığı

Kene ısırığı, bir kenenin deriye tutunmasıyla oluşur; keneler örümceksimsidir ve insan ile hayvanların kanıyla beslenir. Deride uzun süre kaldıklarında patojenleri bulaştırabilirler. İlişkili bulaşma riski, etken patojene ve tutunma süresine bağlıdır; önemli bulaşabilen etkenler arasında Borrelia (Lyme borreliosuna neden olan) ve TBE virüsleri (kene kaynaklı ensefalit etkenleri) bulunur. Isırığı takiben lokal deri değişiklikleri veya daha sonra sistemik semptomlar ortaya çıkabileceğinden gözlem ve gerekirse tıbbi yeniden değerlendirme önemlidir.

Uyluk

Uyluk, kalça ile diz arasındaki bacağın proksimal segmentidir ve güçlü kas grupları ile yağ ve bağ dokusu içerir. Deri değişiklikleri, yaralanmalar veya böcek ve kene ısırıkları bu vücut bölgesinde nispeten sık görülür çünkü uyluklar açık hava etkinlikleri sırasında sıklıkla maruz kalır.

Uykusuzluk

Uykusuzluk, uyuma fırsatı olmasına rağmen uykuya dalma ya da uykuda kalma güçlüğü veya dinlendirici olmayan uyku olarak tanımlanır. Nedenleri primer uyku bozuklukları olabileceği gibi fiziksel şikayetler, ağrı, psikolojik stres veya gastrointestinal sorunlarla ilişkili ikincil nedenler de olabilir.

Kabızlık

Kabızlık, daha seyrek veya zor dışkılama ile seyreden kalıcı bir barsak boşaltım bozukluğudur. Kronik seyrinde karın ağrısı, şişkinlik, sert dışkı ve anal şikayetler gibi eşlik eden semptomlar gelişebilir. Nedenler çeşitli olup beslenme ve yaşam tarzı faktörlerinden ilaç yan etkilerine ve nörolojik veya metabolik hastalıklara kadar uzanır.

Arteriyel hipertansiyon

Arteriyel hipertansiyon, arterlerde kalıcı olarak artmış kan basıncı yükünü ifade eder. Yaygın patofizyolojik mekanizmalar periferik damar direncinin artması ve damar duvarı elastikiyetinin azalmasıdır. Hastalık, kardiyovasküler olaylar ve diğer organ hasarları için riski artırır.

Komplikasyonlar

Hipertansiyonun olası komplikasyonları

Kalp: sol ventrikül hipertrofisi, kalp yetmezliği, koroner arter hastalığına bağlı miyokart enfarktüsü.
Beyin: iskemik veya hemorajik inme, geçici iskemik ataklar, hipertansif ensefalopati.
Böbrekler: progresif böbrek fonksiyon bozukluğuna yol açan arteriyel nefroskleroz.
Damarlar: hızlanmış aterosklerotik değişiklikler, anevrizma oluşumu ve periferik arter tıkanıklığı.
Gözler: hipertansif retinopati ile görme bozuklukları ve ileri durumda körlüğe kadar gidebilen tablolar.

Astım bronşiale

Tanım ve semptomlar: Tekrarlayan nefes darlığı, öksürük, göğüste sıkışma ve hırıltı epizodları ile karakterize kronik inflamatuvar hava yolu hastalığı.
Nedenler: Genetik yatkınlık, alerjik duyarlılıklar, solunum yolu enfeksiyonları, çevresel faktörler ve fiziksel efor tetikleyebilir.
Tanı: Anamnez, fizik muayene ve akciğere özgü fonksiyon testlerine dayanır; ek olarak alerji testleri uygulanabilir.
Tedavi ilkeleri: Tetikleyicilerin önlenmesi veya en aza indirilmesi ve semptom kontrolü ile inflamasyonun azaltılması için farmakolojik tedavi.
İlaç grupları ve önemli notlar:
– Kısa ve uzun etkili beta-2 agonistler (ör. salbutamol kısa etkili, salmeterol uzun etkili): bronş kasını gevşetir ve hızlı semptom kontrolü veya uzun süreli bronkodilatasyon için kullanılır. Yan etkiler arasında taşikardi, tremor ve elektrolit değişiklikleri olabilir.
– İnhale kortikosteroidler: hava yollarında antienflamatuar etki gösterir ve inflamasyonu kontrol etmek için temel idame tedavisidir. Önemli advers etkiler lokal ağız mantar enfeksiyonları (kandidiazis) ve ses kısıklığıdır; dozla ilişkili sistemik etkiler mümkündür.
Ayrıca, hasta özgü eğitsel önlemler öz-yönetimi ve semptom kontrolünü iyileştirmek için bakımın bir parçasıdır.

Rinit

Rinit (burun akıntısı)

Tanım ve semptomlar: Artmış sekresyon, hapşırma, burun tıkanıklığı ve genellikle sulu burun akıntısı ile seyreden nazal mukoza inflamasyonudur. Allerjik rinitte kaşıntı ve sıklıkla göz semptomları da görülür.

Nedenler ve tetikleyiciler: Alerjik (ör. polen, ev tozu akarları, hayvan tüyü) veya alerjik olmayan olabilir. Mevsimsel polen maruziyeti, ilkbaharda tekrarlayan semptomların tipik nedenidir.

Yönetim: Tedavi nedeni bağlıdır; önlemler tetikleyici kaçınmadan semptomatik farmakoterapiye ve uygun hastalarda spesifik immünoterapiye kadar değişir.

Egzama

Egzama (atopik dermatit)

Temel mesaj: Kaşıntı, kuru cilt ve alevlenmelerle tekrarlayan seyir gösteren kronik inflamatuvar deri hastalığı.

Epidemiyoloji ve yerleşim: Bebeklerde sıklıkla yüz ve kol-bacak fleksural bölgeleri; büyük çocuklarda ve erişkinlerde ise dirsek ve diz fleksuraları, eller ve yüz daha sık etkilenir.

Nedenler ve tetikleyiciler: Hastalık, genetik yatkınlık, bozulmuş cilt bariyeri, immünolojik mekanizmalar ve dış faktörlerin (ör. irritanlar, alerjenler, stres) kombinasyonuna dayanır.

Tedavi ilkeleri: Temel yaklaşım nemlendiricilerle cilt bakımı ve bilinen tetikleyicilerden kaçınmadır; gerekirse ilave antiinflamatuvar tedaviler uygulanır.

Boyun ağrısı

Boyun ağrısı (servikalji)

Tanım ve şikayetler: Servikal omurga bölgesinde ağrı, sıklıkla hareket kısıtlılığı ile; ağrı omuzlara veya kollara yayılabilir.

Nedenler: Genellikle kötü duruş veya aşırı kullanıma bağlı kas kaynaklıdır; servikal omurganın dejeneratif değişiklikleri, disk sorunları, yaralanmalar veya inflamatuvar hastalıklar da mümkündür.

Uyarıcı belirtiler: Eşlik eden ateş, açıklanamayan kilo kaybı, gece terlemeleri veya güç kaybı, duyu bozuklukları ya da azalmış refleksler gibi nörolojik defisitler daha acil değerlendirme gerektirdiğini gösterir.

Metoprolol

Sınıf: selektif beta-1 adrenoreseptör blokörü.

Etkisi: Sempatik sinir sisteminin kalp üzerindeki etkisini azaltarak kalp hızını yavaşlatır ve kontraktiliteyi düşürür; böylece kan basıncını düşürür ve miyokard iş yükünü azaltır.

Endikasyonlar: Arteriyel hipertansiyon, bazı aritmiler, koroner arter hastalığı/angina pektoris ve kardiyak olayları takiben sekonder korunma gibi durumlarda kullanılır; migren profilaksisinde de kullanılabilir.

Önemli riskler ve notlar: Yaygın yan etkiler yorgunluk, baş dönmesi ve bradikardidir; gastrointestinal şikayetler ve soğuk ekstremiteler görülebilir. Bronşiyal hiperreaktivitesi olan hastalarda dikkatli olunmalıdır çünkü kardioselektif beta blokerler yine de bronşiyal etkiler oluşturabilir. Ani kesilmemelidir, aksi halde kardiyak semptomlar kötüleşebilir.

İbuprofen

Sınıf: nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSAID).

Etkisi: Siklooksijenaz enzimlerini inhibe ederek bazı prostaglandinlerin oluşumunu azaltır ve böylece analjezik ve antiinflamatuar etki sağlar.

Kullanım: Ağrı, ateş ve inflamatuar şikayetlerin kısa süreli tedavisinde.

Farmasötik formlar: Tablet, kapsül, oral süspansiyon ve fitil gibi formlarda bulunur.

Önemli riskler: Uzun süreli kullanımda veya volüm kaybında gastrointestinal şikayetlere ve mukozal hasara, kanama riskinde artışa ve böbrek fonksiyonunda bozulmaya neden olabilir. Alerjik reaksiyonlar mümkündür. Belirli önceden var olan durumlar ve kombinasyon tedavilerinde özel dikkat gerektirir.

Movicol

Sınıf: osmotik laksatif (polietilen glikol/makrogol).

Etkisi: Barsak lümeninde suyu artırarak dışkıyı yumuşatır ve hacmini artırarak gaita taşınmasını kolaylaştırır.

Endikasyon: Kabızlığın semptomatik tedavisi.

Önemli riskler: Şişkinlik, karın ağrısı ve ishal yapabilir; barsak tıkanıklığı şüphesinde veya belirgin dehidrasyonda kullanılmamalıdır. Uzun süreli veya çok geniş kullanımda elektrolit kaymaları olabilir.

Foster

Bileşim: İnhale kortikosteroid ve uzun etkili bir beta-2 agonist içeren kombinasyon inhaler.

Etkime mekanizması: Kortikosteroid hava yollarındaki inflamasyonu azaltır; uzun etkili beta-2 agonist beta-2 reseptörlerini uyararak kalıcı bronkodilatasyon sağlar.

Endikasyon: Astımda düzenli idame tedavisi ve bazı durumlarda KOAH’ta semptom kontrolü için. Akut nefes darlığının tedavisi için uygun değildir.

Kullanım notu: İnhalasyonu takiben ağız boşluğunun çalkalanması, oral lokal mantar enfeksiyonları riskini azaltmak için önerilir.

Yan etkiler ve önlemler: Tremor, çarpıntı, ses kısıklığı ve lokal mantar enfeksiyonları gibi advers etkiler görülebilir. Kardiyovasküler hastalık varlığında veya olağandışı semptomlarda dikkatli olunmalıdır.

Resmi

Belediyedeki memur

Görev kapsamı: Nüfus kayıt işleri, kimlik belgelerinin verilmesi, yapı ruhsatlarının işlenmesi ve sosyal ile mali işlerin yönetimi gibi belediye idari işlemlerini yürütme.

Rolün amacı: Belediye yönetmeliklerinin yasal uygulanmasını sağlamak ve vatandaşlara idari konularda destek vermek.

İnme

Tanım: İnme, beynin bir bölgesine akut kan akışının kaybı sonucu ortaya çıkar; etkilenen sinir hücreleri yeterli oksijen ve besin maddesi alamaz.

Klinik tablo: Tipik sonuçlar ani, fokal nörolojik defisitlerdir; örneğin tek taraflı güçsüzlük veya felç, konuşma bozuklukları, görme kusurları veya bilinç değişiklikleri.

Nedenler: Çoğunlukla altta arteriyel tıkanma yatmaktadır (iskemik inme); daha az sıklıkla beyin dokusuna kanama (hemorajik inme) neden olur.

Acil durum: İnme, tanısal değerlendirme ve hızlı tedavi gerektirir; çünkü tedavi başarısı zaman bağımlıdır.

Meme kanseri

Meme kanseri (mammakarzinom)

Tanım: Meme kanseri, memenin glandüler dokusunun malign bir neoplazmıdır.

Yayılım: Tümör hücreleri lokal olarak çevre dokuyu invade edebilir ve lenfatik veya hematojen yollarla uzak metastazlar oluşturabilir; yaygın hedefler lenf düğümleri, kemik, akciğer veya karaciğerdir.

Klinik bulgular: Anormal bulgular palpabl kitleler, meme derisinde değişiklikler, meme ucu çekintisi veya meme ucu akıntısı olabilir.

Tedavi prensipleri: Tedavi bireyselleştirilir ve cerrahi, radyoterapi ve hormonal veya kemoterapi gibi sistemik tedavileri içerebilir. Erken tanı prognozu iyileştirir.

Bell paralizisi

Bell paralizisi (idiopatik periferik fasiyal paralizi)

Tanım: Bell paralizisi, belirlenebilir bir neden olmaksızın ani başlangıçlı, tek taraflı fasiyal sinir felcidir.

Patofizyoloji: Sinirin kemikli kanal boyunca şişmesine yol açan inflamatuar bir reaksiyonun şüphe edildiği ve bunun fonksiyonel bozulmaya neden olduğu düşünülür.

Klinik özellikler: Belirgin bulgular arasında ağzın köşesinin düşmesi, tam göz kapatma güçlüğü ve etkilenen tarafta alın kırışıklığının kaybı dahil olmak üzere azalmış yüz ifadesi yer alır.

Tedavi yaklaşımı: Tedavi genellikle antiinflamatuar ilaçları (ör. kortikosteroidler), gözü korumaya yönelik önlemleri ve destekleyici fizyoterapötik egzersizleri içerir.

Radikülopati

Tanım: Radikülopati, spinal sinir kökünün hasarı veya irritasyonunu ve buna bağlı segmental etkileri ifade eder.

Nedenler: Yaygın tetikleyiciler disk prolapsusu, intervertebral foraminaların dejeneratif daralması; nadiren tümörler veya inflamatuar süreçlerdir.

Klinik sunum: Tipik olarak keskin, dermatomal yayılan ağrılar, duyusal bozukluklar, paresteziler ve olası segmental kas güçsüzlüğü veya refleks değişiklikleri görülür.

Tanı ve tedavi: Değerlendirme klinik testler ve görüntülemeye dayanır; tedavi konservatif önlemlerden ağrı yönetimi ve fizyoterapiye kadar uzanır; kalıcı ağrı yükü veya ilerleyici nörolojik defisitler varsa girişimsel veya cerrahi seçenekler düşünülebilir.

Babesiyoz

Genel bakış
Babesiyoz, Babesia cinsine ait eritrositik protozoaların neden olduğu kene kaynaklı bir enfeksiyondur.
Patojen etkisi ve klinik sunum
Parazitler kırmızı kan hücrelerini enfekte eder ve bu nedenle hemolitik bir hastalığa yol açabilir; ateş, titreme, performans düşüklüğü, kas ağrısı ve olası olarak sarılık ve anemi meydana gelebilir. Klinik olarak eritrositlere yönelik hücre hasarı nedeniyle tablo sıtmayı andırır.
Özel risk grupları
Bağışıklığı zayıf hastalarda veya dalak yokluğunda enfeksiyonlar daha sık şiddetli seyreder.
Tanı ve tedavi
Tanı mikroskobik bulgulara veya moleküler tespitle konur. Yaygın tıbbi tedavi yaklaşımları antiprotozoal ajan kombinasyonlarını kullanır; ağır vakalarda yerleşik anti-infektiflerle alternatif kombinasyonlar tercih edilir. Dozaj bilgileri şiddete ve bireysel duruma bağlıdır ve bir hekim tarafından kararlaştırılmalıdır.

Tinea corporis

Tanım ve etkenler
Tinea corporis, Trichophyton ve Microsporum türleri gibi dermatofitlerin neden olduğu vücut dergisinin yüzeyel dermatofitozudur.
Klinik tablo
Tipik olarak oval ila halka şeklinde, pul pul ve sık sık kaşıntılı eritemler görülür; gövde, kollar ve bacaklar sıklıkla etkilenir.
Tedavi
Sınırlı lezyonlarda topikal etkili antifungaller kullanılır; yaygın veya tekrarlayan enfeksiyonlarda sistemik tedavi gerekebilir. Hijyen önlemleri ve temasın önlenmesi ayrıca önemlidir.

Tansiyon (kan basıncı)

Kan basıncının ne olduğu ve nasıl ölçüldüğü
Kan basıncı, dolaşımdaki kanın arteriyel damarlardaki basıncını tanımlar ve sistolik ile diyastolik basınç olarak verilir.
Cihazlar ve prosedür
Kan basıncı tipik olarak şişirilebilir manşon ile bir manometre kullanılarak ölçülür; manuel ölçümde Korotkoff seslerini oskültasyon için bir stetoskop kullanılır. Doğru manşon boyutu ve kolun kalp seviyesinde konumlandırılması önemlidir.
Önemi
Kan basıncı ölçümü temel yaşamsal parametrelerden biridir ve kardiyovasküler durum hakkında önemli bilgiler sağlar.

Solunum hızı

Tanım ve önemi
Solunum hızı, dakikadaki solunum sayısını gösterir ve merkezi bir yaşamsal parametredir.
Normal değerler ve anormallikler
Yetişkinlerde normal solunum hızı tipik olarak dakikada 12–20 solunum civarındadır; üzerindeki değerler taşipne, altındaki değerler bradipne olarak adlandırılır.
Ölçüm
Solunum hızı en güvenilir şekilde göğüs veya karın hareketlerinin 30–60 saniye boyunca doğrudan gözlemlenmesiyle kaydedilir; hastanın bilinçli etkilenmesi önlenmelidir.

Oksijen satürasyonu

Oksijen satürasyonu — ölçüm prensibi ve pratik notlar

Oksijen satürasyonu, kanda oksijene doymuş hemoglobinin toplam hemoglobine oranını tanımlar ve rutin olarak noninvaziv bir pulse oksimetre ile ölçülür. Cihaz tipik olarak parmak, ayak parmağı veya kulak memesi üzerine yerleştirilir ve ışık emilimi ile göreli oksijenasyon ölçer.

Yorumlarken periferik perfüzyon bozukluğu, hareket, oje veya yabancı maddeler ile bazı hemoglobin formları (ör. karboksi-/methemoglobin) ölçümleri bozabileceği için dikkate alınmalıdır.

Vücut ısısı

Vücut ısısı — ölçüm yerleri ve karşılaştırmalı değerler

Vücut ısısı çeşitli yerlerden ölçülebilir; rektal ölçümler çekirdek vücut sıcaklığına en yakın kabul edilir ve bu nedenle sıklıkla referans olarak kullanılır.
Aksiller: +0,5 °C ekleyin,
Oral: +0,3–0,5 °C ekleyin
Rektal: referans değer olarak kabul edilir

Download PDF

Hasta

Hitap: Bay/Bayan Uzman hekim ………..,

Hastayı, Detlef Schon’u size sunmak istiyorum.

Tarih

16/10/2025

Yaş48 yaşında

Ağırlık 75 kg

Boy 189 cm

Alerjiler (anahtar kelimeler)

Polen alerjisi → rinit

Maddeler / ilaçlar (anahtar kelimeler)

Sigara içmiyor
ara sıra alkol tüketimi (hafta sonları 1–2 bardak bira)
uyuşturucu kullanımı yok

Sosyal öykü (anahtar kelimeler)

Belediyede memur
evli
iki çocuk (10 ve 13 yaş), her ikisi de sağlıklı

Aile öyküsü (anahtar kelimeler)

Baba: 75 yaş, arteriyel hipertansiyon, 3 yıl önce inme, sağ taraf hemiparezi

Anne: 70 yaş, meme kanseri (cerrahi + kemoterapi), şu anda tedavi edilmiş/iyileşmiş

İlaçlar (anahtar kelimeler)

Metoprolol 50 mg 1-0-0

İbuprofen 400 mg gerektiğinde

Movicol gerektiğinde

Foster® sprey polen maruziyetinde

Öykü (tam cümleler)

Hasta dün başlayan sol taraf periferik fasiyal paralizi nedeniyle başvurdu.
Dünden önceki günden itibaren diplopi olmaksızın görme keskinliğinde azalma ve diskromatopsi yakınması var. Ayrıca kısa süreli fotopsiler tarif ediyor.
Beş gündür özellikle boyun bölgesinde yavaşça artan baş ağrıları ve meninjizm belirtileriyle uyumlu hafif boyun sertliği mevcuttur.
Eşlik eden olarak üst ekstremitelerde hipoestezi, parestezi ve paresler vardır.
Hasta tıraş olurken veya yemek yerken nesneleri düzgün tutmakta zorlandığını bildiriyor.
Ayrıca geceleyin sürekleyen bel ağrıları, konsantrasyon sorunları ve unutkanlık ile birlikte düşük dereceli ateş (38.3 °C) ve genel halsizlik bulunmaktadır.

Aşağıdaki yakınmalar reddedildi:
Yüz ağrısı, işitme bozuklukları, epileptik nöbetler, solunum, gastrointestinal veya kardiyak yakınmalar, vertigo, yürüme instabilitesi, eklem veya üriner-genital yakınmalar, gece terlemeleri, titreme, iştahsızlık, kilo kaybı.

Yaklaşık üç ay önce Garmisch-Partenkirchen’de bir yürüyüş tatilinde sağ uylukta kene ısırığı geçirdiğini bildirdi. Birkaç gün sonra ortasında nokta bulunan yaklaşık 10 cm çapında kızarık, halka şeklinde bir deri kızarıklığı oluştu; bu yaklaşık üç hafta sonra kendiliğinden geriledi. Keneyi kendisi çıkardı. Ardından hafif soğuk algınlığı belirtileri ortaya çıktı.

Yurt dışı seyahati yok, evcil hayvan yok.

The vegetative öykü şikayetlere bağlı uykusuzluk ve on yılı aşkın süredir kronik kabızlık dışında belirgin bir bulgu yok.

Önceki hastalıklar:

Son 5 yıldır arteriyel hipertansiyon (iyi kontrol altında), çocukluktan beri bronşiyal astım ve alerjik rinit, dejeneratif boyun ağrısı (C5–C6), bisiklet kazası sonrası sol zigomatik kırık (konservatif tedavi, komplikasyonsuz iyileşti).

Şüphelenilen tanı – ayırıcı tanılar (tam cümleler)

Nörolojik tutulumlu Lyme borreliosis (nöroborreliosis) güçlü şüphe oluşturuyor.

Önceden erythema migrans öyküsü ve mevcut nörolojik semptomlar erken disseminasyon gösteren bir enfeksiyonu düşündürür.

Dikkate alınması gereken ayırıcı tanılar şunlardır:

İdiopatik fasiyal palsi (Bell palsi)

Viral menenjit

Babesiosis (ancak ateş yükselmeleri veya hemoliz bulguları olmadan)

İleri yönetim – tedavi (tam cümleler)

Santral sinir sistemi tutulumu şüphesi nedeniyle nöroborreliosis düşünüldüğünden ileri diagnostik değerlendirme için yatış önerilmektedir. Planlananler: nörolojik ağırlıklı fizik muayene, lomber ponksiyon, BOS–serum antikor indeksinin belirlenmesi, Borrelia serolojisi ve beyin MRG’si.

Tanı doğrulandıktan sonra antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. (Ayrıca semptomatik olarak analjeziklerle tedavi önerilir.)

İmza
Ad Soyad
Saygılarımla

Yapay zekâ simülasyonu için istemli PDF dosyasını indirip ChatGPT gibi bir uygulamaya yükleyin.

İstemsiz PDF

İstemli PDF

Metinde ara…

Sayfa 1 · 1–20 / 80

HEKİM: Günaydın,
Benim adım Doktor Rauter.
Bugün serviste asistan hekim olarak görev yapıyorum.
Sizinle bir anamnez konuşması yapmak istiyorum.
Eğer bir şeyi doğru anlamazsam veya sorularınız olursa lütfen bana söyleyin.
Önce bazı kişisel bilgilere ihtiyacım var, sonra devam edebiliriz.
Adınız nedir?

HASTA: Benim adım Detlef Schon.

HEKİM: Doğru mu anladım – Schön harfi Ö ile mi yazılıyor?

HASTA: Hayır, Ünlüsüz.

HEKİM: Tamam. Kaç yaşındasınız Bay Schon?

HASTA: 42 yaşındayım.

HEKİM: Tam olarak ne zaman doğdunuz?

HASTA: 23 Şubat 1987 doğumluyum.

HEKİM: Boyunuz ne kadar?

HASTA: Boyum 1,89 m.

HEKİM: Kilonuz ne kadar?

HASTA: Yaklaşık 82 kilo ağırlığındayım.

HEKİM: Aile hekim/veya aile hekim hanımın adı nedir?

HASTA: Aile hekimim Doktor Karla Scholz.

HEKİM: Bugün sizin için ne yapabilirim?

HASTA: Birkaç gündür akşamları tüm başım ağrıyor, özellikle ense bölgesinin arka tarafı.
Dünden beri ayrıca yüzün bir yarısının düzgün hareket etmediğini fark ediyorum — ağız kenarını ve gözü iyi kontrol edemiyorum.
Konuşma da biraz etkilenmiş durumda.
Endişeleniyorum, bu bir felç olabilir mi?

HEKİM: Endişelendiğinizi anlıyorum.
Semptomlarınızı elbette ciddiye alıyoruz.
Bu mutlaka bir felç olmak zorunda değil, ama acilen araştırmamız gerekir.
Her şeyi hemen halledeceğiz.
Kollarda veya bacaklarda da bir felç ya da güçsüzlük fark ettiniz mi?

HASTA: Evet, yaklaşık beş gündür kollarda uyuşma ve karıncalanma var, ve güçsüzlük hissediyorum.
Tıraş olurken tıraş makinesini ve yemek yerken kaşığı neredeyse tutamıyorum.

HEKİM: Bahsedilen şikayetler bu süre içinde kötüleşti mi?

HASTA: Evet, kollarımdaki güçsüzlük bu süre zarfında arttı.

HEKİM: 1 çok hafif ve 10 dayanılmaz ise — ağrının şiddetini yaklaşık olarak nasıl değerlendirirsiniz?

HASTA: Ağrıyı 10 üzerinden 7 olarak değerlendirirdim.
Özellikle akşamları belirgin olarak artıyor.

HEKİM: Ağrılar aniden mi yoksa yavaş yavaş mı başladı?

HASTA: Yavaş. Beş gün önce hafif başladı ve sonra daha şiddetli oldu.

DOKTOR: Ağrı başka bir yere yayılıyor mu?

HASTA: Hayır, aslında hayır.

DOKTOR: Ağrıyı hafifleten veya kötüleştiren bir şey var mı?

HASTA: Hareket ve ışık kötüleştiriyor, dinlenme biraz yardımcı oluyor.

DOKTOR: Dikkat veya konsantrasyon sorunları fark ettiniz mi?

HASTA: Evet, son birkaç gündür uzun süre odaklanmakta zorlanıyorum.
Bazen şimdi ne yapacağımı unutuyorum.

DOKTOR: Başka bir şey fark ettiniz mi?

HASTA: Evet, sadece iki gündür bazen çift görüp bulanık görüyorum.
Ayrıca renkler bir şekilde eskisi gibi değil gibi görünüyor.

DOKTOR: Bir gözü kapatırsanız — hâlâ çift görüyor musunuz?

HASTA: Hayır, bir gözü kapattığımda normal görüyorum.
Çift görme sadece iki gözle bakınca oluyor.

DOKTOR: Bunu biraz daha ayrıntılı tarif edebilir misiniz lütfen?
Bu ışık çakmaları nasıl görünüyor ve ne kadar sürüyor?

HASTA: Bunlar kısa, parlak çakmalardır, genellikle görüş alanının kenarında.
Sadece birkaç saniye sürüyor ve günde birkaç kez oluyor.

DOKTOR: Yüzde ağrı veya uyuşma fark ettiniz mi? Ya da tat, gözyaşı akışı veya tükürük değişti mi?

HASTA: Hayır, bunu fark etmedim.

DOKTOR: İşitme sorunları veya kulak çınlaması fark ettiniz mi?

HASTA: Hayır, hiç.

Sayfa 2 · 21–40 / 80

DOKTOR: Boyun sertliği fark ettiniz mi?

HASTA: Evet, biraz.
Başımı öne eğemiyorum pek, boynumda bir çekilme var.

DOKTOR: Ayrıca kas seğirmeleri fark ettiniz mi?

HASTA: Hayır, böyle bir şey fark etmedim.

DOKTOR: Ateşiniz oldu mu?

HASTA: Sadece hafif, yaklaşık 37,8 °C civarı, ama gerçekten yüksek bir ateş değil.

DOKTOR: Son zamanlarda başınıza bir darbe veya kafa yaralanması oldu mu?

HASTA: Hayır, hiç olmadı.

DOKTOR: Ateşi nereden ölçtünüz – ağızdan mı yoksa koltuk altından mı?

HASTA: Koltuk altından.

DOKTOR: Mide bulantınız var mı?
Kusma oldu mu?

HASTA: Hayır, midem bulanmadı ve kusmadım da.

DOKTOR: Bazen başınız dönüyor veya yürürken dengesizlik hissediyor musunuz?

HASTA: Bazen, ani kalkınca biraz başım dönebilir, ama bu yeni bir şey değil.

DOKTOR: Çarpıntı, kalp atışında hızlılık veya göğüs ağrısı fark ettiniz mi?

HASTA: Hayır, bunları fark etmedim.

DOKTOR: Sırt veya eklem ağrılarınız oldu mu?

HASTA: Evet, birkaç gündür alt sırtta çekici ağrılarım var.
Eklem ağrısı ise yok.

DOKTOR: Ağrılar belirli duruşlarda, hareketlerde ya da öksürme veya hapşırma ile değişiyor mu?

HASTA: Hayır, ağrılar aslında hareketten bağımsız; bazen gece daha da artıyor.

DOKTOR: Gece terlemesi veya titreme fark ettiniz mi?

HASTA: Hayır, bunu fark etmedim.

DOKTOR: Son zamanlarda istemsiz kilo kaybı yaşadınız mı?

HASTA: Hayır, kilom aynı kaldı.

DOKTOR: Herhangi bir deri değişikliği fark ettiniz mi?

HASTA: Şu anda hayır, ama yaklaşık üç ay önce Garmisch-Partenkirchen’de yaptığım bir yürüyüş tatilinde sağ uyluğumda bir kene ısırığı oldu.
Birkaç gün sonra orada yavaşça büyüyen kırmızı, halka biçiminde bir leke fark ettim.
Birkaç hafta sonra kızarıklık kendi kendine kayboldu.
Keneyi kendim çıkarmıştım.

DOKTOR: Çok önemli bir nokta – o zamanlar hafif bir soğuk algınlığınız da var mıydı?

HASTA: Doğru, evet.
O zaman biraz burun akıntım ve hafif ateşim vardı, ama ciddiye almadım.

DOKTOR: Kabarıklık (döküntü) yaklaşık ne büyüklükteydi?

HASTA: yani yaklaşık avuç içi kadar.
Ortada, kenede kenede kenede, kenede kenede?

DOKTOR: Tam olarak nereden ısırıldınız?

HASTA: O zaman kısa şort giymiştim – ısırık sağ alt bacakta, dış tarafta idi.

DOKTOR: Kızarıklıktan kaç hafta sonra baş ağrıları, felç veya kollardaki şikayetler başladı?

HASTA: Yaklaşık iki ay sonra. Önce baş ağrıları geldi, kısa bir süre sonra sol yüz yarısı zayıf hissetmeye başladı.

DOKTOR: Boynunuzda veya başka vücut bölgelerinde bir şişlik fark ettiniz mi?

HASTA: Hayır, fark ettiğim bir şey yok.

DOKTOR: Sindirim sistemiyle ilgili şikayetleriniz var mı, örneğin ishal veya karın ağrısı?

HASTA: Yeni bir şey yok.
Yaklaşık 15 yıldır kabızlığım var ve dışkılama sırasında sık sık kuvvetli ıkınmam gerekiyor.
Bazen Movicol alıyorum.

DOKTOR: Nefes alma güçlüğü gibi solunum problemleriniz var mı?

HASTA: Hayır, solunum problemi yok.

Sayfa 3 · 41–60 / 80

DOKTOR: İdrar yaparken bir şey fark ettiniz mi – örneğin miktar, renk veya idrarda kan?

HASTA: Hayır, her şey normal.

DOKTOR: Karnınızın büyüdüğünü veya sağ kaburganız altında ya da sol üstte bir şişlik hissedip hissedemediğinizi fark ettiniz mi?

HASTA: Hayır, böyle bir şey fark etmedim.

DOKTOR: Şu anda kendinizi nasıl hissediyorsunuz?

HASTA: Açıkçası oldukça halsiz ve yorgun.
Vücudumun bir şekilde tükenmiş olduğunu hissediyorum.
Baş ağrıları ve güçsüzlük beni gerçekten bitiriyor.

DOKTOR: Anlıyorum.
Şikayetler için şimdiye kadar ne yaptınız?

HASTA: Ibuprofen 400 aldım, ama maalesef hiç yardımcı olmadı.

DOKTOR: Bu şikayetler nedeniyle şimdiye kadar bir doktora başvurdunuz mu?

HASTA: Maalesef hayır.
Sigortam henüz aktif değildi, bu yüzden doktora gidememiştim.

DOKTOR: Bugün buraya nasıl geldiniz?

HASTA: Arabayla, eşimle birlikte geldim.

DOKTOR: İştahınız nasıl?

HASTA: Gayet iyi, aslında her şeyi yemeyi seviyorum.

DOKTOR: Kabızlıkla ilgili küçük bir not: Movicol gibi ilaçlar kısa süreli kullanılabilir, ama en önemlisi yaşam tarzı — yani bol su içmek, düzenli hareket etmek ve lifli beslenmek.
Uyku problemi yaşıyor musunuz?

HASTA: Evet, bu şikayetler başladıktan beri düzgün uyuyamıyorum.
Gece sık sık uyanıyorum ve tekrar uykuya dalmakta zorlanıyorum.

DOKTOR: Stresle nasıl başa çıkıyorsunuz?

HASTA: Aslında çok fazla stresim yok.
Kendimi stresli hissettiğimde bazen rahatlamak için bitki çayı içiyorum.

DOKTOR: Herhangi bir kronik hastalığınız var mı, örneğin yüksek tansiyon, şeker hastalığı veya kalp problemi?

HASTA: Evet, beş yıldır yüksek tansiyonum var.
Ayrıca uzun süredir boyun ağrılarım var.

DOKTOR: O zaman tanı nasıl kondu?

HASTA: Tansiyon, aile hekiminde rutin bir kontrolde ölçüldü ve belirgin şekilde yüksekti.

DOKTOR: Tansiyonunuzu evde de düzenli olarak ölçüyor musunuz?
Değerleriniz nasıl?

HASTA: Evet, evde sık sık ölçüyorum – genellikle 120/80 civarında.

DOKTOR: Çok iyi.
Böyle bir durumun böbrekler veya gözler gibi takibi olan komplikasyonları oldu mu?

HASTA: Hayır, bildiğim kadarıyla olmadı.

DOKTOR: En son ne zaman göz doktoruna gittiniz?

HASTA: Yaklaşık iki yıl önce.

DOKTOR: Yüksek tansiyon için ne kullanıyorsunuz?

HASTA: Her sabah Metoprolol alıyorum.
Kutuda 50 yazıyor.

DOKTOR: Tam olarak ne zamandan beri boyun ağrınız var?

HASTA: On yıldan uzun bir süredir.
Belediyede memur olarak çalışıyorum ve çok masa başı çalışmadan dolayı duruş sorunu oluştu sanırım.
Ortopedist MR incelemesinden sonra servikal omurganın biraz aşınmış olduğunu söyledi.

DOKTOR: Ağrı kollara da yayılıyor mu?

HASTA: Evet, bazen ağrı omuzlara ve hafifçe sağ kola kadar yayılıyor.

DOKTOR: Hangi bölgede—yani hangi omur etkilendiğini biliyor musunuz?

HASTA: Tam olarak emin değilim ama sanırım servikal omurga bölgesinde, C5 veya C6 civarı.

DOKTOR: Herhangi bir uyuşma veya karıncalanma hissi var mı?

HASTA: Hayır, öyle bir şey yok.

DOKTOR: Ağrılar için ne alıyorsunuz?

HASTA: Gerektiğinde Ibuprofen 400 alıyorum, gayet iyi geliyor.

Sayfa 4 · 61–80 / 80

DOKTOR: Bana söylemek istediğiniz başka bir şey var mı?

HASTA: Evet, çocukluğumdan beri astımım var.
Bazen özellikle polenlerin uçtuğu ilkbaharda nefes darlığı ve öksürük oluyor.

DOKTOR: Kışın, yani soğukta veya spor yaparken de kötüleşiyor mu?

HASTA: Kışın ilkbahar kadar kötü değil ama soğuk hava solunum yollarımı biraz tahriş ediyor.

DOKTOR: Bunun için ne yapıyorsunuz?

HASTA: İlkbaharda Foster-Spray kullanıyorum

DOKTOR: Gece öksürüğünüz oluyor mu ya da öksürük yüzünden uyanıyor musunuz?

HASTA: Hayır, aslında olmuyor.

DOKTOR: Belki egzama veya saman nezlesi de var mı?

HASTA: Evet, çimen ve polen uçuşunda bazen hapşırma isteği ve burun akması oluyor.

DOKTOR: Şimdiye kadar ameliyat veya başka bir tıbbi girişiminiz oldu mu?

HASTA: Hayır, şu ana kadar olmadı.

DOKTOR: Daha önce kaza geçirdiniz mi?

HASTA: Evet, iki yıl önce bir bisiklet kazası geçirdim; sol tarafta elmacık kemiği kırığı oldu ama ameliyat yapılmadı.
Hepsi iyi kaynadı.

DOKTOR: Başka ilaç alıyor musunuz?

HASTA: Hayır, başka bir şey yok.

DOKTOR: İlaçlarınız için reçeteniz var mı?

HASTA: Evet, reçetem var.

DOKTOR: Şimdiye kadar hangi aşıları olduğunuzu söyleyebilir misiniz?

HASTA: Evet, COVID-19 ve F-S-M-E aşısı oldum.

DOKTOR: Başka bilinen alerjileriniz veya intoleranslarınız var mı?

HASTA: Hayır, bildiğim kadarıyla yok.

DOKTOR: Sigara kullanıyor musunuz?

HASTA: Hayır, sigara içmiyorum.

DOKTOR: Alkol kullanıyor musunuz?
Ne sıklıkta, ne kadar ve tam olarak ne içiyorsunuz?

HASTA: Sadece hafta sonları—o zaman belki bir iki kadeh bira içerim.

DOKTOR: Size sorabilir miyim, daha önce uyuşturucu kullandınız mı?

HASTA: Hayır, asla.

DOKTOR: Düzenli spor yapıyor musunuz?

HASTA: Hayır, dürüst olmak gerekirse yapmıyorum.

DOKTOR: Kiminle beraber yaşıyorsunuz?

HASTA: Ailemle birlikte bir apartman dairesinde yaşıyorum.

DOKTOR: Çocuklarınız var mı?

HASTA: Evet, on yaşında bir oğlum ve on üç yaşında bir kızım var.

DOKTOR: Onlar sağlıklı mı?

HASTA: Evet, her ikisi de sağlıklı.

DOKTOR: Ailenizde önemli hastalıklar var mı, örneğin ebeveynlerinizde, kardeşlerinizde veya diğer yakın akrabalarda?

HASTA: Evet. Babam 75 yaşında, yüksek tansiyon hastası ve üç yıl önce bir inme geçirdi.
Ondan beri bakıma muhtaç – sağ bacağı ve sağ kolu kısmen felçli.
Annem 70 yaşında ve birkaç yıl önce meme kanseri geçirdi.
Ameliyat oldu ve kemoterapi aldı, ancak şimdi iyileşti.
Bu sizin için elbette kolay bir durum değil.

DOKTOR: Özgeçmişi (anamnez) tamamladık.
Başka sorunuz var mı?

HASTA: Sonraki adım ne olacak?

DOKTOR: Önce fizik muayene yapmalıyız.
Böylece şikayetlerinizi daha iyi sınıflandırabilir ve olası nedeni daraltabiliriz.
İnme olup olmayacağını sorduğunuz için şunu söyleyebilirim: Seyir bunun lehine değil.
Daha çok enfeksiyon veya iltihap görünümü var, ama bunu şimdi kesinleştireceğiz.