Анамнез
Пациент сообщает о повторяющихся приступах сердцебиения примерно в течение двух часов. Эпизоды начинаются внезапно, длятся по нескольку секунд до нескольких минут и возникают как в покое, так и при лёгкой физической нагрузке. Он описывает жалобы как нерегулярное, временами очень учащённое сердцебиение с отдельными «пропусками».
При этом пациент чувствует слабость, головокружение и нарастающую неуверенность при ходьбе. Кратковременная потеря сознания, падения или сопоставимые жалобы в анамнезе отрицаются.
Боли в грудной клетке, ощущение сдавления в области груди, одышка, кашель, лихорадка, тошнота, рвота, неврологические дефициты и отёки ног отрицаются. Также отсутствуют признаки острой инфекции, недавно появившейся диареи или значительной потери жидкости.
Пациент сообщает, что сегодня достаточно поел и выпил. Употребление алкоголя, наркотиков и повышенное потребление кофеина отрицает. О новых препаратах или изменениях в постоянной терапии ему не известно.
Сопутствующие заболевания
- Артериальная гипертензия
- Гиперхолестеринемия
Постоянная медикаментозная терапия
- ASS 100 mg один раз в сутки
- Ramipril 5 mg один раз в сутки
- Atorvastatin 40 mg один раз в сутки
Аллергии
Известных аллергий на лекарства нет.
Кардиоваскулярные факторы риска
Пациент около 45 лет курит примерно по 15 сигарет в день. Его отец скончался в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда.
Физикальное обследование
Пациент первоначально бодр и ориентирован, однако выглядит явно угнетённым, бледным и потеет холодным потом.
- Артериальное давление: 100/70 mmHg
- Частота сердечных сокращений: 70/min
- Частота дыхания: 24/min
- Сатурация кислорода: 94% на комнатном воздухе
- Температура: 36,6 °C
- Глюкоза в крови: 186 mg/dl
Сердечно-сосудистая система
Тоны сердца чистые. Ритм регулярный. Периферические пульсы пальпируются.
Лёгкие
Везикулярное дыхание с обеих сторон.
Живот и конечности
Живот мягкий, без болезненности при пальпации. Отёков голеней нет и клинических признаков тромбоза глубоких вен нет.
Дальнейшая тактика
Во время записи ЭКГ наблюдается следующее развитие:
Резюме
В приёмной ЭКГ видно быструю полиморфную ширококомплексную тахикардию с постоянно меняющейся амплитудой и электрической осью комплексов QRS. Это соответствует полиморфной желудочковой тахикардии. Также наблюдается феномен R-on-T.
Внезапное клиническое ухудшение
Пациент теряет сознание, не реагирует и не совершает нормальных дыхательных движений. Центральный пульс не пальпируется безопасно в течение не более десяти секунд.
Пациент подвергается реанимации в общей сложности 20 минут. При трёх контролях ритма выявлялся дефибриллируемый ритм, поэтому всего выполнено три бифазные дефибрилляции по 200 Дж каждая. В промежутках наблюдался недефибриллируемый ритм. После третьей дефибрилляции восстановлен спонтанный кровоток.
Лабораторные данные
| Параметр | Значение | Референсный диапазон |
|---|---|---|
| hs-тропонин T | 22 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 178 U/l | < 190 U/l |
| CK-MB | 7,1 µg/l | < 5,0 µg/l |
| Лейкоциты | 12,4 /nl | 4,0–10,0 /nl |
| Гемоглобин | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Тромбоциты | 238 /nl | 150–400 /nl |
| Креатинин | 1,0 mg/dl | 0,7–1,3 mg/dl |
| Натрий | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Калий | 3,6 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Магний | 0,73 mmol/l | 0,70–1,00 mmol/l |
| Глюкоза | 192 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 3,2 mg/l | < 5 mg/l |
| INR | 1,0 | 0,9–1,2 |
| aPTT | 29 s | 25–35 s |
После реанимации пациент был переведён в отделение интенсивной терапии для тесного мониторинга.
Вопросы
- Пошагово объясните проведение реанимации у этого пациента.
- Пошагово объясните проведение интубации.
- Какие препараты, вероятно, были введены во время реанимации? Обоснуйте ваш ответ.
- Какие дополнительные мероприятия необходимы после перевода в отделение интенсивной терапии?
- Что следует учитывать при подобных основных жалобах у пациента с диабетом?