Приветствие
Добрый день, уважаемый профессор доктор …,
Теперь я хотел бы представить Вам пациента Детлефа Шона.
Ему 48 лет, рост один метр восемьдесят девять, масса тела около 75 кг. Индекс массы тела (ИМТ) составляет 21,0 кг/м² и поэтому находится в пределах нормы.
Актуальный анамнез
Пациент обратился в нашу практику по поводу левостороннего периферического лицевого паралича с вчерашнего дня.
Пациент сообщил о снижении остроты зрения и дискроматопсиисо позавчерашнего дня. При монокулярном прикрытии двоения отсутствует. Кроме того, он описывает кратковременные яркие фотопсии в периферии зрительного поля, каждая длится всего несколько секунд и возникает несколько раз в день.
Кроме того, пациент сообщил о постепенно нарастающей головной боли в течение пяти дней, локализующейся преимущественно в области шеи.
Наблюдалось небольшое ограничение подвижности шеи, точнее менингизмв симптоматике.
Сопутствующими являются гипестезии, парестезии а также парезы верхних конечностей.
Он сообщил, что при бритье едва мог удерживать бритву, а при приёме пищи еле держал ложку правильно.
Кроме того, он сообщил о ночных, тянущих болях в спине возникающих.
Он также жаловался на проблемы с концентрацией внимания, в частности на забывчивость.
Отмечалась субфебрильная температура 38,3 градусов и общее недомогание.
Следующие симптомы были отрицаны:
Боли или нарушения чувствительности в лице, слезотечение или слюнотечение, нарушение слуха или тиннитус, признаки эпилептического припадка, затруднение дыхания, желудочно-кишечные жалобы, головокружение или нестабильность походки, сердечные жалобы, суставные или урогенитальные жалобы, ночные поты, озноб, увеличение лимфатических узлов, потеря аппетита, а также непреднамеренная потеря веса.
Пациент сообщил, что примерно три месяца назад во время похода в Гармиш-Партенкирхене у него был укуса клеща на правом бедре .
Через несколько дней пациент, по его словам, заметил на этом месте покраснение в виде кольца диаметром около 10 см. В центре было небольшое точечное изменение, соответствующее месту укуса. Примерно через три недели покраснение самостоятельно прошло. Клеща он удалил самостоятельно.
(Вышеописанные признаки соответствуют эритеме мигранс.)
Впоследствии у него была лёгкая простуда.
Он объяснил, что в то время его медицинская страховка ещё не действовала, поэтому он не мог обратиться к врачу.
Недавних поездок за границу он не совершал.
Домашних животных у него нет.
Аутономный анамнез
Аутономный анамнез не примечателен, за исключением бессонницы из‑за жалоб и запора.
длящегося более десяти лет.
Сопутствующие заболевания
По анамнезу известны следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия в течение пяти лет, которая в настоящее время хорошо контролируется. До настоящего времени осложнений не было. Последнее офтальмологическое обследование было два года назад. осложнения произошли. Последнее офтальмологическое обследование проходило два года назад.
С детства пациент страдает от бронхиальной астмы и аллергического ринита, особенно весной при воздействии пыльцы. Другие триггеры не известны; экзема отсутствует.
Более десяти лет пациент жалуется на боли в шее, предположительно дегенеративного характера между C5 и C6.
Два года назад у пациента был велосипедный инцидент с переломом левой скуловой дуги, который лечили консервативно и который сросся без осложнений.
Предшествующие операции
——————————
Гинекология
——————————
Лекарственные препараты
В настоящее время пациент принимает по назначению следующие лекарства:
Метопролол 50 мг 1-0-0
Ибупрофен 400 мг по потребности
Мовикол по потребности
Он использует Foster® спрей весной при воздействии пыльцы.
Он сообщил, что привит от COVID-19 и клещевого энцефалита (TBE).
Примечание: Когда утверждение может быть объективно подтверждено медицинским наблюдением – например, по рецепту – уместно использовать изъявительное наклонение.
Аллергии
Аллергия на пыльцу: ринит
Вредные привычки
Он не курит, по выходным выпивает один‑два бокала пива и сообщил об отсутствии употребления наркотиков.
Социальный анамнез
Он является государственным служащим в ратуше, женат и имеет десятимилетнего сына и тринадцатилетнюю дочь, оба здоровы.
Семейный анамнез
Он сообщил, что его отцу 75 лет, у него артериальная гипертензия и три года назад был инсульт С тех пор он нуждается в уходе и страдает правосторонним гемипарезом.
Его матери 70 лет, несколько лет назад ей был диагностирован рак молочной железыона перенесла операцию и получила химиотерапию. В настоящее время она излечена.
Предполагаемый и дифференциальный диагноз
По моему мнению, анамнез указывает на боррелиоз Лайма.
Изначально, после инкубационного периода, появилось эритема мигранс с последующими неспецифическими, гриппоподобными симптомами.
Впоследствии у пациента развились неврологические жалобы, соответствующие ранней диссеминированной форме заболевания.
A паралич Белла, вирусный менингит или механическая радикуляропатия могут клинически напоминать ранний неврологический боррелиоз Лайма.
A бабезиоз является дифференциальным соображением, однако приступов лихорадки с выраженной гемолизом и анемией нет.
При ревматоидном артрите ожидается симметричное поражение мелких суставов, что резко отличается от типичного для боррелиозного артрита рисунка поражения.
Когда пациент обращается с эритемой мигранс, в дифференциальный ряд входят боррелиоз Лайма, эритема аннулярная (неинфекционная) и tinea corporis .
Бактериальный целлюлит можно рассмотреть в качестве дифференциального диагноза на стадии I, то есть при эритеме мигранс, поскольку оба состояния могут проявляться локальным покраснением, отеком и повышением температуры кожи.
Диагностическое обследование
При нейроборрелиозе
Поскольку у этого пациента есть подозрение на нейроборрелиоз с поражением ЦНС, показана госпитализация для дальнейшей диагностики и терапии.
При эритеме мигранс
Если имеется только эритема мигранс без неврологических симптомов, лечение может проводиться амбулаторно.
Для классической эритемы мигранс (EM) клинического диагноза достаточно, поэтому серология не требуется. Поскольку серология часто еще отрицательна на ранней фазе, она необоснованно задержала бы терапию.
Кардиалгия при Лайме
При подозрении на кардиоборрелиоз, особенно при симптомах, таких как головокружение, синкопе или перемежающийся АV-блок, следует немедленно выполнять мониторирование ЭКГ. В зависимости от результатов показана госпитализация для наблюдения и дальнейшей диагностики.
физикальное обследование
Сначала фиксируются жизненные показатели, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, сатурацию кислорода и температуру тела.
Затем проводится целенаправленное физикальное обследование, начиная с осмотра.
|
Стадия |
Основная |
Важное физикальное исследование |
Типичные находки |
|
I |
Эритема мигранс |
Осмотр кожи, лимфатические узлы |
Кольцевидное покраснение, регионарный лимфаденит, гриппоподобные симптомы |
|
II |
Нейроборрелиоз, кардиит |
Неврологическое обследование, кардиологическое обследование |
Паралич лицевого нерва, менингизм, АV-блок |
|
III |
Лайм-артрит, периферическая невропатия, акродерматит |
Неврологическое обследование, обследование суставов, кожа |
Энцефаломиелит, периферическая невропатия, выпот в коленном суставе, атрофия кожи |
Стадия I – Ранняя локализованная инфекция (эритема мигранс)
При физикальном осмотре первоначально заметно кожное поражение.
При осмотре определяется округлое, слегка приподнятое, красноватое пятно на коже диаметром более 5 см с центральной клиренцией на правом бедре и небольшим точечным элементом в середине, соответствующим месту предыдущего присасывания клеща.
(Иногда может наблюдаться легкий зуд.)
Края четко отграничены, кожа выглядит слегка теплой.
При пальпации пораженная область кожи слегка теплая, но не болезненна при нажатии. В правой паховой области пальпируются слегка увеличенные, подвижные и болезненные при пальпации лимфатические узлы.
Перкуссия не выявляет патологических изменений.
Аускультация сердца и лёгких не дает отклонений.
Температура тела слегка повышена (около 37,8 °C).
При гриппоподобных симптомах необходимо измерять температуру и обращать внимание на наличие миалгий или артралгий.
Других признаков системной инфекции нет.
«Мишень» или цельноеобразное поражение, Источник: CDC – Public Domain
Стадия II – Ранняя диссеминированная инфекция (нейроборрелиоз, кардиит, множественные EM)
При осмотре лица видна асимметрия с опущенным левым углом рта и неполным смыканием левого века, что указывает на периферический лицевой паралич. (При боррелиозе это может быть односторонним или двусторонним.)
Язык выдвинут прямо.
На туловище видны дополнительные эритемы мигранты, каждая около 3–4 см, округлая и слегка красноватая.
При пальпации отмечается выраженная ригидность затылочной области как проявление менингизма.
Имеется паравертебральная болезненность в области шейного отдела позвоночника.
Пульс регулярный, но брадикардический с частотой около 50/мин.
При аускультации сердца слышен нерегулярный ритм с эпизодическими паузами, что указывает на нарушение атриовентрикулярной проводимости.
Аускультация лёгких не показывает патологических дополнительных звуков.
В неврологическом обследовании может выявляться гипоестезия верхних конечностей и снижение мышечной силы.
На стадии II нейроборрелиоз может вызывать радикулалгии. Эти радикулярные боли возникают из‑за воспаления корешков спинномозговых нервов
Результат неврологического обследования зависит от вовлеченности соответствующих структур или черепных нервов, например от отводящего нерва (с диплопией из‑за пареза взора), от глазодвигательного нерва (с птозом и нарушением реакции зрачка) или от преддверно-улиткового нерва (с головокружением или нарушением слуха).
Неврологический статус должен быть полностью оценен, включая исследование черепных нервов, офтальмоскопию, рефлексы, чувствительность и координацию.
Реже может развиться множественный мононеврит, затрагивающий анатомически несвязанные нервы, плексопатии плечевого или пояснично-крестцового сплетения, а также папилледема.
Стадия III – Поздняя манифестация (лайм-артрит, хронический нейроборрелиоз, акродерматит хроника атрофичесая)
При осмотре правого/левого коленного сустава отмечается выраженный отек с легким покраснением и ограничением подвижности. Кожа напряженная, но лишь умеренно теплая. Находка соответствует моноартриту коленного сустава, как это типично при поздней стадии боррелиоза Лайма.
На разгибательной поверхности голени отмечаются синевато-красные атрофические изменения кожи, соответствующие акродерматиту хроника атрофическому.
(Акродерматит хроника атрофический (ACA) чаще встречается у женщин и типично поражает разгибательные поверхности рук и стоп.)
При пальпации определяется выраженный выпот в коленном суставе. Сустав слегка теплый, но умеренно болезненный при пальпации.
Упруго-эластичное сопротивление, пальпируемое в подколенной ямке, может соответствовать кисты Бейкера.
При позднем боррелиозе могут возникать неврологические проявления. К ним относятся энцефаломиелит, периферическая невропатия, а также энцефалопатия с нарушениями памяти или другими когнитивными расстройствами.
При обследовании чувствительности выявляются дистальные симметричные парестезии и снижение вибрационной чувствительности на пальцах стоп («перчаточно-носковой» тип).
Ход слегка хромает.
Перкуссия без особенностей.
Аускультация сердца и лёгких не выявляет патологических находок.
Необходимо проверить рефлексы и оценить чувствительность, включая вибрационное исследование камертонами на пальцах стоп.
Координация оценивается при помощи пробы «палец‑нос» и теста Ромберга.
Если имеется выпот в суставе, при показаниях следует выполнить пункцию сустава.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови (ОАК, малый или большой) обычно не показывает отклонений при боррелиозе Лайма.
Функция печени (трансаминазы) может быть слегка повышена на стадии I.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) может быть умеренно повышена на всех стадиях заболевания.
Исследование спинномозговой жидкости (при подозрении на нейроборрелиоз) типично показывает лимфоцитарную плеоцитоз, повышенное общее белок и внутриспинномозговое образование антител к боррелиям при боррелиозном менингите.
Лабораторная диагностика
Шаг 1:
Сначала в качестве скринингового теста выполняют ELISA или EIA, чтобы определить наличие антител к боррелиям в крови.
Этот тест чувствителен, но не очень специфичен, то есть может быть положительным при других инфекциях или неспецифических реакциях.
Шаг 2:
Если тест ELISA положительный или неясный, он подтверждается верификационным тестом.
Традиционно это вестерн‑блот для IgM и IgG антител, который специфически анализирует, к каким белкам боррелий направлены антитела.
• IgM blot: указывает на недавнюю или раннюю инфекцию, но считается информативным только в первые 4 недели после начала симптомов.
• IgG blot: указывает на прошлую или более раннюю инфекцию.
При очень ранней инфекции тест может быть отрицательным → повторить через 7–14 дней.
|
Дополнительные сведения |
|
Модифицированная двухступенчатая диагностика (EIA + EIA) все чаще используется в США (CDC), но пока не внедрена повсеместно в Германии. Некоторые лаборатории используют её в дополнение, но не в качестве единственного стандарта. |
Альтернативно (например, в США или в некоторых новых лабораториях):Посев для обнаружения Borrelia burgdorferi рутинно не выполняется, поскольку он сложен, занимает много времени и имеет низкую чувствительность.
Отрицательный результат ПЦР в крови, ОМЖ или суставной жидкости не исключает боррелиозы Лайма, так как чувствительность ПЦР низка, и обнаружение патогена, особенно на поздних стадиях болезни, часто не удаётся.
ЭКГ
При кардиальных симптомах также следует выполнить ЭКГ и при патологических находках организовать эхокардиографию.
Высокая степень блокады предсердно-желудочкового проведения первой степени с интервалом PR ≥ 300 мс, а также блокада АВ второй или третьей степени считаются тяжёлыми кардиальными проявлениями боррелиоза Лайма.
МРТ
МРТ не выполняют рутинно при каждом случае боррелиоза, а только при неврологических симптомах, неясных данных, нетипичном течении или для исключения других причин (например, опухоли, рассеянного склероза, сосудистого поражения).
МРТ также может быть полезна при персистирующих неврологических симптомах несмотря на терапию.
Типичные находки:
• Субарахноидальное или радикулярное контрастное усиление
• Изменения сигнала в стволе мозга или спинном мозге
• Утолщение лицевого нерва в области пирамиды височной кости
• Неспецифические гиперинтенсивные очаги в белом веществе по T2
КТ
КТ выполняют только если МРТ недоступна или противопоказана (например, у пациентов с кардиостимулятором).
Как правило, КТ показывает неспецифические или незначимые находки и поэтому менее информативна при подозрении на нейроборрелиоз.
Консультации
Консультация инфекциониста, невролога, офтальмолога, ортопеда или ревматолога, консультация кардиолога,
Лечение
Терапия при мигрирующей эритеме
Мигрирующая эритема обычно лечится антибиотиками в течение 10–14 дней.
Препараты первой линии:
• Доксициклин 100 mg внутрь два раза в сутки
или
• Амоксициллин 500 mg внутрь три раза в сутки
или
• Цефуроксим аксетил 500 mg внутрь два раза в сутки
Доксициклин может вызывать фотосенсибилизацию, что следует учитывать особенно летом, поскольку боррелиоз Лайма часто возникает в этот сезон.
Во время терапии следует избегать прямого солнечного излучения и при необходимости использовать солнцезащитную одежду или солнечные очки.
Доксициклин также относительно противопоказан у детей до 8 лет, а также у беременных и кормящих женщин.
Замечания
В течение 24 часов после начала антибиотикотерапии у некоторых пациентов с мигрирующей эритемой может возникнуть реакция, подобная реакции Яриша—Херксгеймера. Она проявляется как преходящее усиление покраснения или интенсивности кожного поражения и общие гриппоподобные симптомы, такие как лихорадка, миалгии и недомогание.
При появлении лихорадки она обычно проходит в течение 48 часов, а кожное поражение, как правило, заживает в течение 7–14 дней.
Если мигрирующую эритему невозможно клинически отличить от бактериального целлюлита, следует предпочесть цефуроксим аксетил или амоксициллин/клавуланат (например, Augmentin), так как эти препараты эффективны против обеих инфекций.
После завершения антибиотикотерапии рутинное серологическое наблюдение (ELISA или Western blot) не требуется.
Постлаймская болезнь (постборрелиозный синдром)
Постлаймский синдром включает персистирующие или рецидивирующие жалобы несмотря на то, что инфекция была адекватно пролечена антибиотиками.
Типичные симптомы — утомляемость, недомогание, диффузные мышечные и суставные боли, а также нарушения концентрации и памяти.
Предполагается, что эти жалобы обусловлены чрезмерной иммунной или воспалительной реакцией организма-хозяина, а не персистирующей инфекцией.
Основные сведения о боррелиозе Лайма
Боррелиоз Лайма (болезнь Лайма) — зоонозная инфекция, передающаяся некоторыми видами клещей рода Ixodes.
Возбудителем является группа родственных спирохет, объединённых под названием Borrelia burgdorferi sensu lato.
Болезнь получила название по городам Лайм и Оld Lyme в штате Коннектикут, США, где она впервые была описана по симптомам, похожим на артрит.
Возбудитель и передача
Borrelia burgdorferi sensu lato включает несколько патогенных для человека видов, из которых в Европе особенно распространены
B. afzelii, B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto, B. spielmanii, B. bavariensis и B. bissettii.
Это разнообразие усложняет серологическую диагностику и объясняет большую клиническую вариабельность заболевания в Европе.
В Европе инфекцию в основном передаёт клещ Ixodes ricinus, особенно распространённый в Скандинавии, Австрии, Словении и Германии.
Клещам обычно требуется питаться по крайней мере 24–72 часа для передачи инфекции.
Возбудитель вводится в кожу во время питания через слюну или регургитацию, а не напрямую в кровоток.
Характеристики возбудителей
Спирохеты — тонкие, спиралевидные, подвижные бактерии.
Клинически значимые роды включают:
• Leptospira → лептоспироз
• Borrelia → боррелиоз Лайма
• Treponema → сифилис
Borrelia слишком тонкие для окраски по Граму, но их можно визуализировать в темнопольной или фазово-контрастной микроскопии.
Лаймские боррелии не вырабатывают токсины; симптомы возникают главным образом в результате опосредованных иммунитетом воспалительных реакций.
Патофизиология
После укуса клеща спирохеты размножаются локально в коже и впоследствии могут распространяться гематогенно.
Дополнительно
Имена:
Нина Мюллер, Георг Ройтер
Детали:
Он сообщил, что прошлым летом его клещи кусали более двух раз и он сам их удалял.
Затем он сообщил, что осенью у него был укус клеща. Он обратился к своему участковому врачу, который удалил клеща, но не назначил антибиотики. Пациент затем спросил:
«Это вина моего врача?»
Анамнез путешествий показал, что шесть месяцев назад пациент провёл двухнедельный отпуск на Майорке.
В течение трёх дней он испытывает недомогание, боли в суставах и субфебрильную температуру (37.9 °C).
Кроме того, в течение примерно двенадцати дней на левой бёдре имеется кольцевидное покраснение кожи диаметром около 5 см.
Поражение бледнее в центре, медленно увеличивается в размерах и первоначально было болезненным.
Пациент две недели назад ходил в поход по Шварцвальду; покраснение кожи наблюдается с тех пор.
Он живёт в городе и не держит домашних животных.
Инженер муниципальной канализационной системы
Работает в ведомстве по делам граждан
Имеет собственную клининговую компанию
Служащий администрации
Анамнез:
Гипотиреоз в течение 13–14 лет
Охриплость после ссоры на работе десять лет назад.
Два года назад аритмия, госпитализация для длительного мониторинга по холтеру.
Перенес корь в детстве.
Укус клеща три года назад (лечился доксициклином). Нет регулярного контакта с участковым врачом.
Аппендэктомия 20 лет назад.
Аргроскопия по поводу разрыва мениска три года назад.
Семейный анамнез:
Отец 85 лет с в анамнезе уремией (мочевой интоксикацией).
Лекарства:
Кандесартан
Сальбутамол в ингаляторе
L-тироксин 100 mg 1-0-0
Капсулы валерианы
Аллергии:
Непереносимость аспирина, аллергия на резиновые перчатки, а также аллергия на яблочный уксус.
Солнечная аллергия в течение трёх лет.
Вопросы
1. Что у меня?
Исходя из ваших жалоб и имеющихся данных, есть подозрение на нейроборрелиоз, то есть воспаление нервной системы вследствие инфекции Borrelia, переданной при укусе клеща.
2. Мне здесь оставаться?
Да, мы хотели бы госпитализировать вас для подтверждения диагноза путём люмбальной пункции (исследование цереброспинальной жидкости) и для начала внутривенной антибиотикотерапии.
3. Что мы будем делать дальше?
Сейчас мы проведём дополнительные исследования крови и ОМЖ, а затем начнём целенаправленную антибиотикотерапию.
Кроме того, будет осуществляться неврологическое наблюдение до улучшения ваших симптомов.
4. Что такое опистотонус? Что при нём происходит и кто может быть от него поражён?
Опистотонус — патологическая поза тела, при которой тело прогибается назад из‑за сильного мышечного напряжения (спазма), особенно мышц спины и шеи.
Он возникает главным образом при поражениях центральной нервной системы, например при столбняке, менингите, тяжёлых энцефалитах или гипоксическом повреждении мозга.
Затронутыми могут быть новорожденные, дети или взрослые, в зависимости от основной патологии.
5. Вопросы по инсульту (диагностика, клиника и лечение).
Читайте брошюру «Инсульт».
6. Детальное неврологическое обследование – см. брошюры по инсульту, мигрени и эпилепсии.
Заметки
ИМТ
Определение и расчёт
Индекс массы тела (ИМТ) — это простой показатель для грубой оценки массы тела. Он рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м²).
периферический лицевой паралич
Определение
Периферический лицевой паралич возникает в результате поражения лицевого нерва на периферическом уровне и приводит к параличу всей поражённой стороны лица.
Клиническая картина
Типично — нарушение функций мышц лба и век, а также мышц рта на поражённой стороне, что проявляется ограничением сморщивания лба, закрывания века и движения уголка рта, например.
Причины и дифференциация
Возможные причины — идиопатический лицевой паралич (Белла), инфекционные триггеры, такие как боррелиоз, или воспалительные процессы среднего уха. Напротив, центральный лицевой паралич обычно затрагивает только нижние лицевые мышцы контралатерально, так как лоб часто сохраняется.
Снижение остроты зрения
Определение
Снижение остроты зрения означает уменьшение чёткости зрения или ухудшение зрительной функции.
Клиническая значимость
Одновременное нарушение восприятия цвета (дискхроматопсия), а также субъективные феномены, такие как фотопсии, могут указывать на поражение зрительного нерва или сетчатки. При некоторых инфекциях или воспалительных заболеваниях, например при нейроборрелиозе, neuritis optica может приводить к снижению остроты зрения и нарушению цветового восприятия.
Дискхроматопсия
Определение
Дискхроматопсия — это нарушение цветового восприятия, при котором цвета распознаются неверно или не различаются.
Причины и значение
Такие нарушения часто возникают при заболеваниях зрительного нерва или сетчатки; дискхроматопсия поэтому указывает на возможное поражение зрительного нерва или сетчатки и должна оцениваться вместе с другими симптомами (например, снижением остроты зрения, фотопсиями).
Фотопсии
Фотопсии
Кратковременные световые восприятия, описываемые как вспышки, искры или мерцание. Причины варьируют от витреоретинальных проблем (например, задняя тракция стекловидного тела, поражения сетчатки) до мигренозных явлений и воспалительных процессов зрительного пути.
Клиническая значимость
Фотопсии могут возникать вместе со снижением остроты зрения, нарушением цветового восприятия или скотомами. При воспалительном поражении зрительного нерва или зрительного пути типичны боль при движении глаз и ухудшение зрения; однако для кратковременных периферических световых вспышек особенно вероятны витреоретинальные причины.
Менингизм-
Менингизмус
Термин
Менингизмус обозначает клинические признаки раздражения оболочек мозга, обычно ригидность шеи, головную боль и светобоязнь.
Связь с нейроборрелиозом
При боррелий-индуцированном центральном воспалении может развиться асептический менингит. Диагностика ликвора обычно показывает лимфоцитарный плеоцитоз и повышенный белок; дополнительно может быть выявлено внутричерепное образование антител против Borrelia.
Дифференциация
В отличие от бактериального (гнойного) менингита, при асептической форме часто отсутствует типичное образование гноя, очень высокая температура и преобладание нейтрофилов в ликворе.
Сопутствующие
Сопутствующие симптомы
Понятийная классификация
«Сопутствующие» здесь означает дополнительные неврологические жалобы, возникающие наряду с менингеальными симптомами.
Клиническое утверждение
Нарушения чувствительности, такие как гипоестезии, парестезии и слабость в верхних конечностях, указывают на вовлечение корешков нерва или периферических нервов. При нейроборрелиозе эта комбинация часто проявляется как менинго‑радикулярный синдром (симптоматика, сходная с Bannwarth).
Гипоестезии
Гипоестезии
Определение
Гипоестезии — это уменьшение чувствительности к прикосновению, температуре или боли в области кожи.
Причины и клиническое значение
Такие сенсорные снижения могут возникать при заболеваниях периферических нервов, при радикулопатиях или при воспалительных процессах корешков. В контексте нейроборрелиоза радикулярное или периферическое поражение нервов может быть причиной гипоестезий.
Парестезии
Короткое название: Парестезии
Парестезии — это аномальные ощущения, такие как покалывание, «мурашки» или жгучая диспестезия, которые возникают без внешнего раздражителя. Они возникают при раздражении или дисфункции афферентных сенсорных путей и встречаются как при периферических (например, радикулопатических), так и при центральных поражениях. В настоящей клинической картине с ригидностью шеи и сопутствующими сенсорными нарушениями парестезии соответствуют нейрогенной причине, особенно при вовлечении корешков или спинного мозга.
Парезы
Короткое название: Парезы
Парезы означают частичный паралич или снижение мышечной силы в отличие от полной неподвижности. Клинически они проявляются снижением силы, часто с нарушением тонкой моторики (например, сложности при бритье или держании столовых приборов). Причины могут быть как периферическими (например, радикулярные), так и центральными поражениями двигательной системы; сопутствующий симптомокомплекс в данном случае указывает на нейрогенную причину поражения верхних конечностей.
Боль в спине
Короткое название: Боль в спине
Ночные тянущие боли в спине характерны для радикулопатической боли и могут возникать при нейроборрелиотическом вовлечении корешков. Такая симптоматика описана в литературе в связи с так называемым менинго‑радикулитом Bannwarth, при котором выражены болезненные, часто односторонние радикулиты.
Проблемы с концентрацией
Короткое название: Проблемы с концентрацией
Нарушения концентрации включают дефициты внимания и памяти и могут быть проявлением поражения центральной нервной системы. У пациентов с подозрением на нейроборрелиоз такие когнитивные жалобы могут указывать на диффузное или очаговое поражение головного мозга, но являются неспецифичными и требуют оценки в клиническом контексте.
Слёзо- или слюноотделение
Краткое описание
Изменения в продукции слёз или слюны могут возникать при нейрогенном поражении лицевого нерва.
Клиническая классификация
Лицевой нерв влияет на выработку слёз и секрецию поднижнечелюстных/подъязычных слюнных желёз через парасимпатические волокна; дисфункция лицевого пути может привести к снижению или увеличению секреции слёз или слюны. Этот симптом имеет значение в сочетании с другими проявлениями поражения лицевого нерва при оценке возможного вовлечения этого черепного нерва при нейроборрелиозе.
Нарушения слуха
Краткое описание
Потеря слуха или шум в ушах (тиннитус) могут указывать на поражение слухового и вестибулярного нерва.
Головокружение или нестабильность при ходьбе
Краткое описание
Ощущения головокружения и неуверенности при ходьбе могут свидетельствовать о нарушении в системе вестибулярного аппарата или мозжечка.
Сустав-
Краткое описание
Суставные жалобы при лайм-боррелиозе обычно возникают лишь на поздней стадии и преимущественно поражают крупные суставы.
Озноб с лихорадкой
Озноб с лихорадкой
Озноб — это внезапное, интенсивное ощущение холода, сопровождающееся непроизвольными ритмическими сокращениями мышц. Эти мышечные дрожи помогают организму генерировать тепло и повышать температуру тела. Клинически озноб часто наблюдается при лихорадочных инфекциях или системных воспалительных реакциях и может указывать на острое инфекционное заболевание. При выраженном или сохраняющемся ознобе следует провести медицинское обследование для выявления основной причины.
Укус клеща
Укус клеща
Укус клеща происходит, когда клещ встраивается в кожу; клещи — это паукообразные, питающиеся кровью людей и животных. При длительном пребывании в коже они могут передавать патогены. Значимыми переносимыми возбудителями являются Borrelia (возбудитель лайм-боррелиоза) и вирусы КЭ (возбудители клещевого энцефалита), риск передачи зависит от типа патогена и продолжительности прикрепления. После укуса могут возникать местные изменения кожи или позднее системные симптомы; поэтому важно наблюдение и при необходимости врачебная оценка.
Бедро
Бедро
Бедро — это проксимальный сегмент ноги между бедром и коленом, содержащий мощные группы мышц, а также жировую и соединительную ткань. Изменения кожи, травмы или укусы насекомых и клещей относительно часто происходят в этой области тела, поскольку бедра часто открыты во время активного отдыха на природе.
Бессонница
Бессонница
Бессонница означает постоянные трудности с засыпанием или поддержанием сна, либо не восстанавливающий сон несмотря на возможность спать. Причины могут быть первичными нарушениями сна или вторичными в связи с физическими жалобами, болевым синдромом, психологическим стрессом или желудочно-кишечными проблемами.
Запор
Запор
Запор — это постоянное нарушение акта дефекации с реже возникающими или затруднёнными испражнениями. Хроническое течение может приводить к сопутствующим симптомам, таким как боли в животе, вздутие, плотный кал и анальные жалобы. Причины разнообразны и варьируют от пищевых и образа жизни до побочных эффектов лекарств и неврологических или обменных заболеваний.
Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия означает постоянно повышенную нагрузку на артерии кровяным давлением. Распространённые патофизиологические механизмы — повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение эластичности стенок сосудов. Заболевание увеличивает риск сердечно-сосудистых событий и поражения других органов.
Осложнения
Возможные осложнения при гипертензии
Сердце: гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца вплоть до инфаркта миокарда.
Головной мозг: ишемический или геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертензивная энцефалопатия.
Почки: артериолосклероз почек с прогрессирующим снижением функции почек.
Сосуды: ускоренное атеросклеротическое поражение, формирование аневризм и периферическая артериальная окклюзия.
Глаза: гипертензивная ретинопатия с возможными нарушениями зрения вплоть до слепоты.
Астма бронхиальная
Астма бронхиальная
Определение и симптомы: Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся рецидивирующими эпизодами одышки, кашля, стеснения в груди и свистящих хрипов.
Причины: генетическая предрасположенность, аллергические сенсибилизации, респираторные инфекции, факторы окружающей среды и физическая нагрузка могут быть триггерами.
Диагностика: основана на анамнезе, физикальном обследовании и специфических функциональных тестах лёгких; при необходимости выполняются аллергологические тесты.
Принципы терапии: избегание или минимизация триггеров и фармакологическое лечение для контроля симптомов и уменьшения воспаления.
Группы лекарств и важные замечания:
– Коротко- и длительно действующие бета-2-агонисты (например, сальбутамол короткого действия, салметерол длительного действия): расслабляют бронхиальную мускулатуру и используются для быстрого контроля симптомов или длительной бронходилатации. Побочные эффекты могут включать тахикардию, тремор и электролитные сдвиги.
– Ингаляционные кортикостероиды: обладают противовоспалительным действием в дыхательных путях и являются основой поддерживающей терапии для контроля воспаления. Важные побочные эффекты — местные орофациальные грибковые инфекции (кандидоз) и охриплость; системные эффекты возможны в зависимости от дозы.
Дополнительно в уход входит обучение пациента, направленное на улучшение самоконтроля и управления симптомами.
Ринит
Ринит (насморк)
Определение и симптомы: Воспаление слизистой оболочки носа с усиленной секрецией, чиханием, заложенностью носа и обычно водянистым выделением из носа. При аллергическом рините также часто присутствует зуд и симптомы со стороны глаз.
Причины и триггеры: Может быть аллергическим (например, пыльца, домашняя пыль, эпителий животных) или неаллергическим. Сезонное воздействие пыльцы типично вызывает рецидивирующие симптомы весной.
Менеджмент: Лечение зависит от причины; меры варьируются от избегания триггеров до симптоматической фармакотерапии и, для подходящих пациентов, специфической иммунотерапии.
Экзема
Экзема (атопический дерматит)
Ключевое сообщение: Хроническое воспалительное заболевание кожи с зудом, сухостью кожи и рецидивирующим течением.
Эпидемиология и локализация: У младенцев часто поражаются лицо и сгибательные поверхности рук и ног; у старших детей и взрослых чаще встречаются поражения в локтевых и коленных сгибах, на руках и лице.
Причины и триггеры: Заболевание основано на сочетании генетической предрасположенности, нарушении барьера кожи, иммунологических механизмов и внешних факторов (например, раздражители, аллергены, стресс).
Принципы терапии: Основой является уход за кожей с эмолентами и избегание известных триггеров; при необходимости дополнительно применяют противовоспалительные терапии.
Боль в шее
Боль в шее (цервикалгия)
Определение и жалобы: Боль в области шейного отдела позвоночника, часто с ограничением подвижности; боль может иррадиировать в плечи или руки.
Причины: Часто мышечного характера вследствие неправильной осанки или перенапряжения; возможны дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника, проблемы с дисками, травмы или воспалительные заболевания.
Предупредительные признаки: Сопутствующая лихорадка, необъяснимая потеря веса, ночная потливость или неврологические дефициты, такие как потеря силы, сенсорные нарушения или снижение рефлексов, указывают на необходимость более срочной оценки.
Метопролол
Метопролол
Класс: селективный блокатор бета-1-адренорецепторов.
Эффект: Притупляет воздействие симпатической нервной системы на сердце, что приводит к замедлению частоты сердечных сокращений и снижению сократимости; таким образом снижает артериальное давление и уменьшает нагрузку на миокард.
Показания: Используется, в числе прочего, при артериальной гипертензии, некоторых тахиаритмиях, ишемической болезни сердца/стенокардии и для вторичной профилактики после сердечных событий; также может быть применён для профилактики мигрени.
Важные риски и замечания: Частые побочные эффекты — утомляемость, головокружение и брадикардия; возможны жалобы со стороны ЖКТ и ощущение холода в конечностях. Следует с осторожностью применять у пациентов с бронхиальной гиперреактивностью, так как даже кардиоселективные бета-блокаторы могут вызывать бронхиальные эффекты. Резкую отмену следует избегать, так как симптомы со стороны сердца могут усугубиться.
Ибупрофен
Ибупрофен
Класс: нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП).
Эффект: Ингибирует циклооксигеназные ферменты, тем самым уменьшая образование некоторых простагландинов, что обеспечивает обезболивающий и противовоспалительный эффект.
Применение: Для кратковременного лечения боли, лихорадки и воспалительных жалоб.
Лекарственные формы: Доступен, в том числе, в виде таблеток, капсул, оральных суспензий и суппозиториев.
Важные риски: Может вызывать ЖКТ жалобы вплоть до повреждения слизистой, повышать риск кровотечений и нарушать функцию почек при длительном применении или при объёмной дегидратации. Возможны аллергические реакции. Требуется особая осторожность при некоторых сопутствующих заболеваниях и сочетании с другими препаратами.
Мовикол
Мовикол
Класс: осмотическое слабительное (полиэтиленгликоль/макрогол).
Эффект: Увеличивает содержание воды в просвете кишечника и таким образом облегчает пассаж кала, размягчая и увеличивая объём стула.
Показание: Симптоматическое лечение запоров.
Важные риски: Может вызывать вздутие живота, боли в животе и диарею; не применять при подозрении на кишечную непроходимость или при выраженной дегидратации. При длительном или очень обширном применении возможны электролитные сдвиги.
Фостер
Фостер
Состав: Комбинированный ингалятор, содержащий ингаляционный кортикостероид и длительно действующий бета-2-агонист.
Механизм действия: Кортикостероид уменьшает воспаление в дыхательных путях; длительно действующий бета-2-агонист обеспечивает стойкую бронходилатацию за счёт стимуляции бета-2-рецепторов.
Показание: Для регулярной поддерживающей терапии при астме и в отдельных случаях для контроля симптомов при ХОБЛ. Не подходит для лечения острой одышки.
Рекомендация по применению: После ингаляции рекомендуется прополоскать рот, чтобы снизить риск местных грибковых инфекций полости рта.
Побочные эффекты и предостережения: Возможны нежелательные реакции такие как тремор, сердцебиение, охриплость и местные грибковые инфекции. Требуется осторожность при сердечно-сосудистых заболеваниях или появлении необычных симптомов.
Официально
Служащий мэрии
Объем обязанностей: Оформление муниципальных административных вопросов, таких как реестр жителей, выдача удостоверений личности, обработка заявлений на строительство и ведение вопросов социального и финансового характера.
Цель роли: Обеспечение законного исполнения муниципальных нормативов и поддержка граждан по административным вопросам.
Инсульт
Инсульт
Определение: Инсульт возникает вследствие острой утраты кровоснабжения участка мозга, в результате чего поражённые нервные клетки перестают получать достаточное количество кислорода и питательных веществ.
Клиническая картина: Типичными последствиями являются внезапные очаговые неврологические нарушения, такие как односторонняя слабость или паралич, расстройства речи, нарушения зрения или изменения уровня сознания.
Причины: Чаще всего основой является артериальная окклюзия (ишемический инсульт); реже причиной бывает кровоизлияние в мозговую ткань (геморрагический инсульт).
Неотложность: Инсульт требует немедленной диагностической оценки и быстрой терапевтической реакции, поскольку успех лечения зависит от времени.
Рак молочной железы
Рак молочной железы (карцинома молочной железы)
Определение: Рак молочной железы — злокачественное новообразование железистой ткани в молочной железе.
Распространение: Клетки опухоли могут локально инфильтрировать окружающие ткани и давать отдалённые метастазы лимфатическим или гематогенным путями, часто в лимфатические узлы, кости, лёгкие или печень.
Клинические признаки: Признаками могут быть пальпируемые образования, изменения кожи молочной железы, втяжение соска или выделения из соска.
Принципы терапии: Лечение индивидуализируется и может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию и системные методы, такие как гормональная терапия или химиотерапия. Раннее выявление улучшает прогноз.
Паралич Белла
Паралич Белла (идиопатический периферический лицевой паралич)
Определение: Паралич Белла — внезапное одностороннее поражение лицевого нерва без выявляемой причины.
Патофизиология: Подозревают воспалительную реакцию с отёком нерва вдоль его костного канала, что приводит к нарушению функции.
Клинические проявления: Характерны опущенный угол рта, затруднение полного смыкания глаза и снижение мимики, включая отсутствие морщинистой складки на лбу с поражённой стороны.
Тактика лечения: Как правило назначают противовоспалительную терапию (например, кортикостероиды), меры по защите глаза и поддерживающие физиотерапевтические упражнения.
Радикулопатия
Радикулопатия
Определение: Радикулопатия обозначает повреждение или раздражение корешка спинномозгового нерва с соответствующими сегментарными эффектами.
Причины: Частыми причинами являются протрузия/грыжа диска, дегенеративное сужение межпозвоночных отверстий, реже опухоли или воспалительные процессы.
Клиническая картина: Типичны острые боли, распространяющиеся по дерматому, сенсорные нарушения, парестезии и возможно сегментарная мышечная слабость или изменения рефлексов.
Диагностика и терапия: Оценка основывается на клиническом обследовании и визуализации; терапия варьирует от консервативных мер, таких как обезболивание и физиотерапия, до интервенционных или хирургических вариантов при стойкой боли или прогрессирующей неврологической симптоматике.
Бабезиоз
Обзор
Бабезиоз — клещевое инфекционное заболевание, вызываемое внутриклеточными в эритроцитах простейшими рода Babesia.
Воздействие возбудителя и клиническая картина
Паразиты инфицируют эритроциты и могут вызывать гемолитическое заболевание, приводящее к лихорадке, ознобу, снижению работоспособности, мышечной боли и возможной желтушности и анемии. Клинически картина напоминает малярию из‑за клеточного повреждения эритроцитов.
Особые группы риска
У пациентов с ослабленным иммунитетом или при отсутствии селезёнки инфекции чаще протекают тяжело.
Диагностика и терапия
Диагноз основывается на микроскопическом обнаружении или молекулярной детекции. Распространённые схемы лечения включают комбинации противопротозойных препаратов; в тяжёлых случаях применяют альтернативные комбинации с установленными антиинфекционными средствами. Информация о дозировке зависит от тяжести и индивидуальных обстоятельств и должна решаться врачом.
Дерматофития corporis (лишай на туловище)
Определение и возбудители
Tinea corporis — поверхностный дерматофитоз кожи туловища, вызываемый дерматофитами, такими как виды Trichophyton и Microsporum.
Клиническая картина
Типичны овальные или кольцеобразные шелушащиеся и часто зудящие эритемы с центральным очищением; часто поражаются туловище, руки и ноги.
Терапия
При ограниченных поражениях применяют местные противогрибковые препараты; при широко распространённых или рецидивирующих инфекциях может потребоваться системное лечение. Также важны гигиенические меры и избегание контакта.
Артериальное давление
Что такое артериальное давление и как его измеряют
Артериальное давление описывает давление циркулирующей крови в артериальных сосудах и выражается систолическим и диастолическим показателями.
Приборы и процедура
Артериальное давление обычно измеряют с помощью надувной манжеты вместе с манометром; при ручном измерении используют стетоскоп для аускультации тонов Короткова. Важны правильный размер манжеты и положение руки на уровне сердца.
Значение
Измерение артериального давления является одним из основных жизненных параметров и даёт важную информацию о состоянии сердечно‑сосудистой системы.
Частота дыхания
Определение и значение
Частота дыхания показывает число вдохов в минуту и является важным жизненным параметром.
Нормальные значения и отклонения
У взрослых нормальная частота дыхания обычно находится в среднем диапазоне около 12–20 вдохов в минуту; значения выше называются тахипноэ, ниже — брадипноэ.
Измерение
Частоту дыхания наиболее надёжно регистрируют путём непосредственного наблюдения за движениями грудной клетки или живота в течение 30–60 секунд; следует избегать сознательного влияния пациента.
Сатурация кислорода
Сатурация кислорода — принцип измерения и практические замечания
Сатурация кислорода описывает долю оксигенированного гемоглобина от общего гемоглобина в крови и рутинно измеряется неинвазивно пульсоксиметром. Устройство обычно помещают на палец, палец ноги или мочку уха и оно измеряет относительную насыщенность по поглощению света.
При интерпретации следует учитывать нарушенную периферическую перфузию, движение, лак для ногтей или посторонние вещества, а также некоторые формы гемоглобина (например, карбоксигемоглобин/метгемоглобин), так как они могут искажать измерения.
Температура тела
Температура тела — места измерения и сравнительные значения
Температуру тела можно измерять в различных местах; ректальные измерения считаются ближе всего к температуре «ядра» организма и поэтому часто используются в качестве эталона.
Подмышечная: прибавить +0,5 °C
Оральная: прибавить +0,3–0,5 °C
Ректальная: считается эталонным значением
ПациентОбращение: Господин/Госпожа Главный врач ……….., Я хотел(а) бы представить вам пациента Детлефа Шона. |
Дата16/10/2025 |
| Возраст48 лет | Вес 75 kg | Рост 189 см |
Аллергии (ключевые слова)
Аллергия на пыльцу → ринит
Вещества / лекарственные средства (ключевые слова)
Не курит
эпизодическое употребление алкоголя (1–2 бокала пива по выходным)
не употребляет наркотики
Социальный анамнез (ключевые слова)
Государственный служащий в ратуше
женат
двое детей (10 и 13 лет), оба здоровы
Семейный анамнез (ключевые слова)
Отец: 75 лет, артериальная гипертензия, инсульт 3 года назад, правосторонний гемипарез
Мать: 70 лет, рак молочной железы (операция + химиотерапия), в настоящее время излечена
Лекарства (ключевые слова)
Метопролол 50 мг 1-0-0
Ибупрофен 400 мг по потребности
Movicol при необходимости
Foster® спрей при контакте с пыльцой
Анамнез (полные предложения)
Пациент обратился в связи с периферическим левосторонним лицевым параличом, который наблюдается с вчерашнего дня.
Со позавчерашнего дня он жалуется на снижение остроты зрения и дискхроматопсию без диплопии. Также отмечает кратковременные фотопсии.
Уже пять дней постепенно нарастают головные боли, особенно в области шеи, в сопровождении лёгкой ригидности затылка, соответствующей симптомам менингизма.
Одновременно имеются гипоестезии, парестезии и парезы верхних конечностей.
Пациент сообщает, что при бритье или приёме пищи он едва может нормально держать предметы.
Также отмечаются ночные тянущие боли в спине, проблемы с концентрацией и забывчивость, а также субфебрилитет (38,3 °C) и общее недомогание.
Отрицались следующие жалобы:
Боль в лице, нарушения слуха, эпилептические припадки, респираторные, желудочно-кишечные или сердечные жалобы, головокружение, нарушение походки, суставные или урогенитальные жалобы, ночная потливость, озноб, отсутствие аппетита, потеря веса.
Он сообщил, что около трёх месяцев назад во время походного отпуска в Гармиш‑Партенкирхене у него был укус клеща на правом бедре. Через несколько дней там появилась красноватая кольцеобразная кожная сыпь диаметром примерно 10 см с центральным укушенным участком, которая самостоятельно регрессировала примерно через три недели. Клеща он извлек самостоятельно. Впоследствии возникли лёгкие симптомы простуды.
Не было заграничных поездок, животных в доме нет.
Вегетативный анамнез не измён, за исключением бессонницы из‑за жалоб и хронического запора более десяти лет. Анамнез не выявил особенностей, за исключением бессонницы, обусловленной жалобами, и хронического запора более десяти лет.
Перенесённые заболевания:
Артериальная гипертензия в течение 5 лет (хорошо контролируется), бронхиальная астма и аллергический ринит с детства, дегенеративные боли в шее (C5–C6), левый скуловой перелом после велосипедной аварии (консервативно, сросся без осложнений).
Предполагаемый диагноз – дифференциальный диагноз (полные предложения)
Сильное подозрение на болезнь Лайма с неврологическим поражением (нейроборрелиоз).
Анамнез с предшествующей эритемой мигранс и текущими неврологическими симптомами указывает на раннюю диссеминированную инфекцию.
В дифференциальный диагноз следует включить:
Идиопатический лицевой паралич (паралич Белла)
Вирусный менингит
Бабезиоз (однако без лихорадочных пиков или признаков гемолиза)
Дальнейшее ведение – терапия (полные предложения)
Поскольку имеется подозрение на нейроборрелиоз с поражением ЦНС, рекомендуется госпитализация для дальнейшего диагностического обследования. Планируется физикальное обследование с неврологическим уклоном, люмбальная пункция, определение отношения антител в ликворе и сыворотке, серология на Borrelia и МРТ головного мозга.
После подтверждения диагноза следует начать антибактериальную терапию. (Дополнительно рекомендовано симптоматическое лечение анальгетиками.)
Подпись
Имя Фамилия
С уважением
Для симуляции с ИИ скачайте PDF с промптом и загрузите его в приложение, например ChatGPT.
Страница 1 · 1–20 / 80
ВРАЧ: Здравствуйте,
Меня зовут доктор Роутер.
Сегодня я работаю в качестве ассистентки на отделении.
Я хотела бы провести с вами беседу для сбора анамнеза.
Если вы что‑то не поняли или у вас есть вопросы — пожалуйста, скажите.
Сначала мне нужны некоторые личные данные, затем мы продолжим.
Как вас зовут?
ПАЦИЕНТ: Меня зовут Детлеф Шон.
ВРАЧ: Правильно ли я понял — Schön с умляутом?
ПАЦИЕНТ: Нет, без умляута.
ВРАЧ: Понятно. Сколько вам лет, господин Шон?
ПАЦИЕНТ: Мне 42 года.
ВРАЧ: Когда именно вы родились?
ПАЦИЕНТ: У меня день рождения двадцать третьего февраля 1987 года.
ВРАЧ: Какой у вас рост?
ПАЦИЕНТ: Мой рост — один метр восемьдесят девять.
ВРАЧ: Сколько вы весите?
ПАЦИЕНТ: Вес около восемьдесят два килограмма.
ВРАЧ: Как зовут вашего лечащего врача?
ПАЦИЕНТ: Моя лечащая врач — доктор Карла Шольц.
ВРАЧ: Чем я могу вам помочь сегодня?
ПАЦИЕНТ: В последние несколько дней по вечерам у меня болит вся голова, особенно в области затылка и шеи.
С вчерашнего дня я ещё заметил, что одна сторона лица как бы не двигается — я плохо контролирую угол рта и глаз.
Также немного нарушена речь.
Я переживаю, не может ли это быть инсультом?
ВРАЧ: Понимаю, что вы беспокоитесь.
Мы, конечно, отнесёмся к вашим симптомам серьёзно.
Это необязательно инсульт, но нам следует срочно это выяснить.
Мы сразу обо всём позаботимся.
Вы также заметили паралич или слабость в руках или ногах?
ПАЦИЕНТ: Да, примерно пять дней у меня онемение и покалывание в руках, и мне не хватает силы.
При бритье я еле держу бритву, а при еде — ложку.
ВРАЧ: Ухудшались ли перечисленные жалобы за это время?
ПАЦИЕНТ: Да, слабость в руках за это время увеличилась.
ВРАЧ: Если 1 — совсем слабо, а 10 — невыносимо, насколько примерно сильна боль?
ПАЦИЕНТ: Я бы оценил боль на 7 из 10.
Особенно по вечерам она значительно усиливается.
ВРАЧ: Боль началась внезапно или постепенно?
ПАЦИЕНТ: Постепенно. Пять дней назад стало немного похуже, а потом усилилось.
ВРАЧ: Иррадиирует ли боль куда‑нибудь?
ПАЦИЕНТ: Нет, в принципе нет.
ВРАЧ: Есть ли что‑то, что облегчает или усиливает боль?
ПАЦИЕНТ: Движение и свет ухудшают её, покой немного помогает.
ВРАЧ: Вы замечали проблемы с вниманием или концентрацией?
ПАЦИЕНТ: Да, в последние дни мне трудно долго концентрироваться.
Иногда я забываю, что собирался делать.
ВРАЧ: Вы ещё что‑то заметили?
ПАЦИЕНТ: Да, только со вчерашнего дня иногда вижу двоение и нечеткость.
Кроме того, цвета кажутся как‑то другими, не такими, как обычно.
ВРАЧ: Если прикрыть один глаз — видите ли вы всё ещё двойное изображение?
ПАЦИЕНТ: Нет, если я закрываю один глаз, вижу нормально.
Двоение есть только при смотрении обоими глазами.
ВРАЧ: Можете описать это подробнее?
Как выглядят эти световые вспышки и как долго они длятся?
ПАЦИЕНТ: Это короткие, яркие вспышки, чаще по краю поля зрения.
Они длятся всего несколько секунд и появляются несколько раз в день.
ВРАЧ: Вы замечали боль или онемение лица? Или изменился вкус, слезотечение или слюноотделение?
ПАЦИЕНТ: Нет, этого я не заметил.
ВРАЧ: Вы замечали проблемы со слухом или шум в ушах?
ПАЦИЕНТ: Нет, совсем нет.
Страница 2 · 21–40 / 80
ВРАЧ: Вы отмечали скованность в шее?
ПАЦИЕНТ: Да, немного.
Я не могу хорошо наклонять голову вперёд, в шее тянет.
ВРАЧ: Вы также замечали мышечные подёргивания?
ПАЦИЕНТ: Нет, такого я не замечал.
ВРАЧ: У вас была температура?
ПАЦИЕНТ: Только небольшая, около 37,8 °C, но не очень высокая.
ВРАЧ: Был ли у вас недавно удар по голове или травма головы?
ПАЦИЕНТ: Нет, совсем нет.
ВРАЧ: Где вы измеряли температуру — во рту или подмышкой?
ПАЦИЕНТ: Подмышкой.
ВРАЧ: Вас тошнило?
Вы рвотали?
ПАЦИЕНТ: Нет, меня не тошнило, и рвоты не было.
ВРАЧ: Иногда у вас кружится голова или вы чувствуете неуверенность при ходьбе?
ПАЦИЕНТ: Иногда, когда я резко встаю, немного кружится голова, но это не ново.
ВРАЧ: Вы отмечали сердцебиение, перебои в работе сердца или боли в груди?
ПАЦИЕНТ: Нет, этого я не замечал.
ВРАЧ: У вас были боли в спине или суставах?
ПАЦИЕНТ: Да, последние несколько дней тянущая боль в пояснице.
Но суставы не болят.
ВРАЧ: Меняются ли боли при определённых позах, движениях или когда вы кашляете или чихаете?
ПАЦИЕНТ: Нет, боли в основном не зависят от движения, иногда они усиливаются ночью.
ВРАЧ: Вы замечали ночную потливость или озноб с дрожью?
ПАЦИЕНТ: Нет, этого не было.
ВРАЧ: Вы недавно непроизвольно теряли вес?
ПАЦИЕНТ: Нет, мой вес не изменился.
ВРАЧ: Вы замечали какие‑то изменения на коже?
ПАЦИЕНТ: Пока нет, но примерно три месяца назад во время похода в Гармиш‑Партенкирхене у меня был укус клеща на правом бедре.
Несколько дней спустя там появился красный, кольцевидный след, который постепенно увеличивался.
Через несколько недель покраснение само прошло.
Клеща я вытащил сам.
ВРАЧ: Очень важный момент — у вас тогда тоже была лёгкая простуда?
ПАЦИЕНТ: Верно, да.
У меня тогда был немного насморк и небольшая температура, но я на это не обращал внимания.
ВРАЧ: Насколько примерно была сыпь?
ПАЦИЕНТ: примерно такого размера, как ладонь.
В центре был небольшой кружок там, где находился клещ.
ВРАЧ: Где именно вас укусили?
ПАЦИЕНТ: Тогда у меня были короткие шорты — укус был на правой голени, с внешней стороны.
ВРАЧ: Через сколько недель после покраснения начались головные боли, паралич или жалобы в руках?
ПАЦИЕНТ: Примерно через два месяца. Сначала были головные боли, и вскоре после этого левая половина лица стала чувствоваться слабой.
ВРАЧ: Вы замечали припухлость на шее или в других частях тела?
ПАЦИЕНТ: Нет, ничего примечательного.
ВРАЧ: Есть ли у вас проблемы с желудочно-кишечным трактом, например диарея или боли в животе?
ПАЦИЕНТ: Ничего нового.
У меня уже около 15 лет запор, и при дефекации мне часто приходится сильно тужиться.
Иногда я принимаю Movicol.
ВРАЧ: Есть ли у вас проблемы с дыханием, например одышка?
ПАЦИЕНТ: Нет, проблем с дыханием нет.
Страница 3 · 41–60 / 80
ВРАЧ: Вы замечали что-то при мочеиспускании — например объём, цвет или кровь в моче?
ПАЦИЕНТ: Нет, всё нормально.
ВРАЧ: Заметили ли вы, что живот стал больше или что вы можете прощупать уплотнение под правой реберной дугой или в левом верхнем квадранте?
ПАЦИЕНТ: Нет, такого я не замечал.
ВРАЧ: Как вы себя сейчас чувствуете?
ПАЦИЕНТ: Честно говоря, довольно вялый и уставший.
У меня ощущение, что тело как будто истощено.
Головные боли и слабость меня сильно изматывают.
ВРАЧ: Понимаю.
Что вы уже предпринимали против симптомов?
ПАЦИЕНТ: Я принимал ибупрофен 400, но, к сожалению, это совсем не помогло.
ВРАЧ: Обращались ли вы к врачу из‑за этих симптомов ранее?
ПАЦИЕНТ: К сожалению, нет.
Моя страховка тогда ещё не действовала, поэтому я не мог обратиться к врачу.
ВРАЧ: Как вы сегодня сюда добирались?
ПАЦИЕНТ: На машине, вместе с женой.
ВРАЧ: Как у вас аппетит?
ПАЦИЕНТ: Вполне хороший, я обычно ем всё с удовольствием.
ВРАЧ: Небольшое замечание по запору: такие препараты, как Movicol, можно принимать кратковременно, но самое главное — образ жизни: много пить, регулярно двигаться и есть продукты, богатые клетчаткой.
У вас есть проблемы со сном?
ПАЦИЕНТ: Да, с тех пор как появились эти жалобы, я не могу нормально спать.
Я часто просыпаюсь ночью и с трудом засыпаю обратно.
ВРАЧ: Как вы справляетесь со стрессом?
ПАЦИЕНТ: У меня, в общем, не так много стресса.
Если я чувствую напряжение, иногда пью травяной чай, чтобы немного расслабиться.
ВРАЧ: Болеете ли вы какими‑либо хроническими заболеваниями, например гипертонией, сахарным диабетом или сердечными проблемами?
ПАЦИЕНТ: Да, у меня в течение пяти лет повышенное артериальное давление.
Кроме того, я уже давно страдаю от боли в шее.
ВРАЧ: Как тогда был поставлен диагноз?
ПАЦИЕНТ: Давление измерили при рутинном осмотре у терапевта, и оно было значительно повышено.
ВРАЧ: Вы измеряете давление регулярно дома?
Какие у вас показатели?
ПАЦИЕНТ: Да, я часто измеряю дома — обычно около 120 на 80.
ВРАЧ: Очень хорошо.
Были ли у вас осложнения, например с почками или глазами?
ПАЦИЕНТ: Нет, насколько мне известно, нет.
ВРАЧ: Когда вы в последний раз были у офтальмолога?
ПАЦИЕНТ: Примерно два года назад.
ВРАЧ: Что вы принимаете от повышенного давления?
ПАЦИЕНТ: Я принимаю каждое утро Metoprolol.
На упаковке указано 50.
ВРАЧ: С какого времени у вас болит шея точно?
ПАЦИЕНТ: Уже более десяти лет.
Я работаю чиновником в мэрии, и из‑за большого количества офисной работы, по-видимому, возникла проблема с осанкой.
Ортопед после МРТ сказал, что шейный отдел позвоночника немного изношен.
ВРАЧ: Боль также отдает в руки?
ПАЦИЕНТ: Да, иногда боль тянет до плеч и слегка в правую руку.
ВРАЧ: Знаете ли вы, в каком месте — то есть какой позвонок поражён?
ПАЦИЕНТ: Я не совсем уверен, но думаю, в области шейного отдела, примерно C5 или C6.
ВРАЧ: Есть ли у вас онемение или какое‑то «мурашечное» ощущение где‑нибудь?
ПАЦИЕНТ: Нет, этого у меня нет.
ВРАЧ: Что вы принимаете от боли?
ПАЦИЕНТ: При необходимости принимаю Ibuprofen 400, это довольно помогает.
Страница 4 · 61–80 / 80
ВРАЧ: Есть ли ещё что‑то, что вы хотели бы мне сказать?
ПАЦИЕНТ: Да, у меня с детства астма.
Иногда у меня бывает одышка и кашель, особенно весной, когда летают пыльца.
ВРАЧ: Ухудшается ли у вас также зимой, на холоде, или при занятиях спортом?
ПАЦИЕНТ: Зимой не так сильно, как весной, но холодный воздух немного раздражает мои дыхательные пути.
ВРАЧ: Что вы предпринимаете против этого?
ПАЦИЕНТ: Я использую свой Foster-Spray весной
ВРАЧ: Кашляете ли вы по ночам или просыпаетесь из‑за кашля?
ПАЦИЕНТ: Нет, в целом нет.
ВРАЧ: Есть ли у вас, возможно, экзема или сенная лихорадка?
ПАЦИЕНТ: Да, при цветении трав и пыльцы у меня иногда возникает зуд в носу и насморк.
ВРАЧ: Были ли у вас до сих пор операции или другие медицинские процедуры?
ПАЦИЕНТ: Нет, пока нет.
ВРАЧ: Были ли у вас когда‑либо аварии?
ПАЦИЕНТ: Да, два года назад у меня был велосипедный несчастный случай с переломом скуловой дуги слева, но без операции.
Всё хорошо срослось.
ВРАЧ: Принимаете ли вы ещё какие‑то лекарства?
ПАЦИЕНТ: Нет, больше ничего.
ВРАЧ: У вас есть рецепт на ваши лекарства?
ПАЦИЕНТ: Да, есть.
ВРАЧ: Можете ли вы сказать, какие прививки вы получили до настоящего времени?
ПАЦИЕНТ: Да, я привит против COVID-19 и F-S-M-E.
ВРАЧ: Есть ли у вас ещё известные аллергии или непереносимости?
ПАЦИЕНТ: Нет, по моим сведениям — нет.
ВРАЧ: Курите ли вы?
ПАЦИЕНТ: Нет, я не курю.
ВРАЧ: Употребляете ли вы алкоголь?
Как часто, сколько и что именно вы пьёте?
ПАЦИЕНТ: Только по выходным — тогда выпиваю может быть одно‑два бокала пива.
ВРАЧ: Можно спросить, пробовали ли вы когда‑нибудь наркотики?
ПАЦИЕНТ: Нет, никогда.
ВРАЧ: Занимаетесь ли вы регулярно спортом?
ПАЦИЕНТ: Нет, если честно, нет.
ВРАЧ: С кем вы живёте вместе?
ПАЦИЕНТ: Я живу с семьёй в квартире.
ВРАЧ: У вас есть дети?
ПАЦИЕНТ: Да, у меня десятилетний сын и тринадцатилетняя дочь.
ВРАЧ: Они оба здоровы?
ПАЦИЕНТ: Да, оба здоровы.
ВРАЧ: Есть ли в вашей семье серьёзные заболевания, например у ваших родителей, братьев и сестёр или других близких родственников?
ПАЦИЕНТ: Да. Моему отцу 75 лет, у него гипертония, и три года назад у него был инсульт.
С тех пор он нуждается в уходе — правая нога и правая рука частично парализованы.
Моей матери 70 лет, и несколько лет назад у неё был рак молочной железы.
Ей сделали операцию и назначили химиотерапию, но сейчас она здорова.
Это, без сомнения, не простая ситуация для вас.
ВРАЧ: Мы закончили сбор анамнеза.
У вас есть ещё вопросы?
ПАЦИЕНТ: Что мы делаем дальше?
ВРАЧ: Сначала нам следует провести физикальное обследование.
Это поможет нам лучше понять ваши жалобы и сузить возможную причину.
Поскольку вы спрашивали, может ли это быть инсульт, могу сказать: ход событий скорее против этого.
Скорее это похоже на инфекцию или воспаление, но мы сейчас это точно выясним.