Epilepsia: história, diagnóstico e emergência

Saudação

Bom dia, estimado Professor Doutor …,

Gostaria agora de apresentar a paciente Beate Bauer.

Ela tem 37 anos, mede um metro e setenta e um e pesa aproximadamente 73 kg.
O índice de massa corporal (IMC) é 22,9 kg/m² e portanto está dentro da faixa normal.

História atual

A paciente nos procurou porque há cerca de três horas ocorreu subitamente uma crise tônico-clônica generalizada .

Segundo o marido, a crise durou pouco menos de dois minutos.
O marido relatou que ela ficou inconsciente durante a crise.
Ele informou ter observado uma desviação do olhar para cima durante a crise.

(O marido descreveu que a paciente inicialmente apresentou uma fase tônica com contrações pronunciadas e membros estendidos, o que é considerado fase tônica. Seguiu-se movimentos musculares involuntários rítmicos, referidos como fase clônica.)

Os seguintes sinais clínicos não foram observados: incontinência urinária ou incontinência fecal, trismo, mordedura da língua, cianose, queda/trauma, febre, náusea, vômito, taquicardia, tontura, palpitações, sinais de hipotensão ortostática.

Como aura a paciente relatou uma cefaléia e uma sensação de inquietação interna que ocorreram cerca de 1 minuto antes da crise.

Ela relatou no pós-ictal fadiga e nervosismo.

Ela declarou que ontem à noite, em uma recepção de casamento bebeu muito cerveja e vodka. Ela também dormiu apenas cerca de quatro horas.

História autonômica

A história autonômica é sem particularidades, exceto por insônia relacionada ao estresse na forma de dificuldade para adormecer devido a preocupações com o filho e uma alternância entre constipação e diarreia com cólon irritável conhecido, presente há cinco anos.

História médica pregressa

As condições médicas prévias conhecidas são as seguintes:

Ela relatou sofrer há cerca de cinco anos de um cólon irritável com hábitos intestinais alternados entre diarreia e constipação. Uma colonoscopia e outros exames foram sem alterações.

Ela afirmou que há oito anos teve um aborto espontâneo na décima semana de gravidez, para o qual não foi determinada causa precisa.

Segundo seu relato, a paciente teve uma convulsão febril aos um a dois anos de idade, que foi tratada com um supositório.

Desde a infância existe uma dermatite seborréica atrás das orelhas e nas sobrancelhas, especialmente no inverno, tratada com pomada com corticosteroide conforme necessário. (Observei as escamas durante a anamnese! )

Ela relatou que há seis anos sofreu um acidente de escalada de aproximadamente três metros de altura, resultando em uma fratura acetabular esquerda .
Isto foi tratado conservadoramente com repouso e fisioterapia..
Isto foi tratado de forma conservadora com repouso e fisioterapia.

Acrescentou que aos 20 anos foi internada por um dia devido a uma intoxicação por álcool.

Cirurgias prévias

A paciente relatou que após um acidente de parapente há dez anos sofreu fratura da patela direita. Ela recusou o tratamento cirúrgico recomendado na época devido à ansiedade.
Desde então apresenta dor dependente de carga no joelho direito.

Ginecologia

Na história ginecológica a paciente declarou que a última menstruação ocorreu há dez dias.
Há quatro anos teve um parto vaginal espontâneo.
Atualmente não tem queixas ginecológicas.

Medicações

A paciente está atualmente em uso dos seguintes medicamentos prescritos:

Imodium® comprimidos de dissolução bucal
Voltaren® Dispers 46,5 mg.
Ela também usa uma pomada corticosteroide para exacerbações da dermatite seborreica.

Alergias

Ela reage a frutos do mar com edema das pálpebras, edema da língua e uma erupção no abdômen.
(Essa reação teria ocorrido há três anos durante uma estadia na França, exigindo tratamento em um consultório na época.)
Ela também tem alergia a pelos de cão, apresentando uma erupção e prurido.

Uso de substâncias

Quanto a substâncias recreativas, a paciente relatou ser não fumante há cinco anos. Anteriormente fumava cerca de dez cigarros por dia durante vários anos, correspondente a aproximadamente 4.5 anos-maço.
Ocasionalmente ela bebe vodka e cerveja, às vezes em quantidades excessivas.
No passado ela ocasionalmente usou baseados.

História social

Ela administra sua própria empresa de web design e mora com a família em um apartamento.
Ela tem um filho de quatro anos que sofre de um defeito do septo atrial.

História familiar

Seu pai foi diagnosticado há cinco anos com doença arterial periférica obliterante (pAVK) como consequência do tabagismo de longa data. Há dez anos ele também sofreu de ceratite, que foi tratada com ceratoplastia.
Sua mãe sofre de doença de Sudeck (CRPS) após uma fratura distal do rádio há um ano e meio.

Diagnóstico suspeito e diferencial

Os detalhes anamnésticos, incluindo a aura, perda de consciência, duração, mioclonia generalizada e a fase pós-ictal, são mais compatíveis com uma crise epiléptica. Deve-se distinguir se esta é uma crise primária (não provocada) ou secundária.

Como um desencadeante para a crise, o consumo de álcool e a privação de sono são possíveis neste caso.

Causas secundárias poderiam incluir hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, infecções (por ex., meningite), tumores, intoxicações e uso de drogas.

Diferencialmente, uma síncope deve também ser considerada, que geralmente apresenta recuperação rápida e sem estado pós-ictal.

Adicionalmente, crises psicogênicas não-epilépticas (PNES) tipicamente mostram padrões de movimento variáveis.

Investigação diagnóstica

Devido ao risco de nova crise, a paciente deve ser internada e ter dois acessos venosos de grande calibre colocados. A glicemia também deve ser medida para excluir hipoglicemia.

Exame físico

Após a anamnese realiza-se um exame físico minucioso. Isso começa com o registro dos sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigênio e temperatura corporal.

Segue-se um exame focal começando pela inspeção. No período pós-ictal a paciente pode parecer cansada e confusa. Lesões visíveis por queda e uma mordida lateral da língua são possíveis.

A palpação pode revelar sinais de luxação posterior do ombro — por exemplo após uma crise tônico-clônica — bem como taquicardia.

A percussão não tem utilidade diagnóstica imediata no contexto da avaliação de epilepsia.

A ausculta, no entanto, pode ajudar a excluir síncope como diagnóstico diferencial, particularmente detectando arritmias cardíacas ou taquicardia.

Avaliar anormalidades neurológicas: um défice neurológico focal após uma crise poderia ser uma paralisia de Todd, mas também pode indicar um AVC ou lesão do SNC.

Deve seguir-se um exame neurológico, especialmente para avaliar a função dos nervos cranianos (reatividade pupilar, movimentos oculares, função motora facial), sensibilidade (por ex., por tato ou estímulos de pressão) e função motora (tônus muscular, mobilidade ativa e passiva, coordenação, reflexos). Uma fundoscopia é essencial para excluir um possível papiledema.

Função dos nervos cranianos em detalhe:

• N. olfactorius (I): nervo olfatório

• N. opticus (II): nervo óptico

• N. oculomotorius (III), N. trochlearis (IV), N. abducens (VI): nervos oculomotores que controlam os movimentos oculares

• N. trigeminus (V): sensibilidade facial e músculos da mastigação

• N. facialis (VII): músculos faciais, gustação

• N. vestibulocochlearis (VIII): audição e equilíbrio

• N. glossopharyngeus (IX): gustação, reflexo de deglutição

• N. vagus (X): inervação parassimpática das vísceras

• N. accessorius (XI): músculos do ombro e pescoço

• N. hypoglossus (XII): movimento da língua

Uma infecção do SNC (por ex., meningite/encefalite) também pode desencadear crises e deve ser considerada na presença de febre, rigidez de nuca ou alteração do estado de consciência.

Exames laboratoriais

Solicitaríamos hemograma completo, glicemia, equilíbrio eletrolítico (sódio, potássio), função renal (creatinina, BUN), valores hepáticos (ALT, AST, fosfatase alcalina), estado ácido-básico e, se suspeitado, uma pesquisa toxicológica urinária.

Se houver suspeita de meningite, um exame do líquido cefalorraquidiano deve adicionalmente ser realizado para confirmar o diagnóstico.

EEG (eletroencefalograma)

Um EEG é um exame que mede a atividade elétrica do cérebro. Eletrodos são fixados no couro cabeludo para registrar os sinais elétricos cerebrais. O paciente senta-se ou deita-se relaxado enquanto o registro ocorre. O exame é indolor e geralmente dura de 20 a 60 minutos.

Durante uma crise epiléptica, o EEG mostra descargas rítmicas (por ex., spikes ou ondas agudas) em uma região cerebral localizada para crises focais, que podem se espalhar. Em uma crise generalizada, ocorrem descargas simétricas e síncronas em ambos os hemisférios, tipicamente como complexos generalizados spike-wave ou polyspike-wave.

Importante lembrar que o EEG pode frequentemente estar normal entre as crises (interictal).

ECG

ECG para excluir causas cardíacas, particularmente arritmias ou síncope com perda transitória de consciência, que podem mimetizar uma crise epiléptica.

MRI (ressonância magnética)

Uma MRI é um procedimento de imagem que usa campos magnéticos e ondas de rádio para criar imagens detalhadas de órgãos, tecidos e estruturas do corpo. O paciente deve primeiro remover joias e outros objetos metálicos e é então deslocado para um aparelho em forma de túnel. O paciente também deve informar a equipe sobre quaisquer implantes ou um marcapasso antes do exame. Durante o exame, que dura cerca de 20–60 minutos, o paciente deve permanecer imóvel. Em alguns casos pode ser administrado contraste para melhor visualizar determinadas estruturas. A administração de contraste acarreta risco de reações alérgicas ou nefropatia induzida por contraste.

Após uma primeira crise não provocada ou em crises focais, deve-se priorizar a realização de uma MRI de crânio.

TC craniana

Uma TC craniana imediata (cCT) é necessária somente se sinais de alerta estiverem presentes indicando uma causa agudamente tratável. Estes incluem uma queda ou trauma craniano resultante da crise, comprometimento prolongado da consciência ou um défice neurológico focal de nova instalação, bem como fatores de risco para hemorragia intracraniana ou consequências de trauma, por exemplo anticoagulação.

Consultas

Neurologia

Tratamento

Manejo agudo de uma crise epiléptica no departamento de emergência

Ordens médicas

• NPO (nada por via oral) a partir de agora.

• Posicionamento: posição lateral de segurança, manter vias aéreas desobstruídas, remover fontes de lesão, não conter.

• Monitorização: ECG contínuo, SpO₂, pressão arterial; checagens de vigilância. Sinais vitais a cada 15 minutos até estabilização, depois a cada hora.

• O₂ por cânula nasal 2–4 L/min (alvo SpO₂ ≥ 94%; para DPOC conforme baseline).

• Dois acessos IV de grande calibre (pelo menos 16G).

• Determinar glicemia imediatamente para excluir hipoglicemia.

• Exames: hemograma, eletrólitos (Na, K), creatinina/eTFG, ureia, enzimas hepáticas (AST/ALT, FA, bilirrubina, GGT), gasometria (arterial/venosa) incluindo lactato, se aplicável β-hCG (em mulheres em idade reprodutiva), pesquisa toxicológica urinária (somente se suspeita).

• ECG de 12 derivações.

• Imagem: TC craniana (após estabilização, para primeira crise, trauma, défice focal, anticoagulação, etc.).

• Estágio – término da convulsão:

• Lorazepam 4 mg IV lentamente
(Se a convulsão continuar após 5 a 10 minutos (ou seja, não tiver cessado), a mesma dose do medicamento pode ser repetida uma vez.)

• Alternativamente: midazolam 10 mg IM/bucal/nasal ou diazepam 10 mg IV.

• Estágio – refratário a benzodiazepínicos:

• Consulta neurológica imediata.

Profilaxia de convulsões

Inicialmente, o paciente deve evitar possíveis fatores desencadeantes. Se houver uma causa orgânica, ela deve ser tratada especificamente. O diagnóstico de epilepsia é feito quando ocorrem pelo menos duas convulsões não provocadas com mais de 24 horas de intervalo. Anticonvulsivantes como levetiracetam, lamotrigina, valproato ou carbamazepina podem ser prescritos.

Para crises focais, usa-se carbamazepina, lamotrigina ou levetiracetam.

Para crises generalizadas, considera-se o valproato como primeira linha; alternativamente, pode-se usar lamotrigina ou levetiracetam.

Para crises de ausência, ethosuximida é a terapia de primeira linha, seguida por valproato ou lamotrigina.

Complicações

Estado epiléptico: convulsão com duração superior a 5 minutos ou múltiplas convulsões sem recuperação completa entre elas (risco: dano cerebral, hipóxia)

Lesões

Comprometimentos cognitivos: distúrbios de concentração, problemas de memória

Extra

Nomes:

Fritz Sauermann, Egon Schiele, Alfons Börk, Sra. Heinimann, Peter Rosenhagen, Peter Nagelsmann

Profissões:

Advogado, empresa independente de fotografia, bibliotecário

Detalhes:

O paciente era contra vacinas.

O paciente relatou perda involuntária de urina (incontinência urinária) durante a convulsão.

10.º aniversário da empresa, a comemoração do 10.º aniversário do seu escritório de advocacia.

O médico de família recomendou psicoterapia devido ao consumo excessivo em festas.

Como aura, ela citou embaçamento visual (visão turva).

Status pós 2 × cesariana (sem complicações).

Atual História:
Um paciente epiléptico estava em uma casa na montanha, bebeu álcool e comemorou com amigos. Em seguida sofreu uma convulsão convulsiva e feriu a cabeça. Seus amigos o levaram ao hospital. O paciente chegou com dor de cabeça intensa (9 em 10) após a lesão. Ele não apresentou sintomas antes dessa convulsão, no entanto um incidente similar ocorreu no ano passado.

Após a convulsão, ele notou tontura, uma sensação estranha e fadiga. “O que quer dizer com sensação estranha?” Paciente: “Não sei o que é, não é vertigem, não é dor.”

Condições pré-existentes:

Tontura de longa data
Gravidez ectópica há dois anos, status pós cirurgia com salpingo-ooforectomia (remoção de trompa e ovário).
Doença celíaca
Fratura patelar há 5 anos após um acidente de escalada, tratada cirurgicamente. (dor no joelho dependente de carga).
Gonalgia com ruptura do ligamento cruzado
Dermatite atópica nos cotovelos e nas fossas poplíteas
Disfonia (devida ao ar seco e frio na copiadora), tratamento: Neoangin plus – pastilhas
Psoríase
Doença do refluxo, pantoprazol
Status pós hernioplastia endoscópica à esquerda devido a hérnia inguinal há 3 anos, sem complicações.
Status pós excisão de linfonodo na axila esquerda há 8 anos. Pós-operatório, observou-se edema do braço esquerdo como complicação.
Hipertensão arterial – Valsartan 80 mg + Amlodipina 5 mg

Alergias:

Os sintomas surgiam quando seu filho tinha um cão; portanto, eles tiveram que se desfazer do cão.
Ácaros da poeira doméstica: rinoconjuntivite
Alergia a veneno de inseto (picada de abelha e vespa) com choque anafilático anamnéstico. O paciente carrega um kit de emergência (EpiPen®).

História familiar:
Irmã gêmea sofre de obesidade
Pai: catarata, tratamento: implantação de lente
O pai teve substituição da válvula aórtica. O procedimento foi realizado pela virilha. Esse método cirúrgico chama-se implante transcateter de válvula aórtica (TAVI).
O filho mais novo do paciente, porém, sofre de fibrose cística.
O pai sofreu uma hemorragia cerebral aos 67 anos devido a um aneurisma, que foi tratado cirurgicamente por clipagem. Atualmente está em um hospício e sofre de hemiparesia.

Perguntas

1. O que se entende por crise epiléptica?

Uma crise epiléptica é uma disfunção cerebral súbita e transitória causada por descargas elétricas descontroladas de neurônios. Manifesta-se, por exemplo, como contrações, perda de consciência, distúrbios sensoriais ou alterações comportamentais.

2. O que são fatores desencadeantes na epilepsia, e quais você conhece?

Fatores desencadeantes são estímulos ou condições que favorecem ou provocam crises epilépticas. Fatores conhecidos incluem: privação de sono, estresse, luz cintilante (por exemplo, durante trabalho em telas), álcool, infecções febris, mudanças hormonais e certos medicamentos como antidepressivos tricíclicos e antipsicóticos.

3. O que significa quando o paciente está congelado (imóvel)?

“O paciente está congelado” significa que ele repentinamente ficou imóvel e rígido – frequentemente como sinal de uma crise tônica ou uma reação psicogênica.

4. O que é necessário para o exame neurológico?

• um diapasão (para o sentido da vibração)

• um martelo de reflexos (para testar os reflexos tendinosos profundos)

• uma lanterna (para reação pupilar)

• um cotonete ou pincel (para sensibilidade ao toque)

• um oftalmoscópio

5. Como testar a sensibilidade entre dois pontos?

Usando um chamado compasso de Weber (discriminador de dois pontos), o médico verifica se o paciente ainda percebe dois estímulos próximos como separados – isto é chamado discriminação de dois pontos. O exame é realizado colocando-se simultaneamente as duas pontas do compasso sobre a pele e reduzindo gradualmente a distância até que o paciente sinta apenas um ponto.

6. Em que casos é indicada uma tomografia computadorizada na epilepsia?

• A ressonância magnética não está imediatamente disponível.

• Suspeita-se de uma emergência neurológica aguda (por exemplo, hemorragia, tumor, edema cerebral).

• Há um achado neurológico focal.

7. Você mediría a glicemia durante uma crise epiléptica mesmo que o paciente não seja diabético? Por quê?

Sim, porque a hipoglicemia pode desencadear uma crise – independentemente de haver diagnóstico de diabetes. Pode ocorrer em qualquer pessoa, especialmente neste paciente, uma vez que ele bebeu excessivamente ontem em uma festa de casamento e não tomou café da manhã. Ambos os fatores favorecem a ocorrência de hipoglicemia.

8. O que deve ser considerado antes de um exame de líquido cefalorraquidiano?

Antes de uma punção lombar, deve-se excluir pressão intracraniana elevada – por exemplo, por TC craniana ou exame fundoscópico – e verificar o status de coagulação.

9. O que é DII e quais tipos existem?

DII significa doença inflamatória intestinal. As duas formas principais são:

• Doença de Crohn – afeta todo o trato gastrointestinal em segmentos descontínuos

• Colite ulcerativa – afeta apenas o cólon, geralmente começando no reto, em padrão contínuo

Ambas as doenças cursam com exacerbações e tipicamente se apresentam com diarreia, dor abdominal e às vezes perda de peso.

O diagnóstico geralmente é feito por endoscopia/colonoscopy com biópsia.

10. A fibrose cística é hereditária, qual o prognóstico e expectativa de vida, qual é o principal problema dessa doença, onde exatamente a secreção viscosa se forma no pulmão, e quais inflamações ocorrem com frequência?

Sim, a fibrose cística é uma doença metabólica hereditária autossômica recessiva.
O principal problema é a produção de muco espesso, especialmente nos pulmões e no trato digestivo.
O muco se acumula principalmente nos brônquios.
Complicações frequentes são bronquite bacteriana recorrente e pneumonias.
O prognóstico melhorou significativamente com terapias modernas; a expectativa de vida hoje é superior a 40 anos.

11. Em que doenças podem ocorrer sintomas semelhantes à síndrome do intestino irritável?

Sintomas semelhantes podem ocorrer em doenças inflamatórias intestinais (por exemplo, Doença de Crohn, colite ulcerativa), intolerâncias alimentares (por exemplo, intolerância à lactose), doença celíaca, supercrescimento bacteriano, distúrbios da tireoide ou tumores no trato gastrointestinal. Portanto, uma avaliação cuidadosa é importante.

O tremor paralítico é um termo coloquial desatualizado para doença de Parkinson.

Notas

IMC

Índice de massa corporal (IMC)
O IMC é uma medida de razão simples para classificar o peso corporal. É calculado a partir do peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros. O valor resultante é usado para uma categorização aproximada em baixo peso, peso normal ou excesso de peso.

/m²

Unidade /m²
A notação “/m²” significa “por metro quadrado” e denota uma referência à área de um metro quadrado.

tônico-clônico generalizada

Crise tônico-clônica generalizada
Neste tipo de crise, ambos os hemisférios cerebrais estão envolvidos e os sintomas geralmente ocorrem de forma generalizada. A fase tônica é caracterizada por um endurecimento muscular de curta duração; a fase clônica subsequente mostra movimentos rítmicos de sacudidas da musculatura. Clinicamente, pode ocorrer perda de consciência durante a crise e padrões motores típicos.

não responsivo

Não responsivo
“Não responsivo” descreve a ausência de reação a estímulos verbais ou táteis. Em crises epilépticas, isso pode variar desde uma reatividade temporariamente reduzida até falta de consciência; não é necessariamente idêntico à perda permanente de consciência. Observação por familiares (sem responsividade, desvio do olhar) é compatível com uma fase convulsiva.

Incontinência urinária

Definição: Liberação involuntária de urina devido a função vesical perturbada ou controle insuficiente do esfíncter.

Incontinência fecal

Definição: Perda incontrolável do conteúdo intestinal devido à fraqueza ou dano do esfíncter, sensação prejudicada ou doenças que causam incontinência fecal.

Bruxismo (apertamento da mandíbula)

Definição: Aperto persistente, frequentemente inconsciente, dos dentes devido ao aumento da tensão dos músculos mastigatórios.

Consequências: Pode levar a dano dentário, tensão muscular e problemas da articulação temporomandibular.

Náusea

Definição: Sensação subjetiva e desagradável no epigástrio com desejo ou urgência de vomitar; um sintoma que pode ter muitas causas.

Emese

Emese (vómito)

Termo para a expulsão ativa do conteúdo gástrico pela boca ou nariz. O vômito é um sintoma inespecífico que pode ocorrer em doenças gastrointestinais, intoxicações, problemas vestibulares ou doenças do sistema nervoso central. Clinicamente importantes são sintomas acompanhantes como náusea, perda de líquidos e risco de aspiração.

Taquicardia

Taquicardia (batimento cardíaco acelerado)

Denota uma frequência cardíaca patologicamente aumentada. Pode ocorrer de forma aguda ou crônica e tem várias causas, como reações fisiológicas (estresse, esforço físico), distúrbios metabólicos, febre ou arritmias cardíacas. Nas taquicardias, são importantes a diferenciação pela origem e a avaliação da hemodinâmica e dos sintomas acompanhantes.

Palpitação

Palpitação (percepção dos batimentos cardíacos)

Percepção subjetiva de batimentos cardíacos marcantes, por exemplo como forte pulsação, falta de batida ou batimento irregular. As palpitações são um sintoma e podem ser desencadeadas por aumento da frequência cardíaca, extrassístoles, arritmias, distúrbios metabólicos ou stress psicológico. Devem ser distinguidas da taquicardia mensurável objetivamente.

hipotensão ortostática

Complexo sintomático em que, ao levantar‑se de posição supina ou sentada, ocorrem perturbações circulatórias temporárias, tipicamente com tontura ou sensação de que a visão “vai escurecer.” A causa é o ajuste inadequado da pressão arterial à mudança de posição; possíveis desencadeantes são deficiência de líquidos, medicamentos ou disfunção autonômica.

Aura

Descrição curta: Sinais de alerta precoces antes de eventos neurológicos.

O que é: Uma aura denota sintomas perceptíveis que precedem imediatamente um evento neurológico e geralmente duram apenas brevemente.

Duração e evolução: Tipicamente as queixas ocorrem por segundos a alguns minutos e então cessam.

Características típicas: Distúrbios visuais (p.ex., fenômenos luminosos, cintilações), alterações sensoriais (formigamento, dormência), impressões transitórias da fala ou do olfato, assim como sensações emocionais como medo súbito ou experiências de déjà‑vu podem fazer parte.

Cefalalgia

Descrição curta: Sintoma “dor de cabeça”.

Definição: Cefalalgia é o termo geral para dor na região da cabeça; intensidade, localização e sintomas acompanhantes podem variar muito.

Classificação clínica: A dor de cabeça pode ser aguda ou crônica e ter diferentes causas (p.ex., síndromes de cefaleia primária, causas secundárias). Na enxaqueca a dor frequentemente segue uma aura; em crises epilépticas a cefaleia persistente é mais frequentemente vista como fenômeno acompanhante ou subsequente.

Fadiga

Descrição curta: Sintomatologia de exaustão persistente.

Definição: Fadiga descreve um cansaço pronunciado, frequentemente de longa duração e oneroso, que se manifesta como redução de desempenho e aumento da necessidade de recuperação.

Relevância clínica: A fadiga pode ocorrer após eventos neurológicos, inclusive após uma crise (pós‑ictal), e prejudicar o bem‑estar subjetivo e o funcionamento diário.

Celebração de casamento

Descrição curta: Celebração social por ocasião de um casamento.

O que é: Uma celebração de casamento é um evento culturalmente moldado para comemorar uma união; costumes e práticas variam regional e individualmente.

Cerveja e vodka

Consumo de álcool (cerveja e vodka) — possível desencadeante

quatro

Fator desencadeante: privação de sono

Insônia

Insônia (dificuldade em iniciar o sono)

Constipação

Constipação (obstipação)
No contexto de um intestino irritável conhecido há cinco anos (Colon irritabile), o paciente descreve hábitos intestinais alternantes com fases de constipação e diarreia. As fases de constipação fazem parte desse padrão de longa data.

Diarreia

Definição: Aumento da frequência e da fluidez das fezes em comparação com o hábito intestinal habitual. A diarreia pode ser de curta duração ou persistir por períodos mais longos.

Colon irritabile

Colon irritabile (síndrome do intestino irritável)

Definição: Transtorno funcional do intestino caracterizado por dor abdominal recorrente e alteração dos hábitos intestinais (p.ex., diarreia, constipação ou alternância de ambos) sem causa orgânica demonstrável.

Diagnóstico: O diagnóstico é clínico com base em sintomas típicos; investigações prévias servem para excluir doenças orgânicas. Frequentemente não são observados achados patológicos em exames de imagem ou endoscopia.

Princípios terapêuticos: O tratamento é orientado para as queixas predominantes e é sintomático. Medidas podem incluir ajustes dietéticos, abordagens comportamentais ou psicossociais e, conforme o sintoma dominante, opções farmacológicas direcionadas (p.ex., antidiarreicos para diarreia predominante).

Colonoscopia

Definição e finalidade: Colonoscopia é um exame endoscópico do intestino grosso para avaliação direta da mucosa. Serve para diagnosticar doenças inflamatórias, pólipos e tumores e para excluir causas orgânicas em queixas intestinais inesclarecidas.

Relevância da indicação: Em suspeita de doença inflamatória crônica, sinais de alarme ou para esclarecer achados endoscópicos ou de imagem inconclusivos, utiliza‑se a colonoscopia. Em transtornos funcionais como a síndrome do intestino irritável, o exame frequentemente não revela achados específicos.

Abortamento

Abortamento (aborto)

Definição: Um abortamento denota a perda prematura de uma gestação antes da viabilidade fetal; muitas definições utilizam o limiar antes da 24.ª semana de gestação.

Causas e formas: As causas são diversas e podem incluir anomalias cromossômicas do embrião, infecções, distúrbios hormonais, anomalias anatômicas do útero ou fatores imunológicos. Distinguem‑se várias formas, como aborto espontâneo e aborto retenido.

Sinais clínicos: Sinais acompanhantes típicos são sangramento vaginal, dor abdominal inferior e possivelmente eliminação de tecido. A causa exata nem sempre pode ser determinada.

crise febril

Definição breve:
Uma crise febril é uma convulsão epiléptica súbita desencadeada por febre em crianças pequenas.
Características clínicas:
As crises ocorrem principalmente na infância e primeira infância e são frequentemente tônico‑clônicas generalizadas. Os episódios tipicamente duram apenas alguns minutos. Muitas crianças recuperam‑se sem dano permanente.
Significado e evolução:
As crises febris assustam os pais, mas são geralmente benignas e na maioria dos casos não exigem terapia antiepiléptica de longo prazo. Crises prolongadas, focais ou recorrentes devem ser avaliadas medicamente.

dermatite seborréica

Descrição breve:
A dermatite seborréica é uma inflamação cutânea crônica‑recorrente que predomina em áreas ricas em sebo.
Quadro clínico:
Típicos são eritema e áreas cutâneas escamosas, frequentemente com depósitos de aspecto oleoso. Couro cabeludo, áreas faciais (p.ex., sobrancelhas, sulcos nasolabiais), tórax e região retroauricular são particularmente afetados. Os sintomas podem variar com as estações e piorar com estresse ou outros fatores.
Causas e abordagens terapêuticas:
Discute‑se o envolvimento de leveduras residentes da pele e predisposição individual. O tratamento inclui produtos antifúngicos tópicos e, durante surtos inflamatórios, uso de curto prazo de corticosteroides tópicos de baixa potência; produtos de cuidado suave também reforçam a barreira cutânea.

Fratura do acetábulo

Definição breve:
Uma fratura do acetábulo refere‑se a uma fratura óssea do encaixe do quadril, ou seja, da porção óssea da cavidade articular do quadril.
Causas e clínica:
Essas fraturas costumam resultar de trauma de alta energia direto ou indireto em acidentes. Os sintomas são dor na região do quadril e limitação da capacidade de suporte de carga.
Tratamento e significado:
A terapia depende do tipo de fratura e do deslocamento; lesões pouco deslocadas podem ser tratadas conservadoramente com repouso e fisioterapia subsequente, enquanto fraturas significativamente deslocadas frequentemente requerem manejo cirúrgico. Problemas a longo prazo podem incluir queixas articulares ou osteoartrite precoce.

Intoxicação alcoólica

Definição breve:
A intoxicação alcoólica resulta da ingestão excessiva de etanol e pode afetar o sistema nervoso central, a respiração e a circulação.
Espectro clínico:
Dependendo da quantidade consumida e da tolerância individual, os sintomas variam de marcha instável, alterações da fala e desinibição a comprometimento da consciência, depressão respiratória e estados potencialmente fatais.
Manejo agudo:
O tratamento inclui monitorização de sinais vitais, proteção das vias aéreas e prevenção de aspiração, reposição de líquidos e eletrólitos se necessário, e avaliação de comorbidades; casos graves requerem cuidados intensivos.

Imodium

Princípio ativo e classe: Loperamida, um antidiarreico.
Mecanismo: A loperamida reduz a motilidade intestinal ao atuar em receptores opioides periféricos no trato gastrointestinal, prolongando assim o tempo de trânsito intestinal.
Indicação: Utilizado para diarreias agudas não infecciosas para controlo sintomático de curta duração.
Riscos importantes: Efeitos adversos comuns são constipação e cólicas abdominais; se ocorrerem sinais de alarme como febre alta ou diarreia com sangue, o uso deve ser avaliado por um médico.

Voltaren

Princípio ativo e classe: Diclofenaco, um anti‑inflamatório não esteroidal (AINE).
Mecanismo: O diclofenaco inibe as enzimas ciclooxigenase e assim reduz a síntese de prostaglandinas, produzindo efeitos analgésicos e anti‑inflamatórios.
Indicação: Para tratamento sintomático da dor e de queixas inflamatórias.
Riscos importantes: Efeitos colaterais possíveis incluem queixas gastrointestinais (p.ex., dor abdominal, náusea), cefaleia e reações alérgicas; com uso prolongado ou em doses elevadas pode ocorrer úlcera gástrica e comprometimento da função renal.

Pomada de cortisona

Classe de fármaco: Glucocorticóides tópicos (substâncias comumente usadas, p.ex., hydrocortisone, betamethasone, mometasone).
Indicação: Para tratamento de doenças inflamatórias da pele, como eczema, dermatite atópica ou dermatite seborréica durante crises.
Mecanismo: Quando aplicados localmente, reduzem reações inflamatórias, aliviam a prurido e diminuem o edema.
Riscos importantes: Com uso prolongado ou em áreas extensas, podem ocorrer atrofia cutânea, alterações de pigmentação e cicatrização retardada; recomendações de aplicação e duração do tratamento devem ser coordenadas por médico ou profissional.

Frutos do mar

Definição: Frutos do mar incluem vários animais marinhos comestíveis, tipicamente bivalves e outros moluscos, crustáceos como camarão e caranguejo, e cefalópodes como lulas.
Exemplos: Mexilhões, camarão, caranguejos, lula.
Observação clínica: Frutos do mar são alimentos que podem desencadear reações alérgicas; tais reações variam de sintomas cutâneos a edema mucoso e manifestações sistêmicas.

Edema palpebral, edema da língua

Edema palpebral e edema da língua

Descrição breve: Inchaço das pálpebras e da língua, como pode ocorrer em angioedema.

Contexto clínico: Na anamnese relata‑se que após consumo de frutos do mar, há cerca de três anos, ocorreu uma reação com edema das pálpebras e da língua e simultaneamente uma erupção cutânea no abdome. Essa reação na época levou a tratamento em ambulatório.

Erupções cutâneas

Erupção cutânea (Exantema)

Definição: Uma erupção cutânea denota um surto na pele, frequentemente difuso ou localizado, que pode ocorrer em reações alérgicas ou infeções.

Contexto clínico: Na história fornecida, ocorreu uma erupção no abdome simultaneamente ao edema depois de comer frutos do mar. Além disso, descreve‑se alergia a pêlos de cão com erupção cutânea acompanhada de prurido.

Prurido

Prurido (coceira)

Explicação do termo: Prurido denota a sensação subjetiva de coceira na pele.

Contexto clínico: A anamnese relata que na alergia a pêlos de cão ocorre prurido juntamente com erupção cutânea.

Anos‑maço

Explicação: A medida “anos‑maço” quantifica a exposição cumulativa ao cigarro e é calculada como (número de cigarros fumados por dia ÷ 20) × número de anos de tabagismo.

Classificação anamnésica: A paciente declarou que fumava cerca de dez cigarros por dia e que é não fumadora há cinco anos. Na história é dado um valor de carga de cerca de 4,5 anos‑maço.

Joints

Descrição curta
Joints são produtos de tabagismo enrolados à mão nos quais produtos secos de cannabis, como marijuana ou haxixe, são enrolados em papel. O material é frequentemente misturado com tabaco.
Uso e efeitos
Quando inalados, os princípios ativos contidos na cannabis entram rapidamente na corrente sanguínea e podem causar alterações psicológicas e sensoriais.
Riscos importantes
A mistura com tabaco aumenta a carga sobre as vias aéreas e o potencial de dependência. Efeitos agudos podem incluir ansiedade ou perturbações perceptivas; riscos a longo prazo afetam as vias aéreas e a saúde mental.

Defeito do septo atrial

Definição
Um defeito do septo atrial (DSA) é uma anomalia congénita do septo atrial com uma comunicação aberta entre o átrio esquerdo e direito.
Fisiopatologia
Devido ao defeito, há tipicamente um shunt da esquerda para a direita que sobrecarrega volumetricamente o coração direito e a circulação pulmonar.
Apresentação clínica
DSA pequenos frequentemente permanecem assintomáticos. Defeitos maiores podem causar dispneia aos esforços, problemas pulmonares recorrentes ou arritmias cardíacas.
Diagnóstico e terapia
A avaliação faz‑se principalmente por ecocardiografia. Dependendo do tamanho e da relevância clínica, é possível o encerramento por cateterismo ou correção cirúrgica.

DAOP

Definição
Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) denota estreitamentos ou oclusões dos vasos arteriais, maioritariamente das pernas, com redução do fluxo sanguíneo.
Causas e fatores de risco
A principal causa é a alteração aterosclerótica vascular. Fatores promotors são tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, distúrbios do metabolismo lipídico e falta de atividade física.
Apresentação clínica
Um sintoma típico é dor nas pernas ao esforço (claudicação), frequentemente acompanhada de alterações cutâneas ou cicatrização prejudicada em estádios avançados.
Terapia
O objetivo é redução de fatores de risco e, dependendo da gravidade, possivelmente restauração intervencionista ou cirúrgica da permeabilidade vascular.

Ceratectomia?

Definição
Keratite é uma inflamação da córnea do olho.
Causas
Os desencadeantes podem ser infeções, lesões mecânicas, uso de lentes de contacto ou outros processos irritativos/inflamatórios.
Sinais clínicos
Sintomas típicos são dor ocular, hiperemia, fotofobia, lacrimejo e diminuição da acuidade visual.
Tratamento e prognóstico
A terapia depende da causa; a inflamação corneana não tratada pode levar a cicatrização e perda de visão, mas com tratamento atempado e apropriado o prognóstico é significativamente melhor.

Ceroplastia corneana

Termo e objetivo: Keratoplastia é um procedimento cirúrgico para restaurar ou substituir a córnea do olho. O objetivo é eliminar defeitos de transparência e/ou estruturais da córnea que prejudicam a visão ou põem o olho em risco.

Procedimentos: Faz‑se distinção entre transplantes de espessura total, nos quais toda a camada corneana é substituída, e procedimentos parciais, nos quais apenas certas camadas são trocadas. A escolha do procedimento depende da extensão e profundidade do dano corneano.

Indicações e complicações: Razões possíveis para keratoplastia são alterações inflamatórias, cicatrizes após lesões ou infeções, e doenças degenerativas. O seguimento e possíveis complicações vão desde reações de rejeição a perturbações da cicatrização, pelo que são importantes controlos oftalmológicos regulares.

Doença de Sudeck (CRPS)

Definição: Síndrome dolorosa regional complexa é um distúrbio crónico de dor que tipicamente ocorre após trauma ou cirurgia e provoca sintomas além do esperado pela lesão original.

Características clínicas: O quadro clínico inclui dor persistente, frequentemente em queimação, edema, alterações na cor e temperatura da pele, bem como limitações na mobilidade e força muscular na região afetada.

Tratamento e evolução: A terapia é multimodal e inclui medidas específicas para a dor, reabilitação ativa e fisioterapia; em muitos casos um tratamento precoce e abrangente é crucial para melhoria, pois são possíveis cursos crónicos.

Gatilhos

Revisão manual necessária: A nota contém apenas o termo “convulsão febril”, enquanto o termo destacado “Gatilhos” geralmente se refere a fatores precipitantes. Neste contexto, álcool e privação de sono são mencionados como possíveis gatilhos. A presente classificação é portanto pouco clara ou inconsistente; por isso não se pode fazer uma reformulação substantiva fiável.

Intoxicações

Termo e significado: Intoxicações referem‑se a efeitos nocivos por ingestão, inalação ou contacto cutâneo com substâncias tóxicas. No contexto clínico, as intoxicações podem afetar múltiplos sistemas orgânicos e ser agudamente potencialmente fatais.

Relevância para o quadro neurológico: Intoxicações podem desencadear sintomas neurológicos, incluindo convulsões, quer por efeitos neurotóxicos diretos quer por perturbações metabólicas secundárias.

Abordagem: Em suspeita de intoxicação, a estabilização das funções vitais, avaliação diagnóstica dirigida e, se necessário, medidas antidotais especializadas e consulta a um centro de informação de intoxicações ou serviço de toxicologia são primordiais.

Síncope

Síncope — Definição:
Síncope é uma perda transitória de consciência devido a uma hipoperfusão cerebral global aguda, acompanhada de recuperação espontânea e completa.

Classificação:
Distingue‑se principalmente síncope neurocardiogénica (p.ex., vasovagal), síncope ortostática por mudança de posição, e síncope cardíaca causada por arritmias ou doença estrutural cardíaca.

Pistas clínicas:
Sintomas prodrómicos podem incluir tontura, estreitamento do campo visual ou sudorese fria. Eventos sincopais costumam ocorrer ao levantar‑se ou com mudanças súbitas de esforço. Indícios de causa cardíaca são doença cardíaca conhecida, palpitações ou início súbito; tipicamente, delirium pós‑ictal prolongado não está presente na síncope.

PNES

Crises psicógenas não epilépticas (PNES) — Características:
PNES são crises de origem psicológica que devem ser clinicamente distinguidas das crises epilépticas.

Achados típicos:
Os padrões de movimento são frequentemente variáveis, irregulares e podem parecer dramáticos; eventos individuais costumam diferir entre si. Os olhos estão frequentemente fechados durante PNES, e as pessoas afetadas podem resistir ativamente à abertura. A consciência pode ser preservada ou alterada, mas tipicamente não há perda profunda e típica de consciência epiléptica.

Evolução:
Um curso mais prolongado e variável e a ausência de confusão pós‑ictal pronunciada apontam mais para PNES do que para uma crise epiléptica.

Pressão arterial

Medida da pressão arterial — Componentes do aparelho:
A medida manual clássica da pressão arterial requer um manguito, uma bomba manual ou outro insuflador para inflar e um manómetro para leitura da pressão. No método auscultatório usa‑se adicionalmente um estetoscópio para detectar os sons de Korotkoff.

Frequência respiratória

Frequência respiratória — Definição e limites:
A frequência respiratória é o número de inspirações por minuto e é um sinal vital fundamental.

Classificação (adultos):
Valores normais tipicamente situam‑se em torno de 12 a 20 respirações por minuto. Valores superiores a 20/min chamam‑se taquipneia, valores inferiores a 12/min bradipneia.

Saturação de oxigénio

Definição e significado: A saturação de oxigénio indica a proporção de hemoglobina ligada ao oxigénio no sangue arterial e é um parâmetro vital importante para avaliar a oxigenação.

Medição: Determina‑se de forma não invasiva por oximetria de pulso, tipicamente usando um clipe sensor num dedo, lóbulo da orelha ou dedo do pé. A medição fornece um valor em percentagem bem como a frequência do pulso.

Limitações: Os resultados podem ser distorcidos por perfusão periférica reduzida, movimento, verniz nas unhas, luz ambiente intensa ou intoxicação por monóxido de carbono. Em casos duvidosos, análises de gasometria arterial são úteis para esclarecimento adicional.

Temperatura corporal

Locais de medição e comparação: A temperatura corporal registrada depende do local de medição. As medições retais são consideradas a melhor aproximação da temperatura central. As temperaturas medidas por via oral são geralmente ligeiramente inferiores aos valores retais; as medições axilares são geralmente ainda mais baixas.
Axillary: add +0.5 °C,
Oral: add +0.3–0.5 °C,
Rectal: considered the reference value

Paralisia de Todd

Definição: Uma paralisia de Todd é uma fraqueza unilateral transitória ou paresia que pode ocorrer após uma crise focal (localizada) com envolvimento motor.

Evolução clínica e diagnóstico diferencial: A paralisia tipicamente desenvolve-se imediatamente após a crise e geralmente melhora espontaneamente dentro de minutos a horas. Se o défice persistir ou a evolução for atípica, devem ser consideradas outras causas como acidente vascular isquêmico ou lesões estruturais e iniciar-se diagnóstico adicional.

Tocar-

Com um cotonete

Papiledema

Papiledema — sinal de aumento da pressão intracraniana

Papiledema descreve edema do disco óptico à fundoscopia e é um sinal importante de aumento da pressão intracraniana. Causas comuns são lesões expansivas, hemorragias intracranianas, hidrocefalia ou alterações do escoamento venoso. A fundoscopia é usada para a detecção; a presença de papiledema geralmente requer avaliação neurológica adicional.

Reflexos

Reflexos — Achados ao exame e significado

Os reflexos são tipicamente testados no exame neurológico com um martelo de reflexos. Faz-se distinção entre reflexos tendinosos profundos e reflexos superficiais, avaliando-se força, simetria e indutibilidade. Alterações fornecem pistas sobre a localização de uma lesão: aumento dos reflexos ou perda patológica sugerem distúrbios motores centrais, enquanto reflexos diminuídos ou ausentes indicam envolvimento de nervos periféricos ou músculo.

Meningismo

Meningismo — Sinais clínicos de irritação meníngea

Meningismo refere-se a sintomas clínicos indicativos de irritação das meninges. Achados típicos são rigidez de nuca, cefaleia e fotofobia; náuseas e vómitos costumam ocorrer também. Passos específicos do exame podem incluir verificação de sinais típicos como fenômeno de Kernig ou Brudzinski. O meningismo requer avaliação das causas possíveis, por exemplo meningite.

Exame do líquor

Exame do líquor — finalidade e procedimento

O exame do líquor é realizado por punção lombar para obtenção de líquido cefalorraquidiano. A punção é normalmente feita na região lombar (por exemplo entre as vértebras L3/L4 ou L4/L5) sob condições estéreis e anestesia local; o paciente geralmente assume posição fetal flexionada. A amostra coletada é examinada em laboratório para contagem celular, teor de proteína, glicose, lactato bem como para detecção de patógenos e, se aplicável, células tumorais. Indicações incluem, entre outras, suspeita de meningite ou encefalite, doenças desmielinizantes ou detecção de sangue no líquor.

Lorazepam

Grupo farmacológico: Benzodiazepínico.

Efeito e mecanismo de ação: Potencia o efeito inibitório do neurotransmissor GABA no sistema nervoso central através dos recetores GABA-A, produzindo efeitos sedativos, ansiolíticos, anticonvulsivantes e relaxantes musculares.

Indicações: Tratamento de curta duração de ansiedade grave, agitação aguda, distúrbios do sono e como terapia de primeira linha para crises epilépticas agudas ou estado de mal epiléptico em atendimento de emergência.

Riscos e observações importantes: Risco de dependência, tolerância e sintomas de abstinência com uso prolongado; sedação acentuada até depressão respiratória possível, especialmente em combinação com outros depressores do sistema nervoso central; aumento do risco de quedas e confusão em idosos. Usar com cautela em insuficiência hepática e durante gravidez/amamentação.

Valproato

Valproato (ácido valpróico)

Grupo farmacológico: Antiepiléptico de amplo espectro.

Efeito: Efeitos anticonvulsivantes múltiplos que, no conjunto, reduzem a excitabilidade das redes neuronais e suprimem as crises.

Indicações: Utilizado em várias formas de epilepsia, particularmente crises generalizadas; também usado em psiquiatria como estabilizador do humor.

Riscos e observações importantes: Efeitos adversos podem incluir ganho de peso, tremor, fadiga e queixas gastrointestinais; riscos relevantes são hepatotoxicidade, trombocitopenia e hiperamonemia. O valproato tem alto risco teratogénico e pode causar malformações graves, bem como alterações no desenvolvimento neurológico da criança; o uso durante a gravidez deve ser considerado apenas após cuidadosa avaliação beneficio–risco e aconselhamento especializado.

Levetiracetam

Classe farmacológica: anticonvulsivante (derivado da pirrolidona).

Mecanismo de ação: atua sobre proteínas das vesículas sinápticas e, assim, modula a liberação de neurotransmissores, reduzindo a excitabilidade neuronal.

Indicações: tratamento de vários tipos de crise como monoterapia ou terapia adjuvante na epilepsia; frequentemente usado devido à boa tolerabilidade.

Riscos e observações importantes: efeitos adversos comuns são fadiga, tontura e perturbações de concentração; alguns pacientes podem apresentar alterações comportamentais ou irritabilidade. Na gravidez o perfil de segurança é mais favorável do que o de alguns anticonvulsivantes mais antigos, porém é necessária avaliação individual de risco–benefício e monitorização próxima.

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Paciente

Saudação: Sr./Sra. Chefe Clínico ………..,

Gostaria de apresentar a paciente Beate Bauer a si.

Data

27/06/2025

Idade 37 anos

Peso 73 kg

Altura 171 cm

Alergias (palavras-chave)

Frutos do mar: edema das pálpebras, edema da língua, erupção no abdome

Pelo de cão: erupção, prurido

Consumo de substâncias / drogas (palavras-chave)

Não fumadora há 5 anos (anteriormente ~4,5 maços-ano)

Vodka e cerveja ocasionalmente (consumo excessivo numa celebração)

Joints ocasionais (há 15 anos, algumas vezes)

História social (palavras-chave)

Empresa própria de web design

Mora com a família num apartamento

Filho (4 anos) com defeito do septo atrial

Antecedentes familiares (palavras-chave)

Pai: doença arterial periférica (5 anos atrás), ceratite no olho esquerdo → ceratoplastia (10 anos atrás)

Mãe: doença de Sudeck (CRPS) após fratura distal do rádio (há 1,5 anos)

Medicações (palavras-chave)

Imodium melt tablets

Pomada com corticosteroide

Voltaren Dispers 46,5 mg

Anamnese (frases completas)

A paciente apresentou‑se porque há cerca de três horas ocorreu subitamente uma crise tônico-clônica generalizada.
Segundo o marido, a crise durou pouco menos de dois minutos.
O marido relatou que ela esteve inconsciente durante a crise.
Referiu ter observado uma desvio ocular superior durante a crise.

Não houve incontinência urinária ou fecal, mordida na língua, cianose, queda ou febre.
Como aura a paciente descreveu dor de cabeça e uma sensação de inquietação interna que surgiram cerca de 1 minuto antes da crise.

Referiu fadiga e nervosismo pós‑ictais.

Informou que na noite anterior, numa festa de casamento, bebeu muito cerveja e vodka. Também dormiu apenas cerca de quatro horas.

O histórico autonômico é irrelevante exceto por dificuldade para adormecer devido a preocupações familiares. Há cinco anos existe intestino irritável com diarreia e obstipação alternadas.

Doenças prévias incluem intestino irritável (colonoscopia e investigações adicionais sem alterações), dermatite seborréica desde a infância, uma crise febril na primeira infância, fratura do acetábulo esquerdo após acidente de escalada (tratada conservadoramente), intoxicação alcoólica com necessidade de internamento aos 20 anos, e fratura da patela direita após acidente de parapente (não operada, dor persistente no joelho).

Ginecológico: última menstruação há 10 dias, um parto vaginal espontâneo há 4 anos, sem queixas atuais.

Diagnóstico suspeito – diagnóstico diferencial (frases completas)

As informações clínicas são compatíveis com uma crise epiléptica, muito provavelmente desencadeada pelo consumo de álcool e privação de sono. Diagnósticos diferenciais incluem síncope ou crises não epilépticas psicogênicas (PNES). Devem ser excluídas causas secundárias como hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, infeções ou tumores.

Conduta adicional – terapêutica (frases completas)

A paciente será internada para monitorização e diagnóstico adicionais. Serão estabelecidos dois acessos intravenosos, monitorização contínua dos sinais vitais e verificação da glicemia capilar. Além disso serão realizados exames laboratoriais incluindo hemograma, eletrólitos, função renal e hepática, um EEG, um ECG e, se indicado, imagem craniana. Se ocorrer nova crise, será administrado lorazepam 4 mg por via intravenosa.

Assinatura
Primeiro nome Apelido
Com os melhores cumprimentos

Front

1. Sintoma principal/ Formas de convulsões epilépticas

• Tônica: Rigidez do corpo (ficou rígido)

• Clônica: Contrações rítmicas

• Atônica: Relaxamento súbito da musculatura (totalmente flácida)

• Mioclônica: Contrações breves, bruscas e isoladas

Convulsões focais:

• Contrações unilaterais, desvio da cabeça, parestesias sensitivas, distúrbios da linguagem, sintomas psíquicos

2. Outros sintomas

3. Estado pós-ictal

2. Perda de consciência, desvio do olhar (p.ex. para cima), incontinência urinária, incontinência fecal, taquicardia, cianose, trismo, mordida da língua, queda, traumas, febre, náusea (náusea), vômito (êmese), vertigem

não muito longo (aprox. 1–2 minutos)

3. Fadiga, confusão, cefaleia

4. Aura

4. Um sintoma neurológico focal, que pode ser visual, sensorial ou motor.

Fenômenos visuais: Cintilações, flashes de luz, perdas do campo visual ** Distúrbios sensoriais: Parestesia, sensação de dormência ** Distúrbios da linguagem: p.ex. dificuldades de encontrar palavras, afasia ** sensações olfativas ou gustativas incomuns ** Alterações emocionais: ansiedade súbita, agitação ** Cefaleia, sensação de puxão ou pressão abdominal

5. Fatores de risco para epilepsia

Na infância (sem epilepsias hereditárias): convulsões febris, traumatismo cranioencefálico, infecções cerebrais, deficiência intelectual

Na idade adulta: crises parciais complexas

Em cerca de um terço identificável, traumatismo cranioencefálico, infecções cerebrais, AVC, demência

6. Desencadeantes

7. Diagnósticos diferenciais

6. Metabólico: hipoglicemia (p.ex. em terapia com insulina)

Substâncias: abstinência alcoólica, abstinência de benzodiazepínicos

Psíquico/ fisiológico: estresse, privação de sono

7. Deve-se distinguir se se trata de uma crise primária (não provocada) ou secundária (sintomática).

Síncope: recuperação rápida, geralmente sem estado pós-ictal

Crises não-epilépticas psicógenas (PNES): movimentos variáveis

8. Exame físico

• Sinais vitais + Medição da glicemia capilar

• Lesões, Luxação do ombro

• Ausculta: causas cardíacas de síncope

• Estado neurológico:

• Função dos nervos cranianos

• Sensibilidade + Motricidade

• Fundoscopia: edema de papila? Hemorragias?

9. Função dos nervos cranianos

I – VIII

• N. olfactorius (I): nervo olfatório

• N. opticus (II): nervo óptico

• N. oculomotorius (III), N. trochlearis (IV), N. abducens (VI): nervos do movimento ocular

• N. trigeminus (V): sensibilidade facial e músculos da mastigação

• N. facialis (VII): musculatura facial, paladar

• N. vestibulocochlearis (VIII): audição e equilíbrio

9. Função dos nervos cranianos

IX – XII

• N. glossopharyngeus (IX): paladar, reflexo de deglutição

• N. vagus (X): inervação parassimpática das vísceras

• N. accessorius (XI): músculos do ombro e do pescoço

• N. hypoglossus (XII): movimento da língua

10. Sensibilidade

11. Motricidade

12. Coordenação

10. Conteúdo: toque, pressão, dor, temperatura, vibração, sentido de posição
Instrumentos: haste de algodão, alfinete neuro/palito de dente, metal/gelo, diapasão (128 Hz)

11. Conteúdo: força muscular, tônus muscular, mobilidade ativa/passiva, reflexos, coordenação, marcha
Martelo de reflexos, espaço para caminhar

12. Prova dedo-nariz, prova calcanhar-joelho, Romberg, prova calcanhar-joelho

Laboratório

Procedimento adicional

Hemograma completo, glicemia, eletrólitos (sódio, potássio), função renal (creatinina, BUN), enzimas hepáticas (ALT, AST, fosfatase alcalina), estado ácido-base, teste de drogas na urina!! ± β-hCG
EEG (eletroencefalograma)
Meningite → análise do líquor
Lesões espaço-ocupantes (p. ex., tumores) → RM
Hemorragia intracerebral → TC

13. Manejo agudo

• Garantia das funções vitais segundo o esquema ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)

• Administração de oxigênio em caso de hipóxia

• Proteção contra lesões

• Administração de medicamentos para interromper a crise:

• Lorazepam ou diazepam por via intravenosa, midazolam intranasal, supositório de diazepam

14. Imagine: Como você descreveria tipicamente uma crise epiléptica?

15. A paciente apresentou-se após, cerca de três horas antes, ter ocorrido subitamente uma crise epiléptica generalizada. Segundo seu marido, a crise durou cerca de dois minutos. Durante esse período a paciente não respondia e apresentou desvio do olhar para cima. A crise começou com uma fase tônica, caracterizada por contrações e extensão dos membros, seguida por uma fase clônica com contrações musculares rítmicas.

15. Imagine: Como você descreveria tipicamente uma enxaqueca?

15. Não ocorreram sintomas acompanhantes como incontinência urinária ou fecal, mordedura da língua, cianose, queda ou febre.
Cerca de 15 minutos antes do evento a paciente sentiu uma aura com cefaleia e inquietação interna. No período pós-ictal ela queixou-se de fadiga intensa e nervosismo.

Termo comum:

1. o enrijecimento

2. o espasmo / o tremor

3. a perda súbita de força

4. o breve movimento / espasmo

5. o desmaio

6. o desvio dos olhos / o olhar fixo para cima

7. a perda involuntária de urina

8. a perda involuntária de fezes

Termo técnico:

1. Tônico

2. Clônico

3. Atônico

4. Mioclônico

5. A perda de consciência

6. O desvio do olhar

7. A incontinência urinária

8. A incontinência fecal

Termo comum:

9. o coração acelerado

10. o azulamento dos lábios / da pele

11. a náusea

12. o vômito

13. a fadiga / o cansaço

14. a desorientação

15. a dor de cabeça

16. o sinal prenúncio

Termo técnico:

9. Taquicardia

10. Cianose

11. Náusea

12. Êmese

13. Fadiga

14. Cefaleia

15. Aura

16. Definição

Uma crise convulsiva é caracterizada por

sintomas focais ou generalizados transitórios causados por atividade neuronal anormal, excessiva ou síncrona no cérebro.

➝ Crise convulsiva não é sinónimo de epilepsia.

16. Diagnóstico

17. Epidemiologia

16. O diagnóstico de epilepsia é estabelecido quando pelo menos um dos seguintes critérios é atendido: duas ou mais crises não provocadas ou reflexas com intervalo superior a 24 horas.

17. Epidemiologia:

Pico de incidência da epilepsia em crianças menores de 5 anos.

18. EEG (eletroencefalograma)

Mede a atividade elétrica do cérebro

Eletrodos no couro cabeludo

Paciente sentado/deitado relaxado

Indolor, duração: 20–60 min

Crise epiléptica:

Focal: descargas rítmicas (spikes, ondas agudas) em região limitada

Generalizada: descargas simétricas, síncronas → complexos spike-wave / polyspike-wave

Interictal: EEG frequentemente normal

19. Profilaxia de convulsões

Após consulta neurológica

Dependendo da situação do paciente e do tipo de crise

Anticonvulsivantes:

Focal: Carbamazepina, Lamotrigina, Levetiracetam

Generalizada: Valproato (1.ª escolha), Lamotrigina, Levetiracetam

Ausências: Etossuximida (1.ª escolha), Valproato, Lamotrigina

20. Estado de mal epiléptico

Crise dura mais de 5 minutos ou várias crises sem recuperação completa entre elas (risco: lesão cerebral, hipóxia)

Assegurar via aérea → Garantir ventilação

Estabilizar sinais vitais

Não introduzir objetos (ex.: colher, espátula) na boca

Terapia medicamentosa inicial:

Midazolam 0,2 mg/kgKG i.v./i.m. (máx. 10 mg)

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MÉDICO: Bom dia,
Meu nome é Doutor Sauermann.
Hoje estou como médico assistente na enfermaria.
Gostaria de conduzir uma entrevista de anamnese com a senhora.
Se a senhora não entender algo corretamente ou tiver perguntas, por favor me avise.
Primeiro preciso de algumas informações pessoais, depois podemos continuar.
Qual é o seu nome?

PACIENTE: Meu nome é Beate Bauer.

MÉDICO: Poderia por favor soletrar seu nome e sobrenome lentamente?

PACIENTE: com certeza,
meu nome: B, E, A, T, E
e meu sobrenome: B, A, U, E, R

MÉDICO: Antes de tudo gostaria de saber se a senhora considera a dor ou os sintomas suportáveis.

PACIENTE: No momento não tenho sintomas, mas há aproximadamente três horas tive uma crise.

MÉDICO: Quantos anos a senhora tem, Sra. Bauer?

PACIENTE: Tenho trinta e sete anos.

MÉDICO: Quando exatamente a senhora nasceu?

PACIENTE: Nasci no dia oito de junho de 1988.

MÉDICO: Qual é a sua altura?

PACIENTE: Tenho um metro e setenta e um de altura.

MÉDICO: Quanto a senhora pesa?

PACIENTE: Peso cerca de setenta e três quilos.

MÉDICO: Como se chama o seu médico de família?

PACIENTE: Minha médica de família chama-se Doutora Karla Scholz.

MÉDICO: Poderia explicar mais precisamente o que a senhora entende por crise? Trata-se de uma crise convulsiva?

PACIENTE: Sim, exatamente. Há aproximadamente três horas, ainda antes de eu tomar o café da manhã, fiquei completamente rígida, e então meu braço e meu pé começaram a sacudir fortemente. Não durou muito.

MÉDICO: Tinha testemunhas presentes que possam descrever a crise?

PACIENTE: então, meu marido estava presente e descreveu tudo para mim.
Ele me segurou firme, caso contrário eu teria caído no chão.

MÉDICO: Quanto tempo durou a crise?

PACIENTE: Segundo meu marido, cerca de dois minutos.

MÉDICO: A crise começou de forma súbita ou gradualmente?

PACIENTE: A crise começou de forma totalmente súbita.
Meu marido relatou que eu de repente fiquei olhando para o vazio.

MÉDICO: A senhora esteve inconsciente durante toda a crise ou consegue se lembrar de algo?

PACIENTE: Eu não estava responsiva.

MÉDICO: Ocorreu perda involuntária de urina ou fezes durante o episódio?

PACIENTE: Não, não houve perda de urina nem de fezes.

MÉDICO: Disseram-lhe que mordeu os dentes com força durante o episódio?

PACIENTE: Não, nada disso.

MÉDICO: Mordeu a língua?

PACIENTE: Não, não mordi.

MÉDICO: Olhou para cima durante o episódio?

PACIENTE: Meu marido disse que meus olhos estavam completamente virados para cima.
Quase só se via a parte branca.

MÉDICO: A pele ficou azulada ou pálida durante o episódio (por exemplo, nos lábios ou nos dedos)?

PACIENTE: Não, nada disso.

MÉDICO: O que quis dizer com rígida? Em que posição estava?

PACIENTE: Meu marido descreveu o episódio assim: primeiro fiquei totalmente tensa, como congelada, com as pernas esticadas. Depois comecei a ter contrações incontroláveis por todo o corpo.

MÉDICO: Sra. Bauer, teve antes do episódio uma sensação incomum, como um puxão ou vibração no estômago, medo súbito ou dor de cabeça?

PACIENTE: Eu estava no banheiro antes do café da manhã, quando de repente notei inquietação interior e dor de cabeça.

MÉDICO: Quanto tempo esses sintomas apareceram antes do episódio?

PACIENTE: Os sintomas surgiram aproximadamente 15 minutos antes do episódio.

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MÉDICO: Teve antes do episódio distúrbios visuais, como cintilação, flashes ou perda de campo visual?

PACIENTE: Não, não tive esse tipo de distúrbio visual.

MÉDICO: Percebeu algum cheiro ou gosto incomum?

PACIENTE: Não, não senti cheiro nem gosto de nada incomum.

MÉDICO: Teve formigamento ou dormência?

PACIENTE: Não, não senti isso.

MÉDICO: Antes do episódio sentiu fraqueza ou que de repente lhe faltou força — por exemplo, num braço ou numa perna?

PACIENTE: Não, não senti fraqueza antes.

MÉDICO: Pouco antes do evento sentiu tontura, escurecimento da visão ou suor frio?

PACIENTE: Não, nada disso.

MÉDICO: Perdeu a consciência enquanto estava em pé ou sentado?

PACIENTE: Não, não desmaiei.

MÉDICO: Notou pouco antes do episódio palpitações, aceleração do coração ou batimentos cardíacos incomuns?

PACIENTE: Não, nada.

MÉDICO: Tem problemas cardíacos conhecidos, arritmias ou um marca-passo?

PACIENTE: Não, nada de anormal.

MÉDICO: Já teve no passado problemas psicológicos — por exemplo ansiedade ou ataques de pânico?

PACIENTE: Não, isso eu nunca tive.

MÉDICO: Consegue pensar em algum gatilho específico, por exemplo medicação, doenças ou algo em particular?

PACIENTE: Sabe, doutor, ontem à noite estive numa festa de casamento e bebi várias bebidas alcoólicas.
Talvez possa ser por causa disso?

MÉDICO: Pode ser, contudo não é a única causa possível.
Devemos continuar a nossa conversa para considerar todas as possibilidades e descartá‑las ou confirmá‑las.
Que tipos de álcool bebeu?
Cerveja, vinho, vodka ou espumante?

PACIENTE: Cerveja e vodka.

MÉDICO: Quanto bebeu?

PACIENTE: Não consigo dizer exatamente, mas eu estava totalmente de ressaca.

MÉDICO: Como se sentiu depois do episódio?

PACIENTE: Por um lado estou cansada, por outro tenho medo de que volte a acontecer.

MÉDICO: Compreendo a sua preocupação, por isso vamos tratar disso de imediato.
Já teve um episódio assim antes, ou é a primeira vez que acontece?

PACIENTE: Meus pais contaram que eu tive uma convulsão febril com um a dois anos de idade, que na época foi tratada com um supositório.
Desde então não tive mais episódios.

MÉDICO: Tem febre, suor noturno, calafrios ou suores intensos?

PACIENTE: Nada.

MÉDICO: Você tem náuseas?
Você vomitou?

PACIENTE: Nada.

MÉDICO: Como está seu apetite?

PACIENTE: No momento não tenho apetite, mas, em princípio, normalmente gosto de comer de tudo.

MÉDICO: Você perdeu ou ganhou peso recentemente sem querer?

PACIENTE: Não, nada de anormal. Mas sabe, doutor, eu também gostaria de perder alguns quilos.
Como eu posso conseguir isso?

MÉDICO: Antes quero dizer que seu índice de massa corporal está na faixa normal – isso significa que até agora você está indo bem.
Se ainda assim quiser perder um pouco de peso, o melhor seria começar por uma alimentação adequada.
Podemos conversar mais detalhadamente sobre isso mais tarde, se quiser.

PACIENTE: Obrigada pela orientação.

MÉDICO: Você tem dificuldade para adormecer ou para dormir sem acordar durante a noite?

PACIENTE: Às vezes penso muito e então não consigo pegar no sono facilmente. Mas ontem voltamos para casa muito tarde. Acho que dormi apenas cerca de quatro horas.
Quando bebo chá de ervas, isso ajuda um pouco.

MÉDICO: Com o que você se preocupa tanto?

PACIENTE: Sabe, doutor, meu filho Stefan nasceu com um buraco no coração. Ele não consegue brincar tão facilmente com as outras crianças, e isso me preocupa. Além disso, noite passada eu dormi só cerca de quatro horas.

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MÉDICO: Entendo. Quantos anos tem seu filho?

PACIENTE: Ele tem quatro anos.

MÉDICO: Onde fica o buraco – entre os ventrículos ou entre os átrios?

PACIENTE: O buraco fica entre os átrios.

MÉDICO: Você consegue se lembrar como e quando exatamente foi feito o diagnóstico?

PACIENTE: O diagnóstico foi feito quando meu filho tinha cerca de um ano, porque ele frequentemente estava sem energia e ganhava peso mal.

MÉDICO: Que tratamentos foram realizados até agora?

PACIENTE: Até agora foram feitos controles regulares com o cardiologista pediátrico.
Uma operação não foi necessária até o momento.

MÉDICO: Você tem dificuldades para evacuar ou para urinar?

PACIENTE: Tenho síndrome do intestino irritável há cerca de cinco anos. Às vezes tenho diarreia, às vezes prisão de ventre.

MÉDICO: Quanto tempo dura cada fase?

PACIENTE: Isso varia.
Às vezes uma fase dura apenas um ou dois dias, outras vezes até uma semana.
Fiz uma colonoscopia e alguns exames laboratoriais há cinco anos, mas os achados foram normais.

MÉDICO: Você também tem dor abdominal ou flatulência?

PACIENTE: Sim, frequentemente sinto dores na parte inferior do abdome – geralmente melhora depois de evacuar.

MÉDICO: Como você descreveria as dores?

PACIENTE: Como cólicas, como se o abdome se contraísse.

MÉDICO: Que tratamentos foram feitos até agora?

PACIENTE: Quando necessário, tomo Imodium-Schmelztabletten.

MÉDICO: Você sofre de doenças crônicas, por exemplo hipertensão arterial, diabetes ou níveis elevados de lipídios no sangue?

PACIENTE: Desde a infância tenho problemas de pele atrás das orelhas e nas sobrancelhas, especialmente no inverno.
Fico com a pele seca e escamosa.

MÉDICO: Outras áreas do corpo também são afetadas?

PACIENTE: Apenas os locais mencionados.

MÉDICO: Você tem asma ou rinite alérgica?

PACIENTE: Não, não tenho nada disso.

MÉDICO: Qual tratamento você usa para isso?

PACIENTE: Para isso uso pomada de cortisona quando necessário.
Além disso, tive um aborto espontâneo há oito anos.

MÉDICO: Você se lembra em que semana da gestação isso ocorreu e se havia uma causa conhecida?

PACIENTE: Sim, aconteceu na décima semana de gestação.
No entanto, não foi encontrada uma causa exata.

MÉDICO: Como foi seu parto – natural ou cesariana?

PACIENTE: Natural.

MÉDICO: Houve complicações durante a sua gravidez?

PACIENTE: Não, nenhuma complicação.

MÉDICO: Há outras doenças?

PACIENTE: Há dez anos tive um acidente de parapente e quebrei a patela direita.
Deveria ser operada, mas recusei na altura — eu simplesmente tinha medo.

MÉDICO: Compreendo bem as suas preocupações.
No entanto, deve saber que uma fratura desse tipo sem tratamento adequado pode ter consequências a longo prazo e possivelmente irreversíveis.
Claro que a decisão é sua — mas uma informação completa é importante para que possa decidir bem informada.
Eu apoio-a nisso.

PACIENTE: Muito obrigada, doutor.
O que mais queria dizer: desde o acidente tenho dores no joelho — sobretudo depois de esforço, por exemplo ao andar de bicicleta.
Por isso tomo Voltaren Dispers quando necessário.

MÉDICO: Em que dosagem toma?

PACIENTE: Na embalagem está 46,5.

MÉDICO: É importante saber, Senhora Bauer: caso fique grávida, não deve tomar esse tipo de analgésico.
Além disso, seria sensato tomar também um protetor gástrico, por exemplo Omeprazol.
Tem também limitações de movimento?

PACIENTE: Obrigada, doutor, pela indicação.
No geral, não, mas não consigo suportar tanto peso no joelho direito como antes.

MÉDICO: Por que toma esta forma farmacêutica?

PACIENTE: Tomá-lo como solução oral é mais confortável para mim, e tenho a sensação de que faz efeito mais rápido.

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MÉDICO: Há mais alguma coisa que queira mencionar?

PACIENTE: Há seis anos tive um acidente a escalar.
Nele quebrei a cavidade acetabular da anca esquerda, mas foi tratada sem cirurgia.

MÉDICO: De que altura caiu?

PACIENTE: De cerca de três metros de altura.

MÉDICO: Poderia descrever com mais detalhe os tratamentos realizados?
Tem atualmente problemas como dores?

PACIENTE: Na altura a articulação da anca foi tratada com imobilização e fisioterapia, não foi necessária cirurgia.
Atualmente por vezes ainda sinto dores leves com esforço maior, mas no dia a dia consigo gerir bem.

MÉDICO: Toma outros medicamentos, seja fitoterápicos ou químicos?

PACIENTE: Isso foi tudo.

MÉDICO: Tem uma receita para os seus medicamentos?

PACIENTE: Sim, tenho.

MÉDICO: Consegue lembrar-se quando foi a sua última menstruação?

PACIENTE: Sim, foi há cerca de dez dias.

MÉDICO: Os seus ciclos são normalmente regulares?

PACIENTE: Correm na maioria das vezes normalmente.

MÉDICO: Tem sintomas como fluxos mais intensos ou dores?

PACIENTE: Não, na verdade nada de especial.

MÉDICO: Está totalmente vacinada, ou seja, recebeu todas as vacinas desde a infância?

PACIENTE: Creio que tomei todas as vacinas da infância. Sei com certeza que fui vacinada contra a Covid três vezes e que no ano passado tomei também a vacina contra a gripe.

MÉDICO: Tem alergias conhecidas ou intolerâncias, por exemplo a alimentos, medicamentos, animais ou outras substâncias?

PACIENTE: Há três anos comi marisco em França, entre outros camarões e caranguejos.
Depois tive de repente uma pálpebra inchada, a língua inchada e uma erupção cutânea no abdómen.
Por isso tive de ser tratada numa clínica com injeções intramusculares.
Também reajo à pelagem de cães.

MÉDICO: Como se manifesta a sua alergia?

PACIENTE: A alergia manifesta-se em mim com comichão na pele e erupção nas mãos.

MÉDICO: O que faz contra isso?

PACIENTE: Um provérbio persa diz: a distância cria amizade.
Eu mantenho sempre distância.

MÉDICO: Fuma?
Quantos cigarros fuma por dia e desde quando?

PACIENTE: Sou não fumadora há cinco anos.
Antes disso fumei meio maço por dia durante 9 anos.

MÉDICO: É ótimo que tenha decidido deixar de fumar.
Consegue dizer-me o que a motivou?

PACIENTE: Há cinco anos ao meu pai foi diagnosticada uma má circulação nas pernas.
O médico disse que foi causada pelo tabagismo.
Quando ele anda depressa ou caminha uma distância maior, sente dores nas pernas e tem de fazer uma pausa.
Nesse contexto, eu parei de fumar.

MÉDICO: Você ingere álcool?
Que tipo?
Quanto?

PACIENTE: Apenas em ocasiões como festas ou celebrações, vários tipos — na maioria das vezes, infelizmente, um pouco demais.

MÉDICO: Já aconteceu de você ter sintomas de intoxicação por consumo excessivo de álcool?

PACIENTE: Aos 20 anos eu fiquei um dia no hospital por isso.
Mas não me lembro exatamente.

MÉDICO: Posso perguntar se você já usou drogas?

PACIENTE: Sim, fumei alguns baseados algumas vezes.

MÉDICO: Quando foi isso e com que frequência, mais ou menos?

PACIENTE: Isso foi há cerca de 15 anos, mais ou menos cinco a dez vezes.

MÉDICO: Você pratica esportes regularmente?
Que tipo e com que frequência?

PACIENTE: Principalmente eu nado, porque meu joelho não é tão sobrecarregado. Faço isso cerca de duas vezes por semana.

MÉDICO: Qual é a sua profissão?

PACIENTE: Sou proprietária de uma empresa de webdesign.