Эпилепсия

By /
Download PDF

Приветствие

Добрый день, уважаемый профессор доктор …,

Сейчас я хотел(а) бы представить пациентку Беате Бауэр.

Ей 37 лет, рост один метр семьдесят один, вес примерно 73 кг.
Индекс массы тела (BMI) составляет 22,9 кг/м² и соответственно находится в пределах нормы.

Актуальная жалоба / анамнез настоящего заболевания

Пациентка поступила к нам из-за того, что примерно три часа назад внезапно произошёл генерализованный тонико-клонический приступ.

По данным её мужа, приступ длился чуть менее двух минут.
Муж сообщил, что она была неадекватно реагирующей во время приступа.
Он описал наличие отклонения взора вверх во время приступа.

(Муж описал, что у пациентки сначала была тоническая фаза с выражёнными сокращениями и разгибанием конечностей, что соответствует тонической фазе. За этим последовали непроизвольные ритмичные мышечные подёргивания, называемые клонической фазой.)

Следующие клинические признаки не наблюдались: недержание мочи или недержание кала, сжатие челюстей, прикус языка, цианоз, падение/травма, лихорадка, тошнота, рвота, тахикардия, головокружение, сердцебиение, признаки ортостатической гипотонии.

В качестве ауры пациентка сообщила о цефалгии и ощущении внутреннего беспокойства, возникших примерно за 1 минуту до приступа.

Она отметила постиктальную утомляемость и нервозность.

Она сообщила, что прошлой ночью на свадебном приёме она выпила много пива и водки. Также она спала всего около четырёх часов.

Вегетативный анамнез

Вегетативный анамнез без особенностей, за исключением стресс-индуцированной бессонницы в виде затруднённого засыпания из‑за тревог о сыне и чередования запоров и поносов при известном раздражённом кишечнике, имеющемся уже пять лет.

Анамнез жизни и сопутствующие заболевания

Ей известны следующие заболевания в анамнезе:

Она сообщила, что около пяти лет страдает раздражённым кишечником с чередованием стула — понос и запор. Проведённая колоноскопия и другие исследования были без патологий.

Она отметила, что восемь лет назад у неё был выкидыш на десятой неделе беременности, точной причины не установлено.

По её словам, в возрасте одного-двух лет у пациентки был лихорадочный судорожный припадок который лечили свечкой.

С детства наблюдается себорейный дерматит за ушами и на бровях, особенно зимой, который при необходимости лечат кортикостероидной мазью. (Я заметил чешуйки во время сбора анамнеза! 😯)

Она сообщила, что шесть лет назад у неё был несчастный случай при лазании с высоты примерно три метра, в результате чего возник перелом вертлужной впадины слева.
Это лечили консервативно — покоем и ЛФК.

Она добавила, что в 20 лет находилась в больнице один день по поводу алкогольной интоксикации.

Предыдущие операции

Пациентка сообщила, что после парапланерной аварии десять лет назад получилa перелом правой надколенника. Рекомендуемое тогда оперативное лечение она отклонила из‑за тревожности.
С тех пор у неё болит правое колено при нагрузке.

Гинекология

В гинекологическом анамнезе пациентка указала, что последняя менструация была десять дней назад.
Четыре года назад у неё было самопроизвольное вагинальное родоразрешение.
В настоящее время гинекологических жалоб нет.

Лекарства

В настоящее время пациентка принимает следующие рецептурные препараты:

Imodium® таблетки для рассасывания
Voltaren® Dispers 46,5 mg.
Также она использует кортикостероидную мазь при обострениях себорейного дерматита.

Аллергии

Она реагирует на морепродукты отёком век, отёком языка и сыпью на животе.
(Эта реакция, по её словам, произошла три года назад во время пребывания во Франции и тогда потребовала обращения в практику.)
Также у неё аллергия на собачью шерсть, проявляющаяся и сыпь на животе.
(По словам пациентки, эта реакция произошла три года назад во время пребывания во Франции и тогда потребовала лечения в практике.)
У неё также аллергия на собачью шерсть, проявляющаяся сыпью и зудом.

Употребление психоактивных веществ / табак

В отношении рекреационных веществ пациентка сообщила, что не курит уже пять лет. Ранее она курила около десяти сигарет в день в течение нескольких лет, что соответствует примерно 4,5 упаковочно-лет (pack years).
Иногда она употребляет водку и пиво, порой в чрезмерных количествах.
Раньше она время от времени употребляла косяки.

Социальный анамнез

Она руководит собственной веб-дизайн компанией и живёт с семьёй в квартире.
У неё есть четырёхлетний сын, у которого выявлен дефект предсердной перегородки.

Семейный анамнез

Пять лет назад у её отца диагностировали заболевание периферических артерий (pAVK) в результате длительного курения. Десять лет назад у него также было левостороннее кератит, которое лечили методом кератопластики.
Её мать страдает болезнью Судека (CRPS) после перелома дистального отдела лучевой кости полтора года назад.

Подозреваемый и дифференциальный диагноз

Анамнестические данные, включая ауру, потерю сознания, длительность, генерализованный миоклонус и постиктальную фазу, в большей степени соответствуют эпилептическому припадку. Следует отличить, является ли это первичным (непровоцированным) или вторичным припадком.

В качестве триггера приступа в данном случае возможны употребление алкоголя и лишение сна.

Вторичные причины могут включать гипогликемию, электролитные нарушения, инфекции (например, менингит), опухоли, отравления и употребление наркотиков.

Дифференциально следует также рассмотреть синкопе , которое обычно характеризуется быстрым восстановлением и отсутствием постиктального состояния.

Кроме того, психогенные неэпилептические припадки (PNES) как правило, демонстрируют переменные двигательные паттерны.

Диагностическое обследование

В связи с риском повторного припадка пациентку следует госпитализировать и установить два венозных доступа большого диаметра. Также следует измерить уровень глюкозы в крови, чтобы исключить гипогликемию.

Физикальное обследование

После сбора анамнеза проводится тщательное физикальное обследование. Оно начинается с регистрации жизненно важных показателей, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, сатурацию кислорода и температуру тела.

Далее следует целенаправленный осмотр, начиная с визуального обследования. В постиктальном периоде пациент может выглядеть усталым и спутанным. Возможны видимые травмы от падения и боковой укус языка.

Пальпация может выявить признаки заднего вывиха плеча — например, после тонико-клонического припадка — а также тахикардию.

Перкуссия не имеет непосредственной диагностической ценности в контексте диагностики эпилепсии.

Аускультация, однако, может помочь исключить синкопе как дифференциальный диагноз, в особенности при выявлении сердечных аритмий или тахикардии.

Оцените наличие неврологических нарушений: очаговый неврологический дефицит после припадка может быть постиктальной параличом Тодда, но также может указывать на инсульт или поражение ЦНС.

Должно последовать неврологическое обследование, особенно для оценки функции черепных нервов (реакция зрачков, движения глаз, моторика лица), чувствительности (например, осязанием или давлением) и двигательной функции (мышечный тонус, активная и пассивная подвижность, координация, рефлексы). Офтальмоскопия необходима для исключения возможного папиллоэдемы.

Функция черепных нервов подробно:

• N. olfactorius (I): обонятельный нерв

• N. opticus (II): зрительный нерв

• N. oculomotorius (III), N. trochlearis (IV), N. abducens (VI): двигательные нервы, управляющие движениями глаза

• N. trigeminus (V): чувствительность лица и жевательные мышцы

• N. facialis (VII): мимические мышцы, вкус

• N. vestibulocochlearis (VIII): слух и равновесие

• N. glossopharyngeus (IX): вкус, глотательный рефлекс

• N. vagus (X): парасимпатическая иннервация внутренностей

• N. accessorius (XI): мышцы плеча и шеи

• N. hypoglossus (XII): движение языка

Инфекция ЦНС (например, менингит/энцефалит) также может спровоцировать припадки и должна учитываться при наличии лихорадки, менингизма или нарушённого сознания.

Лабораторные исследования

Необходимо определить клинический анализ крови, уровень глюкозы, электролитный баланс (натрий, калий), функцию почек (креатинин, BUN), печёночные показатели (ALT, AST, щелочная фосфатаза), кислотно-щёловой статус и, при подозрении, провести тест мочи на наркотики.

Если подозревают менингит, дополнительно следует выполнить исследование спинномозговой жидкости для подтверждения диагноза.

ЭЭГ (электроэнцефалография)

ЭЭГ — это тест, который измеряет электрическую активность мозга. Электроды прикрепляются к коже головы для регистрации электрических сигналов мозга. Пациент сидит или лежит в состоянии покоя во время записи. Тест безболезненный и обычно длится 20–60 минут.

Во время эпилептического припадка на ЭЭГ наблюдаются ритмические разряды (например, спайки или острые волны) в локализованной области мозга при фокальных припадках, которые могут распространяться. При генерализованном припадке возникают симметричные, синхронные разряды в обоих полушариях, как правило, в виде генерализованных спайк-волновых или полиспайк-волновых комплексов.

Не следует забывать, что ЭЭГ часто может быть нормальной между припадками (интериктально).

ЭКГ

ЭКГ для исключения кардиальных причин, в частности аритмий или синкопе с кратковременной потерей сознания, которые могут имитировать эпилептический припадок.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

МРТ — это метод визуализации, который использует магнитные поля и радиоволны для создания детализированных изображений органов, тканей и структур тела. Пациенту необходимо сначала снять украшения и другие металлические предметы, после чего его помещают в туннельный сканер. Пациент должен также информировать персонал о любых имплантатах или кардиостимуляторе до исследования. В процессе исследования, которое длится около 20–60 минут, необходимо лежать неподвижно. В некоторых случаях может быть введён контрастный препарат для лучшей визуализации определённых структур. Введение контраста несёт риск аллергических реакций или контраст-индуцированной нефропатии.

После первого непровоцированного припадка или при фокальных припадках приоритет следует отдавать выполнению МРТ головы.

краниальная КТ

Немедленная краниальная КТ (cCT) требуется только при наличии «красных флагов», указывающих на острую поддающуюся лечению причину. К ним относятся падение или травма головы в результате припадка, длительное нарушение сознания или вновь возникший очаговый неврологический дефицит, а также факторы риска внутричерепного кровотечения или последствий травмы, например антикоагулянтная терапия.

Консультации

Неврология

Лечение

Острые мероприятия при эпилептическом припадке в отделении неотложной помощи

Медицинские распоряжения

• NPO (ничего в рот) с настоящего момента.

• Положение: положение восстановления, обеспечить проходимость дыхательных путей, удалить источники травм, не ограничивать движения.

• Мониторинг: непрерывная ЭКГ, SpO₂, артериальное давление; контроль бодрствования. Замеры жизненных показателей каждые 15 минут до стабилизации, затем ежечасно.

• O₂ через носовую канюлю 2–4 л/мин (цель SpO₂ ≥ 94%; при ХОБЛ согласно исходному уровню).

• Два венозных доступа большого диаметра (как минимум 16G).

• Немедленно определить уровень глюкозы в крови, чтобы исключить гипогликемию.

• Лаборатория: ОАК, электролиты (Na, K), креатинин/eGFR, мочевина, печёночные ферменты (AST/ALT, AP, билирубин, GGT), газовый состав крови (артериальный/венозный) включая лактат, при необходимости β-hCG (у женщин детородного возраста), тест мочи на наркотики (только при подозрении).

• 12-канальная ЭКГ.

• Визуализация: краниальная КТ (после стабилизации, при первом припадке, травме, очаговом дефиците, приём антикоагулянтов и т.д.).

• Стадия – прекращение судорог:

• Лоразепам 4 мг внутривенно медленно
(Если судорога продолжается через 5–10 минут (т.е. не прекратилась), можно повторить ту же дозу препарата один раз.)

• Альтернативно: мидазолам 10 мг внутримышечно/буккально/назально или диазепам 10 мг внутривенно.

• Стадия – рефрактерность к бензодиазепинам:

• Немедленная консультация невролога.

Профилактика судорог

Изначально пациент должен избегать возможных провоцирующих факторов. Если имеется органическая причина, её необходимо лечить специфически. Диагноз эпилепсии устанавливают при наличии как минимум двух ненаведённых (спонтанных) судорог с интервалом более 24 часов. Противосудорожные препараты, такие как леветирацетам, ламотриджин, валпроат или карбамазепин, могут быть назначены.

При очаговых судорогах используются карбамазепин, ламотриджин или леветирацетам.

При генерализованных судорогах валпроат считается препаратом первой линии; альтернативно можно использовать ламотриджин или леветирацетам.

При абсансах этосуксимид является терапией первой линии, далее — валпроат или ламотриджин.

Осложнения

Статус эпилептикус: судорога, длящаяся более 5 минут, или множественные судороги без полного восстановления между ними (риск: повреждение мозга, гипоксия)

Травмы

Когнитивные нарушения: расстройства концентрации, проблемы с памятью

Дополнительно

Имена:

Фриц Зауэрманн, Эгон Шиле, Альфонс Бёрк, г-жа Хайниманн, Петер Розенхаген, Петер Нагельсманн

Профессии:

Юрист, самостоятельное фотоателье, библиотекарь

Детали:

Пациент был против вакцинаций.

Пациент сообщил о непроизвольной утечке мочи (недержание мочи) во время судороги.

10-летний юбилей компании, празднование 10-летия его адвокатской конторы.

Семейный врач рекомендовал психотерапию из‑за чрезмерного употребления на вечеринках.

В качестве ауры она назвала нарушение зрения (затуманенное зрение).

Статус после 2× кесарева сечения (без осложнений).

Текущее Анамнез:
Эпилептический пациент находился в горном доме, употреблял алкоголь и праздновал с друзьями. Затем у него произошла судорожная припадок с конвульсиями и он получил травму головы. Его друзья доставили его в больницу. Пациент поступил с сильной головной болью (9 из 10) после травмы. До этой судороги у него не было симптомов, однако похожий инцидент случился в прошлом году.

После судороги он заметил головокружение, странное ощущение и усталость. “Что вы понимаете под странным ощущением?” Пациент: “Не знаю, что это, не головокружение, не боль.”

Сопутствующие заболевания:

Длительно существующее головокружение
Эктопическая беременность два года назад, статус после операции с салпинго-оофорэктомией (удаление маточной трубы и яичника).
Целиакия
Перелом надколенника 5 лет назад после альпинистской травмы, лечился оперативно. (нагрузочно-зависимая боль в колене).
Гоналгия с разрывом крестообразной связки
Атопический дерматит на локтях и подколенных ямках
Дисфония (из‑за сухого и холодного воздуха в копировальном центре), лечение: Neoangin plus – леденцы
Псориаз
ГЭРБ, пантопразол
Статус после эндоскопической герниопластики слева по поводу паховой грыжи 3 года назад, без осложнений.
Статус после удаления лимфатического узла в левой подмышечной ямке 8 лет назад. Послеоперационно отмечён отёк левой руки как осложнение.
Артериальная гипертензия – Valsartan 80 мг + Amlodipine 5 мг

Аллергии:

Симптомы появлялись, когда у его сына была собака; поэтому собаку должны отдать.
Клещи домашней пыли: риноконъюнктивит
Аллергия на яд насекомых (укусы пчёл и ос) с анамнестическим анафилактическим шоком. Пациент носит набор для неотложной помощи (EpiPen®).

Семейный анамнез:
Сестра-близнец страдает ожирением
Отец: катаракта, лечение: имплантация хрусталика
У отца была замена аортального клапана. Операция была выполнена через паховую область. Этот хирургический метод называется TAVI.
Младший ребёнок пациента, однако, страдает муковисцидозом.
Отец перенёс мозговое кровоизлияние в возрасте 67 лет из‑за аневризмы, которое было оперированно методом клипирования. В настоящее время он находится в хосписе и страдает гемипарезом.

Вопросы

1. Что понимается под эпилептическим припадком?

Эпилептический припадок — это внезапная, преходящая дисфункция головного мозга, вызванная неконтролируемыми электрическими разрядами нейронов. Она проявляется, например, подёргиваниями, потерей сознания, расстройствами чувствительности или изменением поведения.

2. Что такое провоцирующие факторы при эпилепсии и какие вы знаете?

Провоцирующие факторы — это стимулы или состояния, которые способствуют возникновению эпилептических припадков. Известные провоцирующие факторы при эпилепсии включают: недосыпание, стресс, мерцание света (напр., при работе с экраном), алкоголь, лихорадочные инфекции, гормональные изменения и некоторые лекарства, такие как трициклические антидепрессанты и антипсихотики.

3. Что означает, когда пациент «застыл» (недвижим)?

«Пациент застывает» означает, что он внезапно становится неподвижным и ригидным — часто как признак тонического припадка или психогенной реакции.

4. Что нужно для неврологического обследования?

• камерто́н (для проверки вибрационной чувствительности)

• неврологический молоточек (для проверки сухожильных рефлексов)

• фонарик (для реакции зрачков)

• ватная палочка или кисточка (для тактильной чувствительности)

• офтальмоскоп

5. Как можно проверить чувствительность между двумя точками?

С помощью так называемого калипера Вебера (диcкриминатор двух точек) врач проверяет, воспринимает ли пациент два близко расположенных стимула как отдельные — это называется двухточечной дискриминацией. Исследование проводится приложением обоих наконечников к коже одновременно с постепенным уменьшением расстояния до тех пор, пока пациент не почувствует только одну точку.

6. В каких случаях показана КТ при эпилепсии?

• МРТ недоступна немедленно.

• Подозревают острое неврологическое состояние (например, кровоизлияние, опухоль, отёк головного мозга).

• Имеется очаговый неврологический симптом.

7. Стоит ли измерять уровень глюкозы в крови во время эпилептического припадка, даже если пациент не болен сахарным диабетом? Почему?

Да, потому что гипогликемия может вызвать припадок — независимо от наличия диагностированного диабета. Она может возникнуть у любого человека, особенно у этого пациента, поскольку он вчера злоупотреблял алкоголем на свадебной вечеринке и не завтракал. Оба фактора способствуют возникновению гипогликемии.

8. Что нужно учесть перед исследованием цереброспинальной жидкости?

Перед люмбальной пункцией следует исключить повышенное внутричерепное давление — напр., с помощью КТ черепа или офтальмоскопии — и проверить коагуляцию.

9. Что такое IBD и какие существуют типы?

ВЗК означает воспалительное заболевание кишечника. Две основные формы:

• Болезнь Крона — поражает весь желудочно‑кишечный тракт участками, в дискретных сегментах

• Язвенный колит — поражает только толстую кишку, обычно начинаясь с прямой кишки, в непрерывном характере

Обе болезни проходят волнообразно и типично проявляются диареей, болями в животе и иногда потерей веса.

Диагноз обычно ставят эндоскопией/колоноскопией с биопсией.

10. Является ли муковисцидоз наследственным, каков прогноз и ожидаемая продолжительность жизни, в чём основная проблема этого заболевания, где именно в лёгком образуется вязкое содержимое и какие воспаления возникают часто?

Да, муковисцидоз — это аутосомно-рецессивное наследственное метаболическое заболевание.
Основная проблема — образование густой слизи, особенно в лёгких и пищеварительном тракте.
Слизь накапливается преимущественно в бронхах.
Частые осложнения — рецидивирующие бактериальные бронхиты и пневмонии.
Прогноз значительно улучшился с современными методами лечения; ожидаемая продолжительность жизни сегодня более 40 лет.

11. При каких заболеваниях могут возникать симптомы, похожие на синдром раздражённого кишечника?

Похожие симптомы могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях кишечника (напр., болезнь Крона, язвенный колит), непереносимости пищи (напр., непереносимость лактозы), целиакии, бактериальном избыточном росте, заболеваниях щитовидной железы или опухолях ЖКТ. Поэтому важна тщательная оценка.

Дрожащий паралич «Дрожащий паралич» — устаревший обиходный термин для болезни Паркинсона.

Заметки

ИМТ

Индекс массы тела (ИМТ)
ИМТ — это простая относительная мера для классификации массы тела. Он рассчитывается как масса тела в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах. Полученное значение используется для грубой категоризации: недостаточный вес, нормальный вес или избыточный вес.

/м²

Единица /м²
Обозначение “/м²” означает «на квадратный метр» и указывает на ссылку на площадь одного квадратного метра.

генерализованные тонико‑клонические

Генерализованный тонико‑клонический припадок
При этом типе припадка вовлечены оба полушария головного мозга, и симптомы обычно проявляются генерализованно. Тоническая фаза характеризуется кратковременным напряжением мышц, последующая клоническая фаза демонстрирует ритмичные подёргивания мышц. Клинически возможна потеря сознания во время припадка и типичные моторные паттерны.

неотзывчивый

Неотзывчивый
«Неотзывчивый» описывает отсутствие реакции на вербальные или тактильные стимулы. При эпилептических припадках это может варьировать от временного неясного ответа до отсутствия сознания; это не обязательно равно постоянной потере сознания. Наблюдение родственников (отсутствие реакции, отклонение взгляда) совместимо со стадией припадка.

Недержание мочи

Недержание мочи

Определение: Непроизвольное выделение мочи вследствие нарушенной функции мочевого пузыря или недостаточного контроля сфинктера.

Недержание кала

Недержание кала

Определение: Неконтролируемая потеря содержимого кишечника вследствие слабости или повреждения сфинктера, нарушенного восприятия или заболеваний, вызывающих недержание кала.

Сжатие челюсти

Сжатие челюсти

Определение: Постоянное, часто бессознательное сжатие зубов вследствие повышенного напряжения жевательных мышц.

Последствия: Может привести к повреждению зубов, мышечному напряжению и нарушениям височно-нижнечелюстного сустава.

Тошнота

Тошнота

Определение: Субъективное, неприятное ощущение в верхней части живота с желанием или позывом к рвоте; симптом, который может иметь множество причин.

Эмезис

Эмезис (рвота)

Термин для обозначения активного изгнания содержимого желудка через рот или нос. Рвота является неспецифическим симптомом, который может возникать при заболеваниях желудочно‑кишечного тракта, интоксикациях, вестибулярных нарушениях или заболеваниях центральной нервной системы. Клинически важны сопутствующие симптомы, такие как тошнота, потеря жидкости и риск аспирации.

Тахикардия

Тахикардия (учащённое сердцебиение)

Обозначает патологически повышенную частоту сердечных сокращений. Может возникать остро или хронически и иметь различные причины, такие как физиологические реакции (стресс, физическая нагрузка), метаболические нарушения, лихорадка или сердечные аритмии. При тахикардиях важны дифференциация по происхождению и оценка гемодинамики и сопутствующих симптомов.

Пальпитация

Пальпитация (ощущение сердцебиения)

Субъективное восприятие заметных сердцебиений, например в виде сильного удара, пропуска ударов или нерегулярного ритма. Пальпитации — это симптом, который может быть вызван учащением сердечного ритма, экстрасистолами, аритмиями, метаболическими нарушениями или психологическим напряжением. Их следует отличать от объективно измеримой тахикардии.

ортостатическая гипотензия

ортостатическая гипотензия

Комплекс симптомов, при котором при подъёме из положения лёжа или сидя возникают временные нарушения кровообращения, типично с головокружением или ощущением, что “темнеет в глазах”. Причина — неадекватная адаптация артериального давления к смене положения; возможные триггеры — дефицит жидкости, медикаменты или автономная дисфункция.

Аура

Краткое описание: Ранние предупредительные признаки перед неврологическими событиями.

Что это такое: Аура обозначает ощущаемые симптомы, которые непосредственно предшествуют неврологическому событию и обычно длятся недолго.

Длительность и ход: Как правило, жалобы длятся от нескольких секунд до нескольких минут и затем исчезают.

Типичные проявления: Визуальные нарушения (например, феномены света, мелькание), сенсорные изменения (покалывание, онемение), временные нарушения речи или обоняния, а также эмоциональные ощущения, такие как внезапный страх или дежавю, могут быть их частью.

Цефалгия

Краткое описание: Симптом «головная боль».

Определение: Цефалгия — общий термин для боли в области головы; интенсивность, локализация и сопутствующие симптомы могут сильно варьировать.

Клиническая классификация: Головная боль может быть острой или хронической и иметь разные причины (например, первичные головные боли, вторичные причины). При мигрени боль часто следует за аурой; при эпилептических припадках стойкая головная боль чаще рассматривается как сопутствующее или последующее явление.

Усталость

Краткое описание: Персистирующая симптоматика истощения.

Определение: Усталость описывает выраженное, часто длительное и обременительное ощущение истощения, проявляющееся снижением работоспособности и повышенной потребностью в восстановлении.

Клиническое значение: Усталость может возникать после неврологических событий, в том числе после припадка (постиктально), и ухудшать субъективное самочувствие и повседневное функционирование.

Свадебный праздник

Краткое описание: Социальное торжество по случаю заключения брака.

Что это такое: Свадебный праздник — культурно сформированное мероприятие для празднования вступления в брак; обычаи и практики варьируются в зависимости от региона и индивидуально.

Пиво и водка

Употребление алкоголя (пиво и водка) — возможный триггер

четыре

Триггерный фактор: недосыпание

Инсомния

Инсомния (затруднение засыпания)

Запор

Запор (обстипация)
В контексте известного в течение пяти лет синдрома раздражённого кишечника (Colon irritabile) пациент описывает чередование стула с фазами запора и поноса. Фазы запора являются частью этой давней картины.

Диарея

Диарея

Определение: Повышение частоты и жидкости стула по сравнению с обычной кишечной привычкой. Диарея может быть либо кратковременной, либо сохраняться длительное время.

Colon irritabile

Colon irritabile (синдром раздражённого кишечника)

Определение: Функциональное расстройство кишечника, характеризующееся рецидивирующей абдоминальной болью и изменением привычки стула (например, понос, запор или их чередование) без выявляемой органической причины.

Диагностика: Установление клиническое на основе типичных симптомов; предварительные обследования служат для исключения органических заболеваний. Часто при визуализационных или эндоскопических исследованиях патологических находок не выявляется.

Принципы терапии: Лечение ориентировано на доминирующие жалобы и носит симптоматический характер. Могут применяться диетические коррекции, поведенческие или психосоциальные подходы и, в зависимости от преобладающего симптома, целевые фармакологические опции (например, антидиарейные препараты при превалирующей диарее).

Колоноскопия

Колоноскопия

Определение и цель: Колоноскопия — эндоскопическое исследование толстой кишки для непосредственной оценки слизистой. Оно служит для диагностики воспалительных заболеваний, полипов и опухолей и для исключения органических причин при неясных кишечных жалобах.

Актуальность показаний: При подозрении на хроническое воспалительное заболевание, настораживающих симптомах или для выяснения неясных эндоскопических или визуализационных находок применяется колоноскопия. При функциональных расстройствах, таких как синдром раздражённого кишечника, исследование часто не выявляет специфических изменений.

Выкидыш

Выкидыш (аборт)

Определение: Выкидыш означает преждевременную потерю беременности до жизнеспособности плода; многие определения используют порог до 24-й недели гестации.

Причины и формы: Причины разнообразны и могут включать хромосомные аномалии эмбриона, инфекции, гормональные нарушения, анатомические особенности матки или иммунологические факторы. Различают разные формы, такие как самопроизвольный выкидыш и замерший (ретенционный) аборт.

Клинические признаки: Типичные сопутствующие признаки — вагинальное кровотечение, боли внизу живота и возможный выход ткани. Точную причину не всегда удаётся установить.

фебрильный припадок

Краткое определение:
Фебрильный припадок — это внезапный, лихорадкой вызванный эпилептиформный припадок у маленьких детей.
Клинические особенности:
Припадки в основном возникают в младенчестве и раннем детстве и часто имеют генерализованный тонико‑клоннический характер. Эпизоды обычно длятся всего несколько минут. Многие дети восстанавливаются без постоянных повреждений.
Значение и ход:
Фебрильные припадки пугают родителей, но обычно доброкачественны и в большинстве случаев не требуют длительной противоэпилептической терапии. Продолжительные, очаговые или рецидивирующие припадки требуют медицинской оценки.

себорейный дерматит

Краткое описание:
Себорейный дерматит — хроническое рецидивирующее воспаление кожи, предпочитающее сальные зоны.
Клиническая картина:
Типичны красные, шелушащиеся участки кожи, часто с жирными налётами. Особенно поражены волосистая часть головы, участки лица (например, брови, носогубные складки), грудь и за ушами. Симптомы могут колебаться сезонно и усугубляться при стрессе или других факторах.
Причины и подходы к терапии:
Обсуждается участие кожных дрожжевых грибков и индивидуальная предрасположенность. Лечение включает топические противогрибковые средства и при воспалительных вспышках кратковременное применение низкопотентных топических кортикостероидов; мягкие уходовые средства также поддерживают барьер кожи.

Перелом вертлужной впадины

Краткое определение:
Перелом вертлужной впадины означает перелом кости вертлужной впадины, то есть костной части суставной впадины тазобедренного сустава.
Причины и клиника:
Такие переломы обычно возникают при прямой или непрямой травме высокой энергии при авариях. Симптомы — боль в области таза/бедра и ограничение возможности нагрузки.
Лечение и значение:
Терапия зависит от типа перелома и смещения; при минимально смещённых повреждениях возможно консервативное лечение с покоем и последующей физиотерапией, тогда как при значительном смещении часто требуется хирургическое лечение. Долгосрочные проблемы могут включать жалобы со стороны сустава или ранний остеоартроз.

Алкогольная интоксикация

Краткое определение:
Алкогольная интоксикация возникает в результате избыточного приема этанола и может поражать центральную нервную систему, дыхание и кровообращение.
Клинический спектр:
В зависимости от выпитого количества и индивидуальной толерантности симптомы варьируют от неуверенной походки, нарушений речи и распущенности до нарушения сознания, угнетения дыхания и опасных для жизни состояний.
Острые мероприятия:
Лечение включает мониторинг жизненных функций, защиту дыхательных путей и профилактику аспирации, инфузионную и электролитную терапию при необходимости и оценку сопутствующей патологии; в тяжёлых случаях требуется оказание интенсивной терапии.

Imodium

Действующее вещество и класс: Лоперамид, антидиарейное средство.
Механизм: Лоперамид уменьшает моторику кишечника, действуя на периферические опиоидные рецепторы в желудочно‑кишечном тракте, тем самым замедляя прохождение кишечного содержимого.
Показание: Применяется при острых, неинфекционных диареях для кратковременного контроля симптомов.
Важные риски: Частые побочные эффекты — запор и абдоминальные спазмы; при появлении настораживающих признаков, таких как высокая температура или кровянистая диарея, следует обратиться к врачу.

Voltaren

Действующее вещество и класс: Диклофенак, нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП).
Механизм: Диклофенак ингибирует циклооксигеназные ферменты и тем самым снижает синтез простагландинов, оказывая обезболивающее и противовоспалительное действие.
Показание: Для симптоматического лечения боли и воспалительных жалоб.
Важные риски: Возможные побочные эффекты включают желудочно‑кишечные жалобы (например, боли в животе, тошноту), головную боль и аллергические реакции; при продолжительном или высокодозном применении возможны язвы желудка и нарушение функции почек.

Cortisone ointment

Класс препарата: топические глюкокортикоиды (часто применяемые вещества, например гидрокортизон, бетаметазон, мометазон).
Показания: для лечения воспалительных заболеваний кожи, таких как экзема, атопический дерматит или себорейный дерматит в период обострения.
Механизм: при местном применении они уменьшают воспалительные реакции, облегчают зуд и снижают отёк.
Важные риски: при длительном применении или обработке больших площадей кожи возможны атрофия кожи, изменение пигментации и замедленное заживление ран; рекомендации по применению и продолжительности лечения должны согласовываться с врачом или профильным специалистом.

Морепродукты

Определение: морепродукты включают различные съедобные животные из моря, обычно двустворчатые и другие моллюски, ракообразные, такие как креветки и крабы, а также головоногих, например кальмары.
Примеры: мидии, креветки, крабы, кальмары.
Клиническая заметка: морепродукты — это продукты питания, которые могут вызывать аллергические реакции; такие реакции варьируют от кожных симптомов до отёка слизистых и системных проявлений.

Отёк век, отёк языка

Отёк век и отёк языка

Краткое описание: припухлость век и языка, как это может наблюдаться при ангиоотёке.

Клинический контекст: в анамнезе указано, что примерно три года назад после употребления морепродуктов возникла реакция с отёком век и языка и одновременно с кожной сыпью на животе. Эта реакция тогда привела к лечению в амбулаторном отделении.

Сыпи

Сыпь (экзантема)

Определение: сыпь обозначает кожное высыпание, часто диффузное или локализованное, которое может возникать при аллергических реакциях или инфекциях.

Клинический контекст: в представленном анамнезе на животе одновременно с отёком после употребления морепродуктов появилась сыпь. Кроме того описана аллергия на шерсть собаки с кожной сыпью, сопровождающейся зудом.

Зуд

Зуд (пруритус)

Пояснение термина: зуд — это субъективное ощущение покалывания или желания почесать кожу.

Клинический контекст: в анамнезе указано, что при аллергии на шерсть собаки возникает зуд одновременно с кожной сыпью.

Пачко‑годы

Пачко‑годы

Пояснение: показатель “pack‑years” (пачко‑годы) количественно оценивает кумулятивную экспозицию сигарет и рассчитывается как (число сигарет в день ÷ 20) × число лет курения.

Классификация в анамнезе: пациентка сообщила, что ранее курила около десяти сигарет в день и уже пять лет не курит. В анамнезе указан суммарный показатель примерно 4,5 пачко‑года.

Сигаретный “джойнт” (рулон)

Краткое описание
“Джойнт” — это скрученные вручную курительные изделия, в которые заворачивают высушенные каннабис‑содержащие продукты, такие как марихуана или гашиш. Часто вещество смешивают с табаком.
Применение и эффекты
При ингаляции активные вещества каннабиса быстро попадают в системный кровоток и могут вызывать психологические и сенсорные изменения.
Важные риски
Смешивание с табаком увеличивает нагрузку на дыхательные пути и потенциал зависимости. Острые эффекты могут включать тревогу или нарушения восприятия; долгосрочные риски касаются дыхательных путей и психического здоровья.

Дефект межпредсердной перегородки

Определение
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — это врождённый дефект предсердной перегородки с сообщением между левым и правым предсердием.
Патофизиология
Из‑за дефекта обычно формируется шунт слева направо, что объёмно нагружает правые отделы сердца и лёгочное кровообращение.
Клиническая картина
Малые ДМПП часто остаются бессимптомными. Крупные дефекты могут вызывать одышку при нагрузке, рецидивирующие лёгочные проблемы или сердечные аритмии.
Диагностика и терапия
Оценка проводится в основном с помощью эхокардиографии. В зависимости от размера и клинической значимости возможны закрытие катетерным методом или хирургическая коррекция.

pAVK

Определение
Переферическая артериальная окклюзионная болезнь (pAVK) обозначает стенозы или окклюзии артериальных сосудов, преимущественно ног, с уменьшением кровотока.
Причины и факторы риска
Основной причиной являются атеросклеротические изменения сосудов. Отягощающие факторы — курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушения липидного обмена и недостаток физической активности.
Клиническая картина
Типичный симптом — перемежающаяся хромота (боль в ноге при нагрузке), часто сопровождающаяся изменениями кожи или нарушением заживления ран на поздних стадиях.
Терапия
Цель — снижение факторов риска и, в зависимости от тяжести, возможно интервенциональное или хирургическое восстановление проходимости сосудов.

Кератит

Определение
Кератит — это воспаление роговицы глаза.
Причины
Возбудителями могут быть инфекции, механические повреждения, ношение контактных линз или другие раздражающие/воспалительные процессы.
Клинические признаки
Типичные симптомы: боль в глазу, покраснение, светобоязнь, слёзотечение и ухудшение остроты зрения.
Лечение и прогноз
Терапия зависит от причины; нелеченое воспаление роговицы может привести к рубцеванию и потере зрения, однако при своевременном и адекватном лечении прогноз значительно лучше.

Кератопластика

Кератопластика

Термин и цель: кератопластика — это хирургическая процедура по восстановлению или замене роговицы глаза. Цель — устранить помутнение и/или структурные дефекты роговицы, которые нарушают зрение или угрожают глазу.

Методы: различают трансплантации полной толщины, при которых заменяется весь слой роговицы, и частичные процедуры, при которых замене подлежат только определённые слои. Выбор метода зависит от объёма и глубины поражения роговицы.

Показания и осложнения: возможные показания — воспалительные изменения, рубцевание после травм или инфекций и дегенеративные заболевания. Последующее наблюдение и возможные осложнения варьируют от реакций отторжения до нарушений заживления, поэтому важны регулярные офтальмологические осмотры.

Болезнь Судека (CRPS)

Болезнь Судека (CRPS)

Определение: комплексный регионарный болевой синдром — это хроническое болевое расстройство, которое обычно развивается после травмы или операции и вызывает симптомы, выходящие за пределы ожидаемого объёма исходной травмы.

Клинические особенности: в клинической картине присутствуют стойкая, часто жгучая боль, отёк, изменения цвета и температуры кожи, а также ограничения подвижности и силы мышц в поражённой области.

Лечение и течение: терапия мультидисциплинарная и включает обезболивающие мероприятия, активную реабилитацию и физиотерапию; во многих случаях раннее и всестороннее лечение критично для улучшения, поскольку возможны хронические течения.

Триггеры

Требуется ручная проверка: в заметке содержится только термин «febrile seizure» (лихорадочный приступ), в то время как выделенный термин «Триггеры» обычно относится к предшествующим факторам. В этом контексте в качестве возможных триггеров упоминаются алкоголь и лишение сна. Настоящая классификация поэтому непонятна или непоследовательна; следовательно, надёжной содержательной переформулировки сделать нельзя.

Отравления

Отравления (интоксикации)

Термин и значение: отравления — это вредные эффекты при проглатывании, вдыхании или контакте с кожей токсических веществ. В клиническом контексте интоксикации могут поражать множественные органные системы и быть остро жизнеугрожающими.

Значение для неврологической картины: интоксикации могут вызывать неврологические симптомы, включая судороги, либо вследствие прямого нейротоксического действия, либо вследствие вторичных метаболических нарушений.

Подход: при подозрении на интоксикацию первична стабилизация витальных функций, целенаправленная диагностическая оценка и, при необходимости, специализированные антидоты и консультация токсикологического центра.

Обморок

Обморок — определение:
Обморок — это временная потеря сознания вследствие острой, генерализованной церебральной гипоперфузии, с последующим спонтанным и полным восстановлением.

Классификация:
Выделяют нейрокардиогенный (например вазовагальный) обморок, ортостатический обморок при смене положения и кардиогенный обморок, вызванный аритмиями или структурными заболеваниями сердца.

Клинические ориентиры:
Продромальные симптомы могут включать головокружение, сужение поля зрения или холодный пот. Обмороки часто происходят при вставании или при резкой смене нагрузки. Признаками кардиогенного происхождения являются наличие известного заболевания сердца, предсердные перебои или внезапное начало; как правило, при обмороке отсутствует длительная постиктальная спутанность сознания.

ПНЭС

Психогенные неэпилептические приступы (PNES) — характеристики:
PNES — это приступы психологического происхождения, которые необходимо клинически отличать от эпилептических припадков.

Типичные находки:
Движения часто вариабельны, нерегулярны и могут выглядеть драматично; отдельные события часто отличаются друг от друга. При PNES глаза часто закрыты, и поражённые люди могут активно сопротивляться их открыванию. Сознание может сохраняться или быть изменённым, но типично отсутствует выраженная глубокая эпилептическая потеря сознания.

Течение:
Более длительное, изменчивое течение и отсутствие выраженной постиктальной спутанности указывают скорее на PNES, чем на эпилептический припадок.

Артериальное давление

Измерение артериального давления — компоненты прибора:
Классическое мануальное измерение давления требует манжеты, нагнетателя воздуха (ручного насоса или другого устройства для накачивания) и манометра для считывания давления. В аускультативном методе дополнительно используется стетоскоп для выявления тонов Короткова.

Частота дыхания

Частота дыхания — определение и пределы:
Частота дыхания — это число вдохов в минуту и является основным жизненным параметром.

Классификация (взрослые):
Нормальные значения обычно около 12–20 вдохов в минуту. Значения свыше 20/мин называют тахипноэ, ниже 12/мин — брадипноэ.

Насыщение кислородом

Насыщение кислородом

Определение и значение: насыщение кислородом указывает на долю гемоглобина, связанного с кислородом в артериальной крови, и является важным жизненным параметром для оценки оксигенации.

Измерение: определяется неинвазивно пульсоксиметрией, обычно с использованием зажимного датчика на пальце, мочки уха или пальце ноги. Измерение даёт процентное значение, а также частоту пульса.

Ограничения: результаты могут искажаться при плохой периферической перфузии, движении, лаках на ногтях, ярком окружающем свете или при отравлении угарным газом. В неясных случаях для дальнейшего уточнения полезен анализ газов артериальной крови.

Температура тела

Температура тела

Места измерения и сравнение: Зарегистрированная температура тела зависит от места измерения. Ректальные измерения считаются наилучшим приближением центральной температуры. Орально измеряемые температуры обычно немного ниже ректальных значений; аксиллярные измерения, как правило, ещё ниже.
Подмышечная: прибавить +0,5 °C,
Оральная: прибавить +0,3–0,5 °C,
Ректальная: считается эталонным значением

Паралич Тодда

Паралич Тодда

Определение: Паралич Тодда — это транзиторная односторонняя слабость или парез, который может возникнуть после фокального (локализованного) судорожного приступа с моторным компонентом.

Клиническое течение и дифференциальная диагностика: Парез обычно развивается сразу после припадка и, как правило, спонтанно улучшается в течение минут — часов. Если дефицит сохраняется или течение нетипично, необходимо рассматривать другие причины, такие как ишемический инсульт или структурные поражения, и провести дополнительные диагностические мероприятия.

Прикосновение-

С ватной палочкой

Папилледема

Папилледема — признак повышенного внутричерепного давления

Папилледема описывает отёк зрительного диска при офтальмоскопии и является важным признаком повышенного внутричерепного давления. Распространённые причины — объемные образования, внутричерепные кровоизлияния, гидроцефалия или нарушение венозного оттока. Для обнаружения выполняют офтальмоскопию; наличие папилледемы обычно требует дальнейшей неврологической оценки.

Рефлексы

Рефлексы — данные обследования и значение

Рефлексы обычно исследуют в неврологическом осмотре с помощью рефлексного молоточка. Делают различие между глубокими сухожильными рефлексами и поверхностными рефлексами, оценивают силу, симметрию и возбудимость. Отклонения дают подсказки по локализации поражения: усиление рефлексов или патологическая их утрата указывают на центральные двигательные расстройства, тогда как уменьшение или отсутствие рефлексов свидетельствует о вовлечении периферического нерва или мышцы.

Менингизм

Менингизм — клинические признаки раздражения оболочек

Менингизм обозначает клинические симптомы, указывающие на раздражение мозговых оболочек. Типичные признаки — ригидность шеи, головная боль и светобоязнь; часто также отмечаются тошнота и рвота. Специфические приёмы обследования могут включать проверку типичных симптомов, таких как симптом Кернига или Брудзинского. Менингизм требует оценки для выявления возможных причин, например менингита.

Исследование спинномозговой жидкости

Исследование спинномозговой жидкости — цель и процедура

Исследование спинномозговой жидкости проводится путём люмбальной пункции для получения цереброспинальной жидкости. Пункция обычно выполняется в поясничной области (например, между позвонками L3/L4 или L4/L5) в условиях асептики и под местной анестезией; пациент обычно принимает согнутое положение. Забранный образец исследуют в лаборатории на клеточный состав, содержание белка, глюкозу, лактат, а также на выявление патогенов и, при необходимости, опухолевых клеток. Показания включают, помимо прочего, подозрение на менингит или энцефалит, демиелинизирующие заболевания или обнаружение крови в СМЖ.

Lorazepam

Фармакологическая группа: Бензодиазепин.

Механизм действия и эффект: Усиливает тормозной эффект нейромедиатора GABA в центральной нервной системе через рецепторы GABA-A, вызывая седативный, анксиолитический, противосудорожный и миорелаксирующий эффекты.

Показания: Кратковременное лечение тяжелой тревоги, острой ажитации, нарушений сна и как препарат первой линии при острых эпилептических припадках или при статус epilepticus в неотложной помощи.

Важные риски и замечания: Риск развития зависимости, толерантности и синдрома отмены при длительном применении; возможна выраженная седатация до угнетения дыхания, особенно при сочетании с другими депрессантами ЦНС; повышенный риск падений и спутанности сознания у пожилых. Применять с осторожностью при печёночной недостаточности и в период беременности/лактации.

Лоразепам

Фармакологическая группа: Бензодиазепин.

Действие и механизм действия: Усиливает ингибирующее действие нейромедиатора GABA в центральной нервной системе через GABA-A рецепторы, вызывая седативный, анксиолитический, противосудорожный и миорелаксантный эффекты.

Показания: Краткосрочное лечение выраженной тревоги, острой ажитации, нарушений сна и как терапия первой линии при острых эпилептических припадках или эпилептическом статусе в неотложной помощи.

Важные риски и замечания: Риск развития зависимости, толерантности и симптомов отмены при длительном применении; выраженная седация вплоть до угнетения дыхания возможна, особенно в сочетании с другими депрессантами центральной нервной системы; повышенный риск падений и спутанности сознания у пожилых. Применять с осторожностью при печеночной недостаточности и во время беременности/лактации.

Valproat (валпроевая кислота)

Фармакологическая группа: Противосудорожное средство широкого спектра действия.

Действие: Множественные противосудорожные эффекты, которые в целом снижают возбудимость нейронных сетей и тем самым подавляют судороги.

Показания: Применяется при различных формах эпилепсии, особенно при генерализованных припадках; также используется в психиатрии как стабилизатор настроения.

Важные риски и замечания: Побочные эффекты могут включать набор веса, тремор, утомляемость и желудочно-кишечные жалобы; значимые риски — гепатотоксичность, тромбоцитопения и гипераммониемия. Valproat имеет высокий тератогенный риск и может вызывать тяжёлые пороки развития, а также нарушения неврологического развития ребёнка; применение во время беременности следует рассматривать только после тщательной оценки соотношения польза–риск и специализированного консультирования.

Вальпроат (валпроевая кислота)

Фармакологическая группа: Противосудорожное широкого спектра действия.

Действие: Многочисленные противосудорожные эффекты, которые в целом снижают возбудимость нейронных сетей и тем самым подавляют судороги.

Показания: Применяется при различных формах эпилепсии, особенно при генерализованных припадках; также используется в психиатрии в качестве стабилизатора настроения.

Важные риски и замечания: Побочные эффекты могут включать прибавку в весе, тремор, утомляемость и желудочно-кишечные жалобы; существенные риски — гепатотоксичность, тромбоцитопения и гипераммониемия. Вальпроат несёт высокий тератогенный риск и может вызывать тяжёлые пороки развития, а также нарушения неврологического развития ребёнка; применение при беременности следует рассматривать только после тщательной оценки соотношения польза/риск и консультации со специалистом.

Леветирацетам

Леветирацетам

Класс препарата: противосудорожное средство (производное пирролидона).

Механизм действия: влияет на белки синаптических везикул и тем самым модулирует высвобождение нейромедиаторов, уменьшая возбудимость нейронов.

Показания: лечение различных типов судорог в монотерапии или как дополнительная терапия при эпилепсии; часто используется из-за хорошей переносимости.

Важные риски и замечания: частые побочные эффекты — утомляемость, головокружение и нарушение концентрации; у некоторых пациентов могут наблюдаться поведенческие изменения или раздражительность. При беременности профиль безопасности более благоприятен, чем у некоторых старых противосудорожных средств, однако требуется индивидуальная оценка соотношения риска и пользы и тщательное наблюдение.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to Top