Arzt-Patient-Gespräch
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Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun den Patienten 1. Detlef Schon vorstellen.
Er ist 2. 48 Jahre alt, 3. ein Meter neunundachtzig groß und wiegt etwa 4. 75 kg. Der Body-Mass-Index (BMI) beträgt 21,0 kg/m² und liegt damit im 5. Normalbereich.
Aktuelle Anamnese
Der Patient stellte sich in unserer Praxis aufgrund einer seit 6. gestern bestehenden 7. linksseitigen peripheren Fazialisparese (Gesichtslähmung) vor.
Der Patient berichtete seit 8. vorgestern über eine 9. Visusminderung (Sehverschlechterung) und 10. Dyschromatopsie (Farbwahrnehmungsstörung).
Bei 11. Monokularabdeckung besteht kein 12. Diplopiephänomen (Doppelbilder).
Zusätzlich beschreibt er kurze, helle 13. Photopsien (Lichtblitze) am Rand des 14. Blickfeldes, die jeweils nur 15. wenige Sekunden andauern und mehrfach täglich auftreten.
Zudem berichtete der Patient über seit 16. fünf Tagen bestehende, langsam aufgetretene 17. Cephalgien (Kopfschmerzen), die vor allem im 18. Nackenbereich lokalisiert sind.
Es bestand eine leichte 19. Nackensteifigkeit, genauer gesagt eine 20. Meningismus-Symptomatik (Zeichen einer Hirnhautreizung).
Begleitend bestehen 21. Hypästhesien (verminderte Empfindlichkeit), 22. Parästhesien (Kribbelgefühle) sowie 23. Paresen (Lähmungen) der 24. oberen Extremitäten.
Er gab an, beim 25. Rasieren den Rasierer und beim Essen 26. den Löffel kaum richtig halten zu können.
Zusätzlich gab er nachts auftretende, ziehende 27. Rückenschmerzen an.
Außerdem klagte der Patient über 28. Konzentrationsprobleme, insbesondere über eine 29. Vergesslichkeit (Gedächtnisstörung).
Es zeigte sich ein leichtes Fieber von 30. 38,3 °C sowie allgemeine 31. Abgeschlagenheit (Erschöpfung).
Folgende Beschwerden wurden verneint:
Schmerzen oder 32. Sensibilitätsstörungen im Gesicht, Tränen- oder 33. Speichelfluss, Hörstörungen oder 34. Tinnitus (Ohrgeräusche), Hinweise auf einen 35. epileptischen Anfall, Atemprobleme, 36. gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Schwindel oder 37. Gangunsicherheit (Ataxie), 38. kardiale Beschwerden (Herzbeschwerden), Gelenk- oder 39. Urogenitalbeschwerden (Harn- oder Geschlechtsorgane), Nachtschweiß, Schüttelfrost, 40. Lymphadenopathie (vergrößerte Lymphknoten), 41. Inappetenz (Appetitlosigkeit) sowie ungewollter Gewichtsverlust.
Der Patient berichtete, vor etwa 42. drei Monaten während eines 43. Wanderurlaubs in 44. Garmisch-Partenkirchen einen 45. Zeckenstich am 46. rechten Oberschenkel erlitten zu haben.
Einige Tage später bemerkte der Patient laut seinen Angaben an dieser Stelle einen rötlichen, 47. ringförmigen Hautausschlag von etwa 48. 10 cm Durchmesser.
In der Mitte befand sich eine kleine 49. Punktstelle, entsprechend der Einstichstelle.
Nach etwa 50. drei Wochen bildete sich die Rötung spontan zurück.
Die Zecke entfernte er selbst.
Im Anschluss hatte er eine leichte 51. Erkältung.
Er erklärte, seine Krankenversicherung sei zu diesem Zeitpunkt noch nicht aktiv gewesen, weshalb er keinen Arzt habe konsultieren können.
Er hat in letzter Zeit keine Auslandsreisen unternommen.
Er hat keine Haustiere.
Vegetative Anamnese
Die vegetative Anamnese ist unauffällig, abgesehen von einer 52. Insomnie (Schlafstörung) infolge der 53. Beschwerden sowie einer seit über zehn Jahren bestehenden 54. Obstipation (Verstopfung).
Rest
Anamnestisch sind folgende Vorerkrankungen bekannt:
Es besteht seit fünf Jahren eine bekannte 1. arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), die sich derzeit unter guter Kontrolle befindet. Bisher sind keine 2. Folgekomplikationen (Folgeschäden) aufgetreten. Die letzte 3. augenärztliche Untersuchung (Untersuchung beim Augenarzt) erfolgte vor zwei Jahren.
Der Patient leidet seit der Kindheit an einem 4. Asthma bronchiale (chronische Atemwegserkrankung mit Atemnotanfällen) und einer 5. allergischen Rhinitis (allergischer Schnupfen), vor allem im Frühjahr bei 6. Pollenexposition (Kontakt mit Pollen). Weitere Auslöser sind nicht bekannt, ein 7. Ekzem (entzündlicher Hautausschlag) liegt nicht vor.
Seit über zehn Jahren klagt der Patient über Nackenschmerzen, vermutlich 8. degenerativ (verschleißbedingt) bedingt zwischen 9. C5 und C6 (fünfter und sechster Halswirbel).
Vor zwei Jahren hatte der Patient einen Fahrradunfall mit einem 10. Jochbeinbruch (Bruch des Wangenknochens) links, der konservativ behandelt und komplikationslos verheilt ist.
Medikamente
Derzeit nimmt der Patient gemäß Rezept folgende Medikamente ein:
Metoprolol 50 mg 1-0-0
Ibuprofen 400 mg bei Bedarf
Movicol bei Bedarf
Foster®-Spray im Frühjahr bei Pollenexposition
Er teilte mit, dass er gegen 11. COVID-19 (Coronavirus-Erkrankung) und 12. FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis durch Zecken) geimpft sei.
Allergien
Es besteht eine Pollenallergie mit 13. Rhinitis (Schnupfen).
Noxen
Er ist Nichtraucher, trinkt am Wochenende ein bis zwei Gläser Bier und gab keinen Drogenkonsum an.
Sozialanamnese
Er ist Beamter im Rathaus, verheiratet und hat einen zehnjährigen Sohn sowie eine dreizehnjährige Tochter, beide gesund.
Familienanamnese
Er berichtete, sein Vater sei 75 Jahre alt, leide an einer arteriellen Hypertonie und habe vor drei Jahren einen 14. Schlaganfall (Apoplex) erlitten. Seitdem sei er pflegebedürftig und leide an einer rechtsseitigen 15. Hemiparese (halbseitigen Lähmung).
Seine Mutter ist 70 Jahre alt, hatte vor einigen Jahren 16. Brustkrebs (Mammakarzinom), wurde operiert und erhielt eine 17. Chemotherapie (medikamentöse Krebsbehandlung). Aktuell ist sie geheilt.